KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor 004 / SK-DIR / 01 / 2016

tentang
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menjaga kesesuaian visi dan misi Rumah Sakit
Intan Medika Lamongan dengan setiap kegiatan dan
pedoman kerja diperlukan kebijakan khususnya dalam
penyelenggaraan keselamatan pasien;

b. bahwa kebijakan yang dimaksud dalam huruf a menjadi

pedoman setiap unit kerja dan setiap karyawan Rumah Sakit
Intan Medika Lamongan dalam melaksanakan kegiatan
sehari-hari;

c. bahwa kebijakan penyelenggaraan keselamatan pasien yang

dimaksud dalam huruf a tersebut perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

3. Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Departemen

Kesehatan RI 2006;

4. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005 Indikator

Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005;

5. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran;

6. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),

KKP-RS, 2007;

7. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah

 Sakit, WHO-Depkes, 2001;

8. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005;

9. Pedoman Pelayanan Farmasi Rumah Sakit, ISFI, 2001;

10. Kepmenkes 1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar

Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit;

11. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),

KKP-RS, 2007;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN KESELAMATAN
PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT INTAN
MEDIKA LAMONGAN

Pertama : Memberlakukan Kebijakan Penyelenggaraan Dan Keselamatan

Pasien di Lingkungan Rumah Sakit Intan Medika Lamongan
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan

ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan

Pada Tanggal : 01 Januari 2016

DIREKTUR,

dr. Kamal Mubarok

Lampiran 1
Keputusan Direktur
Nomor : 004 / SK-DIR / 01 / 2016
Tanggal : 01 Januari 2016

KEBIJAKAN
KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN

I. PENDAHULUAN
Profil rumah sakit
Rumah Sakit Intan Medika Lamongan, adalah sebuah fasilitas layanan kesehatan yang
beralamat di Jalan Raya Utara Pasar Blawi Kecamatan Karangbinangun Kabupaten
Lamongan. Saat ini Rs. Intan Medika Blawi beroperasi dengan jumlah 35 tempat

tidur,dengan luas tanah 4.538 , berada di lokasi yang tenang dan nyaman dibagian

utara Kota Lamongan.

Sebagai bagian dari pelayanan kesehatan masyarakat, Rs.Intan Medika Lamongan adalah
sebuah fasilitas kesehatan yang berkualitas dibidang kesehatan dan sebagai rujukan
pelayanan kesehatan. Agar dapat tetap bersaing dalam era pertumbuhan pasar yang
agresif seperti saat ini. Semua organisasi termasuk rumah sakit harus mampu
menerapkan prilaku positif terhadap perubahan. Rumah sakit intan medika harus mampu
menempuh langkah-langkah stratejik yang telah ditentukan dan juga harus mampu
mengerahkan dan memusatkan kapabilitas serta komitmen seluruh personil rumah sakit
yang telah dilakukan dalam membangun masa depan.

Sumber Daya Manusia

Sebagai Rumah Sakit yang memberikan jasa kesehatan, RS.Intan Medika Lamongan
memandang penting sumber daya manusia sebagai sumber daya utama dalam usaha jasa
layanan kesehatan.Oleh karena itu kami mempunyai komitmen yang kuat untuk selalu
berusaha meningkatkan kemampuan dan keahlian mereka melalui pendidikan dan
pelatihan yang berkesinambungan.
Dokter Spesialis
Dokter spesialis di Rumah Sakit Intan Medika merupakan dokter yang sudah
berpengalaman dalam bidangnya.Mereka telah diterima oleh kolega mereka dan diakui
oleh Direksi rumah sakit sebagai yang berprestasi baik dibidangnya masing-masing.

DokterJaga
Pelayanan dan konsultasi langsung yang diberikan oleh dokter spesialis kami, dilengkapi
dengan tim dokter jaga yang berada di rumah sakit 24 jam setiap hari, untuk menangani
pasien di Instalasi Gawat Darurat.

Staf Keperawatan
Rumah Sakit Intan Medika merekrut perawat terbaik dengan seleksi yang ketat,mereka
mempunyai kecakapan secara teknis dan medis dan mempunyai sikap perhatian dan
ramah terhadap seluruh pasien.

Staf lainnya
Rumah Sakit Intan Medika memiliki jajaran staf, mulai dari resepsionis, keperawatan,
keamanan sampai dengan staf urusan administari dan pemeliharaan disiapkan untuk
selalu memberikan bantuan dan pelayanan terbaik demi kenyamanan dan kepuasan
pelanggan.
Rumah Sakit Intan Medika dalam operasionalnya, didukung dengan House Keeping
untuk pemeliharaan semua peralatan listrik, AC, dan kebersihan & perawatan sarana
bangunan lainnya. Didukung pula departemen Food & Beverage, Security, Laundrydan
Administrasi-Keuangan dalam operasional sehari-hari.

FASILITAS GEDUNG
A. Gedung Depan
- Lobby dan Resepsionis
- Loket Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
- Ruang Instalasi Gawat Darurat, Ambulance dan Dokter Jaga
- Instalasi Farmasi
- Instalasi Radiology (General X-Ray)
- Kantor Administrasi
- Poli KIA
- Poli Gigi
- Ruang Rawat Inap
B. Gedung Tengah
Lantai 1
- Ruang IKBS (Instalasi Kamar Bedah & Sterilisasi)
- Ruang IRNA Umum dan Instalasi KIA
- Ruang HCU
Lantai 2
- Ruang IRNA Umum (pasien anak)
C. Gedung Belakang
- Ruang IRNA Umum
- Ruang Perawat
- Gudang
- Ruang Generator Pembangkit Listrik ( Generator Set )
- Binatu / Laundry
- IPAL
- Ruang Limbah B3
- Ruang Jenazah
- Ruang Perawatan dan Perbaikan Alat
D. Gedung Sall
- Ruang IRNA Umum

VISI
Menjadi Rumah Sakit Pelayan Kesehatan yang melayani dengan KASIH (Kualitas,
Aman, Sigap, asIh, Hemat)

MISI
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan kesehatan, rujukan
dan terjangkau oleh masyarakat
 2. Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin tersedianya pelayanan
bermutu
3. Menciptakan tatakelola rumah sakit yang baik dan nyaman serta lingkungan yang
ramah.

TUJUAN
1. Meningkatkan kualitas pelayanan pada masyarakat
2. Meningkatkan sarana dan prasarana rumah sakit sesuai dengan pelayanan yang
berkembang
3. Meningkatkan kualitas pelayanan pada keluarga miskin
4. Meningkatkan kualitas tenaga rumah sakit yang professional
5. Meningkatkan jenis pelayanan dan pendukung/penunjang pelayanan kesehatan
6. Meningkatkan kerja sama pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga
7. Meningkatkan pengelolaan manajeman rumah sakit
8. Meningkatkan pendapatan rumah sakit

MOTTO
KASIH ( Kualitas, Aman, Sigap, asIh, Hemat )

Kualitas : Memberikan pelayanan dengan kualitas yang terbaik

Aman : Safty pasien, dan pelaku kesehatan
Sigap : Pelayanan cepat dan tepat pasien, tepat diagnose, tepat terapi
Asih : Dengan asih kami melayani
Hemat : Hemat bagi pasien, senyum keluarga

1. Nomor Kode RS 3524046S

2. Nama Rumah Sakit Rumah Sakit Intan Medika
3. Jenis Rumah Sakit Rumah Sakit Umum
4. Kelas Rumah Sakit D (dalam proses pengajuan)
5. Nama Direktur RS dr. Kamal Mubarok
6. Alamat/Lokasi RS Jalan Raya Utara Pasar Blawi
6.1 Kecamatan Karangbinangun
6.2 Kabupaten/Kota Lamongan
6.3 Kode Pos 62293
6.4 Telpon 0322-3382605
6.5 E-mail rs.intanmedika@yahoo.com /
rs.intanmedika@gmail.com
7. Luas Rumah Sakit
 7.1 Tanah 4.538
7 .2 Bangunan
- Lahan Terbangun eksisting 807,9
- Rencana Pengembangan Bangunan
678,3
8. Surat Ijin Operasional Rumah Sakit
8.1 Nomor 445/2583/Kep./49.212/2014
8.2 Tanggal 14 Juli 2014
8.3 Oleh Bapak Bupati Lamongan
8.4 Sifat Sementara
8.5 Masa Berlaku s/d tahun 14 Juli 2015
9. Tempat Tidur
9.1 VVIP ( dalam Proses ) 2
9.2 VIP 7
9.3 I 10
9.4 II 8
9.5 III 8
10. Tenaga Medis
10.1 Dokter Sp.OG 1
10.2 Dokter Sp.B 1
10.3 Dokter Sp.S 1
10.4 Dokter Sp.D 1
10.5 Dokter Sp.P 1
10.6 Dokter Umum 3
10.7 Dokter Gigi 1
10.8 Perawat 16
10.9 Bidan 8
10.10 Farmasi 1
10.11 Tenaga Kesehatan lainnya 4
11. Tenaga Non Kesehatan 10
II. TUJUAN
Tujuan Umum:
Menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
2. Menurunkan kejadian yang tidak diharapkan di Rumah Sakit Intan Medika
Lamongan.
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
III. KEBIJAKAN

1 Rumah Sakit Intan Medika Lamongan menyelenggarakan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit sebagai suatu upaya untuk mencegah/menghindari atau
meminimalkan cedera pada pasien baik karena melakukan suatu tindakan atau
tidak melaksanakan tindakan
2 Penyelenggaraan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan
bertujuan untuk:
a. Menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
c. Menurunkan kejadian yang tidak diharapkan di Rumah Sakit Intan
Medika Lamongan
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
3 Direktur menetapkan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai
koordinator penyelenggaraan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Intan Medika
Lamongan
4 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengadakan program dalam rangka:
a. Pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
b. Penerapan tujuh standar keselamatan pasien
c. Penerapan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
5 Cakupan kegiatan penyelenggaraan Keselamatan Pasien meliputi:
a. Sistem Pelaporan Insiden
b. Analisis Insiden Klinik
c. Manajemen Risiko Klinik
d. Pelatihan dan Pengembangan SDM
6 Setiap kejadian insiden keselamatan pasien harus dilakukan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan Pedoman Pencatatan dan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan yang ditetapkan
oleh Direktur
7 Setiap melakukan tindakan medis harus diawali dengan membaca Dokumen
Rekam Medis dan diakhiri dengan pencatatan proses tindakan dilengkapi
dengan tanda tangan petugas
8 Dalam pelaksanaan keselamatan pasien di Rumah Sakit Intan Medika
Lamongan diperlukan:
a. Terselenggaranya pelayanan medis yang berkualitas dan sesuai standar
b. Identifikasi pasien dengan tepat dan benar dilaksanakan secara konsisten di
seluruh area pelayanan Rumah Sakit Intan Medika Lamongan sebagai
berikut:
1) Prosedur identifikasi menggunakan 2 (dua) penanda identitas
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi/Kartu Identitas pasien yaitu
NAMA dan nomor rekam medik pasien .
2) Diperbolehkan menambah identitas dengan NOMOR REKAM MEDIS
untuk pemberian obat, pelayanan gizi/dapur atau ALAMAT pasien
untuk pemanggilan Instalasi Rawat Jalan, kasir, penyerahan hasil
laboratorium/radiologi.
3) Pasien diidentifikasi sebelum masuk ruang konsultasi/kamar periksa;
pemberian obat, darah, atau produk darah; sebelum pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis; serta sebelum
tindakan/prosedur.
4) Setiap pasien selama dalam perawatan di Rumah Sakit Intan Medika
Lamongan (pasien operasi, rawat inap) wajib mengenakan gelang
identitas (ID band) pasien, terdapat 2 jenis warna gelang identitas yaitu
biru (untuk pasien laki-laki) dan biru dengan klip PINK (untuk pasien
perempuan).
5) Rumah Sakit menggunakan klip identifikasi berwarna kuning untuk
pasien berisiko jatuh dan klip identifikasi berwarna merah untuk pasien
dengan alergi.
6) Pengecualian untuk pasien datang dalam keadaan koma/tidak sadar,
terbius, disorientasi, dan disabilitas sensori; maka identifikasi pasien
ditanyakan kepada pengantar pasien, dan apabila tidak ada pengantar,
diberi nama Tn/Ny.X.
c. Komunikasi yang efektif di seluruh Rumah Sakit Intan Medika Lamongan:
1) Dengan menggunakan sistem SBAR (Situation, Background,
Assessment, Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
2) Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan dengan menulis, membaca kembali dan
mengkonfirmasi ulang (TUBALKON=TUlis, BAca, KONfirmasi)
terhadap perintah yang diberikan.
3) Komunikasi yang efektif kepada pasien dan keluarga dilaksanakan
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
d. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai:
 1) Direktur menetapkan Unit Farmasi sebagai Unit yang bertanggung
jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat-obatan yang perlu
diwaspadai di dalam area-area tertentu di Rumah Sakit Intan Medika
Lamongan
2) Direktur menetapkan daftar obat-obatan yang diwaspadai yang beredar
di Rumah Sakit Intan Medika Lamongan.
3) Direktur menetapkan cara pemberian label yang jelas untuk obat-obatan
yang perlu diwaspadai di Rumah Sakit Intan Medika Lamongan.
e. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi dengan cara:
1) Melakukan identifikasi pasien sebelum masuk kamar operasi (CHECK
IN), sebelum premedikasi/induksi anestesi (SIGN IN)
2) Menggunakan suatu tanda (marker) yang segera dikenali untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses
penandaan/pemberian tanda.
3) Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi pre operasi
tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
4) Tim operasi yang lengkap, menerapkan dan mencatat prosedur sebelum
insisi (TIME OUT) tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
5) Melakukan SIGN OUT sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
6) Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat menandatangani formulir
Ceklis Keselamatan Operasi (Surgical Safety Checklist)
f. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dengan ketentuan:
1) Semua staf mampu melakukan cuci tangan (HAND HYGIENE) dengan
benar sesuai panduan WHO
2) Semua staf memahami bahwa Hand Hygiene yang efektif merupakan
pengurangan berkelanjutan dari risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
3) Semua petugas wajib memahami dan mengerjakan FIVE MOMENTS
FOR HAND HYGIENE.
g. Pengurangan risiko pasien jatuh dengan melakukan:
1) Penerapan asesmen (pengkajian) awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
2) Penerapan langkah-langkah pencegahan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
 3) Monitoring hasil langkah pencegahan, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara
tidak disengaja.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal : 01 Januari 2016
Direktur,

dr. Kamal Mubarok