Anda di halaman 1dari 3

PROGRAM : PEMBANGUNAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

SARANA KESEHATAN PEKERJAAN PENGAWASAN

PEKERJAAN : PENGAWASAN TEKNIS


REHABILITASI
PUSKESMAS LALANG
NOMOR : 03.a/CV.DE/IX/2017
LOKASI : PUSKESMAS LALANG
KAB. MANGGARAI TANGGAL : 13 SEPTEMBER 2017
TIMUR
T.A. : 2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SALOMON IVAN SAKA, S.Kep.Ns NIP : 19850902 201403 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pembangunan Kegiatan Sarkes pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur - Tahun Anggaran 2017
Alamat : Kompleks Perkantoran Lehong - Borong

yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : KANISIUS SAN,ST


Jabatan : Kepala Perwakilan CV. DIAGONAL ENGINEERING
Alamat : Waso Welu Kelurahan Waso Ruteng

Yang didirikan dengan Akte Perwakilan No; 99 tanggal 28 April 2004 Notaris Emmanuel Mali,
SH. , dalam hal ini sesuai dengan Ketentuan Anggaran Dasar, bertindak untuk dan atas nama
CV. DIAGONAL ENGINEERING, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA.
Dengan ini kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima pekerjaan
PENGAWASAN dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak Kedua telah menyerahkan kepada Pihak Pertama dan menyatakan menerima dari Pihak
Kedua menerima seluruh hasil Pekerjaan :
1. Pekerjaan : PENGAWASAN TEKNIS REHABILITASI PUSKESMAS
LALANG, Tahun Anggaran 2017.
2. Lokasi : Puskesmas Lalang Kabupaten Manggarai Timur
3. Kantor : Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
4. Surat Perintah Kerja ( SPK )
Nomor : PPK.900.FISIK/162/Dinkes/V/2017
Tanggal : 24 Mei 2017

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud pada pasal 1 berupa hasil pekerjaan Pengawasan Teknis
Rehabilitasi Puskesmas Lalang, T.A 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
Tahun Anggaran 2017.

Pasal 3
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan PENGAWASAN ini dibuat dan ditanda tangani
oleh Kedua Belah Pihak dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen


CV. DIAGONAL ENGINEERING Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Tahun Anggaran 2017

KANISIUS SAN, ST. SALOMON IVAN SAKA, S.Kep.Ns.


Kepala Perwakilan NIP. 19850902 201403 1 001
PROGRAM : PEMBANGUNAN LAPORAN KEMAJUAN
SARANA KESEHATAN PENGAWASAN

PEKERJAAN : PENGAWASAN TEKNIS


REHABILITASI
PUSKESMAS LALANG NOMOR : 02.a/CV.DE/IX/2017
LOKASI : PUSKESMAS LALANG
KAB. MANGGARAI TANGGAL : 13 SEPTEMBER 2017
TIMUR
T.A. : 2017

1) Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan PENGAWASAN


untuk :
1. Pekerjaan : Pengawasan Teknis Rehabilitasi Puskesmas Lalang Tahun Anggaran
2017
2. Lokasi : Puskesmas Lalang Kabupaten Manggarai Timur
3. Kantor : Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
Konsultan Pengawas : CV. DIAGONAL ENGINEERING
Surat Perjanjian PENGAWASAN ( SPK )
Nomor : PPK.900.FISIK/162/Dinkes/V/2017
Tanggal : 24 MEI 2017
Biaya Pengawasan : Rp. 4.500.000,-
Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah.

Waktu Perencanaan : Dari Tanggal Mulai : 24 Mei 2017

Tanggal selesai : 01 September 2017

2) Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut, maka prosentase pekerjaan adalah sebagai
berikut:

No Uraian Pekerjaan Jumlah Biaya Bobot Pek. Prosentase Bobot


(Rp) (%) Penyelesaian Prosentase
Pek. (%) (%)
I GAJI/ UPAH 3.088.500,00 75,49 100% 75,49
II PENGELUARAN KANTOR 300.000,00 7,33 100% 7,33
III AKOMODASI 300.000,00 7,33 100% 7,33
IV LAPORAN 402.750,00 9,84 100% 9,84

JUMLAH AWAL 4.091.250,00 100,00 100,00


PPN 409.125,00
JUMLAH 4.500.375,00
DIBULATKAN 4.500.000,00

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen
CV. DIAGONAL ENGINEERING Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
Tahun Anggaran 2017

KANISIUS SAN, ST. SALOMON IVAN SAKA, S.Kep.Ns.


Kepala Perwakilan NIP. 19850902 201403 1 0011