PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN DAN

KELOLAAN KASUS LP (KAMIS, 17 APRIL 2014 DI
INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Klien : Ny. K

Umur : 31 tahun
Diagnosa Medis : Gastritis
Rujukan dari : datang sendiri

S (Subjektif) : - pasien mengatakan badannya lemah

- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan nyeri diperut bagian tengah atas
- Keluarga pasien mengatakan setelah minum jamu
pasien mengeluhkan sakit perut dan mual tapi tidak
sampai muntah
- Pasien mengatakan tidak mau makan dikarenakan
mulutnya terasa pahit
O (Objektif) :- keadaan umum baik
- Kesadaran kompos metis
- TTV didaptkan TD: 110/70 mmHg, N: 85x/menit, RR:
20 x/menit, S: 37,7oC
- Ikterus (-)
- Konjungtiva anemis
- P: nyeri saat minum jamu
Q: nyeri terasa panas dan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian tengah atas (epigastrik)
S: pasien tidak mampu beraktivitas ketika nyeri datang
T: nyeri terjadi secara terus menerus
- Skala nyeri 6
A (Analisa) : - Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa
lambung
- Nausea berhubungan dengan peningkatan asam
lambung
- Fatigue berhubungan dengan defisit nutrisi
P (Perencanaan) :
a. Dx 1 (Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa lambung)
NOC: a) Pasien terlihat rileks
b) Tingkat atau skala nyeri pasien berkurang dari 10 menjadi 7 dan
bertahap turun sampai hilang
c) TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100
x/menit, RR: 18-24 x/menit, S: 36,5-37,5oC)
NIC: a) kaji tingkat nyeri pasien
b) observasi TTV (TD, dan nadi)
c) ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, dan massase)
d) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Dx 2 (Nausea berhubungan dengan peningkatan asam lambung)
NOC: a) mual berkurang ditandai dengan asupan nutrisi oral kembali
normal (1 porsi 3x/hari)
b) Pasien terbebas dari keinginan untuk mual
NIC: a) anjurkan makan sedikit tapi sering
b) kolaborasi pemberian antiemetik
c. Dx 3 (Fatigue berhubungan dengan defisit nutrisi )
NOC: a) pasien beradaptasi dengan keletihan yang dibuktikan dengan
mampu berkonsentrasi dan melakukan penghematan energi
b) Pasien mengatakan bahwa energi terpulihkan
NIC: a) ajarkan cara pengaturan aktivitas dan teknik untuk mencegah
keletihan
b) anjurkan pasien untuk banyak istirahat
c) kolaborasi pemasangan IV line (asering)
d) kolaborasi pemberian neurobion
I (Implementasi) :
a. Dx 1 (nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi)
a) telah dikaji tingkat nyeri pasien dengan hasil
P: nyeri saat minum jamu
Q: nyeri terasa panas dan seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian tengah atas (epigastrik)
S: pasien tidak mampu beraktivitas ketika nyeri datang
T: nyeri terjadi secara terus menerus
b) observasi TTV (TD, dan nadi) dengan hasil TD: 110/70 mmHg, N:
85x/menit
c) ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, massase punggung, dan
kompres hangat kering)
d) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Dx 2 (Nausea berhubungan dengan iritasi pada duodenum)
a) telah dianjurkan makan sedikit tapi sering pada pasien untuk
mengurangi mual
b) kolaborasi pemberian antiemetik OMZ 1 ampul via IV bolus
c. Dx 3 (Fatigue berhubungan dengan defisit nutrisi)
a) telah diajarkan cara pengaturan aktivitas dan teknik untuk mencegah
keletihan
b) telah dianjurkan pasien untuk banyak istirahat
c) telah dilakukan kolaborasi pemasangan IV line (asering) 20 tpm
d) kolaborasi pemberian neurobion

E (Evaluasi) :
a. Dx 1
S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O : - terlihat pasien tenang
 - Ekspresi pasien rileks
- Skala nyeri 3
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- Kolaborasi pemberian analgetik tambahan
b. Dx 2
S : pasien mengatakan masih mual
O : - pasien belum mau makan
A : Masalah nausea belum teratasi
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- hindari makan-makanan yang memiliki bau tajam
c. Dx 3
S : pasien mengatakan masih lemas
O : - pasien masih terlihat pucat
- pasien masih sulit berkonsentrasi saat ditanya
- hanya berbaring saja tidak kuat duduk lama-lama
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- Lanjutkan kolaborasi pemberian neurobion
- Anjurkan asupan makanan yang adekuat (3x1 hari dengan 1 porsi
makan habis, dan minum minimal 8 gelas sehari)
 ANALISA DATA
Nama terang
Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi dan TTD
mahasiswa
17 April 1 DS : - Pasien mengatakan nyeri diperut Nyeri akut Riwayat intoksikasi obat Ratna
2014 bagian tengah atas
perlukaan pada mukosa
DO : :- keadaan umum baik lambung
- Kesadaran kompos metis
- TTV didaptkan TD: 110/70 konsumsi makanan atau
mmHg, N: 85 x/menit, RR: 20 minuman dengan riwayat
x/menit intoksikasi
- P: nyeri saat minum jamu
Q: nyeri terasa panas dan seperti bertemu asam lambung
ditusuk-tusuk
R: nyeri pada perut bagian tengah
terjadi percampuran
atas (epigastrik)
S: pasien tidak mampu beraktivitas
mengenai mukosa lambung
ketika nyeri datang
yang luka
T: nyeri terjadi secara terus menerus
 - Skala nyeri 3 merangsang saraf nyeri

Nyeri akut

17 April 2 DS: - pasien mengatakan mual Nausea perlukaan mukosa lambung Ratna
2014 - pasien tidak mau makan
- Keluarga pasien mengatakan asupan nutrisi kurang
setelah minum jamu pasien
mengeluhkan sakit perut dan mual peningkatan asam lambung
tapi tidak sampai muntah
- Pasien mengatakan tidak mau mual atau nausea
makan dikarenakan mulutnya
terasa pahit
DO: - pasien terlihat lemah
- pasien belum mau makan
(makanan yang dibawa tidak
dimakan)
17 April 3 DS: - pasien mengatakan badannya Fatigue Peningkatan asam lambung Ratna
2014 lemah
- Pasien mengatakan tidak mau Mual
makan dikarenakan mulutnya
terasa pahit Penurunan nafsu makan
DO: - pasien terlihat pucat
- Pasien tidak mampu konsentrasi Tidak ada asupan gizi untu
penuh saat ditanya metabolisme
- Pasien terlihat hanya berbaring tidak
kuat duduk lama
fatigue

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Nama terang dan tanda tangan

17 April 2014 1 Nyeri akut berhubungan dengan pengikisan mukosa lambung Ratna
17 April 2014 2 Nausea berhubungan dengan iritasi pada duodenum Ratna
17 April 2014 3 Fatigue berhubungan dengan defisit nutrisi Ratna
 TINDAKAN PERAWATAN

Tanggal Jam Diagnosa Tindakan Perawatan Nama perawat/mahasiswa

17 April 00.10 Nyeri akut berhubungan dengan a) telah dikaji tingkat nyeri pasien dengan
2014 WIB pengikisan mukosa lambung hasil
P: nyeri saat minum jamu
Q: nyeri terasa panas dan seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri pada perut bagian tengah atas
(epigastrik)
S: pasien tidak mampu beraktivitas
ketika nyeri datang
T: nyeri terjadi secara terus menerus
b) observasi TTV (TD, dan nadi) dengan
hasil TD: 110/70 mmHg, N: 85x/menit
c) ajarkan teknik nonfarmakologi (napas
dalam, massase punggung, dan kompres
hangat kering) Ratna
17 April 00.20 Nausea berhubungan dengan iritasi a) telah dianjurkan makan sedikit tapi Ratna
2014 WIB pada duodenum sering pada pasien untuk mengurangi
mual
b) kolaborasi pemberian antiemetik
OMZ 1 ampul via IV bolus
17 April 00.25 Fatigue berhubungan dengan a) telah diajarkan cara pengaturan
2014 WIB defisit nutrisi aktivitas dan teknik untuk mencegah
keletihan
b) telah dianjurkan pasien untuk banyak
istirahat
c) telah dilakukan kolaborasi
pemasangan IV line (asering) 20 tpm
d) kolaborasi pemberian neurobion
Ratna