Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu Cepu No 266 Kalitidu Bojonegoro

Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066

FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI) MINGGU : BULAN :


AUDIT KEPATUHAN APD

NO JENIS APD IBS NO JENIS APD HCU NO JENIS APD ISOLASI


YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sarung Tangan Steril 1 Sarung Tangan Steril 1 Sarung Tangan Steril
2 Sarung Tangan Bersih 2 Sarung Tangan Bersih 2 Sarung Tangan Bersih
3 Jas Operasi 3 Masker 3 Masker
4 Masker
5 Kaca Mata / Googles
6 Sepatu Tertutup / Boot
7 Tutup Kepala / Topi

Total Total Total

NO JENIS APD IGD NO JENIS APD LABORAT NO JENIS APD R. BERSALIN


YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sarung Tangan Steril 1 Sarung Tangan Bersih 1 Sarung Tangan Steril
2 Sarung Tangan Bersih 2 Jas Laborat 2 Sarung Tangan Bersih
3 Masker 3 Masker 3 Masker
4 Kaca mata / google
5 sandal tertutup / Boot
6 Celemek

Total Total Total


RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu Cepu No 266 Kalitidu Bojonegoro

Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066

FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI )


AUDIT KEPATUHAN APD

N N N N POLI UMUM
JENIS APD RA JENIS APD RDU JENIS APD RADIOLOGI JENIS APD
O O O O
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sarung tangan
1 Sarung Tangan Steril 1 Sarung Tangan Steril 1 Sarung Tangan Bersih Bersih
2 Sarung Tangan Bersih 2 Sarung Tangan Bersih 2 Masker 2 Masker
3 Masker 3 Masker 3 Apron 3

Total Total Total

N N N N POLI GIGI
JENIS APD LAUNDRY JENIS APD CS JENIS APD GIZI JENIS APD
O O O O
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Sarung Tangan RT 1 Sarung Tangan RT 1 Sarung Tangan RT 1 Sarung tangan steril
2 Sepatu Boot 2 Sepatu Boot 2 Sarung Tangan Penyaji 2 Sarung Tangan Bersih
3 Masker 3 Masker 3 Celemek 3 Masker
4 Masker 4 Kaca mata/ googles
5 Sandal Tertutup
Total Total Total Total
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu Cepu No 266 Kalitidu Bojonegoro

Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066

FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI )


AUDIT KEPATUHAN APD

NEONATUS
NO JENIS APD
YA TDK
1 Sarung Tangan Steril
2 Sarung Tangan Bersih
3 Masker

Total

Keterangan nilai kepatuhan :

< 75 % : Kepatuhan minimal


76 % - 84 % : Kepatuhan intermediet
> 85 % : Kepatuhan baik
Skoring kepatuhan ( Total Patuh : Total Patuh dan Tidak Patuh ) x 100 %
YA : Patuh
TIDAK : Tidak Patuh
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu Cepu No 266 Kalitidu Bojonegoro

Telp. ( 0353 ) 511731, ( 0353 ) 512066

FORM PPI ( PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI )

AUDIT KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI

OKTOBER RATA NOVEMBER RATA DESEMBER RATA


NO RUANG
I II III IV RATA I II III IV RATA I II III IV RATA
1 IGD
2 IBS
3 Dewasa Umum
4 Anak
5 Bersalin
6 Laborat
7 Radiologi
8 Laundry
9 CS
10 Gizi
11 HCU
12 Poli Umum
13 Isolasi
14 Poli Gigi
15 Neonatus