Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Janice Chiquita Bella
Alamat : Jalan Palmerah Utara No. 12
No. KTP : 3173076104930003

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri dan pemilik polis asuransi nomor 21-83-16-
007187 dari asuransi ACA atas kendaraan NISSAN NEW MARCH 1.5 AT, warna putih,
nomor polisi B 1185 BIS, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
18
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : Enny Jusuf
Alamat : Jl. Sutera Jelita VII No. 6
No. KTP : 3674025803700001

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-------------------------------------------------
KHUSUS-----------------------------------------------

Untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan klaim
asuransi atas terjadi kecelakaan pada kendaraan tersebut

Selanjutnya Penerima Kuasa berhak mengajukan klaim tersebut, memberikan


keterangan-keterangan, menerima klaim asuransi dan membuat tanda terimanya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 20 Juli 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Enny Jusuf Janice Chiquita Bella