PANDUAN ATAU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

BAB I.
DEFINISI
Latar Belakang Rekam Medis.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.
Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989

tentang rekam medis / medical record yang merupakan f semua tenaga medis dan para medis
di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan
peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-
masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah
Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991
tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes sebelumnya
sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.
 BAB 2.
Ruang Lingkup.
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress meliputi managemen
rekam medis dan admission & registrasi.

1.3. Falsafah Rekam Medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah
Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
1.4. Pengertian Rekam Medis.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
1.5. Tujuan Rekam Medis.
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS. akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .
1.6. Kegunaan Rekam Medis.
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di
bidang profesi si pemakai.
Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.

1.7. Landasan Hukum.

Instalasi Rekam Medis di RS. adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai
dengan :
1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahuh 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up
to date. Melalui peraturan- peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
7. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
8. Kebijakan RS

Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.

Distribusi Ketenagaan
SDM Bagian Rekam Medis RS. berjumlah 4 orang dan sesuai dengan struktur organisasi.
Instalasi rekam medis RS. dikepalai oleh seorang koordinator pendidikan D3 Rekam Medis
yang bersertifikat.

Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
Perakitan / Assembling.
Indeks Kode Penyakit / koding.
Penyimpanan / filling.
 Pendistribusian rekam Medis.
Statistik dan pelaporan.
Adminstrasi / pemberkasan.

STANDAR FASILITAS
3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis. (sesuaikan dengan kondisi RS )
3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis. ( Sesuaikan dengan kondisi RS dan Standart
Depkes.)

BAB 3.
TATA LAKSANA PELAYANAN
Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau
Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan
kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien
atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RS. , baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang
dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang atau

Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas poliklinik untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta
datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission Note
yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun
tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim
keruang perawatan
 .
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan
informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan
mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung
dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh
petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),Mengambil
nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan mempersiapkan
persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan
oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran
pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS.
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :

Pasien bisa langsung pulang.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat.

1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan memilih ruang rawat dahulu
sesuai yang diinginkan. Jika Pasien mempinyai jaminan pembiayayaan sendiri,pasien
mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut.
2. Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya,dapat di data sesuai nama
dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien tidak teridentifikasi,dapat
menggunakan nama dengan sebutan,MR atau MRS X
3. Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien. Jika pasien
lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis dapat mencrinya melalui bantuan
KIUP,dan jika sudah diemukan,dicocokkan dengan alamat pasien,atau kelahiran pasien.
4. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
5. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. maka diberikan nomor
rekam medis baru.

Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission).

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien
rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan,
dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :

1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan

tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Petugas yang kompeten.

Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
Ruang kerja yang menyenangkan.
Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan

seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS.
Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait setelah
diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat,dan
telag selesai di lakukan admission rewat inap.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila sorang
pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di RS.
Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :

Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien
di rumah sakit.
Dikirim oleh dokter poliklinik.
Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat
Membuatkan Admision Note yang minimal berisi :
 Labeling nama dan momor rkam medis pasien
Umur
Diagnosa pasien
Dokter DPJP
Ruangan yang diperlukan
Tambahan alat yang dibutuhkan pasien
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat yang dibutuhkan
Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
Kapan dapat masuk
Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
Peraturan selama pasien dirawat.
3. Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap
dan dilengkapi dengan lembar ringkasn keluar masuk,perlengkapan asdministrasi
lainnya,dan stiker labeling untuk pditempel di gelang pasien
4. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien dan mengambil rekam
medis pasien di ruang filling dan mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat
5. Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan petugas instalasi
Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan,pasien dapat segera diantar ke kamar

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :

1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi
tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang pasien
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal
yang di rekap dalam sensus harian rawat inap
SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS
1. PENGERTIAN SISTEM PENOMORAN

Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg datang ke

instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi
sebagai salah satu identitas pasien.

Rekam Medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut
nomor, yaitu nomor pasien masuk (admission number). Dahulu berbagai rumah sakit
menyimpan rekam medis berdasarkan : nama pasien, nomor keluar atau kode diagnose.
Penyimpanan secara alphabets menurut nama-nama pasien agak lebih sulit dan
memungkinkan terjadinya kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan
berdasarkan nomor. Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomor kode diagnose
(diagnostic kode number). Umumnya ternyata tidak memuaskan karena rekam medis lain-
lain/register sangat memerlukan nomor pasien masuk (admission number).

Jika kartu pasien indeks hilang, nomor masuknya dapat diperoleh dari salah satu
catatan, dengan mengetahui nama dan tanggal masuknya. Tetapi jika menggunakan nomor
keluar kartu indeks tidak dapat menolong untuk menemukan nomor keluar, sehingga lokasi
rekam medisnya sukar diketahui.

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-cara penulisan nomor
yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi
pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis mempunyai beberapa kegunaan dan tujuan
yaitu, sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien
yang bersangkutan, Registrasi pasien (Pada waktu admission), untuk pedoman dalam tata-
cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai petunjuk dalam pencarian
dokumen rekam medis yang telah disimpan di filing.

Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor rekam
medis dan mencatatnya kedalam beberapa formulir rekam medis yaitu, Kartu Identitas
Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar pasien, formulir
masuk keluar, buku register pendaftaran pasien.

Sistem apapun yang dipakai untuk Rekam Medis yang baru harus berdasarkan
nomor yang di urut secara kronologis dan nomor tersebut digunakan oleh unit/bagian di
RS/pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

2. SISTEM PEMBERIAN NOMOR

1. Pemberian nomor cara seri
Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial Numbering System (SNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapat nomor yang baru. Pada sistem ini, KIB dan KIUP tidak
diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor rekam medis.
Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah mengerjakan. Sedangkan
kerugiannya yaitu, membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis lama,
informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan, dan banyak menggunakan
formulir.
2. Pemberian nomor cara unit
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS)
adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada
pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap
pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah
sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka dokumen
rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu nomor.
Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena
semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu
folder. Dengan demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan ditempat
pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat diperlukan.
Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung atau
sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding cara SNS. Tapi kekurangan ini dapat diatasi
dengan cara membuat dua loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. Untuk loket
pasien lama dibedakan menjadi dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB dan
pasien lama yang tidak membawa KIB.

3. Pemberian nomor cara seri unit

Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal Serial Unit Numbering System (SUNS)
adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor
baru dengan dokumen rekam medis baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan
nomor rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di KIUP untuk memastikan
pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak. Bila ditemukan dalam KIUP berarti pasien
tersebut pernah berkunjung dan memiliki dokumen rekam medis lama. Selanjutnya dokumen
rekam medis lama dicari di filing, setelah ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama
dijadikan satu, dan yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama.
Sedang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain.
Kelebihan sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien
dianggap pasien baru. Sedangkan kekurangannya yaitu, petugas menjadi lebih repot setelah
selesai pelayanan, informasi klinis menjadi tidak berkesinambungan.
Sistem penomoran yang baik adalah dianjurkan sistem unit, karena memiliki kelebihan yaitu:
1. Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor yang tersimpan dalam satu folder.
 2. Secara tepat memberikan informasi kepada klinis dan manajemen, satu gambaran
yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
3. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang pasien
yang terpisah pisah dalam sistem seri.
4. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis, untuk disimpan ke nomor baru
dalam seri unit.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruang
temapat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan 25% apabila
menggunkan sistem nomor unit, karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan berkas
rekam medis yang makin tebal. Apabila sistim seri unit yang dipakai, dimana rekam medis
selalu disimpan di tempat nomor yang terbaru, sehingga terjadi lowong pada bagian - bagian
tertentu dari rak penyimpanan. Lowong ini akan terjadi apabila persentase masuk ulang tinggi
(high admission rate). Dengan sistim seri rak rak penyimpanan akan terisi secara konstan.
Satu problem yang biasa timbul dalam sistim unit adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid jilid karena seringnya penderita tersebut mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita dirawat, sehingga rekam medisnya
harus dibuat jilid yang baru, karen terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan
petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada saat jilid harus dibuat catatan nomor jilid
dan jumlah jilidnya, misalnya: Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimanan untuk dimusnahkan
atau untuk microfilm, sangat gampang dalam sistim seri atau sistim seri unit. Dalm sistim
seri, makin kecil nomor rekam medis, menunjukkan makin tuanya rekam medis tersebut.
Dalam sistim seri unit, rekam medis yang tua dimana pemiliknya datang lagi kerumah sakit
untuk berobat, tentu rekam medisnya akan disimpan dengan nomor yang lebih besar. Rekam
medis yang tetap tinggal ditempatnya dalam satu jangka waktu tertentu dapat digolongkan
sebagai rekam medis yang tidak aktif. Pada sistem seri rekam medis tua (yang nomo-nomor
rendah) sangat mudah dipilih dari rak penyimpanannya untuk disimpan ketempat
penyimpanan rekam medis yang tidak aktif. Dalam sistem unit, nomor-nomor rekam medis
tidak menunjukan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis
yang tidak aktif harus dilihat satu persatu tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat
atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor
seumur hidup kemanapun ia berobat di rumah sakit. Untuk itu setiap pasien dapat
dimasukkan kartu indeks pasien..
Dengan demikian unit pelayanan yang bersangkutan tidak perlu setiap kali pelayanan
menanyakan dan meminta nomor rekam medis kepada unit rekam medis untuk memperoleh
nomor bagi pasien yang dilayani. Namun demikian, agar nomor tersebut tetap terkendali
maka unit pelayanan maupun unit rekam medis harus memiliki catatan penggunaan nomor
rekam medis.
PERBEDAAN SISTEM PENOMORAN

Serial Numbering System (SNS)

1. Ada NO. RM setiap kunjungan (banyak NO.RM)

2. Tempat penyimpanan bisa banyak tempat
3. Susah untuk melihat kronologis penyakit penderita
4. Susah dalam pencarian RM (banyak tempat)
5. Rak terisi penuh
6. Lebih mudah memilih RM yg tidak aktif
Unit Numbering System (UNS)
1. NO.RM untuk setiap pasien yg berkunjung
2. Dipakai untuk selanjutnya
3. Hanya 1 tempat penyimpanan
4. Dapat melihat gambaran riwayat penyakit & pengobatan secara cepat
5. Mengurangi kerepotan dalam pencarian RM
6. Tempat penyimpanan harus lebih luas (karna RM tebal)
Serial Unit Numbering System (SUNS)
1. NO.RM baru untuk setiap kali kunjungan
2. NO.RM lama digabungkan dengan yg baru
3. Disimpan ditempat dengan nomor yg baru
4. Sering terjadi nomor ganda
5. Pemborosan penggunaan formulir/berkas RM

SUMBER NOMOR
Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor dengan menentukan sampai
nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk
mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun sistim
angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang
dimulai dari 000001 sampai dengan 999999 akan merupakan sumber (patokan) pemberian
nomor yang bisa berjalan sampai bertahun tahun. Satu cara nomor dengan memberikan seri
nomor tiap tahun, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti
85456231 tidak dianjurkan. Karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat
sukarnya mengetahui lokasi atau rekam medis.
Nomor nomor disusun dalam satu Buku Induk atau register. Tempat dimana buku
rekam medis disimpan atau pengontrolan dilakukan ditentukan oleh kegunaan nomor dan
prosedur nomor. Tanggung jawab pemberian nomor, sebaliknya diberikan kepada satu orang
yang khusus menangani distribusi nomor.

PERUBAHAAN SISTEM PENOMORAN

Merubah sistem nomor seri atau seri unit menjadi sistem seri unit, dapat dilaksanakan
mengikuti langkah langkah sebagai berikut :
1. Tentukan satu tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada tanggal
permulaan tahun.
 2. Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut, nomor terakhir dari
rangkaian seri yang belum tercapai dapat dipakai sebagai nomor permulaan unit atau
sama sekali mulai dengan nommor baru.
3. Berikan nomor unit baru pada penderita masuk ulang (readmit patients), ambil rekam
medis mereka yang lama dan disimpan di bawah nomor yang baru ; berikan petunjuk
keluar pada tempat penyimpanan rekam medis yang lama, dengan mencantumkan
nomor yang baru (cross reference).
4. Tinggalkan pada tempatnya semula rekam medis dari penderita-penderita yang tidak
mealakukan masuk ulang
Lembaran form rekam medis RS mata padang eye center yang disediakan

1. Form rekam medis 1 berisi tentang identitas pasien

2. Form rekam medis 2 berisi tentang riwayat dan diagnosa pasien
3. Form rekam medis 3 berisi tentang lampiran pemeriksaan
4. Form rekam medis 4 berisi tentang
5. Form rekam medis 5 berisi tentang laporan operasi
6. Form rekam medis 6 berisi tentang resume medis
7. Form rekam medis 7 berisi tentang
8. Form rekam medis 8 berisi tentang
9. Form rekam medis 9 berisi tentang persetujuan rawat inap
10. Form rekam medis 10 berisi tentang
11. Form rekam medis 11 berisi tentang
12. Form rekam medis 12 berisi tentang
13. Form rekam medis 13 berisi tentang diagnosa tindakan ppasien rawat inap

BAB IV.
DOKUMENTASI