DAFTAR DOKUMEN YANG DISIAPAKAN UNTUK AKREDITASI PUSKESMAS

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

NO STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN

1 2 3 4 5
1 2.1. TATA KELEOLA SARANA PUSKESMAS
PERSYARATAN LOKASI 2.1.1. LOKASI 2.1.1.1. BUKTI ANALISIS PENDIRIAN PUSKESMAS
PUSKESMAS
2.1.1.2. BUKTI TATA PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM
PENDIRIAN PUSKESMAS
2.1.1.3.
BUKTI RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN KETERSEDIAAN PELAYANAN
2.1.1.4. BUKTI IJIN OPERASIONAL PUSKESMAS
PERSYARATAN BANGUNAN 2.1.2. BANGUNAN BERSIFAT 2.1.2.1. BERUPA GAMBAR/ FOTO/ DILIHAT LANGSUNG
DAN RUANGAN PERMANEN/TERPISAH DARI UNIT
KERJA LAIN DAN MEMENUHI
SYARAT KESEHATAN 2.1.2.2.
2.1.2.3.
2.1.3.1.
2.1.3. BANGUANAN 2.1.3.1. DENAH PUSKESMAS
MEMPERHATIAK FUNGSI, 2.1.3.3.
KENYAMANAN, KETERSEDIANAN
RUANGAN SESUAI KEBUTUHAN
PERSYARATAN SARANA DAN 2.1.4. PRASARANA TERSEDIA, 2.1.4.1.
PRASARANA TERPELIHARA, BERFUNGSI DENGAN
BAIK. JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN
2.1.4.2. PEMELIAHARAAN
2.1.4.3. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
2.1.4.4. BUKTI MONITORING
2.1.4.5. BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING

PERSYARATAN PERALATAN 2.1.5. TERSEDIANYA PERALATAN 2.1.5.1. DAFTAR INVENTARIS PERALATAN
PUSKESMAS MEDIS DAN NON MEDIS
 PERSYARATAN PERALATAN 2.1.5. TERSEDIANYA PERALATAN
PUSKESMAS MEDIS DAN NON MEDIS
2 KETENAGAAN PUSKESMAS
2.2. PERSYARATAN 2.2.1. PESYARATAN KEPALA
PENAGGUNG JAWAB PUSKESMAS
PUSKESMAS
2.2.2. TERSEDIANYA TENAGA MEDIS
DAN NON MEDIS UNTUK
PELAYANAN
3 PENGELOLAAN PUSKESMAS
2.3. PENGELOLAAN 2.3.1. STRUKTUR ORGANISASI DI
PUSKESMAS TETAPAKAN DENGAN KEJELASAN
( PENORGANISASIAN ) TUGAS
2.3.2. KEJELASAN TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB PIMPINAN, PJ
PRORAM & KARYAWAN
JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN
2.1.5.2. PEMELIAHARAAN
2.1.5.3. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
2.1.5.4. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL
2.1.5.5. TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DIKALIBRASI, JADWAL, BUKTI
2.1.5.6. PELAKSANAAN ( FOTO )
2.1.5.7. BUKTI IJIN PERALATAN
2.2.1.1. PROFIL KEPEGAWAIAN KEPALA PUSKESMAS
2.2.1.2. PERSYARATAN KOMPETENSI KAPUSK
2.2.1.3. URAIAN TUGAS KAPUSK
2.2.1.4. DOKUMEN PROFIL & PERSYARATAN KAPUSK.
EKTERNAL : PERMENKES TTG PUSKESMAS
2.2.2.1. DAFTAR ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA
PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK SETIAP JENIS TENAGA YANG
2.2.2.2. ADA ( PENETAPAN )
2.2.2.3. KESESUAIAN KEBUTUHAN TENAGA ( HASIL EVALUASI PEMENUHAN
KEB. TENAGA TERHADAP PERSYARATAN, TENCANA PEMENUHAN
DAN RENCANA TINDAK LANJUT )
2.2.2.4. URAIAN TUGAS UNTUK SETIAP TENAGA YANG ADA
2.2.2.5. BUKTI SURAT IJIN SESUAI PERSYARATAN ( STR )
2.3.1.1. STRUKTUR ORGANISASI YG DITETAPKAN OLEH KADIS
2.3.1.2. SK KAPUSK TTG PENETAPAN PENAGGUNG JAWAB PROGRAM
2.3.1.3. ALUR KOMUNIKASI : SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
2.3.2.1. URAIAN TUGAS KAPUSK, PJ PROGRAM, PELAKSANA
 2.3.2. KEJELASAN TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB PIMPINAN, PJ
PRORAM & KARYAWAN
2.3.3. STRUKTUR DIKAJI ULANG
SECARA REGULER/ BILA PERLU
DILAKUKAN PERUBAHAN
2.3.3.2.
2.3.4. PENGELOLA & PELAKSANA
PUSKESMAS MEMENUHI STANDAR
KOPENTENSI 2.3.4.1.
2.3.5. KARYAWAN BARU HARUS
MENGIKUTI ORENTASI
PENGELOLAAN PUSKESMAS 2.3.6. KAPUSK MENETAPAKAN VISI,
MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
2.3.2.2
PEMAHAMAN DR URAIAN TUGAS : URAIAN TUGAS KAPUSK, PJ
PROGRAM, PELAKSANA
2.3.2.3.
EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS ( BUKTI : LAPORAN,
NOTULEN, DAFTAR HADIR, DOKUMENTASI, DLL)
BUKTI EVALUASI TERHADAP STRUKTUR ( NOTULEN, DAFTAR HADIR,
2.3.3.1 DLL )
BUKTI TINDAK LANJUT HASIL KAJIAN ( PENETAPAN BARU / SK)
PERSYARATAN KOPENTENSI KAPUSK, PJ PROGARAM DAN
PELAKSAN
PROSES PENYUSUNAN RENCANA PENGEMBANGAN KOPETENSI :
POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOPENTENSI ( DAFTAR
2.3.4.2. KETENAGAAN), RENCANA PENGEMBANGAN KOPENTENSI
2.3.4.3. POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOPETENSI,
2.3.4.4. KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN (UPDATE)
BUKTI RENCANA PENGEMBANGAN KOPETENSI (STTPL,SERTIFIKAT
2.3.4.5. PELATIHAN, DLL)
BUKTI EVALUASI DAN RTL PENERAPAN HASIL PELATIHAN
2.3.4.6. ( LAPORAN, DOKUMENTASI, NOTULEN SOSIALISASI, DLL)
SK KAPUSK TTG KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORENTASI BAGI
2.3.5.1 PETUGAS YANG BARU
PELAKSANAAN ORENTASI : KERANGKA ACUAN, BUKTI
2.3.5.2. PELAKSANAAN (LAPORAN, DOKUMENTASI, DLL)
SOP SEMINAR, PENDIDIKAN DAN LATIHAN, / STUDI BANDING :
2.3.5.3. DOKUMENTASI, KERANGKA ACUAN, DLL)
2.3.6.1. SK KAPUSK TTG VISI, MISI TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS
2.3.6.2. SOP TTG KOMUNIKASI VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
SOP TTG PENIJAUAN ULANG TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS (
2.3.6.3. NOTULEN, DAFTAR HADIR, DLL)
 SOP TTG PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SESUAI DENGAN VISI,
2.3.6.4. MISI PUSKESMAS
2.3.7. PIMPINAN PUSKESMAS
MENUNJUK ARAH STRATEGIS
2.3.7.1. SOP PENGARAHAN OLEH KAPUSK DAN PJ, BUKTI PELAKSANAAN
2.3.7.2. SOP PENILAIAN KINERJA
2.3.7.3. STRUKTUR ORGANISASI TIAP PROGRAM
2.3.7.4. SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
2.3.8. PUSKESMAS MEMFASILITASI 2.3.8.1. URAIAN TUGAS KAPUSK, PJ PROGRAM, PELAKSANA
PEMBANGUNAN YANG
BERWAWASAN KESEHATAN SOP PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM
2.3.8.2. PERENCANAAN/PELAKSANAAN PROGARAM
SOP KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM DAN
2.3.8.3. MASYARAKAT
2.3.9. PIMPINAN PUSKESMAS DAN
PJ UPAYA PUSKESMAS KERANGKA ACUAN, SOP INSTRUMEN TTG PENILAIAN
MENUNJUNKAN KEPEMIMPINAN 2.3.9.1 AKUNTABILITAS PJ PROGARAM DAN PJ PELAYANAN
2.3.9.2 SK KAPUSK DAN SOP PENDELEGASIAN WEWENANG
SOP UMPAN BALIK DARI PELAKSANA KEPADA PJ DAN PIMPINAN
2.3.9.3 UNTUK PERBAIKAN KINERJA
2.3.10. PIMPINAN DAN PJ UPAYA HASIL LOKA KARYA MINI LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR TTG
KESEHATAN MEMBINA TATA 2.3.10.1 IDENTIFIKASI PIHK TERKAIT
HUBUNGAN DENGAN PIHAK
TERKAIT 2.3.10.2 URAIAN TUGAS DARI PIHAK2 TERKAIT
2.3.10.3 SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DGN PIHAK TERKAIT
2.3.10.4 SOP PERAN PIHAK TERKAIT
2.3.11. PEDOMAN DAN PROSEDUR
PENYELENGGARAAN PROGRAM PANDUAN MUTU PUSKESMAS, PEDOMAN PELAYANAN PUSK,
2.3.11.1 KERANGKA ACUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM
PEDOMAN DAN PANDUAN KERJA PENYELENGGARAAN UTK
2.3.11.2 MASING2 UPAYA PUSK.
2.3.11.3 SOP PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA PUSK
SK, SOP PENGENDALIAN DOKUMEN, SOP PENGENDALIAN
2.3.11.4 REKAMAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
2.3.11.5 ACUAN DN SOP
 2.3.12. KOMUNIKASI INTERNAL
ANTARA PIMPINAN, PJ , DAN
PELAKSANA
2.3.13. LINGKUNGAN KERJA
DIKELOLA UNTUK MEMINIMAL
RESIKO
2.3.14.. JARINGAN PELAYANAN
PUSK.DAN JEJARING DI WILAYAH
KERJA DIKELOLA DAN
DIOPTIMALKAN
PENGELOLAAN KEUANGAN 2.3.15. ANGARAN TERSEDIA DI
PELAYANAN PUSKESMAS
2.3.16. PENGELOLAAN KEUANGAN
PUSKESMAS SESUAI DENGAN 2.3.16.1
PERATUATAN
2.3.16.2
2.3.12.1 SK KAPUSK TTG KOMUNIKASI INTERNAL
2.3.12.2 SOP KOMUNIKASI INTERNAL
2.3.12.3 DOKUMEN PELAKSANAAN KOMUNIKASI (FOTO, DLL)
2.3.12.4 BUKTI PENDOKUMENTASIAN
2.3.12.5 BUKTI TINDAK LANJUT REKOMENDASI HASIL KOMUNIKASI
2.3.13.1 SOP TTG KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSK
SK KAPUSK TTG PENERAPAN MENAJEMENT RESIKO, PANDUAN,
HASIL PELAKSANAAN, IDENTIFIKASI RESIKO, ANALISIS
2.3.13.2 PENCEGAHAN RESIKO
2.3.13.3 HASIL KAJIAN DAN RTL
2.3.14.1 IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING FASKES
2.3.14.2 PROGRAM PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING ( JADWAL)
2.3.14.3 REKAM KEGIATAN PEMBINAAN ( LAPORAN, FOTO )
2.3.14.4 REKAM RTL
2.3.14.5 REKAM PELAKSAAN PEMBINAAN
2.3.15.1
2.3.15.2 SK DAN URAIAN TUGAS PENGELOLA KEUANGAN
2.3.15.3 PANDUAN PENGGUNAAN ANGGARAN ( JUKNIS )
2.3.15.4 PANDUAN PEMBUKUAN ANGGARAN
2.3.15.5 SOP AUDIT PENILAIAN KINERJA PENGELOLA KEUANGAN
2.3.15.6 HASIL AUDIT PENGELOLA KEUANGAN.
SK DAN URAIAN TUGAS PENGELOLA KEUANGAN
SK DAN URAIAN TUGAS PENGELOLA KEUANGAN
PANDUAN PENGELOLAAN KEUANGAN, DOKUMEN RENCANA
ANGGARAN, DOKUMEN PROSES PENGELOLAAN KEUANGAN,
EKTERNAL : PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DARI DINKES
2.3.16.3

PENGELOLAAN DATA DAN 2.3.17. TERSEDIA DATA DAN
INFORMASI PUSKESMAS INFORMASI PUSKESMAS
4 2.4. HAK DAN KEWAJIBAN 2.4.1. HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN PENGGUNA PASIEN
2.4.2. ADANYA PERATURAN YANG
YANG JELAS UNTUK MENGATUR
PERILAKU PIMPINAN, PJ DAN
PELAKSANA
2.5. KONTRAK PIHAK KETIGA 2.5.1. ADANYA DOKUMEN
KONTARAK KERJA YANG JELAS
5 DENGAN PIHAK KETIGA
2.5.2. KINERJA PIHAK KETIGA
DIMONITOR DAN DIEVALUASI
2.6. PEMELIHARAAN 2.6.1. PEMELIHARAAN SARANA
SARANA DAN PRASARANA DAN PERALATAN PUSKESMAS
6 2.6.1.1
2.3.16.4 DOKUMEN PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
2.3.16.5 BUKTI PELAKSANAAN AUDIT DAN RTL
SK KAPUSK TTG KETERSEDIAN DATA DAN INFORMASI DI PUSK. SK
2.3.17.1 PENGELOLA INFORMASI DAN URAIAN TUGAS
SOP TTG PENGUMPULAN DATA, SOP PENYIMPANAN, SOP
2.3.17.2 PENCARIAN KEMBALI DATA ( RETRIEVING )
2.3.17.3 SOP ANALISI DATA
2.3.17.4 SOP PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI
2.3.17.5 BUKTI EVALUASI DAN RTL PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI
2.4.1.1 SK TTG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN
2.4.1.2 BROSUR, LEAFLET, POSTER TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
SK KAPUSK DAN SOP UNTUK MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN
2.4.1.3 PASIEN
SK KAPUSK TTG PERATURAN INTERNAL BAGI PJ / PELAKSANA,
2.4.2.1 KESEPAKATAN TTG PERATUARAN INTERNAL
2.4.2.2 PERATURAN SESUAI DENGAN VISI, MISI DAN TATA NIALA PUSK.
SK KAPUSK TTG PERJANJIAN KERJA DGN PIHAK KETIGA, SK
2.5.1.1 PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA
DOKUMEN KONTRAK/PRJANJIAN KERJASAMA DGN PIHAK KETIGA,
2.5.1.2 EX : PERPRES NO 70/2012
2.5.1.3 DOKUMEN KONTRAK/PRJANJIAN KERJASAMA DGN PIHAK KETIGA
2.5.2.1 KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR PADA DOKUMEN KONTRAK
SOP MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA, INSTRUMEN
2.5.2.2 MONITORING, HASIL MONITORING
2.5.2.3 RTL HASIL MONITORING
SK PENGELOLA BARANG, URAIAN TUGAS PENGELOLA BARANG
2.6.1.2 DAFTAR INVENTARIS BARANG
2.6.1.3 PROGRAM PEMELIHARAAN ( BUKTI : LAPORAN, FOTO, DLL)
2.6. PEMELIHARAAN 2.6.1. PEMELIHARAAN SARANA
SARANA DAN PRASARANA DAN PERALATAN PUSKESMAS

2.6.1.4 WAWANCARA
EKTERNAL : PERATUARAN TTG PENGELOLAAN BARANG DAN
2.6.1.5 BAHAN BERBAHAYA
SK PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSK,
2.6.1.6 PROGRAM KERJA ( JADWAL )
2.6.1.7 FOTO, DLL
SK PJ KENDARAAN PROGARAM KERJA DAN PERAWATAN
2.6.1.8 KENDARAAN
2.6.1.9 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN ( FOTO, CEK LIST, DLL )

2.6.1.10 DOKUMEN PENCATATAN DAN PELAPORAN BARANG INVENTARIS

SMAS

KETERANGAN
6

DOKUMEN INI LENGKAPI SALAH SATU BUKTI,

MISALNYA : SURAT KETERANGAN OPERASIONAL
PUSKESMAS, SERTIFIKAT TANAH MILIK
PUSKESMAS, DLL)

FOTO KEADAN PUSKESMAS ( BAIK SEBELUM

PERBAIKAN MAUPUN YANG TELAH DIPERBAIKI )

DENAH PUSKESMAS DIPASANG DI TEMPAT

PELAYANAN (MUDAH DIBACA DAN JELAS YANG
BERHUBUNGAN DENGAN ARAH) = BUAT ARAH
PANAH

DATA SEMUA PRASARANA YANG ADA DI

PUSKESMAS ( BANGUNAN PUSKESMAS, RUMAH
PARAMEDIS, AIR BERSIH, LISTRIK, PAGAR, SLASAR,
MOBIL PUSLING, SPAL, INCENERATOR, DLL, BAIK
SEBELUM MAUPUN SESUDAH PERBAIKAN
( SEBAIKNYA DIAMBIL GAMBAR PEMULA DAN
SESUDAH PERBAIKAN, DAN GAMBAR SAAT
PELAKSAANAAN PERBAIKAN)

BUKU INVERTARIS BARANG

MOBIL PUSLING ( SUDAH ADA ), SEDANGKAN
SARANA YANG LAIN BELUM ADA ( POLI UMUM,
KB, LINEN, LABOR, KIA, DLL) - SURAT
PERMOHONAN KALIBRASI, JADWAL KALIBRASI
DAN DAFTAR BARANG YANG DIKALIBRASI )

PERSYARATAN KOPETENSI KAPUSK DI SESUAIKAN

DENGN PERMENKES NO 75 TAHUN2014
( DOKUMEN BELUM LENGKAP )

BELUM LENGKAP

BELUM LENGKAP

BELUM LENGKAP
BELUM LENGKAP

DI AMBIL GAMBAR DAN LAMPIRKAN PADA

DOKUMEN
BELUM ADA SK
BELUM DIPERBAIKI
BELUM LENGKAP
BELUM LENGKAP

BELUM LENGKAP (FC NOTULEN )

DENGAN MENGGUNAKAN STRUKTUR MENURUT

PERMENKES NO 75 TAHUN 2014

BELUM LENGKAP ( LAPORAN DAN SK )

BELUM DIPERBAIKI

BELUM ADA DAFTAR RENCANA PENGEMBANGAN

KOPETENSI ( LANJUTAN PENDIDIKAN )
BELUM LENGKAP
BELUM LENGKAP

BELUM LENGKAP

BELUM LENGKAP

BELUM DIPERBAIKI

BELUM ADA

BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI

SOP BELUM DI PERBAIKI DAN UNTUK BUKTI

BERUPA NOTULEN RAPAT ( MEETING PAGI
MAUPUAN BULANAN )
BELUM DIPERBAIKI
KIA SUDAH ADA
BELUM DIPERBAIKI
BELUM LENGKAP

BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI

BELUM ADA ( KTU )

BUKU PANDUAN PENYUSUSUNAN DOKUMEN
AKRERIDITASI
BELUM DIPERBAIKI

BUKU NOTULEN RAPAT DI SIMPAN DENGAN BAIK

BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI

RKA, RPK, RUK

SPJ
BELUM LENGKAP

SIKDA

BELUM DIPERBAIKI

BELUM DIPERBAIKI
BELUM DIPERBANYAK

BELUM DIPERBAKI

BELUM DIPEBAIKI

BELUM DIPEBAIKI

SURAT RUJUK BALIK DARI RSUD

BELUM DIPERBAIKI
ADA BUKU
JADWAL BELUM ADA
 STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN
2 3 4 5
2.1. TATA KELEOLA SARANA PUSKESMAS
PERSYARATAN LOKASI 2.1.1. LOKASI
PUSKESMAS 2.1.1.1. BUKTI ANALISIS PENDIRIAN PUSKESMAS
BUKTI PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM PENDIRIAN
2.1.1.2. PUSKESMAS

2.1.1.3. BUKTI RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN KETERSEDIAAN PELAYANAN

2.1.1.4. BUKTI IJIN OPERASIONAL PUSKESMAS

PERSYARATAN 2.1.2. BANGUNAN BERSIFAT 2.1.2.1. BERUPA GAMBAR/ FOTO/ DILIHAT LANGSUNG
BANGUNAN DAN PERMANEN/TERPISAH DARI UNIT KERJA
RUANGAN LAIN DAN MEMENUHI SYARAT
KESEHATAN

2.1.2.2.
2.1.2.3.

2.1.3. BANGUNAN MEMPERHATIKAN

FUNGSI, KENYAMANAN, KETERSEDIANAN
RUANGAN SESUAI KEBUTUHAN 2.1.3.1.
 2.1.3.1. DENAH PUSKESMAS
2.1.3.3.
INVENTARIS AKSES PADA BANGUNAN YG BISA MENIMBULKAN RESIKO
BAGI ANAK-ANAK, LANSIA MAUPUN PETUGAS ( FOTO SEBELUM & SESUDAH
PERBAIKAN )
PERSYARATAN 2.1.4. PRASARANA TERSEDIA,
SARANA DAN TERPELIHARA, BERFUNGSI DENGAN BAIK.
PRASARANA

2.1.4.1. DAFTAR INVENTARIS PRASARANA PUSKESMAS

2.1.4.2. JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIAHARAAN

2.1.4.3. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
2.1.4.4. BUKTI MONITORING
2.1.4.5. BUKTI TINDAK LANJUT MONITORING

PERSYARATAN 2.1.5. TERSEDIANYA PERALATAN MEDIS

PERALATAN DAN NON MEDIS
PUSKESMAS 2.1.5.1. DAFTAR INVENTARIS PERALATAN / BARANG

2.1.5.2. JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIAHARAAN

2.1.5.3. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING

2.1.5.4. BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN HASIL

2.1.5.5. TINDAK LANJUT HASIL MONITORING

DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DIKALIBRASI, JADWAL, BUKTI
2.1.5.6. PELAKSANAAN ( SURAT, FOTO )
 2.1.5.7. BUKTI IJIN PERALATAN

KETENAGAAN PUSKESMAS
2.2. PERSYARATAN 2.2.1. PESYARATAN KEPALA
PENAGGUNG PUSKESMAS
JAWAB PUSKESMAS 2.2.1.1. PROFIL KEPEGAWAIAN KEPALA PUSKESMAS
2.2.1.2. PERSYARATAN KOMPETENSI KAPUSK
2.2.1.3. URAIAN TUGAS KAPUSK
2.2.1.4. DOKUMEN PROFIL & PERSYARATAN KAPUSK.
EKTERNAL : PERMENKES TTG PUSKESMAS
2.2.2. TERSEDIANYA TENAGA MEDIS
DAN NON MEDIS UNTUK 2.2.2.1. DAFTAR ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA
PELAYANAN

2.2.2.2. PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK SETIAP JENIS TENAGA

YANG ADA ( PENETAPAN )

KESESUAIAN KEBUTUHAN TENAGA ( HASIL EVALUASI

2.2.2.3. PEMENUHAN KEB. TENAGA TERHADAP PERSYARATAN,
TERENCANA PEMENUHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT )

2.2.2.4. URAIAN TUGAS UNTUK SETIAP TENAGA YANG ADA

2.2.2.5. BUKTI SURAT IJIN SESUAI PERSYARATAN ( STR )
PENGELOLAAN PUSKESMAS
 2.3.1. STRUKTUR ORGANISASI DI
2.3. PENGELOLAAN TETAPAKAN DENGAN KEJELASAN 2.3.1.1. STRUKTUR ORGANISASI YG DITETAPKAN OLEH KADIS
PUSKESMAS TUGAS
( PENORGANISASIA
N) 2.3.1.2. SK KAPUSK TTG PENETAPAN PENAGGUNG JAWAB PROGRAM
2.3.1.3. ALUR KOMUNIKASI : SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

2.3.2. KEJELASAN TUGAS DAN

TANGGUNG JAWAB PIMPINAN, PJ 2.3.2.1. URAIAN TUGAS KAPUSK, PJ PROGRAM, PELAKSANA
PRORAM & KARYAWAN

2.3.2.2 PEMAHAMAN DR URAIAN TUGAS : URAIAN TUGAS KAPUSK,

PJ PROGRAM, PELAKSANA

2.3.2.3. EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS ( BUKTI : LAPORAN,

NOTULEN, DAFTAR HADIR, DOKUMENTASI, DLL)

2.3.3. STRUKTUR DIKAJI ULANG

2.3.3.1 BUKTI EVALUASI TERHADAP STRUKTUR ( NOTULEN, DAFTAR
SECARA REGULER/ BILA PERLU HADIR, DLL )
DILAKUKAN PERUBAHAN

2.3.3.2. BUKTI TINDAK LANJUT HASIL KAJIAN ( PENETAPAN BARU / SK)

2.3.4. PENGELOLA & PELAKSANA
PUSKESMAS MEMENUHI STANDAR 2.3.4.1. PERSYARATAN KOPENTENSI KAPUSK, PJ PROGARAM DAN
PELAKSAN
KOPENTENSI

PROSES PENYUSUNAN RENCANA PENGEMBANGAN

2.3.4.2. KOPETENSI : POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOPENTENSI
( DAFTAR KETENAGAAN), RENCANA PENGEMBANGAN
KOPENTENSI
2.3.4.3. POLA KETENAGAAN, PEMETAAN KOPETENSI,
2.3.4.4. KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN (UPDATE)
2.3.4.5. BUKTI RENCANA PENGEMBANGAN KOPETENSI
(STTPL,SERTIFIKAT PELATIHAN, DLL)

2.3.4.6. BUKTI EVALUASI DAN RTL PENERAPAN HASIL PELATIHAN

( LAPORAN, DOKUMENTASI, NOTULEN SOSIALISASI, DLL)
2.3.5. KARYAWAN BARU HARUS 2.3.5.1 SK KAPUSK TTG KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORENTASI
MENGIKUTI ORENTASI BAGI PETUGAS YANG BARU

2.3.5.2. PELAKSANAAN ORENTASI : KERANGKA ACUAN, BUKTI

PELAKSANAAN (LAPORAN, DOKUMENTASI, DLL)

2.3.5.3. SOP SEMINAR, PENDIDIKAN DAN LATIHAN, / STUDI BANDING :

DOKUMENTASI, KERANGKA ACUAN, DLL)

2.3.6. KAPUSK MENETAPAKAN VISI, 2.3.6.1. SK KAPUSK TTG VISI, MISI TUJUAN DAN TATA NILAI
MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS

2.3.7. PIMPINAN PUSKESMAS
MENUNJUK ARAH STRATEGIS
2.3.8. PUSKESMAS MEMFASILITASI
PEMBANGUNAN YANG
BERWAWASAN KESEHATAN
2.3.9. PIMPINAN PUSKESMAS DAN
2.3.9.1 KERANGKA ACUAN, SOP INSTRUMEN TTG PENILAIAN
PJ UPAYA PUSKESMAS
MENUNJUNKAN KEPEMIMPINAN
2.3.6.2. SOP TTG KOMUNIKASI VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
2.3.6.3. SOP TTG PENIJAUAN ULANG TATA NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS ( NOTULEN, DAFTAR HADIR, DLL)
2.3.6.4. SOP TTG PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SESUAI DENGAN
VISI, MISI PUSKESMAS
2.3.7.1. SOP PENGARAHAN OLEH KAPUSK DAN PJ, BUKTI
PELAKSANAAN
2.3.7.2. SOP PENILAIAN KINERJA
2.3.7.3. STRUKTUR ORGANISASI TIAP PROGRAM
2.3.7.4. SOP PENCATATAN DAN PELAPORAN
2.3.8.1. URAIAN TUGAS KAPUSK, PJ PROGRAM, PELAKSANA
2.3.8.2. SOP PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM
PERENCANAAN/PELAKSANAAN PROGARAM
2.3.8.3. SOP KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM DAN
MASYARAKAT
AKUNTABILITAS PJ PROGARAM DAN PJ PELAYANAN
2.3.9.2 SK KAPUSK DAN SOP PENDELEGASIAN WEWENANG

2.3.10. PIMPINAN DAN PJ UPAYA
KESEHATAN MEMBINA TATA
HUBUNGAN DENGAN PIHAK
TERKAIT
PENGELOLAAN
PUSKESMAS
2.3.11. PEDOMAN DAN PROSEDUR 2.3.11.1 PANDUAN MUTU PUSKESMAS, PEDOMAN PELAYANAN PUSK,
PENYELENGGARAAN PROGRAM
2.3.12. KOMUNIKASI INTERNAL
ANTARA PIMPINAN, PJ , DAN
PELAKSANA
2.3.9.3 SOP UMPAN BALIK DARI PELAKSANA KEPADA PJ DAN
PIMPINAN UNTUK PERBAIKAN KINERJA
2.3.10.1 HASIL LOKA KARYA MINI LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR
TTG IDENTIFIKASI PIHK TERKAIT
2.3.10.2 URAIAN TUGAS DARI PIHAK2 TERKAIT
2.3.10.3 SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DGN PIHAK TERKAIT
2.3.10.4 SOP PERAN PIHAK TERKAIT
KERANGKA ACUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM
2.3.11.2 PEDOMAN DAN PANDUAN KERJA PENYELENGGARAAN UTK
MASING2 UPAYA PUSK.
2.3.11.3 SOP PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA PUSK
2.3.11.4 SK, SOP PENGENDALIAN DOKUMEN, SOP PENGENDALIAN
REKAMAN
2.3.11.5 PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA
ACUAN DN SOP
2.3.12.1 SK KAPUSK TTG KOMUNIKASI INTERNAL

2.3.13. LINGKUNGAN KERJA
DIKELOLA UNTUK MEMINIMAL
RESIKO
2.3.14.. JARINGAN PELAYANAN
PUSK.DAN JEJARING DI WILAYAH
KERJA DIKELOLA DAN
DIOPTIMALKAN
2.3.15. ANGARAN TERSEDIA DI
PUSKESMAS
2.3.12.2 SOP KOMUNIKASI INTERNAL
2.3.12.3 DOKUMEN PELAKSANAAN KOMUNIKASI (FOTO, DLL)
2.3.12.4 BUKTI PENDOKUMENTASIAN
2.3.12.5 BUKTI TINDAK LANJUT REKOMENDASI HASIL KOMUNIKASI
2.3.13.1 SOP TTG KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSK
SK KAPUSK TTG PENERAPAN MENAJEMENT RESIKO,
2.3.13.2 PANDUAN, HASIL PELAKSANAAN, IDENTIFIKASI RESIKO,
ANALISIS PENCEGAHAN RESIKO
2.3.13.3 HASIL KAJIAN DAN RTL
2.3.14.1 IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING FASKES
2.3.14.2 PROGRAM PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING ( JADWAL)
2.3.14.3 REKAM KEGIATAN PEMBINAAN ( LAPORAN, FOTO )
2.3.14.4 REKAM RTL
2.3.14.5 REKAM PELAKSAAN PEMBINAAN
2.3.15.1
2.3.15.2 SK DAN URAIAN TUGAS PENGELOLA KEUANGAN
2.3.15.3 PANDUAN PENGGUNAAN ANGGARAN ( JUKNIS )
 2.3.15.4 PANDUAN PEMBUKUAN ANGGARAN
2.3.15.5 SOP AUDIT PENILAIAN KINERJA PENGELOLA KEUANGAN
2.3.15.6 HASIL AUDIT PENGELOLA KEUANGAN.
PENGELOLAAN 2.3.16. PENGELOLAAN KEUANGAN
KEUANGAN PUSKESMAS SESUAI DENGAN 2.3.16.1 SK DAN URAIAN TUGAS PENGELOLA KEUANGAN
PELAYANAN PERATURAN
2.3.16.2 SK DAN URAIAN TUGAS PENGELOLA KEUANGAN
PANDUAN PENGELOLAAN KEUANGAN, DOKUMEN RENCANA
2.3.16.3 ANGGARAN, DOKUMEN PROSES PENGELOLAAN KEUANGAN,
EKTERNAL : PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN DARI
DINKES

2.3.16.4 DOKUMEN PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

KEUANGAN
2.3.16.5 BUKTI PELAKSANAAN AUDIT DAN RTL
PENGELOLAAN 2.3.17. TERSEDIA DATA DAN
DATA DAN INFORMASI PUSKESMAS SK KAPUSK TTG KETERSEDIAN DATA DAN INFORMASI DI PUSK.
INFORMASI 2.3.17.1 SK PENGELOLA INFORMASI DAN URAIAN TUGAS
PUSKESMAS SOP TTG PENGUMPULAN DATA, SOP PENYIMPANAN, SOP
2.3.17.2 PENCARIAN KEMBALI DATA ( RETRIEVING )
2.3.17.3 SOP ANALISI DATA
2.3.17.4 SOP PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI
2.3.17.5 BUKTI EVALUASI DAN RTL PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI
2.4. HAK DAN 2.4.1. HAK DAN KEWAJIBAN
KEWAJIBAN PASIEN PENGGUNA PASIEN
2.4.1.1 SK TTG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN
2.4. HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
2.4.2. ADANYA PERATURAN YANG
YANG JELAS UNTUK MENGATUR
PERILAKU PIMPINAN, PJ DAN
PELAKSANA
2.5. KONTRAK 2.5.1. ADANYA DOKUMEN
PIHAK KETIGA KONTARAK KERJA YANG JELAS
DENGAN PIHAK KETIGA
2.5.2. KINERJA PIHAK KETIGA
DIMONITOR DAN DIEVALUASI
2.6. 2.6.1. PEMELIHARAAN SARANA DAN
PEMELIHARAAN PERALATAN PUSKESMAS
SARANA DAN
PRASARANA
2.4.1.2 BROSUR, LEAFLET, POSTER TTG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
SK KAPUSK DAN SOP UNTUK MEMENUHI HAK DAN
2.4.1.3 KEWAJIBAN PASIEN
SK KAPUSK TTG PERATURAN INTERNAL BAGI PJ / PELAKSANA,
2.4.2.1 KESEPAKATAN TTG PERATUARAN INTERNAL
2.4.2.2 PERATURAN SESUAI DENGAN VISI, MISI DAN TATA NIALA PUSK.
SK KAPUSK TTG PERJANJIAN KERJA DGN PIHAK KETIGA, SK
2.5.1.1 PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA
DOKUMEN KONTRAK/PRJANJIAN KERJASAMA DGN PIHAK
2.5.1.2 KETIGA, EX : PERPRES NO 70/2012
DOKUMEN KONTRAK/PRJANJIAN KERJASAMA DGN PIHAK
2.5.1.3 KETIGA
KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR PADA DOKUMEN
2.5.2.1 KONTRAK
SOP MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA, INSTRUMEN
2.5.2.2 MONITORING, HASIL MONITORING
2.5.2.3 RTL HASIL MONITORING
2.6.1.1 SK PENGELOLA BARANG, URAIAN TUGAS PENGELOLA BARANG
2.6.1.2 DAFTAR INVENTARIS BARANG
PEMELIHARAAN
SARANA DAN
PRASARANA

2.6.1.3 PROGRAM PEMELIHARAAN ( BUKTI : LAPORAN, FOTO, DLL)

2.6.1.4 WAWANCARA
EKTERNAL : PERATUARAN TTG PENGELOLAAN BARANG DAN
2.6.1.5 BAHAN BERBAHAYA
SK PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSK,
2.6.1.6 PROGRAM KERJA ( JADWAL )
2.6.1.7 FOTO, DLL
SK PJ KENDARAAN PROGARAM KERJA DAN PERAWATAN
2.6.1.8 KENDARAAN
2.6.1.9 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN ( FOTO, CEK LIST, DLL )
DOKUMEN PENCATATAN DAN PELAPORAN BARANG
2.6.1.10 INVENTARIS
12

10

2
Column C

0
DOKUMEN URAIAN PEMAHAMAN EVALUASI
TUGAS DR URAIAN PELAKSANAAN
KAPUSK, PJ TUGAS : URAIAN
PROGRAM, URAIAN TUGAS ( BUKTI
PELAKSANA TUGAS : LAPORAN,
KAPUSK, PJ NOTULEN,
PROGRAM, DAFTAR HADIR,
PELAKSANA DOKUMENTASI
, DLL)
2.3.2. ELEMEN 2.3.2.1. 2.3.2.2 2.3.2.3.
KEJELASAN
TUGAS DAN
TANGGUNG
JAWAB
PIMPINAN, PJ
PRORAM &
KARYAWAN
 2.6.1. PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN PUSKESMAS

ELEMEN DOKUMEN
2.6.1.1 SK PENGELOLA BARANG, URAIAN TUGAS PENGELOLA BARANG
2.6.1.2 DAFTAR INVENTARIS BARANG
2.6.1.3 PROGRAM PEMELIHARAAN ( BUKTI : LAPORAN, FOTO, DLL)
2.6.1.4 WAWANCARA
2.6.1.5 EKTERNAL : PERATUARAN TTG PENGELOLAAN BARANG DAN
BAHAN BERBAHAYA

2.6.1.6 SK PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSK,

PROGRAM KERJA ( JADWAL )
2.6.1.7 FOTO, DLL
2.6.1.8 SK PJ KENDARAAN PROGARAM KERJA DAN PERAWATAN
KENDARAAN
2.6.1.9 PELAKSANAAN PEMELIHARAAN ( FOTO, CEK LIST, DLL )
2.6.1.10 DOKUMEN PENCATATAN DAN PELAPORAN BARANG
INVENTARIS
SKESMAS
2.1.1

2.1.2

2.1.3

2.1.4.

2.3.1

2.3.2

2.3.3.

2.3.4

2.3.5

2.3.6

2.3.7

2.3.8

2.3.9

2.3.10

2.3.11

2.3.12

2.3.13

2.3.14

2.3.15
2.3.16

2.3.17

2.4.1

2.4.2

2.5.1

2.5.2

2.6.1
 LOKASI
BANGUNAN BERSIFAT PERMANEN/TERPISAH DARI UNIT KERJA LAIN DAN
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
BANGUNAN MEMPERHATIKAN FUNGSI, KENYAMANAN, KETERSEDIANAN
RUANGAN SESUAI KEBUTUHAN
PRASARANA TERSEDIA, TERPELIHARA, BERFUNGSI DENGAN BAIK.

STRUKTUR ORGANISASI DI TETAPAKAN DENGAN KEJELASAN TUGAS

KEJELASAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIMPINAN, PJ PRORAM &

KARYAWAN

STRUKTUR DIKAJI ULANG SECARA REGULER/ BILA PERLU DILAKUKAN

PERUBAHAN
PENGELOLA & PELAKSANA PUSKESMAS MEMENUHI STANDAR KOPENTENSI

KARYAWAN BARU HARUS MENGIKUTI ORENTASI

KEPALA PUSKESMAS MENETAPAKAN VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI

PIMPINAN PUSKESMAS MENUNJUK ARAH STRATEGIS DALAM PELAKSANAAN
PELAYANAN

PUSKESMAS MEMFASILITASI PEMBANGUNAN YANG BERWAWASAN KESEHATAN

PIMPINAN PUSKESMAS DAN PJ UPAYA PUSKESMAS MENUNJUNKAN
KEPEMIMPINAN UNTUK MELAKSANAKAN STRATEGI, PENDELEGASIAN, DLL
PIMPINAN DAN PJ UPAYA KESEHATAN MEMBINA TATA HUBUNGAN DENGAN
PIHAK TERKAIT

PEDOMAN DAN PROSEDUR PENYELENGGARAAN PROGRAM

KOMUNIKASI INTERNAL ANTARA PIMPINAN, PJ , DAN PELAKSANA

LINGKUNGAN KERJA DIKELOLA UNTUK MEMINIMAL RESIKO

JARINGAN PELAYANAN PUSK.DAN JEJARING DI WILAYAH KERJA DIKELOLA DAN

DIOPTIMALKAN

ANGARAN TERSEDIA DI PUSKESMAS

 PENGELOLAAN KEUANGAN PUSKESMAS SESUAI DENGAN PERATURAN

TERSEDIA DATA DAN INFORMASI PUSKESMAS

HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PASIEN

ADANYA PERATURAN YANG YANG JELAS UNTUK MENGATUR PERILAKU

PIMPINAN, PJ DAN PELAKSANA

ADANYA DOKUMEN KONTARAK KERJA YANG JELAS DENGAN PIHAK KETIGA

KINERJA PIHAK KETIGA DIMONITOR DAN DIEVALUASI

PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN PUSKESMAS