Anda di halaman 1dari 43

Kata Pengantar PENDAHULUAN

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena limpahan Hal utama yang dihadapi oleh seorang klinisi setelah menegakkan diagnosis suatu
rahmat-Nya, penuntun Praktis Penatalaksanaan Kanker Ginekologi dapat penyakit kanker adalah menetapkan pengobatan yang paling efektif serta
dibukukan. memperhitungkan prognosis penderita tersebut.
Seperti kita ketahui bersama problema kanker masih belum diatasi secara tuntas. Untuk menatalaksana suatu keganasan dengan baik perlu pengetahuan tentang
Dalam beberapa hal penatalaksanaan penderita kanker masih bersifat individual sifat-sifat biologis serta luasnya penyakit tersebut
tergantung pada keadaan umum penderita, faktor lingkungan sosial kultural dan Luasnya penyakit kanker ditetapkan dengan stadium. Penentuan stadium suatu
kemampuan Sumber Daya Manusia (SDM) serta prasarana yang tersedia. kanker merupakan hal yang utama dalam penanganan suatu penyakit kanker secara
Tetapi penuntun praktis penatalaksanaan masih diperlukan untuk para praktisi modern.
dalam membuat keputusan penatalaksanaan penderita kanker dengan adekuat sesuai Kanker merupakan proses biologis yang berkelanjutan dan dinamis yang dalam
dengan keadaan spesifik penderita sistem penetapan stadium dapat dipilah-pilah menjadi fase-fase dan sub stadium
Penuntun Penatalaksanaan Praktis Kanker Ginekologi ini didasarkan pada sistem yang relevan secara klinis
penentuan stadium dari FIGO dan IGCS Dengan adanya sistem stadium secara Internasional maka informasi mengenai
Diharapkan buku ini dapat membantu para peserta PPDS Obsgin dan mahasiswa kemajuan pengobatan, fasilitas serta pendidikan dapat disebarluaskan diantara para
dalam memahami berbagai aspek penatalaksanaan kanker ginekologi provider kesehatan.
Penyusun menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu Buku ini merupakan suatu petunjuk praktis penanganan kanker ginekologis yang
sumbangsih berupa saran dan kritik sangat diharapkan untuk perbaikan. didasarkan pada penetapan stadium kanker ginekologi menurut FIGO.
Penyusun juga mengucapkan terima kasih atas segala bantuan berupa saran dan Petunjuk praktis penanganan kanker disusun berdasarkan bukti klinis yang
masukan dari sejawat staff Departemen Obsgin RSMH/FK Unsri Palembang didapatkan dari penelitian-penelitian yang selanjutnya akan membentuk suatu
Selanjutnya juga ucapan terima kasih kepada dr. H. Komar A. Syamsuddin,SpOG konsensus diantara para praktisi kedokteran dalam melawan penyakit kanker.
(K) yang telah mengkoreksi penulisan buku ini Bukti-bukti klinis didapatkan dari penelitian-penelitian yang dikatagorikan sebagai
Serta kepada dr. Triadi dan dr. Ari A. Polim beserta seluruh peserta PPDS Obsgin tingkat pembuktian sebagai berikut :
yang telah membantu dalam penulisan buku ini Tingkat A / level of Evidence A
Semoga Tuhan YME selalu memberkati usaha kita dalam menambah ilmu - Penelitian kontrol acak
pengetahuan Tingkat B / Level of Evidence B
- penelitian kohort prospektif
Tingkat C / Level of Evidence C
Palembang, juni 2004 - Penelitian Retrospektif
Tingkat D / Level of Evidence D
- Penelitian potong lintang

Dr.H. Agustria Z. Saleh,SpOG(K)


2
Klasifikasi dan Petunjuk Penatalaksanaan Praktis 1.2.3. Metastasis
Metastasis jauh bila sudah menyebar ke :
Kanker Ginekologi - KGB pelvis hipogastrika
- Iliaka eksterna
- Obturatorius
- Iliaka komunis
1. Karsinoma Vulva
Ca vulva relatif jarang ditemui. Kira-kira 4% dari seluruh keganasan ginekologi. 1.2.4. Penentuan stadium dengan pembedahan
Banyak ditemui pada wanita post menopause. 90% berasal dari epitel squamosa, Stadium Ca vulva ditentukan dengan pembedahan (surgical staging).
tetapi ada juga jenis yang lain, yaitu : Diagnosis pasti dari hasil pemeriksaan PA dari jaringan hasil pembedahan
- Melanoma (Vulva dan KGB)
- Adenokarsinoma
- Karsinoma sel basal
- Ca verukosa Stadium Ca vulva
- Sarcoma
FIGO TNM
Kebanyakan karsinoma sel skuamous terjadi pada labium mayor tetapi dapat juga
Tumor primer tidak dapat ditentukan Tx
lesi primer labium minor, klitoris, atau perineum
Tidak ada tumor primer T0
VIN (Vulva Intraepitelial Neoplasia) dapat juga terjadi pada wanita muda yang
mungkin berhubungan dengan lesi prakanker serviks dan vagina. 0 Carcinoma insitu Tis
VIN III dianggap sebagai lesi prekanker untuk ca vulva, oleh karena itu harus I Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan perineum dengan T1
diterapi dengan adekwat. ukuran 2 cm
Ia Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan perineum 2 cm, T1a
1.1. Penapisan/Screening invasi kedalam stroma < 1 mm
- Sampai saat ini belum ada metode penapisan yang efektif Ib Tumor terbatas vulva atau vulva dan perineum ukuran 2 cm, T1b
- Pemeriksaan sitologi dengan kerokan (Scraping) sel epitel permukaan vulva, invasi stroma > 1 mm
tidak memberikan hasil yang efektif II Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan perineum ukuran > T2
- Penderita dengan Lichen sclerosis atau riwayat VIN III, ca servik, atau ca 2 cm
vagina harus sudah diamati dengan pemeriksaan inspeksi vulva dengan atau III Tumor invasi ke ureter distal, vagina, anus, dan atau KGB T3
tanpa pemeriksaan kolposkopi. regional
IVa Tumor invasi ke mukosa vesika urinaria, rektum, uretra
1.2. Stadium proximal, atau terfiksir pada tulang dan atau KGB regional
1.2.1. Anatomi IVb Metastasis jauh termasuk KGB pelvis
Tumor diklasifikasi sebagai ca vulva bila lokasi primer pada vulva. Tumor
vulva sekunder dari ca organ genetalia lain atau organ ekstragenital tidak KGB regional
digolongkan sebagai ca vulva. Carcinoma vulva yang meluas kedalam vagina Nx : tumor pada KGB regional tidak dapat ditentukan
masih digolongkan sebagai ca vulva N0 : tidak ada metastasis pada KGB regional
N1 : metastasis KGB regional unilateral
1.2.2. Aliran getah bening N2 : metastasis KGB regional bilateral
KGB inguinal dan femoralis adalah lokasi dari penyebaran regional Metastasis
Mx : metastasis jauh tidak dapat ditentukan
M0 : Tidak ada metastasis
M1 : metastasis jauh (+)
3
1.3. Tipe histologi 1.3.1.4.2. Carcinoma Vulva Invasif
Yang terbanyak adalah ca sel squamosa, kedua melanoma, lainnya : Sampai saat ini tidak ada standar baku untuk pengobatan ca vulva
- Adenocarcinoma invasif, pengobatan tergantung individu dengan pertimbangan
- Ca verukosa pembedahan harus dilakukan dengan tujuan penyembuhan penyakit
- Ca kelenjar bartolini dengan mempertimbangkan aspek konservasi. Oleh karena itu perlu
- Adenoca not otherwise specifies (NOS) diperhatikan :
- Karsinoma sel basal - Lesi primer
Grade histologi - keadaan KGB inguinal
Gx : grade tidak dapat ditentukan
1.3.1.4.3. Ca vulva mikroinvasif (Stadium Ia)
G1 : Diferensiasi baik
G2 :Diferensiasi sedang - Lesi dengan ukuran 2 cm dan invasi stroma 1 mm
G3 : diferensiasi buruk - Dilakukan eksisi luas
- Bila hasil PA menunjukkan gambaran yang kurang menguntungkan
seperti invasi vaskuler atau jaringan syaraf maka dilakukan eksisi
1.3.1. Karsinoma sel skuamosa vulva
radikal
1.3.1.1. Gejala
- Diseksi KGB inguinal tidak perlu dilakukan
- Biasanya tanpa gejala
- kadang-kadang berupa benjolan atau ulkus 1.3.1.4.4. Ca vulva stadium dini
- Adanya riwayat pruritus vulva yang kronik yang berhubungan dengan Tumor terbatas pada vulva tanpa keterlibatan KGB regional dianggap
distrofi vulva sebagai ca stadium dini
- Dapat juga berupa perdarahan atau fluor albus
- Pada stadium lanjut sering ditemukan benjolan pada regio inguinalis 1.3.1.4.5. Pengobatan lesi primer
- Karena pertimbangan untuk mencegah penurunan fungsi psikoseksual.
1.3.1.2. Diagnosis
Tindakan hendaknya sesekonservatif mungkin
- Ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi dari hasil biopsi
- Biopsi dengan cara reseksi baji (wedge biopsy) dengan anestesi lokal - Tindakan disebut sebagai eksisi lokal radikal (radical local excision)
Biopsi hendaknya mencapai jaringan kulit disekeliling tumor dan stroma - Pengangkatan lesi dengan tepi sayatan minimal 1 cm dari pinggir lesi
dengan kedalaman mencapai fasia urogenitalis inferior
- Bila lesi 2 cm maka biopsi harus cukup dalam untuk menilai
- Bila lesi dekat dengan uretra. Dilakukan reseksi uretra distal 1 cm
kedalaman invasi ke stroma.
- Dilakukan diseksi KGB inguinal dan femoral, bila hanya KGB
inguinal maka rekurensi KGB inguinal akan meningkat
1.3.1.3. Pemeriksaan tambahan
- Diseksi KGB inguinal dilanjutkan dengan radioterapi akan
1. Paps smear serviks
memberikan hasil lebih baik daripada radiasi saja.
2. Kolposkopi serviks dan vagina karena ca vulva sering berhubungan
- Penderita dengan lesi T2 dan T1 dengan invasi stroma > 1 mm harus
dengan SIL
dilakukan limphadenektomi inguinal dan femoralis ipsilateral.
3. CT Scan pelvis dan inguinal untuk mendeteksi pembesaran KGB di regio
- Diseksi KGB inguinal bilateral dilakukan pada kasus dengan lesi
inguinalis atau pelvis
primer pada linea mediana dan tumor pada labium minora anterior
4. Pemeriksaan darah rutin lengkap, kimia darah, dan torak foto preoperatif
- Pada tumor yang besar dan berlokasi di lateral perlu juga dilakukan
deseksi KGB inguinal bilateral, terutama bila KGB ipsilateral (+).
1.3.1.4. Pengobatan
- Atau dilakukan hemivulvektomi dengan diseksi KGB inguinal enbloc.
1.3.1.4.1. Terapi vulvar intraepitelial Neoplasia (VIN) atau ca insitu
- Eksisi lokal terbatas : lesi di lateral margin 2 cm dari lesi dengan jarak
- Dilakukan eksisi lokal dengan batas insisi permukaan vulva 0,5-1 cm
yang sama ke introitus vaginam, uretra dan fourchette atau klitoris
dari batas lesi pada lesi yang terdapat di bagian lateral vulva.
- Tumor T1 dan T2 di linea mediana, dilakukan vulvektomi radikal
- Lesi pada labium minor dapat dengan eksisi lokal atau dapat juga
bilateral dengan diseksi KGB inguinal enbloc bilateral atau vulvektomi
dilakukan ablasi sinar laser
radikal dengan diseksi KGB inguinal bilateral secara terpisah.
- Lesi pada klitoris dilakukan ; ablasi dengan laser atau dilakukan
Skining vulvectomy
4
- Pada kasus dengan KGB (+) dilakukan pembedahan dilanjutkan VIN T1A T1BT2 T1BT2 T3T4
dengan radiasi pelvis dan inguinal dengan atau tanpa kemoterapi. - Eksisi - - Lesi lateral - Midline - Reseksi
lokal mikroinvas - Eksisi lokal - Radikal radikal dgn
1.3.1.4.6. Penatalaksanaan KGB inguinal (+) yang luas if radikal + diseksi vulvektomi + radiasi
- Penderita dengan 1 mikrometastase (dengan ukuran kurang dari 5 mm) atau Co2 - Eksisi inguinal diseksi inguinal pre/post
tidak perlu radiasi adjuvan. Radiasi adjuvan diberikan bila : laser lokal yang ipsilateral atau bil. Enbloc atau atau
Makrometastase > 10 mm luas Hemivulvektomi diseksi inguinal eksentrasi
Adanya penyebaran ekstrakapsul radikal + bilateral dgn
Dua / lebih mikrometastase limphadektomi vulvektomi
inguinal radikal
Lesi T3 ipsilateral enbloc (tripleinsisi)
- Lesi yang mengenai vagina distal, uretra, atau anus yang minimal
dilakukan vulvektomi radikal dengan diperluas, dilakukan diseksi
KGB inguinal bilateral
- Dilanjutkan dengan radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.
1.3.2. Melanoma Vulva
- Merupakan neoplasma vulva no 2 terbanyak
Lesi T4 - Sering mengenai klitoris atau labia minor
- Lesi yang besar yang mengenai vesika urinaria, vagina atau rektum - Pada skrining lesi pigmentosa dilakukan eksisi dengan batas 1-2 cm dari
dilakukan eksentrasi dan vulvektomi radikal serta diseksi KGB tepi lesi. Bila hasil biopsi melanoma intraepitel atau superfisial tidak
inguinal bilateral. memerlukan terapi tambahan
- Dapat dilakukan radiasi preoperatif untuk mengurangi radikalitas - Bila didapai invasi limf vaskuler space dilakukan diseksi KGB inguinal
pembedahan
1.3.3. Ca kelenjar Bartolini
Ca kelenjar bartolini dapat berupa :
PETUNJUK PENANGANAN CA VULVA - Transisional cell carcinoma
- Squamous cell ca
Screening - Adenoca
- Adenosquamosa
Screening rutin tak dianjurkan pada wanita asimptomatik Pengobatan dengan radikal vulvektomi dengan diseksi KGB inguinal bilateral

Pada lesi yang dini dilakukan hemivulvektomi radikal dan diseksi KGB
Diagnosis inguinal ipsilateral. Pada tumor dengan laesi besar diberikan radiasi
Simptomatis, lesi makro (+), biopsi postoperasi

Pemeriksaan sebelum terapi


Pemeriksaan klinik, darah lengkap, fungsi hati, ginjal, EKG,
CT Scan, USG, sistoskopi, Ba enema

Pengobatan
5
2.5. Penapisan
2. Karsinoma Vagina - Pemeriksaan penapisan pada vagina secara rutin untuk pasien-pasien
- Ca vagina invasif dan preinvasif sangat jarang ditemui posthisterektomi oleh karena kelainan jinak tidak efektif
- Kira-kira hanya 1% dari seluruh neoplasma genetalia - wanita dengan riwayat ca cervix, CIN harus dilakukan Paps smear secara
- Kebanyakan di vagina merupakan ca metastase yang berasal dari ca serviks atau periodik
ca vulva 2.5.1. Neoplasia Intra Epitel Vagina/Vaginal Intraepitelial Neoplasia (VAIN)
- Kebanyakan ca vulva terjadi pada wanita postmenopause Pada wanita dengan smear abnormal tanpa adanya kelainan pada vagina
- 95% adalah karsinoma sel squamosa dilakukan kolposkopi dan eksisi pada daerah yang tampak abnormal untuk
2.1. Anatomi menentukan occult carcinoma pada puncak vagina
- vagina dimulai dari vulva ke kranial berhubungan dengan serviks - Pengobatan VAIN dilakukan secara individual tergantung :
- Suatu tumor digolongkan sebagai ca vagina bila lesi primer terdapat pada - Luas lesi
vagina, tumor sekunder pada vagina akibat perluasan dari organ genitalia lain - Keadaan umum pasien
atau ekstragenital tidak digolongkan sebagai ca vagina - Histologi
- Pertumbuhan yang meluas ke pelvis dan mencapai OUE digolongkan sebagai - Lokasi, kedekatan dengan rektum, uretra, dan vesika urinaria harus
ca serviks menjadi pertimbangan, terutama bila dilakukan terapi dengan destruksi
- Pertumbuhan yang terbatas pada uretra digolongkan sebagai ca uretra lokal atau eksisi karena dapat terjadi fistulasi
- Tumor yang mengenai vulva digolongkan sebagai dari vulva - Berbagai modalitas terapi a.l :
- 5 FU topikal
2.2. Nodus limfatikus - Eksisi : electrosurgical loop
- 2/3 proksimal vagina dialirkan ke saluran limfe menuju KGB pelvis - Scalpel
sepanjang a. uterina dan a. vaginalis ke KGB obturatoria, hipogastrika dan - Evaporasi laser
KGB iliaka eksterna
- 1/3 distal vagina dialirkan ke KGB inguinofemoralis Stadium Ca vagina (FIGO)
- Sebagian ke saluran limfe pararektal
Satdium
2.3. Metastasis O Ca insitu, Neoplasia intaepitelial
Metastasis jauh dapat ke paru-paru dan tulang I Terbatas pada dinding vagina
II Mengenai jaringan submukosa, belum mencapai dinding pelvis
2.4. Histopatologi
Terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa. Tipe yang lain adalah karsinoma III Meluas kedinding pelvis
adenosquamosa IV Meluas keluar pelvis atau mengenai mukosa vedika urinaria atau
Grade histologi rektum
Gx: grade tidak dapat ditentukan Bullous edema tidak termasuk stadium IV
G1: diferensiasi baik IVA Menginvasi vesika urinaria dan / mukosa rektum dan / meluas keluar
G2: diferensiasi sedang pelvis
G3: diferensiasi buruk IVB Menyebar ke organ jauh
KGB regional :
Nx : kgb regional tidak dapat ditentukan 2.5.2. Karsinoma Invasif
N0 : tidak ada keterlibatan KGB regional - Terapi individual tergantung stadium dan lokasi
N1 : sudah metastasis ke KGB inguinal - Sedapat mungkin pertimbangkan untuk konservasi fungsi vagina

Metastasis 2.5.2.1. Pembedahan


Mx : metastasis jauh tidak dapat ditentukan 1. Stadium I, lokasi vagina posterior proksimal. Dilakukan histerektomi
M0 : tidak ada metastasis jauh radikal atau vaginektomi radikal dengan limfadenektomi
Mx : ada metastasis jauh
6
2. Pada wanita muda yang akan dilakukan radiasi, terlebih dahulu 3. Karsinoma Serviks
dilakukan laparotomi untuk transposisi ovarium dan diseksi KGB 3.1. Anatomi
3. Kasus stadium IVA dengan fistula dilakukan eksentrasi
Lesi Primer
4. Diseksi KGB inguinal bilateral. Bila tumor mengenai 1/3 distal vagina
Serviks adalah bagian distal uterus. Bentuk silinder, menonjol ke dalam
Stadium I dan II
vagina anterior superior. Berhubungan dengan vagina melalui OUE.
- Bila tumor kecil dilabia, pembedahan histerektomi radikal dan
Ca serviks dapat berasal dari
limfadektomi serta vaginektomi proksimal
Permukaan vagina serviks
- Pada stadium I yang mengenai vagina distal, dilakukan juga reseksi
Dari dalam kanalis servikalis
vagina dan sebagai...
- Stadium I dan II yang mengenai vagina tengah dilakukan ....
Stadium III dan IV 3.1.2. Nodus limfatikus
- Dilakukan radiasi, dapat juga dilakukan eksenterasi pada beberapa Aliran limfatik serviks akan dialirkan melalui paraureteral, postureteral,
kasus tertentu uteroservikalis, KGB parametrial obturator, hipogastrik, iliaka interna,
iliaka eksterna, presakral, dan iliaka komunis.
2.5.2.2. Radiasi Station kedua adalah KGB paraaorta
Dilakukan teleterapi dan intracaviter radiasi/ radiasi interstitial
Pada kasus dengan stadium I II, diberikan radiasi intra caviter
Pada kasus dengan lesi besar diberikan radiasi eksterna 5000 cGy untuk 3.1.3. Metastasis
mengecilkan lesi primer dan KGB pelvis, dilanjutkan dengan intra Penyebaran jauh KGB aorta, mediastinum, paru, dan tulang
caviter sehingga dosis total 7000 cGy
3.2. Klasifikasi
2.5.2.3. Prognosis dari penelitian di Canada: 5 y.s.r : 3.2.1 Diagnosis stadium secara klinis
- Stadium I-II : 7,7% Penentuan stadium karsinoma didasarkan pemeriksaan klinik
- Stadium III/IV : 50% Dilakukan oleh pemeriksa yang terlatih/terampil
Dalam anestesi
2.5.2.4 Sarcoma Botroides Stadium klinik tidak boleh diubah oleh adanya penemuan yang berikut
- Biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak bila didapatkan keraguan digolongkan pada stadium yang lebih rendah
- Gejala perdarahan dan keputihan Pemeriksaan meliputi:
- Pengobatan pembedahan konservatif dengan kemoterapi pre/post Inspeksi, palpasi,
operatif dan radiasi pasca operasi Kolposkopi
- Obat yang sering dipakai : Kuret endoserviks
- Vinkristin Histeroskopi
- Actinomycin D
Sistoskopi, rektoskopi
- Cyclophosphamide
IVP
Thorak foto
Bone survey
Kecurigaan metastasis ke vesika urinaria/rektum harus dibuktikan
dengan biopsi.
Konisasi dianggap sebagai tindakan diagnostik.
3.2.2. Pemeriksaan tambahan
Limfangiografi
Arteriografi
Renografi
7
Laparoskopi Adanya edema tidak menempatkan kasus pada stadium IV
USG Permukaan vesika urinaria yang tidak rata dan terfiksir pada pemeriksaan
CT scan rektovaginal merupakan tanda keterlibatan submukosa dari vesika urinaria
MRI Adanya sel maligna dari permeriksaan sitologi urine harus diperkuat
Pemeriksaan ini tidak merubah stadium yang ditetapkan oleh pemeriksaan dengan pemeriksaan histopatologi (biopsi) untuk digolongkan pada
klinis pertama. stadium IVA
FNA (fine needle aspiration)/aspirasi jarum halus
Biopsi KGB yang dicurigai dapat membantu perencanaan terapi Stadium Ca serviks (FIGO)
Stadium TNM
3.2.3. Stadium pasca pembedahan 0 Karsinoma insitu (preinvasif) Tis
Pada kasus-kasus yang mendapat terapi pembedahan, hasil pemeriksaan I Karsinoma serviks terbatas di uterus (perluasan ke TI
PA dari spesimen hasil pembedahan akan memberikan gambaran yang arah korpus uteri diabaikan)
akurat dari luasnya penyakit. IA Ca invasif yang didiagnosa dengan mikroskopis. T1a
Tidak merubah stadium yang ditetapkan oleh pemeriksaan klinis tetapi Kasus yang tampak dengan mata secara makroskopis
tetap dicatat sebagai stadium patologik dengan sistem nomenklatur TNM digolongkan stadium IB/TIB
Pada kasus Ca serviks yang tidak diduga dilakukan histerektomi tidak IA1 Invasi stroma, kedalaman 3 mm, perluasan T1a1
dapat dilakukan staging, baik klinis maupun surgical, dan tidak dapat horizontal 7 mm
diikutkan dalam analisis pengobatan, tetapi dilaporkan khusus. IA2 Invasi stroma dengan kedalaman >3 mm dan TIa2
Stadium klinis yang dibuat pada saat diagnosis I tidak dapat diubah walaupun <5 mm dengan lebar 7 mm
pada kasus-kasus rekuren IB Lesi yang secara klinis tampak dengan mata telanjang T1b
terbatas pada serviks atau lesi yang mikroskopis yang
3.3 Klasifikasi berdasarkan stadium (staging) lebih luas dari Ia2/TIa2
3.3.1 Beberapa catatan dalam staging IB1 Besar klinis ukuran lesi 4 cm pada ukuran TIb1
Stadium 0 meliputi kasus-kasus yang dimana seluruh lapisan sel epitel yang terbesar
diganti oleh sel-sel atipik, anaplastik tanpa invasi stroma IB2 Ukuran besar lesi >4 cm TIb2
Diagnosis IA dan IA2 harus berdasarkan gambaran mikroskopis jaringan II Tumor menginvasi jaringan di luar uterus tetapi tidak T2
yang diambil dari konisasi yang mencakup seluruh lesi mencapai dinding panggul atau ke arah proksimal
Kedalaman invasi tidak lebih dari 5 mm (<5 mm) diukur dari dasar epitel, vagina
baik epitel permukaan maupun epitel kelenjar. Ukuran kedua pelebaran IIA Tanpa invasi parametrium T2a
horizontal harus kurang dari 7 mm. IIB Invasi parametrium T2b
Keterlibatan rongga vaskuler, venous, atau limfatik tidak merubah stadium
III Tumor meluas ke dinding panggul dan atau mengenai T3
tetapi merupakan catatan khusus karena mungkin berpengaruh terhadap
distal vagina dan atau disertai hidronefrosis atau
rencana pengobatan
ginjal yang nonfungsional
Lesi yang tampak dengan mata digolongkan stadium IB
IIIA Tumor mengenai distal vagina tanpa perluasan T3a
Perluasan ke arah korpus uteri sulit dinilai dengan pemeriksaan klinis
pada dinding pelvis
Oleh karena itu, perluasan ke arah korpus uteri tidak dipertimbangkan dalam
IIIB Tumor meluas ke dinding pelvis dan atau T3b
penentuan stadium
menyebabkan hidronefrosis atau ginjal nonfungsional
Pasien dengan pertumbuhan ke arah dinding panggul yang induratif tidak
mencapai dinding panggul, tidak noduler digolongkan stadium IIB IVA Tumor menginvasi mukosa vesika urinaria atau T4
Stadium III adalah kasus-kasus dengan perluasan ke arah parametrium rektum dan atau meluas keluar rongga pelvis minor
yang noduler atau pertumbuhan mencapai dinding samping panggul IVB Metastasis jauh MI
Hidronefrosis atau nonfungsional ginjal yang disebabkan oleh stenosis
ureter digolongkan pada stadium III walaupun pada pemeriksaan klinis
digolongkan pada stadium I/II
8
Ca serviks dikelompokkan berdasarkan stadium 3.4 Histopatologi
FIGO ICSS Suatu kasus dapat digolongkan sebagai karsinoma serviks bila tumbuh primer
Stadium T N M di serviks uteri. Grading dengan berbagai metode dapat dilakukan. Bila
0 Tis N0 M0 pembedahan merupakan terapi primer dapat dilakukan staging patologik dengan
IA1 T1a1 N0 M0 menggunakan nomenklatur TNM. Setiap tumor harus dilakukan verifikasi
IA2 T1a2 N0 M0 histologis.
IB1 T1b1 N0 M0
IB2 T1B2 N0 M0 3.4.1. Tipe Histologi
IIA T2A N0 M0 Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS/CIN) grade III
IIB T2B N0 M0 Karsinoma sel skuamosa insitu
IIIA T3A N0 M0 o Karsinoma sel skuamosa
Dengan penandukan
IIIB T1 N1 M0
Tanpa penandukan
T2 N1 M0
Verukosa
T3A N1 M0
o Adenokarsinoma insitu
T3B setiap N M0 o Adenokarsinoma insitu tipe endoservikal
IVA T4 setiap N M0 o Endometroid karsinoma
IVB setiap T setiap N MI o Adenokarsinoma sel bening (clear cell carcinoma)
Nodus limfatik Regional (N) o Karsinoma adenoskuamosa
Nx : limfonodi regional tidak dapat dievaluasi o Karsinoma kistik adenoid
N0 : tidak ada metastase limfonodi regional o Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)
N1 : metastasis limfonodi regional o Karsinoma tidak berdiferensiasi

Metastasi jauh (M) Gradasi histopatologi G1


Mx : metastasis jauh tidak dapat ditentukan Gx : gradasi tidak dapat ditentukan
M0 : tidak ada metastasis jauh G1 : diferensiasi baik
M1 : ada metastasis jauh G2 : diferensiasi sedang
G3 : tidak berdiferensiasi/diferensiasi berat
9
Diagram Stadium Ca. Serviks 3.4.2. Penapisan/Skrining
Data dari berbagai negara menunjukkan bahwa pemeriksaan
penapisan/skrining menurunkan insiden dan mortalitas Ca serviks.
Prinsip :
1. Tujuan skrining menurunkan insiden dan mortalitas Ca serviks
2. Skrining serviks harus berdasarkan populasi dengan cakupan 80%
populasi
3. Menggunakan pemeriksaan sitologi serviks

3.4.2.1. Petunjuk pemeriksaan penapisan (guideline)


Kelompok yang di-skrining:
Tergantung pada distribusi umur spesifik kematian Ca serviks setiap
negara. Biasanya antara 25-65 tahun.
Skrining dihentikan bila >65 tahun atau 10 tahun hasil smear (-).
Frekuensi skrining bervariasi: sebagai patokan bila interval skrining >3
tahun kematian Ca serviks meningkat
Rekomendasi untuk skrining:
o Rutin: untuk hasil Paps normal
o Smear ulangan:
Bila hasil smear tidak adekuat,ulang 3 bulan
Diskariosis ringan atau perubahan nukleus yang borderline,
ulangi 6 bulan, bila 3 kali hasil tetap kolposkopi
o Bila diskriosis sedang atau berat atau AGUS kolposkopi

3.5. Pengobatan
3.5.1. Karsinoma serviks mikroinvasif
Diagnosis stadium IA1 atau IA2 ditegakkan dengan spesifikasi ;
Konisasi (margin harus (-)) atau trachelectomy atau histerektomi totalis
Bila batas konisasi (+) atau gambaran CIN III lakukan rekonisasi
Bila batas menunjukan gambaran karsinoma invasif diterapi sebagai
stadium IB1
Sebelum tindakan definitif harus dilakukan kolposkopi untuk mengeksklusi
kemungkinan VAIN (Vaginal Intra epitelial Neoplasma)

3.5.1.1. Stadium IA1


Tindakan yang direkomendasikan TAH/TVH bila disertai VAIN harus
dilakukan pengangkatan vaginal cuff
Bila fertilitas masih dibutuhkan dapat hanya konisasi, lalu follow up
dengan Pap smear sampai dengan 4 bulan lalu 10 bulan lalu setiap tahun
10
3.5.1.2 Stadium IA2 3.5.3.2. Radioterapi
Karena ada kemungkinan metastasis ke limfonodi maka sebaiknya Standar radiasi untuk stadium IB1/IIA < 4 cm
limfadenektomi dimasukan dalam protokol terapi Radiasi eksternal + brachiterapi
Dianjurkan histerektomi radikal tipe 2 dan limfadenektomi pelvis Dosis: radiasi eksterna + Brachyterapi LDR: 80-85 gray pada titik A
Bila tidak ada invasi rongga vaskuler, dapat dilakukan histerektomi dan 50-55 gray pada titik B
ekstrafasial dengan limfadenektomi. Dosis radiasi eksternal pelvis 40-50 gray dalam 180-200 cgray
Bila fungsi reproduksi dibutuhkan, pilihan terapi adalah: (fraksinasi)
o Konisasi luas + limfadenektomi ekstraperitoneal atau
limfadenektomi laparoskopi 3.5.3.3. Terapi adjuvan paska pembedahan
o Trakhelektomi radikal + limfadenektomi ekstraperitoneal atau Risiko untuk rekurensi karsinoma serviks paska pembedahan akan
limfadenektomi pelvik dengan laparaskopi meningkat bila hasil dari pembedahan didapatkan
Pengamatan lanjut : o KGB yang positif, atau parametrium yang positif, atau batas sayatan
o Pap smear bulan 4 dan 10 yang positif mengandung sel Ca
o Bila ke-2 pemeriksaan negatif setiap tahun o Diberikan kemoterapi adjuvan dengan kombinasi berbasis sisplatin
atau sisplatin tunggal, lebih baik daripada radiasi (level of evidence
3.5.2 Ca invasif A)
Pada lesi yang tampak jelas dilakukan biopsi untuk konfirmasi diagnosis Risiko juga meningkat bila didapat tumor yang besar, capillary like
lakukan pemeriksaan awal dengan : space involvement, invasi ke stroma sampai 1/3 dapat diberikan
Klinis (kalau perlu dalam anestesi) radiasi adjuvan. Radiasi adjuvan akan menurunkan rekurensi lokal dan
Kolposkopi meningkatkan waktu bebas penyakit (level of evidence C)
Sistoskopi dan sigmoidoskopi
Thorak foto 3.5.4. Stadium IB2-IIA (>4 cm)
Evaluasi ginjal dengan USG, IVP Pilihan terapi:
1. Kemoradiasi primer
CT scan
2. Histerektomi radikal primer + limfadenektomi dilanjutkan dengan radiasi
MRI
adjuvan
3. Kemoterapi neoadjuvan diberikan 3 seri secara cepat diikuti histerektomi
3.5.3. Stadium IB1 - IIA < 4 cm
radikal dengan limfadenektomi +/-, radiasi atau kemoradiasi adjuvan post
Jika stadium awal (IB1 - IIA < 4 cm) mempunyai prognosis baik dapat
operas
dikontrol dengan operasi atau radioterapi.
Pengobatan terpilih tergantung pada sumber daya, umur, KU
3.5.4.1. Kemoradiasi konkuren
Morbiditas meningkat bila dilakukan terapi kombinasi operasi dan
Terapi yang sering diberikan berupa radiasi eksternal ditambah brachy
radioterapi
terapi dengan pemberian sisplatin secara konkuren setiap minggu dosis
radiasi 85-90 gray pada titik A dan 55-60 gray pada titik B. Sisplatin
diberikan dengan dosis 40 mg/m2 selama masa radiasi eksterna.
3.5.3.1. Pembedahan
Pada penderita dengan KGB iliaka/aorta positif diberikan extended field
Pembedahan standar untuk stadium IB1/IIA < 4 cm adalah histerektomi
radiation
radikal (kelas II atau kelas III) dan limfadenektomi pelvis
Bila penderita wanita muda ovarium dapat dipertahankan dan
3.5.4.2. Pembedahan primer dengan kemungkinan radiasi adjuvan
digantungkan di luar rongga pelvis bila direncanakan terapi radiasi.
Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan
Dapat juga histerektomi per vaginam dengan limfadenektomi
surgical staging. Mengangkat tumor primer, menentukan apakah perlu
laparoskopi
Brakhiterapi juga memungkinkan reseksi KGB yang terlibat.
Radiasi tambahan sering diberikan pada
o Kasus dengan tumor besar
11
o Kasus dengan risiko rekurensi lokal Terapi konkurens : sisplatin 40 mg/m2 tiap minggu selama radiasi eksternal
Keterlibatan ruang vaskuler (Capillary Like Space (CLS) 3.5.4. Ca. serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III dan IVA
involvement) diberi radiasi lapang kecil 3.5.4.1. Terapi primer
Invasi stroma serviks sampai dengan 1/3 bagian Standar : radiasi eksternal + brachiterapi intra caviter dengan konkurens
KGB iliaka dan para aorta (+) diberi radiasi lapang luas kemoterapi (level evidence A)
(extended field radiation) Eksenterasi pelvis dipertimbangkan untuk stadium IVA yang tidak
mencapai dinding samping panggul terutama pd kasus dengan fistula
3.5.4.3. Kemoterapi adjuvant diikuti dengan histerektomi dan limfadenektomi vesikovaginal dan rektovaginal
pelvis
data dari penelitian random menunjukan bahwa kemoterapi adjuvant 3.5.4.2. Dosis radiasi dan tehnik
berbasis sisplatin sebelum pembedahan definitif lebih baik dari radiasi lihat tabel 3. radiasi hendaknya memberikan energi yang cukup dengan
primer. Kemoterapi yang diusulkan distribusi dosis yang merata pada target volume radiasi primer dan
Sisplatin 50 mg/m2 diberikan dalam waktu 15 menit hari I sekunder. Target volume radiasi ditentukan dengan pemeriksaan klinis
Vincristin 1 mg/m2 bolus hari I dan CT scan (kalau ada)
Bleomisin 25 mg/m2 infus 6 jam pada hari 1 3 tehnik radiasi dengan extended field radiation terdiri dari 4 lapangan
Regimen diulang dengan interval 10 hari untuk 3 siklus pemberian penyinaran. Brakhiterapi dapat diberikan sebagai LDR atau HDR
(Buenos aires) Standar terapi mencakup radiasi eksterna + brachiterapi intracaviter
konkurens dengan kemoterapi berbasis platinum.
Penatalaksanaan Karsinoma serviks stadium lanjut Sisplatin secara konkuren setiap minggu dengan dosis 40 mg/m2 radiasi
Stadium IIB IVA 85-90 gray pada titik A dan 55-60 gray pada titik B.
Pada penderita dengan KGB iliaka/aorta positif diberikan extended field
Staging Pemeriksaan dalam anestesi radiation
Foto thoraks (optional), CT scan, renal imaging
Tehnik radiasi a. target primer; tumor + uterus 3.5.5. Stadium IVB atau kasus rekurens
b. target sekunder ; KGB pelvis dan KGB iliaka komunis Rekurensi dapat berupa :
lapangan radiasi 4 lapangan rekurens dipelvis
penentuan batas lapangan radiasi : pada organ jauh (distance organ)
a. tumor ditentukan dengan palpasi dan CT scan (bila atau keduanya
ada) + tepi 2 cm karena masa tumor masih dirongga pelvis membesar. Proporsi pasien
b. lapangan anteroposterior denga penyakit rekurens atau persistens akibat kegagalan terapi pada tumor
lateral: 2 cm lateral batas tulang pelvis primer akan meningkat dibandingkan dengan tumor metastasis jauh.
superior : antara L5-S1 Kebanyakan rekurens terjadi dalam 2 tahun setelah diagnosis, biasanya
inferior: 2 cm kaudal foramen obturatorium atau prognosis jelek. Kebanyakan penderita akan meninggal karena penyakit
2 cm dibawah batas kaudal tumor tidak tertanggulangi. Rata-rata waktu bertahan (median survival time) lebih
c. lapangan lateral kurang 7 bulan
anterior : ditentukan secara individual besarnya tumor Gejala :
posterior : ditentukan secara individual besarnya tumor nyeri
Target primer radiasi eksternal 50 gray/5-6 minggu + boster intrakaviter odema tungkai
LDR 30-35 gray, titik A (untuk stadium II B s/d IV A, 35- anoreksi
40 gray) perdarahan pervaginam
Target sekunder Radiasi ekternal 50 gray/5 minggu kaheksi
Waktu radiasi total 6-7 minggu problem psikis
12
penanganan terpadu: onkologi, radiologi, tim pengobatan paliatif, perawat, - obstruksi ureter
psikolog untuk mensuport pasien dan keluarga prognosis : bisa lebih baik pada pasien yang masa bebas penyakit > 6
3.5.5.1. Penatalaksanaan pasien yang relaps setelah terapi primer. Keputusan bulan, diameter lesi rekurens 3 cm dan tanpa fiksasi dinding samping
panggul. Angka ketahanan hidup pasien post eksenterasi 30-60%.
pengobatan berdasarkan :
Mortalitas operatif < 10%
status performance
lokasi relaps/metastasis
Kemoterapi sistemik pada stadium IVB atau Ca. serviks metastase rekurens
luasnya metastasis Guideline kemoterapi untuk terapi level of evidense
dan terapi awal kanker serviks
rekurens lokal setelah operasi radikal + radiasi ( level of evidence C) Sisplatin B
konkurens kemoterapi: 5FTU dan atau sisplatin + radiasi (level of
respons rate B
evidence B). Eksenterasi pelvis terutama kasus dengan fistula, radikal
sisplatin 100 mg/m2 RR 31%
radioterapi dan konkurens kemodterapi pada pasien tanpa keterlibatan
sisplatin 50 mg/m2 RR 21%
dinding pelvis
progresion free survival rate
respon rate terhadap kemoterapi lebih C
3.5.5.2. Pilihan terapi kasus relaps lokal setelah operasi primer
tinggi bila PS baik, penyadkit ekstra
relaps pada pelvis setelah operasi primer dapat ditatalaksanai denga
pelvis dan lokasi radiasi lebih sedikit
radiasi radikal atau eksenterasi pelvis
Dampak kemoterapi terhadap survival C
radiasi radikal (dengan atau tanpa) kemoterapi konkurens dapat
tidak jelas
mengatasi sebagian besar penderita dengan residif sentral post operasi
primer yang terbatas
Dosis radiasi dan volume harus diperhitungkan dengan luas lesi. Pada 3.5.5.4. metastasis jauh
lesi yang mikroskopis dosis yang diberikan 50 gray dalam fraksinasi Terapi lokal dengan radiasi pada daerah dengan lesi yang
180 cgray. memberikan gejala dengan tujuan mengurangi gejala dan nyeri :
Pada lesi dengan gros tumor volume dengan dosis 64-66 gray - radiasi tulang
menggunakan tehnik radiasi lapangan terbatas. - nodus para aorta/para subklavikula
Bila penyakit dengan metastatik atau rekurens lokal setelah terapi - radiasi serebral
primer gagal atau tidak curable, dapat diberi kemoterapi dengan fraksi radiasi lebih banyak dan lebih pendek daripada radioterapi
tujuan paliatif atau simptomatik dengan sisplatin. konvensional.
Median survival time untuk progresifitas atau kematian lebih kurang 3-
7 bulan.

3.5.5.3.rekurens lokal setelah radiasi radikal definitif


satu-satunya tindakan yang mungkin kuratif pasca radiasi adalah
eksenterasi pelvis
Kasus yang sesuai untuk eksenterasi adalah :
o Kasus rekurens sentral yang masih resectable
o Yang mengenai vesika urinaria dan atau rektum
o Tidak ada penyebaran intra peritoneal dan ekstra pelvis
o Masih ada ruang bebas tumor sepanjang dinding samping pelvis
Kasus yang tidak sesuai untuk operasi eksenterasi adalah kasus dengan
tanda-tanda :
- edema tungkai
- ischialgia
13
Stadium klinik menurut FIGO Stadium menurut FIGO didasarkan pada data klinis
Stadium Klinis 1. Pemeriksaan klinis + kolposkopi, torak foto, IVP, biopsi dan D&C)
0 Ca. Insitu 2. Sistoskopi dan sigmoidoskopi dapat digunakan untuk penentuan stadium klinis
I Karsinoma terbatas pada serviks perluasan kearah corpus uteri ( biopsi mukosa vesika urinaria dan rektum)
dibaikan 3. Limfografi, CT, IMR, laporotomi. Laporoskopi tidak digunakan untuk
IA Ca. Invasif harus dengan indentifikasi dengan mikroskopis. Semua penentuan stadium klinik
lesi yang makroskopis digolongkan IB. 4. IVP patologis dapat untuk menetapkan dengan kasus Ca. stadium IIIB
Invasi stroma maks. 5 mm dari dasar epitel baik epitel permukaan 5. Paraservikal, parametrial, hipogastrik, obturator, iliaka interna dan eksterna,
atau epitel kelenjar ( adanya keterlibatan rongga vaskuler, venous iliaka komunis, presakral dan sakral adalah KGB regional
atau limfatikus tidak mempengaruhi stadium)
IA1 Invasi stroma < 3mm, lebar 7 mm
IA2 Invasi stroma > 3 mm dan 5 mm, lebar 7 mm
IB Lesi tampak secara klinis terbatas pada serviks
IB1 ukuran < 4 cm
IB2 ukuran > 4 cm
II Karsinomameluas keluar serviks tetapi tidak mencapai dinding
panggul, mengenai vagina tetapi tidak mencapai 1/3 distal vagina
IIA tidak mengenai parametrium
IIB mengenai parametrium
III Karsinoma sudah meluas ke dinding pelis
Pada RT tidak didaptkan daerah bebas tumor (CFS 0%) antara tumor
dan dinding pelvis
Tumor mencapai 1/3 distal vagina
Semua kasus dengan hidronefrosis ginjal yang non fungsional
kecuali dikatakan ada sebab lain
III A tumor tidak meluas ke dinding pelvis tetapi mencapai 1/3 distal
vagina
III B : meluas ke dinding samping pelvis atau hidronefrosis atau
ginjal non fungsional
IV Karsinoma meluas keluar pelvis minor atau secara klinis mengenai
mukosa vesika urinaria atau rektum
IV A : penyebaran ke organ sekitar
IV B : penyebaran ke organ jauh
14

STADIUM I B1
STADIUM IB2 - IIA
Terapi :
PA:
-Radiasi eksterna 40- 50 gray/4- Radikal HT Pengamatan
Konkurens 5seri/5 mgg + intra caviter LDR (kelas II-III) dgn Faktor risiko (-)
kemoradiasi brakhiterapi 30-40 gray titik A limadenekdtomi
pelvis
-Kemoterapi konkurens sisplatin
40 mg/M2/mgg. Total 6-7 mgg PA:
Pemeriksaan : Radiasi pelvis
Pemeriksaaan: KGB (-) LSVI lapangan kecil
-EUA Terapi:
HT Radikal + -biopsi Invasi stroma 1/3
-CXR limadenektomi Radiasi primer
pelvis + adjuvan Pengamatan -Stadium klinis
-CT pelvis & abd.
radiasi -Cxr
-MRI (optional) Radiasi eksterna: PA:
-CT pelvis & abd.
Komplit respon -MRI (optional) 45 gray/4-5 mgg KGB (+) Radiasi pelvis +
sisplatin
Parametrium (+)
-Neoadjuvan kemoterapi
Parsial respon -Adjuvan radioterapi Margin (+)
-HT radikal (kelas II -III)+ Intra caviter
limadenektomi pelvis -Kemoterapi konkurens brakhiterapi
Radiasi extended field
LDR 35-40 gray 45 gray/mg + sisplatin
Progresif HDR 7 gray/mgg x KGB iliaka (+) konkurens
Radioterapi paliatif + 4 KGB para aorta (+)/FNA
kemoterapi konkurens
15
4. Karsinoma Endometrium 4.2.5 Histopatologi tingkat diferensiasi
Kasus ca korpus harus dikelompokkan berdasarkan tingkat diferensiasi sel,
4.1. Pendahuluan sbb :
Di Negara sudah berkembang kematian akibat kanker serviks sudah menurun Gx. Grade tidak ditentukan
sampai dengan 50%, karena program penapisan sudah berjalan dengan sangat G1. Diferensiasi baik
G2. Diferensiasi sedang
baik, oleh karena itu saat ini kanker endometrium merupakam masalah utama G3. Diferensiasi buruk
di Negara-negara maju.
4.2.6. Ketentuan staging
Kejadian : 2/100.000 pada usia 40 tahun - Ca corpus saat ini menggunakan stadium berdasarkan pembedahan
40-50 : 100.000 wanita pada dekade usia 6,7, dan 8 (surgical staging)
- Pada kasus ini dilakukan pengobatan primer dengan radiasi. Stadium klinis
Penyebab kanker endometrium masih belum jelas FIGO 1971 masih dapat digunakan
- Jenis yang paling sering ditemui endometrioid adenokarsinoma. Ca ini sering - Sebaiknya ketebalan endometrium juga diukur bersama-sama dengan
kedalaman endometrium
dihubungkan dengan riwayat penggunaan estrogen yang tidak dikombinasi
dengan progesteron, obesitas, riwayat hiperplasia endometrium. Pada subtipe 4.3. Klasifikasi histologi :
- Endometrioid carsinoma
yang serous dan clear cell biasanya prognosisnya buruk, tidak responsif - Adenocarsinoma
terhadap terapi hormon, diduga berhubungan dengan mutasi gen P53. Sampai - Adenoacantoma (adeno ca dengan metaplasia skuamosa)
- Karsinoma Adenosquamos
saat ini belum ada metoda penapisan yang efektif pada wanita risiko tinggi, - Adenokarsinoma musinosum
pada Lynch syndrome tipe 2 dapat dilakukan pengawasan dan histeroskopi - Adenokarsinoma serosum papilaris
- Clear cell Adenocarsinoma
dan biopsi. - Karsinoma Adenoskuamosa
- Dapat juga dengan USG yang mempunyai nilai prediksi negatif cukup tinggi - Undifferentiated carsinoma
- Mixed carsinoma
pada ketebalan endometrium < 5 mm (96%)
4.2.Staging
Anatomi
Lesi primer pada 2/3 bagian atas uterus diatas dari batas OUI dengan bagian
atas yang terdiri dari jaringan otot yang terbesar disebut fundus
4.2.2. Nodus limfatik
Saluran limfatik utama adalah infundibulopelvikum, parametrium, presakral
mengalirkan cairan limfe ke KGB hipogastrika, iliaka eksterna, iliaka
komunis, parasakral dan paraaorta.
4.2.3. Metastase vagina, paru-paru merupakan tempat metastasis terbanyak
4.2.4. Klasifikasi
- Stadium berdasarkan pembedahan (surgical staging)
- Harus ditetapkan grade histologi dan luasnya penyakit pada uterus
- Ketebalan dan invasi kedalam miometrium harus diukur
16

Tabel. Stadium karsinoma corpus uteri


Stdium FIGO Stadium TNM Diagram Stadium Ca. Corpus
Tumor primer tidak dapat dievaluasi Tx
Tidak terdapat tumor T0
0 Ca insitu Tis
I Tumor terbatas di korpus uteri T1
IA Tumor terbatas pada endometrium T1a
IB Tumor sudah invasi < ketebalan T1b
miometrium
IC Tumor sudah invasi > ketebalan T1c
miometrium
II Tumor sudah invasi ke serviks tetapi T2
belum meluas keluar uterus
IIA Mengenai glandula endoserviks T2a
IIB Invasi stroma serviks T2b
III Tumor meluas ke jaringan lokal dan T3 dan atau N1
regional
III A Tumor sudah mengenai serosa dan T3a
atau adneksa dan atau sel ganas (+)
dalam cairan asites atau bilasan
peritoneum
III B Mengenai vagina T3b
III C Metastase ke pelvis dan atau T3c
KGB paraaorta N1
IV A Tumor menginvasi vesika urinaria T4
dan atau mukosa usus
IV B Metastase jauh ke vagina, serosa
pelvis, atau adneksa, KGB
intraabdomen, paraaorta dan atau
KGB inguinal

Nodus limfatik Regional (N)


Nx : limfonodi regional tidak dapat dievaluasi
N0 : tidak ada metastase limfonodi regional
N1 : metastasis limfonodi regional

Metastasi jauh (M)


Mx : metastasis jauh tidak dapat ditentukan
M0 : tidak ada metastasis jauh
M1 : ada metastasis jauh
17
4.4. Penapisan - Biopsi kelenjar paraaorta dan pelvis
1. Sampai saat ini belum ada metode efektif untuk melakukan penapisan ca 4. Dilakukan histerektomi totalis ekstrafasial dan salfingoooforektomi bilateral
corpus uteri. Beberapa metode yang digunakan antara lain : 5. Pengangkatan vaginal cuff tidak diperlukan
- Sitologi serviks 6. Bila serviks sudah terkena dilakukan histerektomi radikal modifikasi
- USG transvaginal (bila tebal > 5 mm pada wanita menopause) dianggap 7. Limfadenektomi dilakukan secara selektif
sebagai ambang tebal endometrium yang patologis
4.7. Terapi radiasi adjuvan
2. Wanita dengan faktor risiko
Pada stadium I risiko rendah, tidak perlu dilakukan terapi radiasi.
- Perdarahan uterus abnormal dengan usia > 40 tahun
Pemberian radioterapi adjuvan tergantung pada hasil pembedahan. Berdasarkan
- Obesitas
ada atau tidak faktor risiko seperti gradasi tumor, kedalaman invasi, keadaan
- Riwayat hiperplasia endometrium
KGB :
- Riwayat pemberian estrogen yang tidak dikombinasi dengan progesterone
- Pada penderita dengan grade 3- radiasi 4000-5000 Cg
Perlu dilakukan screening dan sampling endometrium. Sampling endometrium
- Pada penderita dengan grade 1 atau 2 dengan invasi minimal tanpa vaskuler
dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu :
lymph tidak perlu radiasi
- Aspirator vabra
- Invasi serviks vaginal brachiterapi
- Kanula karman
- Pada beberapa kasus dengan faktor risiko yang lebih berat perlu diberikan
- Mikrokuret
radiasi pelvis pasca pembedahan
- Dilatasi dan kuretase
- Pada kasus dengan metastase KGB paraaorta diberikan radiasi dengan
- Pemeriksaan Histeroskopi
lapangan diperluas (extended field radiation)
4.5. Faktor Prognosis
4.7.1. Stadium II :
Beberapa faktor histologi yang merupakan faktor risiko untuk prognosis yang
Stadium Occulta penanganan sama dengan stadium I
jelek, yaitu :
Pada kasus-kasus dimana sudah terdapat invasi tumor ke serviks yang jelas
1. Tumor grade 3 (diferensiasi buruk)
secara klinis, dilakukan pembedahan primer histerektomi radikal dengan
2. Invasi miometrium dalam (FIGO stadium Ic)
limphadektomi pelvis atau dapat juga dengan radiasi neoadjuvan berupa
3. Keterlibatan saluran limfe vaskuler
radiasi eksternal dan brachyterapi intra caviter yang dilanjutkan dengan
4. Sitologi peritoneum (+)
histerektomi totalis dan limphadektomi selektif pelvis dan para aorta
5. Jenis serous papiler
6. Jenis clear cell 4.7.2. Stadium III
7. sudah melibatkan serviks (stadium II) - Dilakukan radiasi dilanjutkan dengan laparotomi eksplorasi pada kasus-
Evaluasi invasi miometrium dan keterlibatan serviks, dapat dilakukan dengan kasus yang resectable.
USG, CT Scan, dan MRI - Pada kasus dengan metastasis ekstrapelvis diberikan radiasi dengan
lapangan diperluas (extended field radiation) atau diberikan kemoterapi
4.6. Penentuan stadium dengan pembedahan (surgical staging)
atau terapi hormonal.
Sejak tahun 1988, FIGO memberlakukan stadium surgical untuk ca
- Pada kasus stadium III dengan metastase keadneksa saja dapat dilakukan
endometrium, oleh karena itu penatalaksanaan ca endometrium harus dilakukan
pembedahan saja tanpa radioterapi pasca pembedahan
protokol pembedahan, sbb :
- Pada beberapa kasus dilakukan pembedahan sitoreduksi dan bila
1. Insisi di linea mediana
memungkinkan dilakukan histerektomi dan salpingoooforektomi
2. Dilakukan bilasan peritoneum, segera setelah perut dibuka :
- Pelvis 4.7.3. Stadium IV
- Abdomen Pada penderita dengan metastasis ekstrapelvis ditatalaksanai dengan
3. Eksplorasi organ dalam abdomen : kemoterapi sistemik atau terapi hormonal.
- Omentum - Radiasi lokal dapat diberikan pada kasus dengan metastasis otak atau
- Hepar tulang
- Cavum douglas - Radiasi pelvis dapat juga dilakukan untuk mencegah perdarahan dan
- Permukaan adneksa komplikasi lokal lainnya.
18
- Pasa kasus stadium IV yang sudah meluas ke rongga peritoneum dapat Petunjuk penatalaksanaan Ca Corpus Uteri
diberikan radiasi seluruh abdomen (whole abdominal radioterapy)
walaupun hasilnya masih kontroversi. Screening
4.8. Diagnosis Pasca histerektomi
- Pada kasus ca endometrium yang ditegakkan setelah histerektomi terutama Rutin pada wanita asimptomatik tidak dianjurkan
pada kasus yang dilakukan vaginal histerektomi dengan indikasi prolapsus
uteri. Harus dilakukan penilaian faktor risiko yaitu grade histologis dan invasi
miometrium. Diagnosis
- Pada kasus dengan lesi grade III, invasi miometrium > 50% atau invasi ruang
limfe vaskuler/lymph vascular space (LVS). Dilakukan laparotomi kedua D&C : Endometrial sampling
untuk mengangkat kedua adneksa dan staging atau diberikan radiasi pelvis. - Wanita dengan perdarahan pasca menopause
- Wanita dengan riwayat perdarahan uteri
- Pada pasien dengan grade histologi 1,2 dengan invasi miometrium minimal
tanpa invasi LVS tidak perlu terapi lanjutan. Pemeriksaan Pra pembedahan
- Pemeriksaan fisik : vaginal touche, rectal touche
4.9. Kasus tidak dapat dioperasi karena alasan medis - Foto thorak : lab, tes fungsi hati dan ginjal
- CT Scan, Ba enema
- Kasus dengan obesitas yang berlebihan atau dengan suatu kelainan - Ca 125 : bone scan (atas indikasi)
kardiopulmonal yang berat dilakukan radiasi brachyterapi.
- Pada kasus dengan lesi diferensiasi baik yang kontraindikasi untuk
pembedahan dan tidak mungkin dilakukan radiasi diberikan pengobatan
Staging Surgical
dengan progesteron dosis tinggi

4.10. Pengawasan lanjut Pembedahan ; TAH +BSO limfadenektomi


- Dilakukan Paps smear secara rutin
- Thorak foto secara berkala

4.11. Rekurensi
- Pada kasus dengan rekurensi dapat dilakukan pembedahan, radiasi atau
Stadium I Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV
gabungan keduanya. Risiko rendah Invasi > 50% Radiasi pelvis Post op residu (-) Radiasi paliatif
- Pada kasus dengan lesi yang besar sedapat mungkin dilakukan eksisi pada Invasi < 50% Grade 3 TAHBSO + radiasi Kemoterapi
kasus-kasus yang rekuren yang terjadi lebih dari 1-2 tahun setelah terapi Grade 1-2 LVS Lympadenektomi Residu (+) Hormonal terapi
Follow Up Radiasi pelvis sampling (Taxol + radiasi)
awal. Hasil cukup baik. 1000-5000 Stadium lanjut
- Bila penderita sebelumnya mendapat radiasi, dapat dilakukan : Cgy (post Kemoterapi atau
operasi) radiasi
1. Histerektomi radikal atau histerektomi extended
2. Pada kasus rekuren dengan metastasis jauh dapat diberikan
medroxyprogesteron acetat dengan dosis 50-100 mg 3 x/ hari
3. Pemberian diteruskan bila penyakitnya statis atau remisi. Respon klinis 9post operasi
yang maksimal biasanya tampak 3 bulan setelah terapi dimulai.
4. Dapat juga diberikan kemoterapi dengan cisplatin, Taxol, dan
adriamycin.
19
5. Karsinoma Tuba Fallopi
- Sangat jarang ditemui hanya 0,1-1,8% dari seluruh keganasan ginekologis Stadium Ca Tuba (FIGO)
- Insidens pertahun di USA 3,6/ 1 juta wanita Stadium TNM
- 60% terjadi pada wanita postmenopause Tumor tidak dapat dievaluasi Tx
- Faktor predisposisi belum diketahui dengan jelas, diduga sama dengan etiologi ca Tidak ada tumor primer di tuba T0
ovarium 0 Ca insitu Tis
- Diduga adanya abnormallitas genetik yang mirip dengan ca ovarium yaitu aanya I Tumor terbatas pada tuba fallopi
mutasi pada C-erb,pss,K-rm dan BRCA 1 dan BRCA 2 Ia Terbatas pada 1 tuba tanpa infiltrasi membran T1a
serosa, ascites (-)
5.1 Staging Ib Terbatas 2 tuba, infiltrasi serosa (-), ascites (-) T1b
5.1.1. Anatomi Ic Tumor terbatas pada 1-2 tuba meluas ke tunika T1c
Tuba memanjang dari aspektus superior posterior fundus uteri kearah lateral serosa atau sel ganas (+) dalam cairan asites /
dan anterior, ukuran panjang 10 cm ujung lateral bermuara ke rongga bilasan peritoneum
peritoneum II Tumor mengenai satu atau kedua tuba meluas ke
pelvis
5.1.2. Metastasis IIa Meluas/metastasis ke uterus dan atau ovarium T2a
Metastasis ca tuba dapat terjadi dengan 3 cara : IIb Meluas ke organ pelvis lain T2b
1. Implantasi intraperitoneal IIc IIb dengan sel ganas (+) dalam cairan ascites T2c
2. Lympogen atau bilasan peritoneum
3. Percontinuitatum III Tumor mengenai satu atau kedua tuba dengan T3
pertumbuhan di peritoneum diluar pelvis atau
5.1.3. Penentuan Stadium KGB inguinal (+)
Penentuan stadium Ca tuba dengan pembedahan. Berdasarkan hasil IIIa Metastasis peritoneum ekstra pelvis yang T3a
pemeriksaan jaringan yang didapat dari pembeahan mikrokapsul
IIIb Metastasis peritoneum ekstra pelvis yang T3b
5.2. Histopatologi : makrokapsul
90% adalah adenocarcinoma serosa papiliferum IIIc Metastase peritoneum ukuran > 2 cm KGB (+) T3c
Jenis yang lain relatif jarang adalah : IV Metastasis jauh
- Clear cell ca
- Endometrioid ca Grade Histologi
- Germ cell Gx : grade tidak apat ditentukan
- Lymphoma G1 : diferensiasi baik (papiler)
- Sarcoma G2 : diferensiasi sedang (papiler/alveolar)
Kriteria diagnostik ca tuba primer secara histologi G3 : diferensiasi jelek (alveolar noduler)
1. Tumor berawal dari endosalping
2. Gambaran histologi mirip dengan struktur epitel mukosa tuba
3. Adanya transisi gambaran epitel yang jinak ke epitel maligna
4. Ovarium dan endometrium normal atau terdapat tumor dengan ukuran lebih
kecil dari tumor pada tuba
20
5.3. Penapisan 5.6.2. Ca tuba stadium III
Karena kasus ca tuba sangat jarang ditemui, maka sampai saat ini belum ada - Pada kasus yang dilakukan debulking diberikan kemoterapi adjuvan
metode penapisan yang dapat direkomendasikan berbasis platinum
- Pada kasus yang tidak dapat dilakukan pembedahan debulking optimal
5.4.Diagnosis
diberikan kemoterapi berbasis platinum dan dilakukan reevaluasi
5.4.1. Diagnosis preoperatif
- Kemoterapi diberikan sebagai adjuvan sebanyak 3 seri lalu dilanjutkan
- Gejala yang terbanyak adalah perdarahan pervaginam yang abnormal
dengan laparotomi sekunder untuk sitoreduksi sekunder.
50% kasus
- Keluhan discharge vagina yang encer
5.6.3. Ca tuba stadium IV
- Nyeri perut
- Penderita dengan metstasis jauh dilakukan konfirmasi diagnosis tumor
- Hydrops tuba proluens (adanya masa yang menghilang pada saat
primer secara histologi
dilakukan palpasi disertai pengeluaran discharge vagina)
- Sedapat mungkin lakukan reseksi tumor secara optimal pada saat
- Kadang-kadang ditemui kelainan pada pemeriksaan Paps smear dan Ca
laparotomi
125, tetapi Paps smear dan pemeriksaan Ca 125 tidak dianjurkan
- Bila terdapat efusi pleura harus dievakuasi preoperatif
sebagai pemeriksaan penapisan
5.5. Laparotomi 5.7. Pengamatan lanjut
- Diagnosa kebanyakan ditegakkan pada waktu laparotomi - Pada tahun I pasca pembedahan evaluasi setiap 3 bulan
- Bila diagnosis ditegakkan selanjutnya dilakukan penetapan stadium - Lalu setiap 6 bulan
berdasarkan pembedahan (staging laparotomi), meliputi : - Setiap tahun sampai tahun ke-5
1. Evaluasi seluruh rongga abdomen - Pemeriksaan meliputi :
2. TAH +BSO - Pemeriksaan fisik
3. Sampling KGB pelvis dan paraaorta - Serum Ca 125
4. Omentektomi infrakolika - USG, CT Scan , masuk rumah sakit dilakukan atas indikasi
5. Bilasan peritoneum
6. Biopsi peritoneum rongga pelvis dan abdomen yang dicurigai
7. Apendektomi

5.6. Penatalaksanaan
- Prognosis dan faktor risiko ca tuba hampir sama denga ca ovarium tetapi
bila dibandingkan dengan ca ovarium pada stadium yang sama maka
prognosis ca tuba akan lebih jelek
- Pada dasarnya penatalaksanaan ca tuba sama dengan ca ovarium

Penatalaksanaan karsinoma tuba insitu


- Dilakukan laparotomi dengan reseksi tumor dan surgical staging
- Tidak memerlukan terapi tambahan

5.6.1. Ca tuba stadium I dan II


- Penderita ca tuba dengan stadium dini dilakukan surgical staging
- Pada stadium I dengan gradasi histologi GI tidak perlu diberikan
kemoterapi adjuvan
- Pada stadium dengan grade dan stadium lebih tinggi diberikan
kemoterapi berbasis platinum.
21
6. Karsinoma Ovarium peritoneum termasuk omentum, organ visera pelvis dan abdomen, diafragma
Tumor ovarium ganas dapat terjadi pada semua umur. Tipe histologis tertentu dan permukaan hepar
terjadi kebanyakan pada berbagai kelompok usia pleura
Pada wanita kurang 20 tahun kebanyakan adalah germ sel tumor. ekstra peritoneal dan ekstra pleural relatif jarang
Pada wanita usia 50 tahun kebanyakan tumor ovarium epitelial
6.4. Aturan klasifikasi
Tumor ovarium epitelial relatif sering dijumpai
walau CT Scan dapat menentukan penyebaran intra abdomen, penentuan
Di AS risiko untuk mendapat Ca. ovarium 1:70
stadium ca. ovarium harus dengan pembedahan ( surgical staging)
Lebih kurang 23% kanker ginekologis adalah Ca. ovarium
harus ada konfirmasi PA, temuan operasi sebelum dilakukan debulking
47% kematian wanita akibat Ca. adalah Ca. ovarium
menentukan stadium dan prognosis pasien
secara keseluruhan kanker ovarium sampai 4% dari seluruh kasus kanker. Dan
thoraks foto skrining metastase ke pleura
kematian 5% dari seluruh kematian akibat kanker.
Ca 125 serum penting untuk menilai respon terhadap kemoterapi tetapi tidak
Kebanyakan kanker ovarium ditemukan pada kelompok usia 60-64 thn
digolongkan pemeriksaan untuk penentuan stadium
Faktor risiko adalah faktor reproduksi dan faktor genetik
Wanita yang tidak punya anak berisiko 2x lebih besar 6.5. Evaluasi dengan surgical staging
Wanita dengan paritas rendah risiko meningkat bila tumor dicurigai ganas, maka harus dilakukan pembedahan sbb:
Hamil dalam usia muda, menopause dini dan pemakaian oral kontrasepsi 1. insisi pada linea mediana
menurunkan risiko Ca. ovarium 2. evaluasi seluruh permukaan peritoneum dengan cermat
Karsinoma ovarium epitelial adalah penyakit klonal yang tumbuh dari satu sel 3. omentektomi infra kolik
pada 90% kasus 4. limfadenektomi selektif KGB pelvis, paraaorta
Perubahan genetik multipel harus terjadi pada epitel permukaan ovarium untuk 5. biopsi/reseksi daerah-daerah yang dicurigai, massa, perlengketan
menghasilkan transformasi kearah keganasan ovarium 6. biopsi secara acak pada :
Kemungkinan penyimpangan genetik dipicu oleh proses ruptur dan repair pada peritoneum yang tampak normal
epitel permukaan ovarium (proses ovulasi) subdiafragma kanan
Faktor herediter berperan hanya 5% dari seluruh ca. ovarium plika vesikouterina
Faktor herediter tersebut adalah : cavum douglas
Breast ovarium cancer syndrome terkait dengan mutasi BRCA I dan 2 yang para kolika kanan kiri
diturunkan ( site spesific ovarial carcinoma syndrome) dinding pelvis kanan kiri
lynch syndrome tipe II, yang mencakup Ca. colon, payudara, endometrium dan TAH+BSO
prostat. Apendektomi pada tumor musinosum

6.1. Anatomi 6.6. Penentuan stadium patologik


ovarium adalah 1 pasang organ berbentuk oval padat 2-4 cm yang Biopsi yang dilakukan untuk menentukan stadium walaupun demikian
dihubungkan dengan lipatan peritoneum ke ligamentum latum dan lig. beberapa pemeriksaan perlu dilakukan pada tempat yang dicurigai antara lain
Infundibulum pelvikum ke dinding lateral pelvis :
- efusi pleura
6.2. Aliran getah bening - ekstra peritoneal
aliran limfe ke uteroovarium, infundibulopelvikum, ligamentum rotundum
dan iliaka eksterna 6.6.1. Penentuan stadium menurut FIGO
mengalir ke limfonodi regional iliaka eksterna, iliaka komunis, hipogastrika, berdasarkan sistem stadium yang dimodifikasi 1988
sakralis lateralis, para aorta dan kadang-kadang ke limfonodi inguinal berdasarkan temuan pada eksplorasi pembedahan ...

6.3. Lokasi Metastasis


22

Stadium Ca Ovarium (FIGO)


Stadium TNM Ca Ovarium dikelompokkan berdasarkan stadium
Tumor primer tidak dapat ditentukan Tx FIGO ICSS
0 Tidak ditemukan tumor To Stadium T N M
I Tumor terbatas di ovarium TI 0 Tx N0 M0
IA Tumor pada 1 ovarium, kapsul utuh, tidak ada T1a IA T1a N0 M0
pertumbuhan tumor diluar kapsul, tidak ada sel ganas IB T1b N0 M0
dalam cairan ascites/bilasan peritoneum IC T1c N0 M0
IB Tumor pada kedua ovarium, kapsul utuh, tidak ada T1b IIA T2a N0 M0
pertumbuhan tumor pada permukaan kapsul, tidak ada IIB T2b N0 M0
sel ganas pada cairan ascites atau bilasan peritoneum IIC T2c N0 M0
IC Tumor terbatas pada 1 atau 2 ovarium dengan: kapsul TIc IIIA T3a N1 M0
pecah, tumor pada permukaan kapsul, sel maligna (+) IIIB T3b N1 M0
dalam cairan ascites/bilasan peritoneum IIIC T3c N1 M0
II Tumor paada 1 atau ke 2 ovarium dengan perluasan ke T2 IV T4 any N M1
pelvis
IIA Terdapat perluasan/implan pada tuba dan atau uterus, T2a Nodus limfatik Regional (N)
tidak ada sel ganas pada ascites atau bilasan Nx : limfonodi regional tidak dapat dievaluasi
peritoneum N0 : tidak ada metastase limfonodi regional
IIB Perluasan ke organ pelvis lain, tidak ada sel ganas pada T2b N1 : metastasis limfonodi regional
ascites atau bilasan peritoneum
IIC IIA/IIB + adanya sel ganas dalam cairan ascites atau T2c Metastasi jauh (M)
bilasan peritoneum Mx : metastasis jauh tidak dapat ditentukan
III Tumor mengenai 1 atau 2 ovarium dengan metastasis T3 dan M0 : tidak ada metastasis jauh
peritoneum diluar pelvis yang dikonfirmasikan dengan atau N1 M1 : ada metastasis jauh, tidak termasuk metastasis peritoneum
pemeiksaan mikroskopis, dan atau metastasis pada
KGB regional
IIIa Metastasis peritoneal mikroskopis di luar pelvis T3a
IIIb Metastasis peritoneal yang makroskopis diluar pelvis T3b
dengan 2 atau >
IIIc Metastasis peritoneal diluar pelvis dengan > 2 dan T3c dan
atau metastasis regional atau N1
IV Metastasis di luar rongga peritoneum M1

Catatan: metastasis kapsul hepar T3/stadium III


Parenkim M1/stadium IV
Efusi pleura harus sitologi (+)

6.7. Klasifikasi Histopatologi


23
Kebanyakan kanker ovarium berasal dari epitel ascites
klasifikasi FIGO sama dengan jenis histologi dari karsinoma ovarium distensi abdomen
epitelial sesuai yang dipublikasikan WHO 1971: kelainan abdomen makin berat
1. tumor serosa keluhan respirasi akibat tekanan intra abdomen meningkat atau dan
2. tumor musinosum transudasi kedalam kavum pleura
3. tumor endometrioid perdarahan intra abdomen
4. tumor sel bening (clear cell) Pemeriksaan meliputi
5. tumor brener riwayat penyakit yang detail
6. karsinoma yang tidak terdiferensiasi
riwayat kanker dalam keluarga
o memiliki struktur epitel
pemeriksaan fisik termasuk anamnesa, VT, RT, papsmear
o diferensiasi tidak jelas sehingga tidak dapat
Untuk persiapan operasi :
digolongkan pada kelompok
thorak foto
7. mixed epitelial tumor
terdiri dari 2 atau lebih dari 5 tipe epitel yg ada CT abdomen
kasus tumor intra peritoneal yang tidak jelas bersal dari lesi ovarium Barium in loop
primer disebut karsinoma peritoneal ekstra ovarium Tumor marker : Ca 125, CEA
disamping itu tumor epitel digolongkan dalam klasifikasi tingkat histologi 6.0. Staging laparotomi
(histologic grading) Prognosis dari tumor ovarium dipengaruhi :
Gx : gradasi tidak dapat ditentukan - stadium
G1 : diferensiasi baik - sub tipe histologis dan grading
G2 : diferensiasi sedang - volume sisa tumor
G3 : tidak berdiferensiasi/diferensiasi berat Oleh karena itu tindakan laparotomi untuk menetapkan stadium (staging
Grading histologi tidak berlaku untuk tumor non epitel laparotomi) memegang peranan sangat penting. Staging laparotomi
6.8. penampisan/Screening dilakukan dengan pemeriksaan yang rinci seluruh isi rongga peritoneum
o Sampai saat ini tidak ada pemeriksaan penapisan dan permukaan peritoneum dan dilakukan biopsi pada beberapa tempat
o Beberapa metode telah diteliti antara lain : ( dgn prosedur spt pada hal .....)
- USG Dilanjutkan dengan pengangkatan tumor dan histerektomi totalis +
- Ca 125 salfingoooforektomi bilateral.
- Pemeriksaaan klinik pelvis tidak memberikan tingkat sensitifitas dan Prosedur ini dapat dikerjakan pada tumor dengan stadium dini. Sedang
spesifisitas yang tinggi untuk stadium lanjut dapat dilakukan optimal debulking
Pada wanita muda dilakukan pembedahan konservatif
6.9. Diagnosis
Untuk terapi yang efektif perlu dilakukan diagnosis dini Pembedahan conservative surgical staging bila:
- intra operatif tumor hanya pada satu ovarium. Kapsul utuh
kanker ovarium epitel pada stadium awal biasanya tanpa gejala
- ovarium kontra lateral normal (tidak dilakukan biopsi)
1/3 kanker ovarium epitel pada saat ditegakan diagnosis sudah berada
- tidak dilakukan histerektomi totalis dan ooforektomi kontra lateral
pada stadium III/IV
gejala berupa keluhan yang tidak jelas 6.1.Penatalaksanaan pasien usia reproduksi dengan kecurigaan karsinoma
- keluhan abdominal discomfort s/d nyeri berat pertimbangan klinik merupakan faktor utama dalam mengambil keputusan
- dispepsia dan gangguan digestif yang ringan dalam penatalaksanaan tumor pelvis pada wanita muda
- gangguan haid yang terjadi selama beberapa bulan assestment yang dilakukan dengan beberapa opsi :
- kecurigaan terhadap adanya karsinoma bila penderita berusia antara - laparotomi
40-65 tahun dengan keluhan seperti diatas - kenservatif dengan USG reguler
- laparoskopi
7.9.1. Gejala pada stadium lanjut : bila sangat dicurigai keganasan indikasi untuk melakukan laparotomi
24
faktor yang mengarah kepada keganasan : 6.2.3. Kemoterapi yang dianjurkan untuk karsinoma ovarium epitelial
- umur ( wanita muda : germ sell, wanita tua: epitelial) Paclitaxel 175 mg/m2 3 jam/ carboplatin auc dalam 1 jam
- bilateral Doxitaxel 75 mg/m2 1 jam/ carpopltin auc 5 dalam 2 jam
- masa yang terfiksir Atau PVB
- ada ascites CAP
- USG gambaran yang kompleks
- CT: adanya nodul metastasis 6.2.4. Pertimbangan untuk operasi second look
- Tumor marker meningkat Penderita dengan residual disease pada akhir pengobatan kemoterapi,
lakukan laparotomi diagnostik operasi second look mungkin bermanfaat
Pada penderita yang sudah dilakukan debulking optimal pada saat
6.2. Penatalaksanaan karsinoma ovarium epitelial diagnosis I operasi second look tidak bermanfaat
6.2.1. Stadium awal : Oleh karena itu operasi second look bukan tindakan standar dalam
Laparotomi untuk menentukan stadium ( surgical staging) penanganan karsinoma ovarium epitelial
Pada pasien dengan stadium Ia dan fungsi reproduksi akan dipertahankan
tidak dilakukan biopsi pada ovarium kontra lateral
Untuk stadium Ia dan I b grade I cystadenokarsinoma tidak perlu 6.2.5. Pengamatan lanjut
pemberian kemoterapi adjuvan. Karena prognosis baik 6.2.5.1. Tujuan :
Untuk tumor dengan grade >1 dan stadium Ic berikan kemoterapi Menentukan respon terhadap pemberian kemoterapi
berbasis sisplatin Deteksi dini dan penatalaksanaan dengan tepat terhadap komplikasi
Pasien dengan stadium II berikan kemoterapi adjuvan 3-6 seri ( level of terapi termasuk sequele psikologis
confidence A) Deteksi dini penyakit persisten atau rekuren
Pengumpulan data efektifitas penyebaran dan komplikasi
6.2.2. Stadium lanjut Kesempatan untuk skrining karsinoma corpus dan atau karsinoma
75% pasien biasanya datang pada stadium III-IV, biasanya penderita serviks
menunjukkan gejala ;
Lesi intra abdominal, penderita sudah menunjukkan penurunan status 6.2.5.2. Jadwal :
performance yang kadang-kadang kelayakan untuk pembedahan juga Tahun I tiap 3 bulan
menurun Tahun II tiap 4 bulan
Faktor prognosis utama penderita dengan tumor ovarium stadium lanjut Tahun III tiap 5 bulan
adalah residu tumor Tahun IV tiap 6 bulan
Oleh karena itu setiap penderita yang secara medis cukup layak untuk Tahun ke V atau lebih tiga tahun
dilakukan pembedahan harus dilakukan laporotomi primer untuk
sitoreduksi optimal 6.2.5.3. Pengamatan meliputi :
Penderita post sitoreduksi harus diberikan adjuvan kemoterapi Anamnesisi riwayat perkembangan penyakit
Pada penderita dengan suboptimal sitoreduksi dilakukan interval Pemeriksaan fisik lengkap mamae, pelvis, dan RT0
debulking setelah 3 siklus kemoterapi Pemeriksaan petanda tumor : Ca 125
Obat terpilih : - paklitaxel Radiologi. USG pelvis, CT scan/MRI
- carboplatin Dilakukan bila temukan tanda-tanda rekurens atau bila tumor
Setelah 6 siklus diberikan menunjukan perbaikan, dengan respon marker (+)
komplit, diberikan kemoterapi maintenance Pada pasien dengan cerviks yang masih intak lakukan pap smear
Kemoterapi intra peritoneal masih kontroversi Mamografi untuk usia > 40 tahun dilakukan setiap tahun, atau pada
wanita muda dengan riwayat keluarga ca. Mamae (+)
25
Penanganan kasus karsinoma ovarium residif bertujuan untuk
6.2.6. Penatalaksanaan karsinoma ovarium epitelial residif mengembalikan kualitas hidup dan optimalisasi fungsional. Hal tersebut
Mayoritas karsinoma ovarium epitelial stadium lanjut yang diterapi akan harus dijelaskan kepada pasien dan keluarga
residif, peneliti menggolongkan kasus yang residif :
6.3. Penanganan tumor ovarium borderline/ epitelial cancer of low malignant
1.Penderita dengan masa bebas penyakit 6 bulan digolongkan sebagai
potential
penderita dengan platinum sensitif
tumor borderline biasanya terjadi pada kelompok muda usia. Kejadian 15%
2. penderita dengan masa bebas penyakit < 6 bulan digolongkan sebagai
dari seluruh karsinoma ovarium epitelial kira-kira 75% masih dalam
platinum refrakter
stadium I pada saat didiagnosis
Penelitian membuktikan bahwa makin lama masa bebas penyakit akan hal-hal yang perlu diperhatikan :
makin besar respon terhadap pemberian platinum berikutnya 1. diagnosis harus ditegakkan atas pemeriksaan seluruh tumor asli
2. pemotongan patologi harus ekstensif untuk menyingkirkan kemungkinan
6.2.7. Pengobatan untuk kasus residif dengan platinum sensitif :
adanya bagian-bagian tumor yang invasif
1. kombinasi karboplatin dengan kemoterapi lain
3. prognosis tumor baik, 10 years survival rate 95%
2. karboplatin atau sisplatin tunggal
4. lesi dapat menunjukan gambaran ganas tetapi perkembangan lambat.
3. pasien dengan rekuren terlokalisir dan masa bebas penyakit yang lama
5. implantasi tumor pada peritoneum dapat regresi spontan
perlu dianjurkan untuk pembedahan sitoreduksi ulang (penelitian
6. prognosis baik bila:
sitoreduksi ulang vs non sito reduksi sebelum kemoterapi masih sedang
berlangsung) stadium dini
gambaran histopatologi tumor serosum dan
Penderita dengan platinum refrakter diberikan kemoterapi pilihan ke 2 non penderita wanita muda usia.
platinum : 7. walaupun paska laparotomi primer didapati residu penyakit yang
liposomal doxorubisin makroskopis mortalitas tetap rendah
topotecan
etoposite kematian biasanya disebabkan oleh komplikasi yang non malignan
gemcitabin obstruksi usus, komplikasi terapi jarang oleh transformasi maligna
(respon rate 10-15%) Penatalaksanaan adalah tindakan atau surgical staging primer dan sitoreduksi
Dapat diberikan tunggal atau kombinasi pada wanita muda usia dan masih memerlukan fungsi reproduksi
keadaan fungsi sumsum tulang pada pemberian kemoterapi yang Berulang- pembedahan konservatif (tanpa histerektomi) salfingoooforektomi unilateral,
ulang harus benar-benar menjadi perhatian inspeksi ovarium kontra lateral
Penanganan optimal pada kasus karsinoma ovarium refrakter harus juga
pada kasus dengan stadium I bilateral atau penderita yang punya 1 ovarium
meliputi assessment :
dilakukan parsial ooforektomi
o kondisi fisik
pada penderita dengan fungsi reproduksi sudah tidak diperlukan dilakukan
o mental
histerektomi salfingoooforektomi bilateral + sitoreduksi maksimal
o spritual
penderita yang sudah dilakukan sitoreduksi optimal dalam segala tingkat
- kondisi fisik mempengaruhi kualitas hidup secara langsung antara lain:
stadium tidak perlu diberikan kemoterapi adjuvan
o infeksi sekunder sistemik
o obstruksi usus, ascites, pleural efusi, gejala metastase ke belum ada penelitian prospektif yang menunjukan keuntungan kemoterapi
hepar,otak, tulang. adjuvan pada karsinoma ovarium bordeline
pengobatan pada penderita residif yang non simptomatik , dimana hanya pada penderita dengan penyakit residif yang terjadi lambat dilakukan
didapati peningkatan tumor marker saja cukup sulit. sitoreduksi optimal ulangan dan pengamatan paska pembedahan tanpa
Tindakan : observasi ketat atau dengan pemberian terapi hormonal diberikan kemoterapi
(tamoksifen) pengamatan lanjut sama dengan kanker ovarium epitelial
bila ovarium kontra lateral tetap intak follow up dengan transvaginal USG
setiap tahun
26
- nyeri perut kronis
6.4. Penatalaksanaan tumor sel granulosa - masa diabdomen yang tidak ada gejala (asimptomatis)
tumor sel granulosa 70 % dari tumor stroma seks dan 3-5% dari seluruh - pendarahan uterus abnormal
tumor ovarium - distensi abdomen
ada 2 tipe :
- Juvenile type 6.5.2. Klasifikasi ;
- Adult type penting untuk menetapkan prognosis dan terapi
Oleh karena tumor ini memproduksi estrogen juvenile type menampilkan klasifikasi :
gejala seksual prekoks Germ cell tumor
Sedangkan pada adult type gejalanya berupa perdarahan paska menopause dysgerminoma
Biasanya gejala menonjol dan tumornya timbul lambat maka kebanyakan non dysgerminoma
kasus dapat terdiagnosis pada stadium dini o diferensiasi embrional
Puncak insiden adalah pada dekade ke 5-6 (post menopause) - mixed
Sifat tumor ini mirip dengan tumor borderline. Pertumbuhan lambat dengan - matur
kecenderungan residif yang lama - imatur
Stadium pada saat didiagnosis merupakan indikator prognosis yang penting o diferensiasi ekstra embrional
Faktor indikator lain ; - chorio ca
- usia - sinus endoderm (yolk sac tumor)
- ukuran tumor - ekstra embrional carsinoma
- gambaran PA
tindakan pengobatan ; 6.5.3. Diagnosis staging dan penatalaksanaan
- sitoreduksi yang adekuat staging germ cell tumor sama dengan karsinoma ovarium epitelial.
- pada yang fungsi reproduksi diperlukan pembedahan konservatif Pengobatan tidak hanya tergantung stadium
untuk stadium I dysgerminoma sama dengan seminoma testis. Sangat sensitif dengan
untuk stadium I cukup dengan pembedahan radioterapi dan kemoterapi
stadium II-III beberapa klinisi menganjurkan kemoterapi adjuvan jenis histologi lain mirip dengan non seminoma testis .
tumor marker : inhibin (masih dalam penelitian) Agresifitas yang berbeda-beda pada berbagai tipe.
Yang paling agresif adalah sinus endodermal tumor dan chorio
6.5. Pentalaksanaan tumor sel germinal (germ cell tumor) karsinoma tetapi ke 2 nya juga sangat sensitif terhadap kemoterapi
kelompok tumor ovarium ini terdiri dari berbagai variasi penyakit yang Pemberian kemoterapi dapat menyembuhkan sebagian besar penderita
berbeda yang merupakan derivat dari germ cell yang primitif dari gonad walaupun pada stadium lanjut
embrio, tumor sel germinal hanya sebagian kecil dari kejadian tumor ovarium Tindakan pembedahan hanya konsevatif untuk semua kasus yaitu dengan
sebelum perkembangan kemoterapi tumor ini prognosis yang jelek - laparotomi dengan pemeriksaan yang komprehensif dan biopsi pada
sejak perkembangan kemoterapi beberapa regimen yang dikembangkan daerah yang dicurigai
dapat digunakan untuk mengobati tumor sel germinal, sehingga saat ini - sitoreduksi terbatas
digolongkan pada tumor yang dapat disembuhkan (highly curable) - uterus dan ovarium kontralateral dipertahankan
- tidak dilakukan biopsi ovarium kontralateral
6.5.1. Gejala klinis pembedahan second look terbukti tidak bermanfaat kecuali pada tumor-
insiden pada dekade 2 dan 3 kehidupan tumor yang tidak dilakukan reseksi komplit
didiagnosis sebagai masa yang teraba pada abdomen wanita muda
dengan keluhan nyeri
gejala germ cell dengan urutan berdasarkan frekuensi : 6.5.4. Penatalaksanaan tumor sel germinal dysgerminoma pasca bedah
- nyeri perut akut
27
pada penderita dengan stadium Ia dengan komplit surgical staging terapi walaupun petanda tumor merupakan komponen penting dalam monitor
selanjutnya hanya observasi pengobatan, pemeriksaan radiologi juga relevan pada kasus dimana tidak
Pada pasien yang diperkirakan stadium Ia tetapi tidak dilakukan complete ada peningkatan petanda tumor pada awal diagnosis
surgical staging dan penderita dengan stadium lebih tinggi harus diberikan CT scan dilakukan atas indikasi khusus.
kemoterapi adjuvan
radioterapi dapat diberikan tetapi karena dapat menimbulkan kegagalan 6.6. Penatalaksanaan germ cell tumor non dysgerminoma pasca pembedahan
ovarium sebaiknya tidak diberikan pada wanita yang ingin tumor jenis ini juga sensitif dengan kemoterapi, termasuk juga tumor yang
mempertahankan fertilitas stadium lanjut.
pada pasien dengan kontra indikasi pemberian kemoterapi dapat Teratoma immatur stadium I grade I prognosis baik, pasca pembedahan
dilakukan radioterapi hanya dilakukan pengamatan
kemoterapi yang dianjurkan (regimen BEP): stadium I grade II ; prognosis baik, kemoterapi pasca bedah masih
- etoposite 100 mg/m2 1-5 kontroversi
- cysplatin 20 mg/m2 1-5 tumor dengan stadium dan grade lebih tinggi harus diberikan kemoterapi
- bleomisin 10 mg/hari 1,8,15 kemoteapi pilihan : EP atau BEP
Pada tumor residu yang bulky diberikan 3-4 seri BEP - BEP : etoposide 100 mg/m2 1-5
Regimen lain adalah VAC yang terdiri dari : - Sisplatin 20 mg/m2 1-5
- Vincristin - Bleomisin 10 U/hari 1,8,15
- Dactinomycin Bila tumor residu besar diberikan 3-4 seri dan 2 seri tambahan setelah
- Cyclophosphamide mencapai remisi secara serologis
BEP lebih unggul dari pada VAC karena angka relaps lebih rendah dan Regimen lain adalah VAC
waktu pengobatan lebih pendek BEP lebih unggul dari pada VAC oleh karena angka residif pendek dan
waktu pemberian lebih pendek
Kombinasi lain ;
- Ifosphamide + doxorubicine Penderita yang tidak respon dengan BEP dapat diterapi dengan regimen
VIP : vinblastin, ifosfofamide, cisplatin sebagai salvage terapi.
- Vinblastin + Ifosphamide + cisplatin (VIP)
Pengobatan lain yang potensial adalah kombinasi ifosfofamide dengan
- Cyclophosphamide + Doxorubicine + cysplatin (CAP)
antalogis bone marrow rescue.
tumor marker : LDH (lactase dehidrogenase)
Pada kasus rekuren atau kasus progresif dapat dilakukan sitoreduksi
HCG sekunder walaupun para peneliti masih memperdebatkan manfaatnya. Pada
digunakan untuk memonitor respon terapi kasus teratoma immatur pembedahan sekunder cukup efektif.
pengamatan lanjut (follow up) meliputi : Setelah pembedahan sekunder dilanjutkan dengan pemberian kemoterapi.
- riwayat perjalanan penyakit
- pemeriksaan fisik 6.6.1. Pengamatan lanjut
- petanda tumor : LDH, HCG Semua penderita harus diamati dengan pemeriksaan meliputi :
- riwayat perjalanan penyakit
6.5.5. Jadwal : - pemeriksaan fisik
tahun I tiap 1-2 bulan - petanda tumor : LDH, bhCG, AFP
tahun II tiap 2 bulan 6.6.2. Jadwal :
tahun III tiao 3 bulan tahun I tiap 1-2 bulan
tahun IV tiap 4 bulan tahun II tiap 2 bulan
tahun V tiap 6 bulan tahun III tiao 3 bulan
selanjutnya tiap tahun tahun IV tiap 4 bulan
tahun V tiap 6 bulan
selanjutnya tiap tahun
28
Penderita yang tidak diberikan kemoterapi pengamatan harus lebih ketat Pada penelitian terakhir tampak bahwa 50% ovarium normal mengandung
Residif biasanya terjadi dalam 2 tahun pertama sesudah diagnosis jaringan lymph sehingga limfoma ovarium primer mungkin tumbuh dari
transformasi maligna sel-sel ini.
6.7. Penatalaksanaan sarkoma ovarii Limfoma ovarium primer mempunyai kemampuan untuk metastasis ke
- sarkoma ovarii sangat jarang ditemukan terjadi biasanya pada wanita post ovarium kontralateral dan intra peritoneum
menopause Diagnosis : - biopsi eksisional/insisional jaringan memerlukan fiksasi
- ada 2 tipe : yang tepat untuk menentukan subklasifikasi
mixed mullerian tumor (MMT) , terdiri 2 komponen ; sarkoma dan - Aspirasi jarum halus (FNA)
karsinoma. Sub tipe yang paling sering ditemukan adalah Large cell non Hodgkins
Sarkoma murni dapat berupa: lymphoma, pada negara-negara endemis
- stromal cell sarcoma Burkitts lymphoma. Setiap pembesaran ovarium unilateral/bilateral harus
- fibrosarcoma difikirkan kemungkinan Burkitts lymphoma
- leiomyosarkoma Pengobatan : penbedahan ddilanjutkan dengan kemoterapi sistemik yang
- neurofibrosarkoma disesuaikan dengan sub klasifikasi
- rhabdomyosarcoma Pengamatan lanjut sesuai dengan protokol onkologi hematologi
- choriosarcoma Prognosis baik dan tergantung pada subtipe histologi
- liposarkoma
penatalaksanaan : complete surgical staging dengan sitoreduksi optimal
post operatif dapat diberikan kemoterapi berbasis platinum
prognosis secara umum buruk
umumnya penderita dengan stadium dini ketahanan hidup lebih tinggi dari
stadium lanjut
peranan subtipe histologis dan volume tumor residual sebagai faktor
prognosis masih dipertanyakan, walaupun banyak penelitian mendapatkan
bahwa makin besar residu tumor, angka kelangsungan hidup makin
menurun.
Jadwal pengamatan lanjut sama seperti pada karsinoma ovarium epitelial.
Petanda tumor Ca 125 sebagai petanda tumor masih belum jelas.

6.8. Penatalaksanaan limfoma ovarium primer ( Primary Lymphoma of the


Ovarium)
Sangat jarang ditemui. Tumor ini biasanya mengenai ovarium sebagai
bagian dari penyakit sistemik
Diagnosis ditegakan dengan menyingkirkan kelainan yang sistemik
Kriteria diagnosis menurut Fox dan Langley :
- pada saat diagnosis limfoma terbatas pada ovarium; penyelidikan yang
komprehensif tidak ditemukan limfoma di tempat lain
- limfoma masih dianggap primer ovarium bila penyebaran terjadi pada
KGB yang berdekatan dengan ovarium atau berupa penyebaran dengan
infiltrasi langsung dari ovarium ke jaringan sekitar.
- Tidak ditemui sel abnormal dalam darah tepi atau sumsum tulang
- Bila lesi limfoma terdapat pada organ jauh dan ovarium tenggang waktu
minimal beberapa bulan antara timbulnya pada ovarium dengan lesi Diagram Stadium Ca. Ovarium
ekstra ovarium
29
Diagnosis dini
Pengukuran kadar hCG yang akurat
Tersedianya kemoterapi yang efektif
Pengamatan yang ketat dan monitor dengan assay hCG yang akurat akan
menghasilkan prognosis yang baik

7.1. Definisi :
Istilah penyakit trofoblas gestasional ( Gestational Trofoblast Disease, GTD )
merupakan spektrum penyakit akibat proliferasi trofoblas yang abnormal.
PTG (Penyakit Trofoblas Gestational / GTD) meliputi spektrum kelompok
penyakit seperti diajukan oleh WHO sbb :
1. Mola Hidatidosa
- komplit
- partial
2. Mola Hidatidosa invasif
3. Chorio Carcinoma
4. Placentalsite trofoblast tumor
5. Tumor trofoblas lain (miscellaneous)
- exaggerated placentalsite
- placental site nodul atau plaque.
6. Lesi trophoblast yang tidak dapat diklasifikasikan (Unclasified Trofoblastic
disease)

7.2. Klasifikasi klinis


1. Penyakit Trofoblast Gestasional (PTG)/ Gestational Trophoblastic Disease
(GTD)
Mencakup semua bentuk dan klasifikasi mola hidatidosa, mola invasif,
koriokarsinoma, PSTT
2. Tumor Trofoblast Gestational/Neoplasia Trofoblas Gestasional (Gestational
Trophoblastic Tumor/Gestational Trophoblastic Neoplasia)

7.2.1. Gestational Trofoblastic Neoplasia ( GTN )


Gestational trofoblastic tumor
Tumor Trofoblas Gestational di gunakan untuk menggantikan istilah
diagnosis patologi seperti Chorioadeno destruen, mola metastatik dan chorio
carcinoma.
mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional
(GTD) yang bila dibiarkan tanpa diobati akan berlanjut menjadi bentuk
intermediate yang bersifat fatal . Bentuk intermediate ini disebut dengan
berbagai istilah antara lain :
7. Penyakit Trofoblast malignant mole, gestational trofoblastik tumor, persisten/malignant
trofoblastic disease yang digolongkan dalam bentuk metastatik, non
Sebelum tahun 1969 PTG biasanya fatal, tetapi saat ini PTG dapat disembuhkan dan
fungsi fertilisasi dapat dipertahankan. Perubahan yang dramatik ini adalah berkat :
30
metastatik. Pada laporan Komite Onkologi Ginekologi FIGO 2000 pemeriksaan USG didapat gambaran badai salju (snow storm
diusulkan istilah Gestational Trophoblastic Neoplasia appearance) , tidak ditemui denyut jantung janin dan bagian-bagian
janin
7.2.2. Mola hidatidosa pemeriksaan USG pada trimester I dengan vaginal colour Doppler
Terdiri dari 2 jenis : dapat mendeteksi Mola hidatidosa pada saat usia kehamilan masih
Mola hidatidosa komplit sangat dini
Mola hidatidosa partial pada usia kehamilan yang lebih lanjut, kadang-kadang penderita
Walaupun secara histologis dan morfologis keduanya berbeda tetapi mengeluh mengeluarkan jaringan villi yang menyerupai buah anggur
gambaran klinis dan penanganannya pada dasarnya sama
Mola hidatiodsa komplit secara genetik adalah lesi yang diploid dengan 7.2.2.4. Pemeriksaan lain yang harus dilakukan :
kromosom 46 XX . pada mola inkomplit tidak dijumpai elemen embrionik Pemeriksaan darah lengkap
atau fetus. Kelainan genetik ini disebabkan oleh karena terjadi fertilisasi Thoraks foto
ovum yang kosong oleh dua sperma Bila ada indikasi .
Fertilisasi abnormal menghasilkan 46 XX
Mola partial kariotipenya triploid (69) yang terdiri dari 1 set maternal dan 2 7.2.2.5. Penanganan mola hidatidosa
set paternal. Secara klinis dijumpai adanya fetus dan perubahan pada mola hidatidosa harus dievakuasi sesegera mungkin setelah diagnosis
plasenta berupa mola hidatidosa. Titer hCG yang abnormal meningkat ditegakan. Bila diperlukan lakukan stabilisasi dulu dengan melakukan
disertai tanda preeklampsia dan hiperplasia trofoblast yang dijumpai lebih perbaikan kondisi umum penderita dengan mengobati beberapa kelainan
ringan dari pada mola komplit insiden sequele penyakit trofoblast 4% yang menyertai seperti tirotoksikosis

7.2.2.1. Gejala : 7.2.2.5. Teknik evakuasi :


yang paling sering adalah perdarahan - bila sudah terjadi evakuasi spontan lakukan kuretase untuk
mual, muntah yang berlebihan (hiperemesis) memastikan kavum uteri sudah kosong
tanda toxemia /PE - bila belum lakukan evakuasi dengan kuret hisap
uterus lebih besar dari usia gestasi - bila cerviks masih tertutup dapat didilatasi dengan dilator no 9 s/d 10
tidak teraba bagian janin (balotement) - setelah seluruh jaringan dievakuasi dengan kuret hisap dilanjutkan
tidak terdengar denyut jantung janin kuret tajam dengan hati-hati untuk memastikan kavum uteri kosong
dapat ditemui dengan kista lutein 15% - penggunaan uterotonika tidak dianjurkan selama proses evakuasi
dengan kuret hisap atau kuret tajam
mola hidatidosa partial biasanya ditemui pada saat evaluasi pasien yang
- untuk menghentikan perdarahan uterotonika diberikan setelah evakuasi
didiagnosis sebagai abortus inkomplit atau missed abortion
- induksi dengan medikamentosa (protaglandin, oksitosin) tidak
kadang-kadang disertai gejala lain yang tidak berhubungan dengan
dianjurkan karena meningkatkan risiko emboli trofoblast
keluhan obstetri :
- histerektomi dapat digunakan sebagai metode evakuasi bila wanita
- tirotoksikosis
tersebut tidak menginginkan anak lagi
- perdarahan gastrointestinal
- dekompensasi kordis
7.2.2.6. Pengamatan lanjut
- perdarahan intra kranial
Pasca evakuasi penderita harus diamati secara ketat
- perdarahan GIT
- hemopthoe
7.2.2.7. Penatalaksanaan pasca evakuasi
7.2.2.7.1. Pengamatan lanjutan
7.2.2.2. Penatalaksanaan
Pengamatan lanjut mencakup pemeriksaan pelvis dan hCG setiap
7.2.2.2.1. Diagnosis
minggu sampai hCG negatif, bila ditemui anemia, infeksi diberikan
riwayat dan pemeriksaan klinik harus dilakukan dengan cermat
pengobatan yang adekuat. hCG negatif diikuti tiap minggu 2 kali
31
pemeriksaan berikut, bila tetap negatif tiap bulan sampai dengan Pemeriksaan darah lengkap
bulan keenam lalu tiap 2 bulan selama 6 bulan. Faal hemostasis, BUN, creatinine, LFT
Kadar hCG dianggap negatif bila 2 mIU/mL Thorak foto
Diberikan kontrasepsi oral setelah kadar hCG normal bila penurunan CT scan atau MRI otak
hCG sesuai dengan curva regresi, pasien diperkenankan hamil CT scan hati
setelah 6 bulan. Dapat juga dengan metode barier, IUD tidak Fungsi tiroid bila ada indikasi
dianjurkan, bila penurunan lambat, tunda kehamilan lebih lama lagi Biopsi tidak dianjurkan karena dapat terjadi perdarahan masif
Bila terjadi kehamilan lakukan USG dan lakukan pemeriksaan hCG
post partum untuk menyingkirkan reaktifasi residu dari mola.
Pasien dengan besar uterus 4x lebih besar dari usia gestasi dan 7.2.3.4. Staging
dengan adanya kista lutein risiko untuk menjadi koriokarsinoma Menurut FIGO
adalah 50% Stadium I Gestational Trophoblas Tumor terbatas pada corpus uteri
Stadium II Gestational Trophoblas Tumor meluas ke adnexa atau vagina
7.2.3. Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN) tetapi terbatas pada organ genitalia saja
Gestational Trophoblastic Tumor Stadium III Meluas ke parametrium dengan atau tidak melibatkan organ
50% berasal dari mola genitalia
30% berasal dari abortus Stadium IV Metastase jauh di tempat lain
10% berasal dari kehamilan atau kehamilan ektopik
7.2.3.1. Gejala: Pada Juni 2002, FIGO mengadopsi sistem skor GTT yang diajukan oleh WHO
Pasca mola ditandai dengan peningkatan hCG yang persisten dengan beberapa modifikasi.
perdarahan yang terus menerus pasca evakuasi
Pada kasus pasca evakuasi dengan perdarahan yang terus-menerus dan Skor risiko FIGO (WHO)
kadar hCG yang menurun lambat, dilakukan kuretase vakum ulangan Skor 0 1 2 4
atau USG dan histeroskopi. Umur <40 th 40 th
Perdarahan rekurens pasca-evakuasi Antecedent pregnancy Mola Abortus Aterm
Bila sudah terdapat metastase akan menunjukkan gejala organ spesifik Interval (bulan pasca kehamilan) <4 4-6 7-12 >12
tempat metastase tersebut, misalnya gejala SOL bila sudah ada hCG sebelum terapi mIU/ml <103 103-104 >104-105 >105
metastasis intrakranial atau gejala-gejala yang mirip pneumonia pada Ukuran tumor (uterus) 3-4 cm 5 cm
kasus dengan metastasis paru Metastase Lien, GIT Cerebral,
renal Hepar
7.2.3.2. Indikasi pengobatan kemoterapi pasca-evakuasi: Jumlah Metastase 1-4 5-8 >8
1. kadar hCG yang tinggi > 4 minggu pasca-evakuasi (serum >20.000 Riwayat Kemoterapi Tunggal Kombinasi
IU/liter, urine >30.000/24 jam) 2 atau
2. kadar hCG yang meningkat progresif pasca-evakuasi lebih
3. kadar hCG berapa pun juga yang terdeteksi pada 4 bulan pasca-
evakuasi
4. kadar hCG berapapun juga dengan disertai tanda-tanda metastasis
otak, renal, hepar, GI tract, atau paru-paru

7.2.3.3. Pemeriksaan: Pada penderita dengan skor 6, pengobatan dengan kemoterapi tunggal. Sedangkan
Pemeriksaan klinis, perhatian pada vagina kemungkinan adanya penderita dengan skor 7 atau lebih, perlu diberikan kemoterapi kombinasi. Skor
metastasis ini pertama kali dikemukakan oleh Prof. Kenenth Bagshaoe, lalu diadopsi oleh
Pengukuran hCG serial setiap minggu WHO dengan beberapa perubahan.
32
Pada sistem skoring FIGO terdapat beberapa perubahan lagi antara lain nilai Actinomycin D 1,2
skor adalah 0,1,2, dan 4 Vincristin 8
Golongan darah tidak termasuk faktor risiko yang dinilai EMA-Co berisiko untuk menimbulkan leukemia bila lebih dari 6
Nilai ambang tingkat risiko adalah nilai 6 atau kurang untuk risiko rendah, nilai seri.
7 atau lebih untuk risiko tinggi. Nilai untuk risiko menengah tidak ada Perlu dilakukan observasi ketat adanya kemungkinan terjadi
leukopeni
7.2.3.4.5. Pengobatan GTT skor 6/FIGO stage I,II,III Untuk mencegah penurunan leukosit diberikan Neupogen
1. Kemoterapi tunggal
Metotreksat 0,4 mg/kgBB selama 5 hari, diulangi tiap 2 minggu Regimen lain adalah MAC:
2. Metotreksat dengan Rescue Leucovorin MTX
3. MTX 50 mg/kgBB/minggu i.m., atau Actinomycin D
4. Actinomycin D 12 ncg/kgBB/hari selama 5 hari, atau Cytoxan
5. ACT D1 25 mg/m2 tiap 2 minggu, atau
6. MTX 250 mg infus selama 12 jam 7.2.3.4.7. Pembedahan pada GTT
Indikasi untuk melakukan pembedahan
1. Perdarahan per vaginam atau intraperitoneal yang tidak dapat diatasi
Skema terapi MTX dengan Leukovorin Rescue dengan medikamentosa
2. kasus yang resisten terhadap kemoterapi tetapi masih terbatas pada
Hari Terapi
1 Pemeriksaan darah lengkap SGOT
uterus
MTX 1 mg/kgBB i.m. 3. Metastase paru-paru yang terisolir
2 CF 0,1 mg/kgBB i.m. 4. Craniotomi pada kasus dengan peningkatan tekanan intracranial
3 MTX 1 mg/kgbb i.m. akibat metastasis otak atau pendarahan
4 CF 0,1 mg/kgBB i.m. 7.2.3.4.8. Kehamilan pasca kemoterapi
5 MTX 1 mg/kgbb i.m.
Penderita diperkenankan hamil setelah 12 bulan pasca pemberian
6 CF 0,1 mg/kgBB i.m.
7 MTX 1 mg/kgbb i.m. kemoterapi yang terakhir
8 CF 0,1 mg/kgBB i.m.
7.2.4. Plasental Site Trophoblas Tumor (PSTT)
MTX = methotrexat PSTT dipisahkan dari GTT. Tumor ini ditandai dengan peningkatan hCG
CF = citrovorum factor (folinic acid) dan HPL. Pengobatan dapat dengan kemoterapi atau dengan pembedahan.
Skema terapi no.1, angka kegagalan 10% sedangkan terapi dengan skor 2-6
kegagalan bervariasi 20-30%.
Pemberian kemoterapi sampai terjadi remisi komplit, kadar hCG negatif, lalu
diteruskan sampai dengan 3 seri tambahan.
Kegagalan pengobatan dengan cara intermiten lebih besar daripada pemberian
dengan 5 hari terjadi karena sel trofoblas yang dalam fase S tidak terpapar secara
cukup adekuat dengan obat kemoterapi yang diberikan secara intermiten.
Setiap akan dilakukan pengobatan kemoterapi, selalu dilakukan pemeriksaan
darah lengkap, trombosit, SGOT/SGPT, BUN, creatinine

7.2.3.4.6. GTT Risiko Tinggi Skor Risiko 7 atau Lebih


Diberikan kombinasi EMA-Co, terdiri dari: Penuntun pelaksanaan GTD Molahidatidosa
Etoposide
MTX dengan Lucovorin Rescue
33

Penuntun penatalaksanaan GTD

Mola hidatidosa
Penatalaksanaan GTN (bagan 2)

Anamnesis darah lengkap


Pemeriksaan fisik faal hati Mola Hidatidosa GTN Chorio karsinoma
Foto toraks BUN, creatinin
komplit/partial D/ mrtastasis d/ dengan PA
hCG LFT

hCG peristen hCG meningkat Pasca hamil aterm


evakuasi
Komplit mola
Kuret hisap Partial Mola
laminaria Laminaria
Metastase (-) D&C
Diagnosis GTN
Remisi spontan hCG tiap minggu hCG persisten, peningkatan
setelah hari 14, plateu hari 21

Pengamat 6-12 Diagnosis GTN


bulan,baru boleh hamil Pemeriksaan, staging, skor faktor risiko
Staging

Lab, foto thoraks, USG/CT/MRI

Stadium II, skor 6 Stadium III skor 6 Stadium IV,skor > 7


Stadium I, skor 6

Kemoterapi tunggal
Tidak ada respon Bagan 3
remisi
Tukar cara pemberian atau Tidak respon
Follow up hCG 12 bulan obat MTX ACTD
34

Post Mola hidatidosa,Stadium IV, Skor >7 GTN non mola, Metastasis (+)
PSTT

Pemeriksaan, stadium, faktor risiko


hCG, darah lengkap, LFT/RFT, faal hepar, Metastasis (+)
Foto toraks, USG, CT, MRI Terbatas Uterus
-EMACO
Stadium I,II, III dengan faktor risiko >7 - Histerektomi
atau stadium IV
-TAH

remisi Kemoterapi kombinasi / EMACO Persisten EMACO:


Hari I A : Act D. 500 mcg IV
Lesi soliter operable Etoposide 100 mg/m2 30-50 menit
MTX 100 mg/m2 infus 1 jam lalu
MTX 200 mg/m2 infus dalam 12 jam
Pembedahan :
Hari II A :Act D. 500 mcg IV
Follow up : Histerektomi, paru kolateral, tumor otak, hepar
Etoposide 100 mg/m2 30-50 menit
-Klinis
Folinic acid 15 mg IV. Tiap 12 jam (4 dosis)
-hCG Kemoterapi second line Rsepon (-)
Hari VIII B : Vincristin 1 mg/m2 IV
-Selama 1 tahun
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV
Bagan 3 Taxol/5FU/ifosphamide
35
8. Kemoterapi pada kanker
1. Mekanisme umum kerja obat kemoterapi terhadap kanker
BEP indikasi GTN yang persisten . Germ cell tumor -Tujuan penggunaan obat kemoterapi terhadap kanker adalah :
- Mencegah / menghambat multiplikasi sel kanker
Etoposide : 100 mg IV dalam 500 cc NaCL (1 jam ) 1,2,3,4 - Menghambat invasi dan metastase
- Oleh karena proliferasi juga merupakan proses yang terjadi pada beberapa sel
Cisplatin : 100 mg IV hari I IV ( infus 24 jam dengan organ normal, maka kemoterpi juga berefek toksik terhadap sel-sel normal
NaCL 6 fls. 250 cc/jam + ........... terutama pada jaringan-jaringan yang mempunyai siklus sel yang cepat a.l.
sumsum tulang, epitel mukosa, folikel rambut dll. Oleh karena itu kemoterapi
Bleomycin : 10 u/m2 hari 2,3, dan 4 infus 96 jam yang ideal harus mempuntai efek menghambat yang maksimal terhadap
pertumbuhan sel kanker tetapi mempunyai efek yang minimal terhadap sel-sel
jaringan tubuh yang normal.
- Proses inhibisi proliferasi sel dan pertumbuhan kanker dapat terjadi pada beberapa
tingkat proses dalam sel :
1. Sintesis makromolekuler
2. Organ dalam sitoplasma
3. Fungsi sintesis membran sel
- Kebanyakan obat sitotoksik mempunyai efek yang utama pada proses sintesis dan
fungsi molekul makroseluler yaitu pada proses sintesis DNA,RNA atau protein
atau mempengaruhi kerja dari molekul tersebut. Proses ini cukuop menimbulkan
kematian sel.
- Oleh karena sel yang mati pada setiap pemberian kemoterapi hanya proporsional,
maka kemoterapi harus diberikan berulangkali secara terus menerus untuk
mengurangi populasi sel.
2. Kinetik sel tumor dengan kemoterapi
Sel kanker berbeda dengan sel normal dimana sel-sel tersebut tidak peka terhadap
faktor pengontrol pertumbuhan, akibatnya sel-sel kanker akan tumbuh tanpa kontrol.
Sel kanker akan bertumbuh dan berproliferasi lebih cepat dari sel-sel normal.
Kecepatan pertumbuhan sel kanker (growth rate) berhubungan dengan sensitifitas
terhadap kemoterapi.
3. Siklus Sel.
- Siklus sel pada kanker secara kualitatif relatif sama dengan sel-sel normal.
- Tiap sel akan mulai tumbuh selama masa post mitosis disebut
- Fase G: pada saat ini diproduksi enzim untuk sintesis DNA dan RNA.
- Fase S : pada fase ini mulai terjadi sintesis DNA
- Fase G2 (premitosis) : pada fase ini terjadi sintesis RNA dan protein seluler.
Setelah fase ini selanjutnya sel akan masuk fase M
- Fase M : terjadi mitosis sel, terjadi pembelahan sel dari 1 sel akan terbentuk 2
sel anak yang selanjutnya akan masuk ke G2
- Fase G2 : sel-sel yang tidak aktif akan masuk ke fase G0 dimana proses
makromolekuler relatif tidak aktif sehingga sel tersebut tidak sensitif terhadap
kemoterapi.
36
Methclorethamine
4. Spesifisitas kemoterapi terhadap fase dan siklus sel
Carmustin
Kemoterapi dapat digolongkan berdasarkan mekanisme kerja obat pada siklus sel
atau pada fase tertentu dari siklus sel.
Kemoterapi fase spesifik
1. Obat kemoterapi yang fase spesifik (phase specific drug) Fase Obat bekerja Klasifikasi Tipe Obat
Obat golongan ini sangat aktif membunuh sel yang berasal dari fase tertentu dari G1 Asparaginase
siklus sel. Sifat-sifatnya : Hormon
- Terdapat limitasi daya bunuh obat pada 1 kali pemberian, karena obat harus S antimetabolit Cytarabine
5 FU
bekerja pada salah satu fase siklus sel saja maka peningkatan dosis tidak akan MTX
meningkatkan proporsi sel yang terbunuh. Thioperazine
- Sel-sel yang terbunuh akan meningkat bila pemberian obat dalam waktu Hydrourea
panjang G2 antibiotik Bleomycin
Etopoxide
- Atau diberikan berulang untuk meningkatkan populasi sel masuk ke fase
tertentu dimana obat-obat tersebut aktif bekerja. M Mitotis Vincristine
2. Obat kemoterapi yang spesifik siklus sel (cell cycle specific drug) Vinblastine
- Obat-obat golongan ini aktif bekerja pada sel yang aktif dalam siklus sel tetapi
tidak bekerja pada salah satu fase yang spesifik. Golongan ini adalah golongan
alkil, antibiotik antitumor Klasifikasi Obat Sitostatika
Klasifikasi Obat
3.Obat-obat sel spesifik siklus sel (cell cycle non specific) 1. Alkilating Agent Alkyl sulfonat
- Obat ini bekerja efektif pada setiap sel tidak bergantung pada siklus dimana sel - Busulfan
tersebut berada. - Treosulfan
- Bekerja pada sel-sel yang berada pada fase G0 Ethylenimine
Nitrosourea
Klasifikasi Kemoterapi - Carmustine
- Lomustine
a. Siklus sel spesifik : N- low derivativasi
1. Alkylating agent : - Chlorambusil
- Nitrogen mustard : - cyclophosphamide
Chlorambucil - Melphalan
Cyclophosphamide
Melphalan 2. antimetabolit Analog asam folat
- Alkil sulfonat : - Methotrexate
Busulfan Analog purine
- 6 Mercapto purine
- Triazin logam berat : Analog pyrimidine
Dacarbazene - 5 fluoro urasil
Cisplatin
Carboplatin 3. Alkaloid vinca Derivat podofiline
- Etoposide
2. Produk alami : - Teniposide
Antibiotik antitumor : Taxane
Dactinomycin - Docetaxel
Danorubicin - Paclitaxel
Alkaloid vinca
Doxorubicin - Vincristine
Idarubicin - Vinblastine
3. Siklus sel nonspesifik :
Nitrogen Mustard 4. Antibiotika Anthracycline
- Doxorubicine
Nitrosurea
37
- Epirubicine Penggunaan status performance sebagai parameter penting untuk menetapkan
- Mitoxantrone pengobatan individual pasien dengan membantu klinisi untuk menetapkan apakah
Lian-lain
- Bleomycine kemoterapi yang diberikan akan memperbaiki atau memperburuk keadaan umum pasien.
- Mytomycine Biasanya penderita dengan skor 4 ECOG , maka respon terapi kombinasi tak baik dan
- Dectinomycine D efek toksik terhadap pasien cukup besar sebaiknya pemberian kemoterapi ditunda.
Indeks Status penampilan (Prformance Status) Karnofsky
5. Sitostatika lain Derivat platinum
- Cisplatin Kemampuan Fungsional Skor Tingkat Kemampuan
- Carboplatin Mampu melakukan aktifitas normal, tidak 100 Normal
Derivat Campthotecine perlu bantuan Tidak ada keluhan
- Irinotecan
- Topotecan
Tidak ada kelainan
klinis
Terapi Kombinasi 90 Dapat melakukan
Kemoterapi kombinasi bertujuan untuk memperbaiki respon rate dan memperbaiki daya aktifitas normal
ketahanan hidup Secara klinik penyakit
ringan
Efektifitas kemoterapi kombinasi meningkat karena : 80 Aktifitas normal dgn
1. mencegah timbulnya clone yang resisten sedikit hambatan,
2. Efek sitolitik akan meningkat karena penggabungan 2 macam obat yaitu fase gejala klinis penyakit
spesifik dan fase nonspesifik sehingga dapat membunuh sel baik yang berada dalam (+)
pembelahan maupun sel dalam fase inaktif Tidak dapat bekerja, dapat menjalankan 70 Dapat mengurus diri
3. Kombinasi obat akan menimbulkan peningkatan aktifitas secara biokimiawi kehidupan sehari-hari.Dapat mengurus diri sendiri
Prinsip pemilihan kemoterapi kombinasi : sendiri tetapi perlu bantuan Aktifitas normal
1. Obat yang dipilih adalah obat yang aktif secara individual menurun
2. Obat tersebut harus mempunyai toksisitas yang berbeda Kemampuan kerja
3. Kombinasi obat hendaknya rasional secara biokimiawi secara aktif menurun
60 Perlu bantuan orang
Penilaian yang harus dilakukan sebelum pengobatan kemoterapi pada penderita kanker : lain untuk sebagian
1. Penegakan diagnosis besar keperluan dirinya
Sebelum pemberian kemoterapi diagnosis ca harus ditegakkan secara histopatologi 50 Memerlukan bantuan &
atau sitologi yang konsisten dengan diagnosis klinik bantuan medis
2. Penentuan stadium Tidak dapat mengurus diri sendiri memerlukan 40 Memerlukan perawatan
3. Penetapan status penampilan perawatan medis
Status penampilan pasien merefleksikan tingkat efektifitas pasien dan seberapa jauh 30 Sakit berat, perlu
penyakit kanker berdampak pada pasien dan merupakan indicator prognosis perawatan RS
bagaimana pengaruh pengobatan terhadap keadaan umum penderita.
20 Sangat sakit, perlu
perawatan RS
Macam-macam status penampilan (performance status)
10 Mendekati proses
1. Karnofsky
kematian
- Terdiri dari 10 tingkat aktifitas
0 Meninggal
- Keuntungan variasi cukup besar
- Kerugian sukar untuk diingat
2. Eastern Cooperation Oncology Group (ECOG) Status penampilan ECOG
Grade Tingkat aktivitas
0 Aktifitas penuh, dapat melakukan aktivitas tanpa pertolongan
38
(Karnofsky 90-100) 2. Mual muntah
1 Aktifitas terbatas, dapat melakukan pekerjaan ringan (Karnofsky 70-80) 3. Ulserasi membran mukosa
2 Dapat mengurus diri sendiri tetapi tidak dapat menyelesaikan pekerjaan, 4. Alopesia
50 %ditempat tidur (Karnofsky 50-60)
Toksisitas selektif
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih 50% berada ditemapt
Beberapa obat kemoterapi mempunyai efek samping yang spesifik, misalnya :
tidur
1. Vinca alkaloid : menyebabkan neurotoksik
4 Tidak berdaya secara penuh, tidak dapat menurus diri sendiri, total
2. Ifosfamide dan cyclophosphamide : sistitis hemoragik
ditempat tidur (Karnofsky 10-20)
3. Anthracyclin : Cardiomyophaty
Respon Objektif 4. Bleomycin : fibrosis pulmonaris
Pemberian kemoterapi dapat menyebabkan regresi tumor sehingga regresi tumor dapat 5. Asparagin : reaksi anafilaksis
digunakan sebagai ukuran efektifitas pengobatan. Regresi tumor dapat dievaluasi dengan 6. Cisplatin : renotoksik
berbagai cara :
1. Regresi ukuran tumor Pengenalan dan penilaian toksisitas:
a. Respon komplit : hilang masa tumor pada 2 kali pemeriksaan berselang 4 minggu - Setiap tenaga medis yang memberikan obat kemoterapi harus mengenal efek samping
b. Respon parsial : berkurangnya ukuran tumor yaitu diameter terbesar dan diameter dari obat yang diberikan dan juga harus dapat mengatasi keadaan akibat efek samping
perpendikuler sebesar 50% atau lebih tanpa ada pertumbuhan lesi baru selama 4 kemoterapi yang berat.
minggu - Untuk itu dikembangkan gradasi tingkat toksisitas dari NCI (National Cancer Institute)
c. Tumor yang stabil (stable disease) : berkurangnya ukuran tumor < 50%
d. Lesi progressive : ukuran tumor meningkat > 50% Modifikasi dosis
2. Produk tumor - Dosis optimal dan jadwal pemberian obat yang sesuai akan memberikan manfaat yang
Pada beberapa kanker ukuran tumor tidak dapat dievaluasi oleh karena itu dapat tinggi pada pengobatan penderita kanker.
digunakan pengukuran produksi tumor untuk mengevaluasi respon tumor, contoh : - Bila tidak ditemui toksisitas maka obat diberikan dalam dosis tinggi untuk
beta hCG untuk mengevaluasi koriokarsinoma mendapatkan manfaat terapeutik yang optimal.
3. Evaluasi keadaan klinis penderita - Tetapi bila didapat toksisitas yang berat dapat mengancam kehidupan penderita, maka
Perubahan objektifitas dari keadaan klinik dapat dijadikan ukuran respon penyakit pemberian obat dapat dihentikan.
terhadap pengobatan, sebagai contoh derajat deficit neurologist pada pada penderita
dengan tumor serebri Toksisitas hematologi
4. Perubahan status penampilan penderita - Supresi sumsum tulang akan menimbulkan infeksi, perdarahan yang berat ringannya
tergantung pada keadaan umum, lamanya depresi sumsum tulang dan keadaan klinis
Toksisitas penyakit.
Faktor yang berpengaruh terhadap toksisitas kemoterapi.
Salah satu ciri dari kemoterapi adalah sering terjadi efek samping yang berat walaupun
pada dosis terapeutik, oleh karena itu hal yang paling penting diperhatikan dalam
pemberian obat kemoterapi adalah monitor efek samping sehingga skema pemberian
obat dengan disesuaikan untuk mencegah efek samping yang fatal
Hal-hal yang mempengaruhi terjadi efek samping obat kemoterapi :
1. Jenis obat
2. Dosis
3. Jadwal pemberian obat
4. Cara pemberian obat Derajat Berat Ringan Toksisitas obat Kemoterapi
5. Faktor predisposisi Hematologi Kriteria 0 1 2 3 4
Leukopenia Wbc x 10 4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 < 1,0
Toksisitas umum obat-obat kemoterapi : /band 2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 < 0,5
1. Myelosupresi : anemia, leukopenia, trombositopenia limfosit 2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 < 0,5
39
Trombositopenia Trombosit d.b.n 75,0 N 50,0-74,9 25-49,9 < 25 - Bila obat yang disuntikan bersifat iritan reaksinya biasanya tidak berat dan temporer
x 10 berupa reaksi radang dan nyeri yang akan menghilang bila obat diresorbsi, tanpa
Anemia Hb d.b.n 10,0 N 8,0-10,0 6,5-7,9 < 6,5
Creatinin Creatinin d.b.n < 1,5 xN 1,5-3 x N 3,1-6 x > 6x N
menimbulkan kerusakan jaringan yang permanen
N
Proteinuria - /1 1+/0,3 g%/ < 2-3 + 0,3-1 4+ Neph
3 g/l g% > 1 g% syndr Obat-obat kemoterapi yang bersifat vesikant
0,3-1 g/l > 1 g/l Nama Generik Nama Dagang
Hematuria negatif mikroskopis Gross+bekuan Gross+ Perlu
bekuan transfu
Dactinomycin Cosmegen
si Danurubicin Urubidine
BUN 1,5 x 1,5-2,5xN 2,6-5 xN 5,1-10 x > 10 N Doxorubicin Adriamycin
N N Idarubicin Edamycin
Hepar Bilirubin d.b.n - 1,5 x N 1,5-3 x > 3 xN
N Mechlorethamin Mustragin
SGOT d.b.n 2,5 xN < 6-5 xN 5,3-20 > 20 Mitomycin Mutamycin
SGPT xN xN Vinblastin sulfat Velban
Alkali d.b.n 2,5 x N 2,6-5 x N 5,1-20 x > 20 x
Vincristin sulfat Oncovin
phosphatase N N
Vindesin sulfat Eldisine

Modifikasi dosis untuk myelosupresi dengan nadir lebih 3 minggu


WBC Trombosit Dosis (%) Obat-obat kemoterapi yang bersifat iritant
4000 > 125.000 100 Nama Generik Nama Dagang
3500-4000 100.000-125.000 75
Bleomycin sulfat Blenoxan, Blenamax
2500-3500 75.000-100.000 50
< 2500 < 7500 0 Carmustine Bicno
Cisplatin Platimol, Platocin, Platamin
Modifikasi dosis untuk toksisitas Non hematologi Dacarbazine DTIC-Dome
- Toksisitas obat non hematologi yang terbatas 1-2 hari tidak perlu dilakukan modifikasi Etopozid Vepesid
dosis kecuali bila toksisitas grade 3-4 Fluorourasil Adrucil
- Pada penderita dengan toksisitas grade 3-4 diberikan 25-50% dosis Mitoxantrone Novantrone
- Pada toksisitas hepar, renal yang lebih dari 48 jam, dosis dimodifikasi jadi 35-50% Paclitaxel Taxol
Streptozcin Zanoxan
Tenpozide Vumon
Ekstravasasi Kemoterapi Menogaril Tomosar
Penyulit pemberian kemoterapi yang berbahaya adalah ekstravasasi dari obat vesican.
Terminologi :
- Ekstravasasi adalah keluarnya obat vesikan atau iritan kejaringan subkutan yang
berakibat timbulnya rasa nyeri, nekrosis jaringan dan ulserasi jaringan
- Vesikan adalah obat / zat yang dapat menimbulkan destruksi jaringan
- Iritan adalah zat yang dapat menyebabkan nyeri, pembengkakan dan phlebitis pada
tempat penyuntikkan dan dan sepanjang vena dengan atau tanpa reaksi radang
- Insiden ekstravasasi 6% walaupun dilakukan oleh tenaga yang trampil.
- Obat vesikan biasanya bersifat hipertonik, asiditas yang tinggi atau alkali yang bisa
menimbulkan reaksi radang serta kerusakan sel dan jaringan
40
9. Pemberian obat-obat vesikan harus dalam konsentrasi yang tepat dengan waktu
pemberian yang cepat/pendek. Makin lama pemberian obat vesikan, makin besar
Penanganan pasien-pasien dengan risiko untuk terjadinya ekstravasasi kemungkinan ekstravasasi.
Faktor Risiko : 10. Selalu menanyakan keadaan/ keluhan pasien
- Debilisasi 11. Periksa refluk darah secara berkala. Observasi adanya reaksi kemerahan dan
- Vena yang rapuh dan kecil bengkak
- Penderita tua dengan integritas vaskuler yang jelek 12. Sebelum pencabutan infus/penghentian pemberian obat harus dilakukan spoel
- odema ekstemitas akibat pembedahan dengan minimal 10 cc cairan untuk mencegah aliran balik obat kemoterapi pada
- Perubahan suhu tubuh (dapat terjadi spasme vena) waktu mencabut jarum/ kanula yang terjadi rembesan.
- Tekanan darah yang tinggi 13. Hentikan infus / pemberian obat bila dicurigai terjadi ekstravasasi.
- Faktor psikologis
- Lokasi pemasangan IV line pada tempat yang tidak stabil, sedapat mungkin Tanda-tanda ekstravasasi :
tidak pada : 1. Adanya rembesan cairan pada tempat masuk jarum / kanula
- Vena ditangan dan pergelangan 2. Tetesan melambat atau terhenti
- Fosa cubiti 3. Pembengkakan pada tempat infus / injeksi
- Insersi kateter, jarum yang traumatik 4. Eritema, inflamasi
- Veni puncture yang digunakan untuk maksud yang bermacam-macam 5. Nyeri, rasa panas, rasa sakit
- Daerah pada radiasi 6. Daerah kemerahan sekitar jarum
- Manipulasi jarum, kateter, kanula
- Jenis jarum atau kateter yang dipakai Tindakan pada kejadian ekstravasasi
- Potensi obat yang vesikan 1. Hentikan penyuntikkan / infus jangan mencabut jarum / kanula
- Konsentrasi obat 2. Lepaskan jarum / kanal dari selang infus atau syringe
- Lama paparan terhadap jaringan 3. Lakukan aspirasi melalui jarum bila tidak ada antidotum, cabut jarum / kanula lalu
- Penderita yang tak dapat berkomunikasi, anak-anak, pasien koma dibalut dengan kasa steril. Bila ada antidotum yang spesifik untuk obat yang
digunakan berikan melalui jarum intravena setelah itu baru cabut jarum
Evaluasi yang harus dilakukan sebelum pemberian obat kemoterapi adalah : 4. Lakukan infiltrasi antidotum subkutan dengan jarum no 25.
- Evaluasi terhadap jaringan sekitar jarum infus apabila dibalut harus dibuka 5. Balut daerah tersebut dengan pembalut ringan, jangan gunakan yang menekan
- Kanula harus terfiksir dengan baik 6. Gunakan bantal untuk mengganjal ekstremitas agar lebih tinggi. Lokasi ekstravasasi
- Ajarkan pasien untuk segera memberitahu kalau ada keluhan pada saat obat lebih tinggi dari jantung selama 48 jam, lalu anjurkan pasien untuk menggerakkan
dimasukkan, seperti terjadi rasa panas atau seperti tersengat, gatal pada lokasi ekstremitas yang terkena
insersi jarum atau sepanjang vena 7. Dapat diberikan kompres panas atau dingin tergantung dengan obat yang diberikan,
kompres selama 20 menit, 4 x/hari selama 3 hari
Pemilihan lokasi jalan pemberian obat IV 8. Kompres panas 60 menit begitu saat ekstravasasi, setelah pemberian antidotum
1. Pilihlah vena yang tampak jelas, ukuran cukup besar, potensi kerusakan jaringan
sekitar seminimal mungkin
2. Pemilihan lokasi insisi kanula / jalan infus secara berurutan yaitu antecubiti, dorsum
manus, fosa cubiti
3. Jangan memi;ih lokasi yang dekat dengan sendi, syaraf yang vital, tendon
4. Hindari daerah bekas infus sebelumnya, ekstremitas yang sirkulasi jelek (edema),
daerah bekas radiasi, penusukan yang berulang-ulang
5. Penusukan dimulai dari distal, bila gagal dapat naik kearah proksimal
6. Jarum harus difiksasi dengan baik Antidotum untuk berbagai kemoterapi
7. Gunakan jalur infus yang lancar, perhatikan adanya refluk darah pada saat aspirasi Vesicant Antidotum Larutan Cara pemberian
8. Pada saat penyuntikkan melalui selang infus, cairan infus tetap menetes Mechloretilamin Thiosulfat 1g/ 10 4 cc thiosulfat 10 - Inj. 4-6 cc via
41
cc % + 6 cc aqua jarum infus Vagina C52
- Inj. SC pada Serviks uteri .NOS. Endoserviks, C53.9/0/1
daerah ektoserviks
ekstravasasi Corpus uteri.NOS C54.9
- Kompres dingin Isthmus uteri, endometrium, C 54.0/1/2.3
Alkaloid Hyaluronidase Tambah 1 cc NaCl - Inj. 1-4 ml miometrium, fundus uteri
- Vinblastin 150 U / ml subcutan Uterus spesifik C 55
- Vincristin - Kompres panas Ovarium C56
- Vindestin - Infiltrasi 150 / 3 Organ genetalia--------.NOS C57.9
- Vinorelbin cc NaCl Tuba Fallopi, lig. Latum, lig. rotundum C57.0/1/2
- Etopoxide Hyaluronidase - Kompres panas Parametrium, adneksa, tidak spesifik C 57.3/4/7
kering 1x Plasenta C58
Doxorubicin Sol.Hydrogen - 1-3 cc IV
Danurubicin carbonate 8,4 % - Aplikan
Epirubicin Demethyl
Mitomycin Sulfoxide
(DMSO) tiap 3-
4 jam 3 hari
- Kompres
dingin
Paclitaxel Kompres dingin
Inotecan - Kompres dingin
Topotecan 15- 20 tiap 4-6
jam selang 3
hari

ICD Nomenklatur untuk organ genetalia


Vulva.NOS. labium mayus, minus, C51.9/0/1/2
klitoris
42
Rujukan 17. Larson D, Copeland J, Stringer CA, Gerstlensdi DM, malone JR, Edwards CL. Recurent cervical
carcinoma after radical hysterectomy. Gynaecol Oncol 1988; 30: 381-387
1. Jones R, Rowen DM. Vulvar intraepitelial neoplasia in a clinical study of the outcome of 113 cases
18. Rudledge F, Smith JP, Whacter JT, Oguinn AG. Pelvic exenteration: analysis of 29 patients. Am J
with relation to the later development of invasive vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 1994; 84: 741-
Obstet Gynaecol 1999; 16: 236-241
745
19. Morris M, Eiffel PJ, Lu J, Grigsbay PW, Levenback S, Stevens RE et al. pelvic radiation with
2. Rhodes C, Cummins C, Shaf M. The management of squamous cell vulvar cancer and population
concurent chemotherapy compared to pelvic and para aortic radiation for high risk cervical cancer.
based retrospective study of 411 cases. Br.J Obstet Gynecol 1998; 109: 200-205
N Engl J Med 1999; 340: 1137-43
3. Vande velden J, Vanlindert ACM, Gunbrere CHF, Oostung H, heintz APM. Epidemiology data on
20. Kilgore LC, Partridge EG, Alvarez RD, Austin JM, Shingelton HM, Norjin F et al.
vulvar cancer. Comparison of hospital with population based data. Gynecol Oncol 1996; 62: 379-
Adenocarcinoma of endometrium survival comparisons of patients with and without pelvic nodes
383
sampling. Gynaecol Oncol 1995; 56(1): 29-33
4. Hacker NF, Levehter RS, Berek JS, Castaldo TW, Lagaste LD. Radical vulvectomy and bilateral
21. gordon AN, Fleischer AC, Didley BS, Drolshagan LF, Kelemeris GC, Partizin CL. Preoperative
inguinal lymphadectomy through separate groin incision. Obstet Gynecol 1985: 58: 574-579
assestment of myometrial invasion of endometrial carcinoma by sonography and magnetic
resonance imaging. Gynaecol Oncol 1989; 34: 175-179
5. Boronow RC, Hickman BT, Reagan MT, Smith RA, Stealham MT. Combined therapy as an
alternative to exenteration for lacolly aadvanced vulvovaginitis cancer. Results compilication and
22. Larson DM, Broste SK, Kraisz BR. Surgery without radiatioan for primary traetment of endometrial
dosimetric and surgical consideration. Am J Clin Oncol 1987; 10: 171-181
cancer. Obstet Gynaecol 1998; 91: 355-359
6. Bendet JL, Murphy KJ, Fairey RN, Boyes DA. Primary invasive carcinoma of the vagina. Obstet
23. Ackermon I, Malone J, Thones G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma relative
Gynecil 1983; 62: 715-719
effectiveness of adjuvant irradiation versus therapy reserved for relapse. Gynaecol Oncol 1998; 60:
177-183
7. Rubin SC, Yung J, Mikuta JJ. Squamous cell carcinoma of the vagina: treatment, complication and
long term follow up. Gynecol Oncol 1985; 20: 346-353
24. Rosary C, trimble EL. Treatment and survival woman with fallopian tuba carcinoma a populatin
based study. Gynaecol Oncol 1992; 71: 224-225
8. Lenethan MM, meff F, Lickrish GM. Vaginal intraepitelial neoplasia aspects and management.
Obstet Gynecol 1986; 68: 333-337
25. Gadducci A, Lankoni F, Snortori E, Maggini T, Zola P, Gabriele A. Analysis of treatment failures
and survival of paatients with fallopian tuba carcinoma. A cooperative taskforce study. Gynaecol
9. Pride GL, Schultz AE, Chuprench TW, Buchler DA. Primary invasive squamous carcinoma of the
oncol 2001; 81: 150-159
vagina. Obstet Gynecol 1979; 53: 218-225
26. Moskins WJ, Bundy BN, Thigper JT, Omura BN. The influence of cytoreductive surgery on
10. Kirk bridge P, Fajles A, Ranlings GA, Manchul L, Levin W, murphy KJ et.al. Carcinoma of the
recurrence for interval in small volume stage III epithelial ovarian cancer. A gynaecologic
vagina; experience at princess margareth hospital (1974-1990). Gynecol Oncol 1995; 56: 435-443
ancologic study group study. Gynaecol Oncol 1992. 47(2); 159-166
11. Elliot P, Coppleson M, Russel P, Riobros P, Carter J, Mc Leod C at al. Early invasive carcinoma of
27. Zanetta G, Chiagi S, Rota S, bratina G, maneo A, Torri V. Conservative surgery for stage I ovarian
the cervix: a clinicopatologic study of 476 cases. Int J gynecol cancer 2000; 10: 42-52
carcinoma in woman child bearing age. Br j obstet Gynecol 1997; 104: 1030-1035
12. landoni F, Manoe A, Colombo A et al. Randomized study of radical surgery versusu radiotherapy in
28. Bendet JL, Hacke NF, Ngan HYS. Staging classifications and clinical practice guidelines of
stage IB,IIA cervical cancer. Lancet 1998; 179: 1491-96
gynaecologic cancer by FIGO comitte on gynaecologic oncology and IGCS guidelines comitte
second edition. Elsevier 2000
13. Sedlis A, bundy BN, Rotman M, Lentz S, Muderspach LI, Zaino R. A randomized trial of pelvic
29. Benedet JL, Pecorelli S. FIGO special report on gynaecology cancer 2000. International journal of
radiation versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after
gynaecology and obstetric vol.70 2002
radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a gynecology oncologic group study. Gynecol
Oncol 1999; 73: 177-183
30. Copleson m, Elliot P, Salomon J, Askinson M, murray J, Dalrymph C, Tattersall M, Duval P,
14. Sardi J, Sananes C, Giaroli A et al. Results of a prospective randomized trial in stage IB, bulky
Lickiss N, Rusell P. Gynaecological Oncology protocols of management 2nd ed king george V
squamous carcinoma of the cervix. Gynecol oncol 1993; 49: 156-165
memorial hospital royal prince aefred hospital sydney 1989
15. Boronow RC. The bulky 6 cm barrel shape lesion of the cervix: primary surgery and post operative
31. Boskeel RT, Handbook of cancer chemotherapy 3rd ed little, brown and company.
chemotherapy. Gynecol Oncol 2000; 78: 313-317
Boston/toronto/london 1991
16. Thomas GM, Dembo AJ, Black B et al. Concurent radiation and chemotherapy for carcinoma of the
32. Preib J. Cancer therapy pocket guide. W Zuckscwerdt publisher LTD. Munich. bern. Vienna.
cervix recurent after radical surgery. Gynecol Oncol 1987; 27: 254-260
Newyork. 2000
43

33. joyce M, Jasko RN. Nursing management of symptoms associated with chemotherapy. 3 rd ed
published by menisco health care comunication. Philadelphia 1993 Kata pengantar ii
Pendahuluan ....iii
34. Hossfeld DK, Sherman CD, Loneper, Bosch FK. Manual of clinical oncology 5th ed. Sping-verly. Klasifikasi dan petunjuk penatalaksanaan praktis kanker ginekologi berdasarkan
Newyork. Berlin. Hickbery. London. Paris. Tokyo. Hongkong. Barcelona. Budapest 1990
FIGO dan ICSS1
Karsinoma Vulva ............................................................................................1
- Screening ....................................................................................1
- Staging .......................................................................................1
- Anatomi ...................................................................................1
- Aliran getah bening ....................................................................1
-

DAFTAR ISI