FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.SANNY TIURNI ARI, MKKK 1 Nama Ade ika putri, AM.Keb
2 NIP 19721108 200502 2 002 2 NIP 19870716 201001 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I/ III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK I/IId
4 Jabatan Kepala UPT puskesmas Botania 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPT . Puskesmas Botania 5 Unit Kerja Puskesmas Botania
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.532 532 Kasus 100 12

2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 keg) 0.0008 0.416 520 Kegiatan 100 12

Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
3 0.0002 0.0008 4 kasus 100 12
(0.002/10 keg)

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah(0.008/10 keg) 0.0008 0.416 520 Kegiatan 100 12

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
5 0.0002 0.0008 4 Kegiatan 100 12
(0.002/10 keg)

6 0.0006 0.0168 28 Kegiatan 100 12

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pd kasus fisiologis tanpa masalah
7 0.0005 0.26 520 Kegiatan 100 12
(0.005/ 10 keg)
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pd kasus patologis kegawat daruratan
8 0.0002 0.0008 4 Kegiatan 100 12
kebidanan (0.002/ 10 keg)
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 0.0002 0.003 15 Kegiatan 100 12
(0.002/ 10 keg)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidananan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.007/
10 0.0007 0.05 1064 Rencana 100 12
10 rencana)
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
11 0.0003 0.0045 15 Kegiatan 100 12
kebidanan (0.003/ 10 rencana)
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus fisiologis
12 0.0005 0.26 520 Kegiatan 100 12
tanpa masalah ( 0.005/10 keg)
Melakukan persiapan pelayananan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus patologis
13 0.0004 0.0016 4 Kegiatan 100 12
kegawatdaruratan kebidanan (0.004/ 10 keg)
14 Mempersiapakan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.007 / 10 keg) 0.0007 0.364 520 Kegiatan 100 12

15 Mempesiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan ( 0.003/ 10 keg) 0.0003 0.0012 4 Kegiatan 100 12
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisilogis tanpa msalah pada persalinan
16 0.005 0.04 8 Pasien 100 12
kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisilogis tanpa msalah pada persalinan
17 0.005 0.04 8 Pasien 100 12
kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisilogis tanpa msalah pada persalinan
18 0.005 0.04 8 Pasien 100 12
kala III
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisilogis tanpa msalah pada persalinan
19 0.006 0.048 8 Pasien 100 12
kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien pada kasus fisiologis kesehatan reproduksi
20 0.0003 0.114 380 pasien 100 12
remaja dan menopouse klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR ( 0.003/ 10 pasien)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis baermasalah pada persalinan
21 0.006 0.024 4 Pasien 100 12
kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis baermasalah pada persalinan
22 0.006 0.024 4 Pasien 100 12
kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis baermasalah pada persalinan
23 0.006 0.024 4 Pasien 100 12
kala III
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien kasus fisiologis baermasalah pada persalinan
24 0.006 0.024 4 Pasien 100 12
kala IV
 YANG DINILAI
, AM.Keb
01001 2 014
I/IId
sana
Botania
ARGET

WAKTU BIAYA

bln -

bln -

bln -

bln -

bln -

bln -

bln -

bln

bln

bln

bln

bln

bln
bln

bln

bln

bln

bln

bln

bln

bln

bln

bln

bln
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

1 0.532 532 Keg 100 12 bln - 0.10 99 KEG 18.6090226 12 bln - 113.22 37.74

2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus 0.416 520 Kegiatan 100 12 bln - 0.008 10 Kegiatan 100 12 bln - 177.92 59.31
fisiologis tanpa masalah (0.008/10 keg)
3 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus 0.0008 4 Keg 100 12 bln - 0.002 10 Keg 100 12 bln - 426.00 142.00
patologis kegawat daruratan kebidanan (0.002/10 keg)
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada 0.416 520 Kegiatan 100 12 bln - 0.008 10 Kegiatan 1.92307692 12 bln - 79.85 26.62
kasus fisiologis tanpa masalah(0.008/10 keg)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
5 kasus patologis kegawat daruratan kebidanan (0.002/10 0.0008 4 Kegiatan 100 12 bln - 0.002 10 Kegiatan 100 12 bln - 426.00 142.00
keg)
6 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 10 #REF! 100 12 #REF! - #REF! #REF!
7 0 0.0168 28 Kegiatan 100 12 bln - 0.006 10 Kegiatan 100 12 bln - 211.71 70.57
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil 0.26 520 Kegiatan 100 12 bln - 0.005 10 Kegiatan 100 12 bln - 177.92 59.31
pengkajian pd kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/ 10
Membuat
keg) diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil
9 0.0008 4 Kegiatan 100 12 bln - 0.002 10 Kegiatan 250 12 bln - 576.00 192.00
pengkajian pd kasus patologis kegawat daruratan
kebidanan (0.002/ 10 keg)
10 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! 10 #REF! #REF! 12 #REF! - #REF! #REF!
11 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 6.3656 0 0 0 0 0 - #REF! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 pengelola program MTBS

1
mengikuti pelatihan MTBS

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

dr.SANNY TIURNI ARI, MKKK

19721108 200502 2 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 37.73934837 0 #VALUE! 18.6090226 18.6090225564 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
1 59.30769231 0 #VALUE! 1.92307692 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 142 0 #VALUE! 250 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 26.61538462 0 #VALUE! 1.92307692 1.9230769231 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 142 0 #VALUE! 250 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
### 0 #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!
1 70.57142857 0 #VALUE! 35.7142857 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 59.30769231 0 #VALUE! 1.92307692 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 192 0 #VALUE! 250 250 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
### 0 #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

211.7142857

###
RB>24

0.0000 #VALUE! 113.218045 113.218045

#VALUE! 113.2180451 113.218
#VALUE! 177.9230769 0.0000 #VALUE! 177.923077 177.9231 177.923077
#VALUE! 426 0.0000 #VALUE! 426 426 426
#VALUE! 79.84615385 0.0000 #VALUE! 79.8461538 79.84615 79.8461538

#VALUE! 426 0.0000 #VALUE! 426 426 426

#REF! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!
#VALUE! 211.7142857 0 #VALUE! 211.714286 211.7143 211.714286
#VALUE! 177.9230769 0 #VALUE! 177.923077 177.9231 177.923077

#VALUE! 576 0 #VALUE! 576 576 576

#VALUE! #REF! #REF! #VALUE! #REF! #REF! #REF!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, .
7. Jumlah 412

8. Nilai rata rata 82.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ade ika putri, AM.Keb

b. N I P 19870716 201001 2 014

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur TK I/IId

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Botania

dr.SANNY TIURNI ARI, MKKK
19721108 200502 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.SANNY TIURNI ARI, MKKK

10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19721108 200502 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK. I/ III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT puskesmas Botania

Ade ika putri, AM.Keb
19870716 201001 2 014 e. Unit Organisasi UPT . Puskesmas Botania

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Prof.Dr.

b. N I P 1956

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IV-a

Prof.Dr.
1956 d. Jabatan/Pekerjaan Rektor

e. Unit Organisasi Universitas Riau

Compatibility Report for ade ika putri skp.xls
Run on 1/18/2017 23:01

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 48
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U19

'PENGUKURAN'!AG8:AG19

'PENGUKURAN'!AM8:AM19

'PENGUKURAN'!AO8:AO19

Minor loss of fidelity

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 3
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.