Anda di halaman 1dari 1

KETERANGA TENTANG DIRI SISWA

1. NAMA LENGKAP : KHAIRUNNISA

2. NO INDUK SISWA : 11575

3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : 22 04 2001

4. JENIS KELAMIN : P

5. AGAMA : ISLAM

6. SETATUS DALAM KELUARGA : ANAK KANDUNG

7. ANAK KE : PERTAMA

8. ALAMAT SISWA : PAGUTAN KARANG GENTENG

9. NO TELP RUMAH : -

10. SEKOLAH ASAL : SMK N 4 MATARAM

11. DI TERIMA DI SEKOLAH INI : -

DI KELAS : -

PADA TANGGAL : -

12. NAMA ORANG TUA

AYAH : FAHRUROZI

IBU : HATIAH

15. ALAMAT ORANG TUA : PAGUTAN KARANG GENTENG

16. NO TELP ORANG TUA : 0878-6408-4605

17. PEKERJAAN ORANG TUA

AYAH : WIRASWASTA

IBU : PEDAGANG

18. NAMA WALI SISWA : FAHRUROZI

19. ALAMAT WALI SISWA : PAGUTAN KARANG GENTENG

20. PEKERJAAN WALI : WIRASWASTA