BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA Ny. A DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG IGD RSAM BUKITTINGGI

A. Identitas
No. Rekam Medis : 48.41.43
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
Nama : Ny A
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Sumber Informasi : Keluarga dan pasien
Pendidikan : SMA
Alamat : Padang Sidempuan

B. TRIAGE

Merah Kuning Hijau Hitam

C. General Impression
Keluhan Utama :
Pasien masuk IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi tanggal 26
Oktober 2017 pukul 07.00 WIB, diantar oleh keluarganya dengan keadaan
penurunan kesadaran dan anggota gerak sebelah kiri lemah sejak satu minggu
yang lalu.

D. Anamnesa
a) Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk IGD RSAM Bukittinggi diantar oleh keluarganya pada
tanggal 26-Oktober-2017 pada pukul 07.00 WIB. Klien rujukan dari RSUD

40
 Padang Sidempuan. Klien diantar oleh keluarganya dengan keadaan
penurunan kesadaran dan anggota tubuh pasien lemah sebelah pada bagian
kiri. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 20 Oktober 2017 sekitar pukul
05.00 WIB pagi, klien ingin mengambil wudhu untuk sholat subuh, namun
secara tiba-tiba klien terjatuh di kamar mandi tetapi masih bisa berpegangan
pada dinding wc dengan posisi menahan dan tidak jatuh spontan. Kemudian
keluarga membawa klien ke kamar dan anggota gerak sebelah kiri klien telah
melemah dan tidak bisa di gerakkan, serta terjadinya penurunan kesadaran.
Keluarga membawa klien ke RSUD Padang sidempuan untuk mendapatkan
penanganan. Keluarga mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan tekanan
darah oleh petugas pada tanggal 20 Oktober 2017 pada pukul 06.00 WIB
didapatkan TD 180/100 mmHg dan diberikan program terapi Forneuro 1 x 1
(kapsul ), Degrade 1 x 1 (490mg) tablet, Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL) tablet,
Norvash 1 x 1 (5 mg) Tablet.
Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat pengkajian pada
hari Kamis, 26 Oktober 2017 pukul 08.00 WIB di RSAM Bukittinggi
dapatkan bahwa keadaan klien tampak lemah, kesadaran menurun dengan
GCS 11 E3 V3 M5. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan TD: 140/80 mmHg, N
: 75 x/menit, R : 29 kali permenit, S : 37 oC. Hasil pemeriksaan laboratorium
di dapatkan bahwa nilai HGB : 13,7 g/dl, RBC : 4,67 10 6/ ul, WBC :
10,25 /ul, HCT : 37,7 %, PLT : 414 10 3/ul, PCT : 0.39 %. Dari hasil
pemeriksaan EKG di dapatkan hasil sinus Rythim , pemeriksaan CT-Scan
menunjukkan tampak gambaran perdarahan intraserebral di daerah ventrikel
latralis bilateral III dan IV.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami keadaan
yang sama sebelumnya. Namun klien memiliki riwayat Hipertensi sejak 4
tahun lalu dan memiliki riwayat mengkonsumsi obat catopril namun tidak di
konsumsi secara rutin.

3. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan

41
4. Riwayat Makan dan minum terakhir
Keluarga mengatakan Ny. A terakhir makan dan minum tadi malam tanggal
25 Oktober 2017 pukul 20.00 WIB

b) Even/ peristiwa penyebab

1) Keluarga mengatakan bahwa Ny.A memiliki riwayat hipertensi
2) Pada saat klien beraktivitas ketika sedang mengambil wudhu di kamar
mandi dimana tekanan darah klien tinggi mengakibatkan pecahnya
pembuluh darah di otak sehingga menyebabkan kehilangan koordinasi
keseimbangan tubuh menjadi lumpuh sebagian dan ekstremitas atas
serta ekstremitas bawah sinistra tidak mampu digerakkan.

c) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

BP : 140/80 mmHg
N : 75 x/i
RR : 29x/i
S : 37 0C

Primary Survey
1. Airway
Jalan Nafas : Klien bernafas dengan spontan, mulut dan hidung bersih,
sekret (-) Jalan nafas paten,
Obstruksi : Tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak tampak adanya
penumpukan secret.
Suara Nafas : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Breathing
Gerakan dada : Gerakan dada simetris
Pola nafas : Tidak teratur
Irama Nafas : Cepat dan dangkal
Retraksi otot dada : Ada
Sesak Nafas : Ada, RR : 29 x/menit
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

3. Circulation
Nadi : Teraba
Sianosis : Tidak ada
CRT : <2 detik
Pendarahan : Tidak ditemukan adanya perdarahan

42
 TD : 140/80 mmHg
N: : 75 x/menit
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

4. Disability
Respon : Alert
Kesadaran : Somnolen
GCS : 11
Eye :3
Verbal :3
Motorik :5
Tingkat ketergantungan : 2 (partial>)
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : ada
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

5. Exposure
Deformitas : Tidak ditemukan adanya deformitas
Contusio : Tidak ditemukan adanya trauma tumpul
Abrasi : Tidak ditemukan adanya kerusakan kulit
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ditemukan adanya laserasi
Edema : Tidak ditemukan adanya edema
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
Pemeriksaan 12 saraf cranial
1. N. I olfaktorius (klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak
dilakukan pemeriksaan )
5. N.II optikus (mata sebelah kiri sulit membuka),
6. N.III okulomotorius (tidak ada gangguan penglihatan saat melihat suatu
objek, namun gerakan bola mata sulit mengikuti objek),
7. N.IV troklealis ( reaksi pupil terhadap cahaya bagus),
8. N.V trigeminus (fungsi sensorik dan motorik pasien dalam keadaan
abnormal)
6. N.VI abdusen (tidak ada gangguan pergerakan bola mata saat dilakukan
pengkajian kedua mata pasien dapat focus tepat pada objek),
9. N.VII fasialis( tidak dilakukan pemeriksaan sesnsasi rasa, klien mengalami
penurunan kesadaran GCS 11)
7. N.VIII vestibulococlearis kesimbangan (- ),
8. N.IX,X glosofarigeal dan 10. vagus ( palatum tampak lunak dan sedikit
terangkat,gerakan menelan (+), vocal suara tidak jelas,
10. N.XI asesorius, fungsi dan kekuatan otot trapedius (+), rentang gerak sendi
(-), kesimetrisan (+), fungsi dan kekuatan otot sternocleidomastedeus(+),
kekuatan daya dorong (+), kekuatan tahanan (+)
11. N.XII Hipoglosus, (gerakan lidah (N), kekuatan lidah saat mendorong (+),
Kesimetrisan gerakan lidah (+)

43
E. Analisa Data Primarry Survey
Tabel 3.1 Analisa data primer
Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Kerusakan vaskular Ketidakefektifan perfusi
-
pembuluh darah serebral jaringan serebral
DO :
- Nadi Teraba
sedang 75 x/menit
- Sianosis (-)
- Pola nafas tidak
teratur
- Irama Nafas
cepat dan dangkal
- Retraksi otot dada
ada
- RR : 29 x/menit
- CRT <2 detik
- TD : 140/80
mmHg
- Keadaan umum
lemah
- Kesadaran :
Somnolen
- GCS : 11
E:3
V :3
M:5

F. Diagnosa Keperawatan Primmary Survey

1. Gangguan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan
vaskular pembuluh darah serebral

44
G. Intervensi Keperawatan Primarry Survey
No Diagnosa NOC NIC Aktifitas
1 Ketidakefektfan Perfusi Cerebral Monitor Tekanan 1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi
perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan Intra Kranial serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil,
cerebral b.d keperawatan selama 1x40 penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
kerusakan menit pasien menunjukan 2. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
pembuluh darah status sirkulasi dan tissue 3. Lakukan tindakan bedrest total
4. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan, dengan
serebral perfusion cerebral membaik
kepala elevasi 30-40 O dengan leher dalam posisi netral
dengan Kriteria Hasil :
5. Minimalkan stimulasi dari luar.
a. TD dalam rentang normal 6. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
(120/80 mmHg) 7. Monitor tanda-tanda TIK
b. Tidak ada tanda 8. Batasi gerakan leher dan kepala
peningkatan TIK 9. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan
- Muntah proyektil volume intravaskuler sesuai perintah dokter.
- Nyeri kepala hebat 10. Minimalkan stimulus dari lingkungan
- Papil edema 11. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
- Hipertensi
- Bradikardi
c. Klien mampu bicara
dengan jelas,
menunjukkan konsentrasi,
perhatian dan orientasi
baik
d. Fungsi sensori motorik
cranial utuh : kesadaran

59
 membaik (GCS 15, tidak
ada gerakan involunter)

H. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektf 26 Oktober 1. Mengkaji, observasi, evaluasi tanda- S :

an perfusi 2017 pukul tanda penurunan perfusi serebral : -
jaringan 08.00-09.30 gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, O :
cerebral WIB penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan - Klien tampak lemah
Trombolisis bola mata. - Kesadaran : Somnolen
pembuluh 2. Memberikan oksigen sesuai instruksi - GCS : 11 (E3 V3 M5 )
dokter sebanyak 6-8 liter - TD : 150/80 mmHg
darah
3. Melakukan tindakan bedrest total - N : 80 kali permenit
serebral - R : 24 x/m
4. Memposisikan pasien kepala lebih tinggi
- S : 37,2 C
dari badan, dengan kepala elevasi 30-
- Wajah kiri klien tampak kurang aktif
40 O dengan leher dalam posisi netral
5. Membatasi pengunjung ketika diberikan rangsangan nyeri
6. Mengukur Vital Sign serta tingkat - Ekstremitas kiri klien tampak lemah dan
kesadaran tak bisa digerakkan ketika diberi
7. Memonitor tanda-tanda TIK seperti
adanya muntah rangsangan nyeri
8. Mengambil sampel darah vena - Reaksi pupil terhadap cahaya ada
9. Memonitor keluhan nyeri kepala, mual, - Ukuran pupil ka/ki 2/2
- Terpasang simple mask dengan Oksigen
dan muntah

60
10. Memonitor tingkat kesadaran klien 6 liter
11. Memonitor reaksi dan ukuran pupil - PosIsi kepala head up 30o

Hasil Pemeriksaan Labor :

- HGB : 13,7 g/dl
- RBC : 4,67 106/ ul
- WBC : 10,25 /ul
- HCT : 37,7 %
- PLT : 414 103/ul
- PCT : . 39 %
Medikasi :
- Oksigen 6-8 liter/ i
- Head up 30oC
- IVFD RL : 12 jam/ kolf
- Inj. Citicolin 1 x 500 mg
- Ceftriaxone IV 2x1 gr
- Tramadol 2 x 50 mg
- Ranitidine IV 2x25 mg
A:
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan

61
Secondary Survey
A. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :
Hasil Nilai Normal
HGB : 13,7 g/dl (12.0 14.0)
RBC : 4,67 106/ mm3 (4.0 5.0)
WBC : 10.25 103/mm3 (3.5 - 10.0)
HCT : 37,7 % (37.0 - 43.0)
PLT : 414 103/ mm3 (150 - 400)
PCT : 0,39 % (. 100 - . 500)
LED : 55 mm/jam <15

B. Pemeriksaan Elektrokardiogram :
Sinus Rythim

C. Pemeriksaan CT-Scan :
Gambaran tampak perdarahan intraserebral di daerah ventrikel lateralis bilateral
III dan IV.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Warna rambut tampak putih (uban) dan sedikit kehitaman,
tidak ada benjolan atau massa pada kepala pasien, rambut agak
sedikit acak-acak, wajah tampak keriput, wajah tampak miring
sebelah kiri, wajah sebelah kiri sedikit susah untuk di
gerakkan.
Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan pada bagian kepala pasien,
tidak terdapat nyeri tekan pada bagian kepala
2. Mata
Inspeksi : Alis mata normal, kelopak mata normal, konjungtiva tidak
anemis, pupil tampak isokor, sklera unikterus, reflek cahaya
positif, pandangan terkadang kabur, mata tampak cekung.
3. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak tampak adanya kelainan atau
deformitas, tak tampak adanya pernapasan cuping hidung
Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan dan kelainan
4. Telinga

59
 Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, tidak tampak adanya kelainan,
tak tampak adaya benda asing, tidak tampak adanya
penumpukan sekret dan serumen
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, masa/benjolan (-)
5. Mulut
Inspeksi : Mulut tampak normal, mukosa bibir lembab, tidak ditemukan
adanya kelainan, gigi tampak banyak yang hilang, tidak
tampak adanya kelainan pada lidah.
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan dan lesi pada leher, tidak tampak
adanya kelainan, tidak tampak adanya kaku kuduk
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid dan limfe

7. Dada
a. Paru
Inspeksi : Tampak pengembangan dada simetris, tidak ada lesi atau
jejas pada dada, tidak ada retraksi pada dinding dada
Palpasi : Tidak ada teraba massa, traktil fremitus simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Resonan/ sonor
Auskultasi : Vesikuler, bronkovesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS5 mid clavikula sinistra
Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis teraba di ICS 5
(lima) mid axilla kanan.
Perkusi : Pekak (dullness)
Askultasi : Bunyi J I-II S1 dan S2 tidak ditemukan bunyi jantung
tambahan

8. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ditemukan adanya pembengkakan
atau benjolan, tidak ditemukan adanya jejas dan lesi.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa/benjolan
Perkusi : Batas hepar dalam keadaan normal, bunyi perkusi redup,
batas lambung dalam keadaan normal bunyi tympani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit

9. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Inspeksi : Pada bagian tangan kiri pasien tampak lemah, Klien
tampak tak mampu menggerakkan tangan kirinya

60
 Palpasi : Klien tampak merasakan rangsangan, akral teraba hangat,
tidak teraba adanya massa, nyeri tekan, dan deformitas
2) Ekstremitas bawah
Inspeksi : Kaki kiri tampak lemah, kaki kiri tak mampu bergerak
Palpasi : Klien merasakan rangsangan sentuhan, kaki tak tampak
adanya edema, pembengkakan dan nyeri tekan (-)

E. Medikasi
1. O2 Simple mask Oksigen 6-8 liter/ i
2. Head up 30-400
3. IVFD RL : 12 jam/ kolf
4. Ceftriaxone IV 2x1 gr
5. Tramadol 2 x 50 mg
6. Inj. Citicolin 1 x 500 mg
7. Ranitidine IV 2x25 mg
8. Pengambilan darah vena
9. Pemeriksaan Laboratorium lengkap
10. Pemeriksaan CT-Scan kepala

Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2017

Jam : 08.00 WIB

Tabel 3.2
Penatalaksanaan

Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi

Kamis, 26 - Mencegah - Insomnia. - Wanita yang
Oktober Nootropik
& degenerasi sedang
2017 - Sakit kepala.
Neurotonik saraf dan merencanakan
Inj. Citicolin /Neurotrop melindungi ke - Diare. kehamilan,
1 x 500 mg ikVasodilat rusakan mata - Tekanan darah sedang hamil,
or Perifer
& akibat rendah atau atau menyusui
Aktivator degenerasi hipotensi. - Harap berhati-
Serebral saraf optik.
- Tekanan darah hati bagi yang
- Meningkatkan tinggi atau memiliki
phosphatidylc hipertensi. gangguan
holine. fungsi hati,
- Meningkatkan - Mual. ginjal, trauma
metabolisme - Penglihatan kepala, atau
glukosa di sedang

61
 otak. terganggu. mengonsumsi
obat lain.
- Meningkatkan - Sakit di bagian
aliran darah dada. - Sebaiknya
dan oksigen tidak
otak. mengemudika
n kendaraan
atau
mengoperasik
an alat berat,
karena obat ini
bisa
menyebabkan
sakit kepala
dan
penglihatan
buram.
Kamis, 26 Antibiotik -Membantu - Tempat bekas - Memiliki
Oktober cephalospo mengobati suntikan hipersensitif
2017 rin meningitis membengkak atau alergi
-Mengatasi - Mual, muntah, terhadap
Ceftriaxone pneumonia. dan sakit perut Ceftriaxone
2 x 1 gr -Membantu - Pusing dan dan obat
(ampul) mengatasi sakit kepala antibiotik
keracunan - Lidah bengkak cephalosporin
darah. - Berkeringat lainnya,
-Mengobati - Vagina terasa seperti
gonore gatal atau cefadroxil dan
(kencing mengeluarkan cefalexin.
nanah). cairan - Memiliki
-Infeksi kulit dan hipersensitif
jaringan atau alergi
lunak. Infeksi terhadap
pada pasien Penicilin dan
neutropenia obat
(kelainan antibakteri
darah). beta laktam
-Mengatasi lainnya.
sepsis. - Neonatus
-Peradangan (bayi baru
pelvis. Infeksi lahir sampai
saluran kemih. usia 28 hari)
infeksi saluran yang
pernafasan mengalami

62
 bawah. Infeksi hiperbilirubin
intra- emia. Tidak
abdomen. digunakan
-Mengatasi flu dengan
dan pilek. larutan atau
Otitis media produk yang
bakterial akut mengandung
(infeksi kalsium pada
telinga bagian bayi.
tengah).
-Profilaksis
bedah.

Kamis, 26 antasida -Mengobati ulkus - Kegelisahan, - Lansia Ibu

Oktober lambung dan depresi, hamil Ibu
2017 duodenum halusinasi menyusui
-Melindungi - Reaksi alergi - Kanker
Ranitidine lambung dan seperti kulit lambung
2x25 mg duodenum ruam, gatal atau - Penyakit
agar tidak gatal-gatal, ginjal
sampai teradi pembengkakan - Mengonsumsi
ulkus wajah, bibir, obat non-
-Mengobati atau lidah steroid anti-
masalah yang - Gangguan inflamasi
disebabkan pernapasan Sakit paru
oleh asam Perdarahan yang paru Diabetes
pada tidak biasa atau - Masalah
kerongkongan memar dengan sistem
, contohnya - Muntah kekebalan
pada GERD - Menguningnya tubuh Porfiria
-Mencegah tukak kulit atau mata akut
lambung agar (gangguan
tidak berdarah metabolisme
-Digunakan langka)
sebelum
operasi bedah,
supaya asam
datang tidak
tinggi selama
pasien tidak
sadar.
-Mengobati
Sindrom
Zollinger-
Ellison
(Tingginya
kadar hormon
gastrin yang

63
 menyebabkan
lambung
memproduksi
terlalu banyak
asam).
-Mengobati sakit
maag beserta
gejala-gejala
yang
ditimbulkanya
Kamis 26 Analgesik - Untuk - Ganggan - Pasien
Okt 2017 mengobati neorologis yang
dan seperti pusing sebelumn
Tramadol mencegah berputar, ya
2x50 mg nyeri yang mengantuk, diketahui
sedang dan nyeri kepala, hipersens
berat seperti - gangguan itif atau
nyeri akut pencernaan, alergi
dan kronik seperi mual terhadap
yang berat, muntah trauma
nyeri pasca sembelit dan atau obat
bedah diare. dengan
kandunga
- Gangguan,
n
gelisah,
tramadol
agitasi
- Pasien
tremor,
dengan
euforia,
kondisi
halusinasi.
intoksika
- Gangguan si zat
lain, seperti opioid,
aspenia, alkohol.
berkeringat, Hipnotik
mulut kering. sedatif
narkotik,
psikotrop
ika, dan
obat
analgesik
lain yang
bekerja
disistem
sara
pusat.
- Pasien
dengan
faktor
resiko

64
 kejang,
riwayat
epilepsi,
dan
pasien
yang
sedangt
menggun
akan obat
anti
depresan
golongan
(SSRI )
- Pasien
dengan
beresiko
bunuh
diri
- Pasien
dengan
resiko
depresi
nafas
disaranka
n untuk
tidak
menggun
akan obat
ini.
- Pasien
yang
mengala
mi
trauma
kepala
dengan
peningkat
an
tekanan
intrakrani
al
- Pasien
anak
dibawah
umur 16
tahun
- Pasein
ibu

65
 hamil,
ibu
bersalin,
dan ibu
menyusui
-

66
 Analisa Data

No Data Etiologi Problem

DS : Hemiparise akibat Hambatan
- Keluarga Klien
Gangguan Mobilitas Fisik
mengatakan anggota
Neuromuskular
gerak sebelah kiri
klien tidak bisa
digerakkan
DO :
- Ekstremitas kiri klien
tampak lemah dan
tak bisa digerakkan
ketika diberikan
rangsangan nyeri
- Respon Alert
- Kesadaran Somnolen
- GCS 11
E:3
V:3
M:5
DS: Gangguan Fisiologis Hambatan
DO : (Penurunan sirkulasi Komunikasi
- Klien tampak ke otak) Verbal
mengeluarkan kata2
yang kurang
dimengerti
- Bicara klien kurang
jelas (pelo)
- Lidah tampak berat
DO : Imobilitas Fisik Resiko
- Kerusakan
DS : Integritas Kulit
- Klien tampak lemah
- Kesadaran :
Somnolen

67
 - GCS 11
- Posisi klien pada
posisi semifowler
- Bagian tubuh yang
tertekan mengalami
kelembabapan
6 DS : Gangguan Resiko Defisit
- Neuromuskular perawatan diri
DO :
- Klien tampak bedrest
- Kesadaran Somnolen
- GCS 11
- Klien tampak tidak
mampu menggerakan
anggota badan
sebelah kiri
- Aktivitas klien
tampak di bantu
keluarga

Diagnosa Secondary Survey yang muncul pada klien :

1. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Hemiparise akibat
gangguan neuromuskular
2. Hambatan Komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
4. Resiko Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler

68
69
 Diagnosa Keperawatan Secondary Survey

NO Diagnosa NOC NIC Aktivitas

Keperawatan
1 Hambatan Joint Movement : Active Exercise therapy : 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Mobilitas Fisik Mobility Level ambulation 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Self care : ADLs dan sebagainya
3. Lakukan ROM aktif dan pasif
Transfer performance
4. Tinggikan penyangga tempat tidur untuk menhindari
Setelah dilakukan tindakan resiko jatuh
keperawatan selama 1x3 jam 5. Berikan penkes pada keluarga tentang ROM
gangguan mobilitas fisik 6. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
teratasi dengan kriteria penuhi kebutuhan klien.
hasil:
- Tidak terjadi kontraktur
otot dan footdrop
- Pasien berpartisipasi
dalam program latihan
- Pasien mampu
menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang

57
 parese/plegi
2 Gangguan Anxiety self control Communication 1. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
Komunikasi Verbal Coping Enhancement : 2. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
Sensory function: Speech dan untuk mengulangi permintaan
hearing & vision
Deficit 3. Dengarkan dengan penuh perhatian
Fear sef control
Setelah dilakukan tindakan 4. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
keperawatan selama 3 x 24 5. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh,
jam diharapkan komunikasi gambar, daftar kosakata bahasa asing, computer, dan
efektif dengan lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang
Kriteria Hasil : optimal
1. Komunikasi: penerimaan, 6. Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan
intrepretasi dan ekspresi
7. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang
pesan lisan, tulisan, dan
non verbal meningkat penggunaan alat bantu bicara (misalnya, prostesi
2. Komunikasi ekspresif trakeoesofagus dan laring buatan
(kesulitan berbicara) : 8. Berikan pujian positive jika diperlukan
ekspresi pesan verbal dan 9. Anjurkan pada pertemuan kelompok
atau non verbal yang 10. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk
bermakna memberi stimulus komunikasi
3. Komunikasi reseptif
11. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
(kesutitan mendengar) :
penerimaan komunikasi menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
dan intrepretasi pesan
verbal dan/atau non
verbal
4. Gerakan Terkoordinasi
mampu mengkoordinasi

58
 gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara
7. Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang di
miliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial
3 Resiko Kerusakan Tissue Integrity : Skin and Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Integritas Kulit Mucous Membranes longgar
Wound Healing : primer 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
dan sekunder 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
keperawatan selama 3 x 24
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
jam diharapkan kerusakan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
integritas kulit pasien teratasi tertekan

59
dengan kriteria hasil: 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Integritas kulit yang 8. Monitor status nutrisi pasien
baik bisa dipertahankan 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
(sensasi, elastisitas, 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
temperatur, hidrasi,
11. Ajarkan pada keluarga tentang perubahan posisi nyaman
pigmentasi) klien
- Tidak ada luka/lesi
pada kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
sedera berulang
- Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
- Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka

60
 4 Resiko Defisit Self care : Activity of Daily Self Care assistane : 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
perawatan diri Living (ADLs) ADLs mandiri.
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
keperawatan selama 3 x 24 kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
jam diharapkan Defisit 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
perawatan diri teratas dengan melakukan self-care
kriteria hasil: 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
- Klien terbebas dari bau normal sesuai kemampuan yang dimiliki
badan 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
- Menyatakan kenyamanan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
terhadap kemampuan 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk melakukan ADLs untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
- Dapat melakukan ADLS mampu untuk melakukannya
dengan bantuan 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

IMPLEMENTASI
Diagnosa keperawatan potensial

1. Hambatan 26 Oktober 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S :

61
 Mobilitas Fisik 2017 08.00- mobilisasi - Keluarga klien mengatakan bahwa klien
b.d 09.30 WIB 2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam tidak bisa menggerakkan tubuhnya
Hemiparises (telentang, miring) dan sebagainya bagian sebelah kiri
akibat 3. Melakukan latihan rentang gerak aktif O:
pada sisi ekstrimitas yang sehat - Klien tampak dibantu pada saat
gangguan
neuromuskular 4. Melakukan latihan rentang gerak pasif
melakukan aktivitas
pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi - Kesadaran somnolen
dalam toleransi nyeri - GCS 11
5. Meninggikan penyangga tempat tidur - Anggota gerak sebelah kiri klien
untuk menhindari resiko jatuh
6. Berikan penkes pada keluarga tentang tampak tidak bisa digerakkan
ROM A:
7. Mendampingi dan Bantu pasien saat Masalah Hambatan Mobilitas Fisik belum
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan teratasi
klien. P:
Intervensi dilanjutkan diruang rawatan
2 Hambatan 26 Oktober 1. Memberi satu kalimat simple setiap S :
Komunikasi 2017 pukul bertemu, jika diperlukan -
Verbal 10.00 WIB 2. Mendorong pasien untuk O :
berkomunikasi secara perlahan dan untuk - Klien mengeluarkan kata-kata yang
mengulangi permintaan
kurang jelas
3. Mengulangi pengucapan dan berbicara
- Pendengaran klien tampak berkurang
dekat dengan telinga klien agar klien - Bicara dengan klien harus dengan
mendengar dan mengerti apa yang di
ucapkan kalimat yang jelas dan suara yang

62
 4. Mendengarkan dengan penuh sedikit kuat
perhatian A:
5. Berdiri didepan pasien ketika Masalah keperawatan hambatan komunikasi
berbicara verbal teratasi sebagian
6. Memberikan pujian positive jika P:
diperlukan Intervensi keperawatan dilanjutkan di ruang
7. Menganjurkan pada pertemuan rawatan
kelompok
8. Menganjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi stimulus
komunikasi
9. Menganjurkan ekspresi diri dengan
cara lain dalam menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
3 Resiko 26 Oktober 1. Menganjurkan pasien untuk S:
Kerusakan 2017 menggunakan pakaian yang longgar -
Integritas Kulit 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur O:
b.d imobilitas Pukul 10.00 3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
- Bagian punggung klien teraba lembab
fisik WIB bersih dan kering
- Posisi klien dlam poisisi semi fowler
4. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Klien di rubah posisi miring ke kiri
setiap dua jam sekali
5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
6. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil A:
pada derah yang tertekan Masalah keperawatan resiko integritas kulit
7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi teratasi sebagian
pasien P:

63
 8. Memonitor status nutrisi pasien
9. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
10. Mengajarkan pada keluarga tentang
perubahan posisi nyaman klien
Resiko Defisit 26 Oktober 1. Memonitor kemempuan klien untuk
4 perawatan diri 2017 Pukul perawatan diri yang mandiri.
b.d gangguan 14.30 WIB
2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-
neuromuskular
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3. Menyediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan self-
care
4. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
5. Mendorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
6. Mendorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
7. Mengajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
64
Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
S:
- Keluarga klien mengatakan semenjak
sakit, kegiatan mandi dan berpakaian
klien di bantu keluarga dan perawat
yang ada di rumah sakit
O:
- Klien tampak berbaring lemah
- Ekstremitas kiri klien tidak bisa di
gerakkan
- Tampak keluarga klien membantu
aktivitas mengganti pakaian
- Kondisi klien bersih,
- Badan tidak berbau
- rambut tidak acak-acakan
- Badan tampak bersih
A:
Masalah keperawatan defisit perawatan diri
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
 tidak mampu untuk melakukannya
8. Memberikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.

65
ANALISA SINTESA PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL

No. Rekam Medis : 48.41.43

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik + Hemiparise
Nama : Ny A
Umur : 72 tahun

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemberian O2 6-8 liter melalui nasal kanul
2. Prinsip-prinsip tindakan
a. Bersih
b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar
c. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter
Prosedur pemberian O2 melalui Nasal kanul 6 liter
a. Persiapan alat
1) Nasal Canul dan tabung O2
2) Humidifier dan air aquadest
b. Prosedur tindakan
1) Fase Pre interaksi
a) Cuci tangan
b) Persiapkan peralatan dan diri perawat
2) Fase orientasi
a) Komunikasi terapeutik
b) Kontrak waktu, tempat dan tujuan
c) Jelaskan tindakan
d) Alat-alat didekatkan pasien
e) Pasang manometer pada tabung oksigen
f) Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati terlebih dahulu
g) Pasang botol humidifier
h) Sambung selang oksigenasi dengan humidifier
i) Buka aliran flowmeter untuk mengecek aliran oksigen
j) Atur aliran oksigen sesuai indikasi
k) Pasang alat terapi oksigen pada pasien

59
 l) Amati respon pasien
m) Pasang plester untuk fiksasi
n) Rapikan pasien dan alat-alat
3) Terminasi
4) Dokumentasikan prosedur dan respon pasien
3. Bahaya yang mungkin muncul dan pencegahanya
a. Bahaya yang dapat terjadi untuk pemberian O2 yang berlebihan adalah
timbulnya kondisi Hipokapneu karena konsentrasi O2 dalam darah yang
terlalu tinggi.
b. Sedangkan untuk prosedur yang tidak sesuai dengan teori diantaranya
adalah untuk tindakan tidak mencuci tangan dapat memperbesar penularan
penyakit, penggunaan nasal kanul yang tidak steril juga memperbesar
penularan penyakit melalui secret dari satu pasien ke pasien lain.
c. Penggunaan cairan humidifier yang tidak steril meningkatkan
kemungkinan kuman-kuman yang terkandung dalam air akan terhirup oleh
klien.
d. Tabung oksigen bisa meledak
Pencegahan Timbulnya bahaya
a. Memberikan oksigen sesuai indikasi yang diberikan dokter
b. Menjaga jarak antara tempat tidur pasien dengan tabung oksigen
c. Memberikan cairan humidifier yang bersih seperti aquades
d. Menggunakan nasal kanul untuk 1 orang
e. Pasien yang diberikan oksigen tidak boleh merokok, membuka alat listrik
dalam area oksigen
4. Hasil yang di dapat dan maknanya
S:
- Klien mengatakan bahwa kepala terasa pusing
- Klien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kiri tidak bisa digerakkan
O:
- RR : 29 x/menit
- N : 75 x /menit
- TD : 140/80 mmHg
- S : 37oC

60
5. Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan di atas:
Mandiri:
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Pertahankan tirah baring dan berikan posisi semi fowler
c. Pantau saturasi oksigen
Kolaboratif:
Pemeriksaan darah vena
Pemberian obat intravena

6. Evaluasi Diri
Tindakan ini dilakukan sudah sesuai dengan prosedur yang ada. Sebelum
melakukan tindakan tangan sudah dicuci terlebih dahulu. Penataklaksanaan
sudah sesuai dengan protap dari fase pre interaksi, orientasi, terminasi dan
dokumentasi. Data yang didokumentasikan adalah tindakan yang dlakukan
oleh perawat yaitu pemasangan oksigen dan mencatat respon pasien terhadap
terapi oksigen yang diberikan.
Pada waktu memasang oksigen sudah menggunakan handscoon bersih untuk
mencegah infeksi silang. Penkes yang diberikan untuk keluarga dan pasien
adalah agar pasien beristirahat terlebih dahulu dan tidak banyak bergerak
yang berguna untuk meminimalkan tekanan intrakranial dan mencegah pasien
supaya tidak muntah, juga mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
pasien agar pasien tenang dan sesak bisa berkurang.

61