Mki Ws Asesor Final 25.11.15
Mki Ws Asesor Final 25.11.15
PMKP
3.2 (g)
25/11/2015 4
TKP 5.1 EP 2
Pedoman
yan unit
APK 1.I.2
25/11/2015 5
Standar MKI.1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi akses ke pelayanan dan terhadap informasi
tentang pemberian pelayanan kepada pasien.
Elemen Penilaian MKI.1
1. Rumah sakit mengidentifikasi komunitas dan populasi yang
dilayani (cakupan pelayanan)
2. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi
komunikasi dengan populasi tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan,
jam pelayanan dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas
pelayanannya.
25/11/2015 6
Standar MKI.2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta bagaimana akses
untuk mendapatkan pelayanan.
Elemen Penilaian MKI.2
1. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang asuhan dan
pelayanan diberikan oleh rumah sakit.
2. Informasi untuk pasien dan keluarga tentang bagaimana akses
terhadap pelayanan diberikan oleh rumah sakit.
3. Informasi tentang altenatif asuhan dan pelayanan lain diberikan
apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan.
25/11/2015 7
Standar MKI.3
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga
diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.
25/11/2015 8
IMPLEMENTASI MKI. 1,2 & 3
o Komunikaksi efektif dengan pasien dan keluarga
Rumah Sakit menyiapkan :
Data populasi pasien (demografi dan pola penyakit)
Media informasi dalam bentuk : brosur/leaflet/ Buletin, Web site,
Call center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran , Slide show
di TV LCD (sesuai kondisi & kemampuan RS)
Informasi kepada masyarakat tentang: Jenis & Jam Pelayanan,
Akses & proses mendapatkan pelayanan, serta Kualitas
pelayanan,
Media informasi selain dibuat dalam bahasa indonesia bila perlu
dilengkapi dengan bahasa lain sesuai data populasi pasien RS,
Penterjemah bila diperlukan
25/11/2015 9
IMPLEMENTASI MKI. 1,2 & 3
25/11/2015 10
25/11/2015 11
Standar MKI.4
Komunikasi efektif di seluruh rumah sakit
25/11/2015 12
Standar MKI.5
Pimpinan menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan koordinasi diantara
individu dan departemen yang bertanggung jawab memberikan pelayanan
klinik.
Elemen Penilaian MKI. 5
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara
departemen klinik dan non klinik, pelayanan dan anggota staf secara
indvidu.
2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan
pelayanan klinik.
3. Tersedia pengembangan saluran (channels) komunikasi reguler antara
pemerintah dengan manajemen.
25/11/2015 13
Standar MKI. 6
Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan
dikomunikasikan antara tenaga medis, tenaga keperawatan dan
tenaga kesehatan lainnya selama bekerja dalam shift dan antara shift.
25/11/2015 14
Standar MKI. 7
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan untuk
memfasilitasi komunikasi informasi penting.
25/11/2015 15
Standar MKI. 8
Informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien ditransfer bersama
dengan pasien.
Elemen Penilaian MKI. 8
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien
ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit.
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)
25/11/2015 16
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Perjalanan Penyakit
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tanda Vital
Temuan Klinis (Clinical Findings)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Imajing
DIAGNOSIS (Dx Utama dan Komorbiditas)
INDIKASI DIRAWAT
TERAPI dan TINDAKAN
25/11/2015 17
1) Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis, dan
komorbiditas
2) Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain
yang ditemukan
3) Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang
dilakukan
4) Obat-obatan yang penting termasuk obat yang
harus dibawa pulang
5) Kondisi atau status pasien pada saat pemulangan
6) Perintah atau instruksi selanjutnya
25/11/2015 18
1) Identitas pasien
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
diagnostik akhir, pengobatan dan tindak lanjut
4) Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan
pelayanan kesehatan
PMK 269/2008
25/11/2015 19
MKI 8
Informasi data pasien diringkas pada saat
pemindahan terjadi
Ringkasan tersebut berisi alasan untuk penerimaan
pasien.
Ringkasan tersebut berisi hasil temuan yang berarti.
Ringkasan tersebut berisi diagnosis.
Ringkasan tersebut berisi prosedur yang sudah
dilakukan. Ringkasan tersebut berisi obat-obatan
dan perawatan lainnya.
Ringkasan tersebut berisi kondisi pasien pada saat
dipindahkan.
25/11/2015 20
Measurable Elements of MCI.19.1.1
1. The clinical records of emergency patients include
arrival time.
2. The clinical records of emergency patients include
conclusions at the termination of treatment.
3. The clinical records of emergency patients
include the patients condition at discharge.
4. The clinical records of emergency patients include
any follow-up care instructions.
25/11/2015 21
Measurable Elements of MCI.8
1. The patients record or a summary of patient care
information is transferred with the patient to another
service or unit in the organization.
2. The summary contains the reason for admission.
3. The summary contains the significant findings.
4. The summary contains any diagnosis made.
5. The summary contains any procedures performed.
6. The summary contains any medications and other
treatments.
7. The summary contains the patients condition at
transfer.
25/11/2015 22
Measurable Elements of ACC.3.2.1
1. The discharge summary contains reason for admission,
diagnoses, and comorbidities.
2. The discharge summary contains significant physical and
other findings.
3. The discharge summary contains diagnostic and therapeutic
procedures performed.
4. The discharge summary contains significant medications,
including discharge medications.
5. The discharge summary contains the patients
condition/status at the time of discharge.
6. The discharge summary contains follow-up instructions.
25/11/2015 23
KONDISI PASIEN
Keadaan Umum
25/11/2015 24
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Perjalanan Penyakit
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tanda Vital
Temuan Klinis (Clinical Findings)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Imajing
DIAGNOSIS (Dx Utama dan Komorbiditas)
INDIKASI DIRAWAT
TERAPI dan TINDAKAN
25/11/2015 25
PETUGAS
PASIEN PENDAMPING KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
(MINIMAL)
TPK/ Petugas
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar
Keamanan
DERAJAT 0,5
TPK/ Petugas
(ORANGTUA/ Bantuan hidup dasar
Keamanan
DELIRIUM)
Perawat/Petugas yang Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obat- Oksigen, suction, tiang infuse
berpengalaman
DERAJAT 1 obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan trakeostomi portabel, pompa infuse dengan
(sesuai dengan
kebutuhan pasien) dan suction Baterai, oksimetri denyut
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun pengalaman Semua peralatan di atas,
Perawat dan Petugas
DERAJAT 2 dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan, ditambah: monitor EKG dan
keamanan/ TPK
defibrillator, monitor) tekanan darah dan defibrillator
2 Derajad 1
3 Derajad 2
4 Derajad 3
25/11/2015 28
SEBELUM SETELAH
KONDISI PASIEN
TRANSFER TRANSFER
Keadaan Umum
25/11/2015 29
SEBELUM SELAMA SETELAH
KONDISI PASIEN
TRANSFER TRANSFER TRANSFER
Keadaan Umum
Tanda Vital T: N: T: N: T: N:
RR: HR: RR: HR: RR: HR:
Pemeriksaan Fisik
25/11/2015 30
25/11/2015 31
REKAM MEDIS INFORMASI
MKI 10 Regulasi privasi dan MKI 9 Perencanaan kebutuhan
kerahasiaan rekam informasi
medis, dan akses
pasien ke RM
MKI 12 Regulasi waktu MKI 11 Regulasi keamanan data
penyimpanan RM, dan
pemusnahan RM
MKI 13 Kode dan simbol MKI 15 Keikut sertaan staf manajemen
dan klinis dalam membangun
sistem informasi (IT)
MKI 14 Diseminasi data, MKI 17 Pelatihan penggunaan IT sesuai
penyampaian laporan kebutuhan dan tanggung
jawabnya (kewenangan akses)
MKI 16 RM dilindungi dari
kehilangan dan
kerusakan, serta dari
yang tidak berhak 32
Output/
Input Proses
Outcome
Kebijakan Tatalaksana
pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasian Pelayanan
SPO
Standar
SDM
Standar Survei kepuasan
Fasilitas Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Peraturan dan perundangan Indikator Mutu Yan
Pedoman
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana
Djoti Atmodjo
Akses ke rekam medis
Kerahasiaan informasi/rahasia kedokteran
25/11/2015 35
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
PMK 269/2008
Rumah Sakit Pasien
Yang berwenang
Mengidentifikasi penulis RM
Tercatat tanggal dan jam
Informasi tentang layanan RS dan
kualitasnya
37
25/11/2015 38
25/11/2015 39
Standar MKI. 18
Kebijakan tertulis atau protokol menentukan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur internal dan suatu
proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur ekternal.
Elemen Penilaian MKI. 18
1. Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan.
2. Tersedia prosedur protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur
yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan.
3. Tersedia kebijakan tertulis atau protokol yang menentukan retensi kebijakan dan prosedur
lama atau setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan penggunaan dan
penerapannya.
4. Tersedia kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan
dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
25/11/2015 40
PERSIAPAN RS DAN BUKTI IMPLEMENTASI MKI 18
Regulasi yang mengatur :
Adaptasi regulasi nasional menjadi regulasi rumah sakit
Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi
Pengembangan dan perubahan regulasi dilakukan review oleh
authorized person sebelum diterbitkan.
Penugasan/penunjukan staf sebagai authorized person
Dokumen bukti pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan
prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun
akan digunakan dan sudah diimplementasikan dengan benar.
25/11/2015 41
Catatan klinis pasien
Standar MKI. 19
Rumah sakit membuat dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien
yang dikaji (assessted) dan diobati.
25/11/2015 42
Standar MIK . 19.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan
dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara tenaga penyedia pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian MKI . 19.1.
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien,
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan.
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
25/11/2015 43
Standar MKI.19.1.1.
Rekam medis setiap pasien emergensi memuat jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
25/11/2015 44
Standar MKI. 19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi
rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam
medis.
Elemen Penilaian MKI.19.2.
1. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam kebijakan
rumah sakit
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
3. Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai
otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis.
4. Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengoreksi rekam medis.
5. Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis diidentifikasi
dalam kebijakan rumah sakit
6. Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses pada rekam medis .
25/11/2015 45
Standar MKI.19.3.
Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah
pencatatan dibuat.
25/11/2015 46
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, rumah sakit
secara regular mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis.
25/11/2015 51
Standar MKI. 20.1.
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dan
menentukan data dan informasi apa yang secara rutin (regular)
dikumpulkan sesuai kebutuhan staf klinik dan manajemen rumah
sakit, serta badan/ pihak lain di luar rumah sakit.
25/11/2015 52
Standar MKI. 20.2
Rumah Sakit memiliki proses untuk menggunakan atau
berpartisipasi dalam database eksternal.
Elemen Penilaian MKI. 20.2
1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau
menggunakan informasi dari data base eksternal.
2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data
base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan.
3. Rumah sakit membandingkan kinerja dengan menggunakan
rujukan/ referensi dari data base eksternal.
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau
menggunakan data base eksternal.
25/11/2015 53
Standar MKI. 21
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen
melalui informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
25/11/2015 54
PERSIAPAN RS DAN BUKTI IMPLEMENTASI
MKI 20, 20.1, 20.2 & 21
Regulasi:
proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base
eksternal.
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa data untuk mendukung :
Asuhan pasien sbg dasar menyusun SPO pelayanan kedokteran (dasar
EBM) , Pendidikan klinik, riset, manajemen RS
Dokumen :
SPO pelayanan kedokteran
Hasil analisis data dengan membandingkan data dari luar RS
upaya peningkatan mutu
25/11/2015 55
Djoti - Atmodjo