Anda di halaman 1dari 31

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TEORI
1. Dokumentasi Keperawatan

a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat

seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis

keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan

penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat

dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).

Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan

tentang kejadian atau aktifitas yang otentik dengan membuat catatan

tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan

yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga

evaluasi.

Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa dokumentasi

keperawatan adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan

perawat terhadap pelayanan keperawatan yang telah diberikan kepada

klien, berguna untuk klien, perawat dan tim kesehatan lain sebagai

tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan hukum.

b. Tujuan dokumentasi asuhan keperawatan


Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan

dokumentasi asuhan keperawatan keperawatan yaitu :

1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan

informasi dalam asuhan keperawatan.

2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau

dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.

3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.

4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.

5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan

penanganan secara hukum.

6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya

ilmiah, pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan

keperawatan.

7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

c. Manfaat Proses Keperawatan

Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009),

Proses keperawatan bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan,

dan masyarakat (lingkungan).

1) Manfaat bagi Klien

Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas,

efektif, dan efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah

diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien melalui penelusuran data,

rumusan permasalahan yang matang, diagnosis keperawatan yang


tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan rencana,

dan penilian yang terus-menerus.

2) Manfaat bagi Tenaga Keperawatan

Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga

keperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak

bergantung pada profesi lain. Proses ini juga memberi kepuasan

yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam

pelaksanaan asuhan keperawatannya.

3) Manfaat bagi Institusi

Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien

merasa puas, cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus

merupakan promosi institusi tersebut. Dengan demikian, klien

meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi

bertambah baik di mata masyarakat.

d. Model Dokumentasi Keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan

merupakan dokumentasi yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh

karena itu, dokumentasi keperawatan harus memenuhi standar yang

telah ditentukan. Komisi Gabungan Akreditasi Organisasi Pelayanan

Kesehatan (JCAHO) merekomendasikan standar dokumentasi

keperawatan yang meliputi :

1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.


2) Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.

3) Rencana tindakan asuhan keperawatan.

4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.

5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut

asuhan keperawatan setelah klien dipulangkan.

e. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)

Ali (2009) mengatakan bahwa standar asuhan keperawatan

adalah pedoman terperinci yang menunjukan perawatan yang diprediksi

dan diidentifikasi dalam situasi yang spesifik. Standar asuhan

keperawatan harus menunjukan asuhan yang menjadi tanggung jawab

perawat dalam pemberiannya, dan bukan tingkat ideal asuhan. Standar

asuhan keperawatan mengacu kepada tahapan proses keperawatan yang

meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi, dan evaluasi.

Ali (2009) menjelaskan tentang standar asuhan keperawatan dari

Departemen Kesehatan RI dengan SK Dirjen Pelayanan Medik No.

YM.00.03.2.6.7637 tentang pemberlakuan standar asuhan keperawatan

di rumah sakit, yaitu :

1) Standar I : Pengkajian keperawatan

Tahapan pengumpulan data tentang status kesehatan pasien

secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan

berkesinambungan. Data dapat diperoleh melalui anamnesa,


observasi, dan pemeriksaan penunjang dan kemudian

didokumetasikan.

2) Standar II : Diagnosis Keperawatan

Tahapan ini perawat menganalisa data pengkajian untuk

merumuskan diagnosa keperawatan, adapun kriteria proses yaitu :

a) Proses diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data,

identifikasi masalah, perumusan diagnosa keperawatan.

b) Diagosa keperawatan terdiri dari masalah (p), penyebab (E), dan

tanda/gejala (S), atau terdiri dari masalah dan penyebab (P, E).

c) Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan lainnya

untuk memvalidasi diagnosa keperawatan.

d) Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan

data terbaru.

3) Standar III : Perencanaan keperawatan

Tahapan ini perawat merencanakan suatu tindakan

keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien

efektif dan efisien.

4) Standar IV : Implementasi

Tahapan ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan

untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai

setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukan pada nursing orders

untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang


mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan

kesehatan dan memfasilitasi koping.

5) Standar V : Evaluasi

Tahapan ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk

melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh

diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah

berhasil dicapai.

f. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari

berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status

kesehatan klien. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan

kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu

diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai

dengan respon individu sebagaimana yang telah ditentukan dalam

standa praktik keperawatan dari ANA (American Nurses Association)

(Handayaningsih, 2007).

Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan,

dan mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang

diakibatkan oleh masalah kesehatan. Pencatatan pengkajian

keperawatan bertujuan mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan

respon klien terhadap masalah/diagnosis keperawatan yang akan

mempengaruhi layanan keperawatan yang akan diberikan,


mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi yang diperoleh

dari berbagai sumber ke dalam sumber yang bersifat umum sehingga

pola kesehatan klien dapat dievaluasi dan masalahnya dapat

teridentifikasi, menjamin adanya iformasi dasar yang berguna yang

memberikan referensi untuk mengukur perubahan kondisi klien,

mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan responnya

yang mempengaruhi perencanaan keperawatan dan tindakan

keperawatan, menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan klien untuk

tindakan keperawatan; menjadi dasar bagi pencatatan rencana

keperawatan yang efektif (Ali, 2009).

Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengumpulan

data, pengelompokan data, dan analisis data guna perumusan diagnosis

keperawatan. Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam

mengumpulkan informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan

data ditujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang

penting dan akurat tentang klien (Asmadi, 2008).

Menurut Asmadi, metode utama yang dapat digunakan dalam

pengumpulan data adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik

serta diagnostik.

4) Wawancara

Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan

data secara langsung antara perawat dan klien. Data wawancara

adalah semua ungkapan klien, tenaga kesehatan, atau orang lain


yang berkepentingan termasuk keluarga, teman, dan orang terdekat

klien.

5) Observasi

Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui

pengamatan visual dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan

melakukan observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang

memerlukan banyak latihan. Unsur terpenting dalam observasi

adalah mempertahankan objektivitas penilaian. Mencatat hasil

observasi secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa, didengar,

dicium, dan dikecap akan lebih akurat dibandingkan mencatat

interpretasi seseorang tentang hal tersebut.

6) Pemeriksaan

Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh

guna menentukan ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil

pemeriksaan fisik dan laboratorium. Cara pendekatan sistematis

yang dapat digunakan perawat dalam melakukan pemeriksaan fisik

adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to

toe) dan pendekatan sistem tubuh (review of system).

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat

metode, yakni inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.

a) Inspeksi.
Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai

kegiatan melihat atau memperhatikan secara seksama status

kesehatan klien.

b) Auskultasi.

Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan

menggunakan stetoskop yang memungkinkan pemeriksa

mendengar bunyi keluar dari rongga tubuh pasien.

Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan data tentang

kondisi jantung, paru, dan saluran pencernaan.

c) Perkusi.

Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan

fisik dengan cara mengetuk secara pelan jari tengah

menggunakan jari yang lain untuk menentukan posisi,

ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ tubuh.

d) Palpasi.

Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan

fisik dengan cara meraba atau merasakan kulit klien untuk

mengetahui struktur yang ada dibawah kulit.

g. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai

pengalaman/respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap

masalah kesehatan yang aktual atau potensial. Diagnosis keperawatan

memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil


akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA (North American

Nursing Dianosis Association), 2012)

Menurut Asmadi (2008) komponen-komponen dalam pernyataan

diagnosa keperawatan meliputi :

1) Masalah (problem)

Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang

menggambarkan perubahan status kesehatan klien. Perubahan

tersebut menyebabkan timbulnya masalah.

2) Penyebab (etiology)

Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab dari masalah

kesehatan klien yang memberi arah bagi terapi keperawatan.

Etiologi tersebut dapat terkait dngan aspek patofisiologis,

psikososial, tingkah laku, perubahan situasional gaya hidup, usia

perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan. Frase

berhubungan dengan (related to) berfungsi untuk

menghubungkan masalah keperawatan dengan pernyataan etiologi.

3) Data (sign and symptom)

Data diperoleh selama tahap pengkajian sebagai bukti

adanya masalah kesehatan pada klien. Data merupakan informasi

yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa keperawatan.

Penggunaan frase ditandai oleh menghubungkan etiologi dengan

data.
Menurut Asmadi (2008) diagnosa keperawatan ada tiga tipe

yaitu :

1) Diagnosa keperawatan aktual, yaitu diagnosa keperawatan

yang menjelaskan masalah kesehatan yang nyata terjadi saat ini

dan benar-benar faktual, sesuai dengan data klinis yang

diperoleh.

2) Diagnosa keperawatan risiko, yaitu diagnosa keperawatan yang

menjelaskan masalah kesehatan yang berpeluang besar akan

terjadi jika tidak dilakukan tindakan keperawatan. Pada

diagnosa ini masalah belum ada secara pasti, namun etiologi

penunjangnya sudah ada.

3) Diagnosa keperawatan potensial, yaitu diagnosa keperawatan

yang menjelaskan tetang keadaan sejahtera (wellness), yakni

ketika klien memiliki potensi untuk lebih meningkatkan derajat

kesehatanya dan belum ada data maladaptif atau paparan

terhadap masalah kesehatan sebelumnya.

Menurut Asmadi (2008) hal-hal yang perlu diperhatikan

pada tahap diagnosa keperawatan, antara lain :

1) Kesesuaian masalah dengan lingkup keperawatan

2) Kejelasan masalah

3) Keakuratan masalah dan faktor penyebab

4) Validitas masalah
5) Komponen diagnosis keperawatan (Problem, Etiology, Sign

and symptom (PES))

h. Perencanaan (Intervensi)

Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien,

keluarga, dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan

keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan

merupakan suatu petunjuk atau bukti tertulis yang menggambarkan

secara tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap

klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan

(Asmadi, 2008).

Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari

proses keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal

yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan

dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan

tindakan keperawatan. Dalam penyusunan rencana tindakan

keperawatan perlu keterlibatan keluarga dan orang terdekat klien atau

pasien untuk memaksimalkan perencanaan tindakan keperawatan

tersebut (Asmadi, 2008).

Menurut Asmadi (2008), tahap perencanaan memiliki beberapa

tujuan penting, diantaranya sebagai alat komunikasi perawat dan tim

kesehatan lainya, meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan

bagi klien, serta mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan

keperawatan yang ingin dicapai. Unsur terpenting dalam tahap


perencanaan ini adalah membuat prioritas urutan diagnosa

keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi, dan

merumuskan intervensi keperawatan.

1) Membuat Prioritas Urutan Diagnosis Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosis keperawatan (tahap kedua),

perawat dapat mulai membuat urutan prioritas diagnosis. Penentuan

prioritas ini dilakukan karena tidak semua diagnosis keperawatan

dapat diselesaikan dalam waktu bersamaan. Pada tahap ini perawat

dan klien bersama-sama menentukan diagnosis keperawatan mana

yang harus dipecahkan lebih dulu dan memprioritaskannya.

Penentuan prioritas dapat dibuatkan skala prioritas tertinggi

sampai prioritas terendah. Ini dilakukan dengan mengurutkan

diagnosis keperawatan yang dianggap paling mengancam

kehidupan sampai diagnosis yang tidak terlalu mengancam

kehidupan.

2) Merumuskan Tujuan

Setelah menyusun diagnosis keperawatan berdasarkan

prioritas, perawat perlu merumuskan tujuan untuk masing-masing

diagnosis. Tujuan ditetapkan dalam bentuk tujuan jangka panjang

dan tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang dimaksudkan

untuk mengatasi masalah secara umum, sedangkan tujuan jangka

pendek dimaksudkan untuk mengatasi etiologi guna mencapai

tujuan jangka panjang. Rumusan tujuan ini keperawatan harus


SMART, yaitu specific (rumusan tujuan harus jelas), measurable

(dapat diukur), achievable (dapat dicapai, ditetapkan bersama

klien), realistic (dapat tercapai dan nyata), dan timing (harus ada

target waktu).

3) Merumuskan Kriteria Evaluasi

Penyusunan kriteria hasil/evaluasi, ada beberapa hal yang

perlu diperhatikan. Di ataranya, kriteria hasil/evaluasi terkait

dengan tujuan, bersifat khusus, dan konkret. Selain itu, hasilnya

harus dapat dilihat, didengar, dan diukur oleh orang lain.

4) Merumuskan Intervensi Keperawatan

Dalam merencanakan intervensi keperawatan, perawat harus

memperhatikan beberapa kriteria yang terkait dengan rumusan

intervensi keperawatan. Kriteria tersebut, antara lain :

a) Memakai kata kerja yang tepat.

b) Bersifat spesifik.

c) Dapat dimodifikasi.

Intervensi keperawatan terdiri atas intervensi keperawatan

yang independen dan intervensi keperawatan kolaboratif.

Intervensi keperawatan independen adalah intervensi keperawatan

yang dilakukan perawat terhadap klien secara mandiri tanpa peran

aktif dari tenaga kesehatan lain. Intervensi keperawatan kolaboratif

adalah intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat


terhadap klien dalam bentuk kerja sama dengan tenaga kesehatan

lain.

i. Implementasi

Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan

asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna

membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kemampuan

yang harus dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah

kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan

hubungan saling percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan

teknik psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistematis,

kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi,

dan kemampuan evaluasi (Asmadi, 2008).

Intervensi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase

pertama merupakan fase persiapan yang mencakup pegetahuan tentang

validasi rencana, implementasi rencana, persiapan klien dan keluarga.

Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang

berorientasi pada tujuan. Pada fase ini, perawat menyimpulkan data

yang dihubungkan dengan reaksi klien. Fase ketiga merupakan

terminasi perawat-klien setelah implementasi keperawatan selesai

dilakukan (Asmadi, 2008).

j. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang

merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil


akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap

perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan

melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi

menunjukan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari

siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali

ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang (reassessment)

(Asmadi, 2008).

Evaluasi terbagi atas dua jenis, yaitu evaluasi formatif dan

evaluasi sumatif. Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses

keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini

dilakukan segera setelah perawat mengimplementasikan rencana

keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi empat

komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data

berupa keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data

(pembandingan data dengan teori), dan perencanaan (Asmadi, 2008).

Menurut Asmadi (2008) ada tiga kemungkinan hasil evaluasi

yang terkait dengan pencapaian tujuan keperawatan.

1) Tujuan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan

standar yang telah ditentukan.

2) Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian

tujuan jika klien menunjukan perubahan pada sebagian kriteria yang

telah ditetapkan.
3) Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukan sedikit

perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul

masalah baru.

2. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga

perawat dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar

(Handayaningsih, 2007). Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai

petunjuk dan arah dalam pemeliharaan pencatatan/dokumentasi kegiatan

serta petunjuk dalam membuat pola/format pencatatan yang tepat.

Dokumentasi yang baik harus mengikuti karakteristik standar keperawatan

(Ali, 2009).

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan

kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu

situasi tertentu. Dengan adanya standar bahwa adanya suatu ukuran

terhadap kualitas dokumentasi keperawatan (Martini, 2007).

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) juga

merupakan salah satu sistem klasifikasi keperawatan yang

terstandarisasi, sebagai sistem klasifikasi untuk proses analisis dan

penyajian akhir data pengkajian dan identifikasi masalah pasien.

Penggunaan sistem klasifikasi akan memudahkan perencanaan dan

intervensi untuk membantu pasien mengatasi masalah penyakitnya dan

memperoleh kembali status kesehatan dan aktivitasnya yang normal.

Sistem klasifikasi yang juga telah dikembangkan dalam keperawatan


adalah Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome

Classification (NOC) (Aprisunadi, 2011).

Nursing Outcome Classification (NOC) adalah standarisasi

penggolongan kriteria hasil dari pasien yang menyeluruh untuk

mengevaluasi efek dari intervensi keperawatan. Hasil NOC merupakan

konsep netral yang merefleksikan pernyataan atau perilaku pasien (ingatan

atau memori, koping, dan istirahat) (Wilkinson, 2011).

NOC merupakan salah satu bahasa standar yang diakui oleh

America Nursing Association (ANA). Sebagai bahasa yang diakui

memenuhi standar pedoman yang ditetapkan oleh bahasa Informasi

Keperawatan ANA dan Data Set Evaluasi Pusat (NIDSEC) untuk vendor

sistem informasi. NOC termasuk dalam Perpustakaan Nasional

Metathesaurus Kedokteran Ahli Bahasa Medis Bersatu dan Indeks

Kumulatif untuk Sastra Keperawatan (CINAHL) dan telah disetujui

untuk digunakan oleh Kesehatan Tingkat 7 Terminologi (HL7) (Moorhead,

Johnson, Maas, & Swanson, 2013).

Manfaat standarisasi bahasa NOC dalam Keperawatan menurut

(Moorhead, 2013) adalah :

a. Memberikan label-label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang

komprehensif. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.

b. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat

digunakan perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.


c. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status

kesehatan yang umum. Ini memberikan secara langsung untuk

mengidentifikasi masalah ketika ukuran status kesehatan umum diluar

rentang yang dapat diterima.

d. Memberikan kriteria hasil yang cepat penerimaan sepanjang rentang

kriteria hasil yang memberikan informasi kuantitatif tentang kriteria

hasil pasien yang diterima dalam organisasi atau sistem manajemen.

e. Memfasilitasi identifikasi pernyataan faktor risiko untuk kelompok

populasi. Ini merupakan langkah yang dibutuhkan dalam pengkajian

variasi kriteria hasil.

f. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil yang memberikan

informasi kuantitatif tentang kriteria hasil pasien yang diterima dalam

organisasi atau sistem manajemen.

NIC adalah suatu standar klasifikasi keperawatan untuk perilaku

spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus

dilakukan oleh perawat. NIC adalah suatu daftar list intervensi

perawatan menyeluruh, yang dikelompokan berdasarkan label yang

diuraikan pada aktivitas. Aktivitas adalah tindakan atau perlakuan

spesifik yang dilakukan untuk menerapkan suatu intervensi, membantu

pasien untuk bergerak kearah aktivitas hasil (Inayatullah, 2014).

3. Pendidikan

a. Definisi Pendidikan Keperawatan


Pendidikan tinggi keperawatan sangat menentukan pembinaan

sikap, pandangan dan kemampuan profesional, serta peningkatan mutu

pelayanan/asuhan keperawatan profesional. Pendidikan tinggi

keperawatan juga menentukan bagaimana langkah pendidikan

keperawatan formal dan tidak formal, menyelesaikan masalah

keperawatan dan mengembangkan IPTEK keperawatan melalui

penelitian, serta meningkatkan kehidupan keprofesian (Nursalam,

2009). Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang maka semakin

besar kemampuan menyerap, menerima, mengadopsi informasi dan

pengetahuannya akan semakin tinggi. Pendidikan keperawatan

mempunyai pengaruh besar terhadap kualitas pelayanan keperawatan

(Bahar, 1998) dalam Herwyndianata (2013). Semakin tinggi

pengetahuan perawat tentang standar asuhan keperawatan maka akan

semakin tinggi kinerjanya dalam penerapan standar asuhan

keperawatan (Herwyndianata, 2013).

Tingkat pendidikan seseorang akan mempengaruhi tingkat

kemampuanya (Mulyaningsih, 2013). Yang artinya semakin tinggi

pendidikan seseorang maka akan menunjukan kinerja yang semakin

baik. Seseorang yang memiliki pengetahuan yang tinggi maka

ketrampilan atau praktik yang dia miliki akan semakin tinggi pula jika

dibandingkan dengan seseorang yang memiliki pengetahuan rendah

(Bahar, (1998) dalam Herwyndianata (2013)).

b. Tujuan pendidikan keperawatan


Menurut Nursalam (2009), tujuan pendidikan keperawatan yaitu :

1) Menumbuhkan/membina sikap dan tingkah laku profesional yang

sesuai dengan tuntutan profesi keperawatan.

2) Membangun landasan ilmu pengetahuan yang kokoh, baik kelompok

ilmu keperawatan maupun berbagai kelompok ilmu dasar dan

penunjang, yang diperlukan untuk melaksanakan pelayanan/asuhan

keperawatan profesional, yaitu mengembangkan diri pribadi dan

mengembangkan ilmu keperawatan.

3) Menumbuhkan/membina ketrampilan profesional, yang mencakup

antara lain intelektual, ketrampilan teknikal dan interpersonal, yang

diperlukan untuk melaksanakan pelayanan/asuhan keperawatan,

mengembangkan diri pribadi, dan ilmu keperawatan.

4) Menumbuhkan/membina landasan etik keperawatan yang kokoh dan

mantap sebagai tuntutan utama dalam melaksanakan

pelayanan/asuhan keperawatan dan dalam kehidupan keprofesian.

c. Tingkat pendidikan perawat

Tenaga profesi pada saat ini telah dikembangkan beberapa

program pendidikan, yaitu :

1) Program Pendidikan Diploma III Keperawatan

Pada jenjang pendidikan, diploma III bersifat pendidikan

vokasi, menghasilkan Ahli Madya Keperawatan (A.Md.Kep.)

sebagai perawat profesional pemula. Pendidikan keperawatan

pada jenjang diploma dikembangkan terutama untuk


menghasilkan lulusan/perawat yang memiliki sikap dan

menguasai kemampuan keperawatan umum dan dasar. Pendidikan

pada tahap ini lebih lebih menekankan penguasaan sikap dan

keterampilan dalam bidang keprofesian dengan landasan

pengetahuan yang memadai. Sebagai perawata generalis ia telah

memiliki sikap, pengetahuan, dan keterampilan profesional dalam

keperawatan sehingga mampu melaksanakan asuhan keperawatan

umum kepada masyarakat dengan berpedoman pada etika

keperawatan.

2) Program Pendidikan Sarjana Keperawatan

Pendidikan pada tahap ini bersifat pendidikan akademik

profesional (pendidikan keprofesian), menenkankan pada

penguasaan landasan keilmuan, yaitu ilmu keperawatan dan ilmu-

ilmu penunjang, penumbuhan serta pembinaan sikap dan

keterampilan profesional dalam keperawatan. Pada jenjang

pendidikan ini, menghasilkan perawat generalis, terdapat dua

tahap program, yaitu tahap program akademik yang pada akhir

pendidikan mendapat gelar akademik Sarjana Keperawatan

(S.Kep) dan tahap keprofesian yang pada akhir pendidikan

mendapat sebutan profesi Ners (Ns). Pada jenjang pendidikan

ini, orientasi pendidikan adalah ilmu pengetahuan dan teknologi

serta masyarakat yang bermakna bahwa arah pengembangan dan

pembinaan adalah ilmu pengetahuan dan teknologi serta


masyarakat. Kurikulum pendidikan dibangun dalam kerangka

konsep yang kokoh, yaitu : (a) penguasaan ilmu pengetahuan dan

teknologi keperawatan, (b) memecahkan masalah secara ilmiah,

(c) sikap, kemampuan dan tingkah laku profesional, (d) belajar

aktif dan mandiri, serta (e) belajar di masyarakat.

Menurut Nursalam (2009), program pendidikan Ners

menghasilkan perawat ilmuwan (Sarjana Keperawatan) dan

profesional (Ners = First Profesional Degree) dengan sikap,

tingkah laku, dan kemampuan profesional, serta akuntabel untuk

melaksanakan asuhan/praktik keperawatan dasar (sampai dengan

tingkat kerumitan tertentu) secara mandiri. Sebagai perawata

profesional, yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan objektif

klien dan melakukan supervisi praktik keperawatan yang

dilakukan oleh perawat profesi pemula. Selain itu mereka dituntut

untuk memiliki kemampuan dalam meningkatkan mutu

pelayanan/asuhan keperawatan dengan memanfaatkan ilmu

pengetahuan dan teknologi keperawatan yang maju secara tepat

guna, serta kemampuan melaksanakan riset keperawatan dasar

dan penerapan yang sederhana.

3) Prorgam Magister Pendidikan Keperawatan

Menurut Nursalam (2009), program magister keperawatan

menghasilkan perawat ilmuwan (scientist) dengan sikap tingkah

laku dan kemampuan sebagai ilmuwan keperawatan.Sebagai


perawat ilmuwan diharapkan mempunyai kemampuan sebagai

berikut :

a) Meningkatkan pelayanan profesi dengan jalan penelitian dan

pengembangan.

b) Berpartisipasi dalam pengembangan bidang ilmunya.

c) Mengembangkan penampilannya dalam spektrum yang lebih

luas dengan mengaitkan ilmu/profesi yang serupa.

d) Merumuskan pendekatan penyelesaian berbagai masalah

masyarakat dengan cara penalaran ilmiah.

4) Program Pendidikan Spesialis Bidang Keperawatan

Pendidikan jenjang ini lebih merupakan pendidikan yang

memperdalam pengetahuan dan keterampilan keprofesian. Sifat

memperdalam ilmu pengetahuan keperawatan, walaupun lebih

mengutamakan ilmu keperawatan klinik, namun tidak dapat

dipisahkan sepenuhnya dengan perkembangan kelompok-

kelompok ilmu dasar dan penunjang, termasuk ilmu dasar

keperawatan. Program pendidikan spesialis bidang keperawatan

yang ada saat ini adalah program pendidikan spesialis maternitas

dan ke depan akan dikembangkan program spesialis lain yang

sesuai dengan kebutuhan.

4. Tingkat pengetahuan perawat


Pengetahuan merupakan hasil tahu dan ini terjadi setelah orang

mengadakan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Pengetahuan

pelaksanaan pendokumentasian harus dimiliki oleh berbagai tenaga profesi

tenaga kesehatan, salah satunya adalah perawat. Seorangg perawat

mempunyai peran dalam melaksanakan pendokumentasian asuhan

keperawatan dalam rekam medis. Menuliskan empat pola mengetahui

dalam keperawatan antara lain pengetahuan empiris, etika, estetika, dan

personal (Damayanti, 2013).

a) Pengetahuan empiris atau ilmiah

Pengetahuan ini didasarkan pada bukti-bukti objektif yang didapat

melalui penginderaan. Dalam disiplin keperawatan pengetahuan ilmiah

terdiri dari prinsip, teori, dan model konseptual serta temuan penelitian

keperawatan dan disiplin yang terkait.

b) Pengetahuan etika

Pengetahuan ini meneliti dasar penilaian filosofi terhadap keadilan

dan mencari kreadibilitas melalui pembenaran yang logis, pengetahuan

etika mencakup penerapan code for nurses (ANA) yang menjelaskan

nilai-nilai perawat dan bagaimana memperlakukan klien.

c) Pengetahuan estetika

Pengetahuan ini digunakan untuk kreatifitas, bentuk, struktur,

keindahan melalui kritikan yang dilontarkan pada cara-cara mencapai

proses dan produk yang kreatif. Pengetahuan ini mengandung


sinsitivitas, empati, dan kepedulian yang tulus untuk klien yang

didapatkan melalui pengalaman dalam praktek.

d) Pengetahuan personal

Pengetahuan ini mengintegrasi dan menganalisis situasi

interpersonal terbaru dengan pengalaman masa lalu dan semakin banyak

pengalaman, semakin bertambah pengetahuan perawat tentang diri

mereka sendiri, pola kesehatan klien, kemampuan mereka untuk

menginterpretasi informasi tertentu dan melakukan tindakan.

Menurut Notoatmodjo (2010) perilaku yang didasari pengetahuan

akan lebih langgeng dari perilaku yang tidak didasari pengetahuan.

Penelitian ini mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku

baru, dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yaitu :

1) Awareness (kesadaran)

Individu menyadari adanya stimulus.

2) Interes (merasa tertarik)

Individu mulai tertarik pada stimulus.

3) Evaluation (menimbang-nimbang)

Individu menimban-nimbang tentang baik dan tidaknya stimulus bagi

dirinya.

4) Trial (mencoba)

Individu sudah mulai mencoba perilaku baru.

5) Adoption
Individu telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, sikap, dan

kesadarannya terhadap stimulus.

5. Hubungan tingkat pendidikan dengan tingkat pengetahuan perawat tentang

kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan

Pendidikan tinggi keperawatan sangat menentukan dalam membina

sikap pandangan dan kemampuan profesional, meningkatkan mutu

pelayanan/asuhan keperawatan profesional, mengembangkan pendidikan

keperawatan formal dan tidak formal, menyelesaikan masalah keperawatan

dan mengembangkan IPTEK keperawatan melalui penelitian, dan

meningkatkan kehidupan keprofesian (Nursalam, 2009).

Pendidikan tinggi keperawatan menimbulkan perubahan yang

berarti terhadap cara perawat memandang asuhan keperawatan dan secara

bertahap keperawatan beralih dari semula berorientasi pada tugas menjadi

berorientasi pada tujuan yang berfokus pada asuhan keperawatan efektif

dengan menggunakan pendekatan holistik dan proses keperawatan

(Nursalam, 2009).

Pendidikan tinggi keperawatan secara umum berperan dalam

pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat. Dari ketiga misi

tersebut pendidikan tinggi paling terkait dan tidak dapat dipisahkan ini akan

membawa hasil akhir berupa pelayanan dan asuhan keperawatan yang

profesional (Nursalam, 2009).

Pendidikan keperawatan menghasilkan perawat yang bersikap

profesional mencakup keterampilan intelektual, interpersonal, dan teknikal,


mampu mempertanggungjawabkan secara legal keputusan dan tindakan

yang dilakukan dengan standar dan kode etik profesi, serta dapat menjadi

contoh peran bagi perawat lain (Nursalam, 2009).

Pendidikan tinggi dalam keperawatan secara umum akan

menghasilkan tenaga keperawatan yang berkualitas dan mampu membuat

pembaharuan dan perbaikan mutu pelayanan/asuhan keperawatan, serta

penataan perkembangan kehidupan profesi keperawatan dalam

menjalankan praktek keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasiennya.

Untuk itu pendidikan sangatlah penting dalam dunia keperawatan. Semakin

tinggi pendidikan perawat semakin luas tingkat pengetahuannya,

berkualitas juga dalam memberikan asuhan keperawatan dan mampu

berpikir kritis (Asmadi, 2008). Perawat dengan tingkat pendidikan yang

berbeda mempunyai kualitas dokumentasi yang dikerjakan berbeda pula

karena semakin tinggi tingkat pendidikannya maka kemampuan secara

kognitif dan keterampilan akan meningkat (Notoadmojo, (2003) dalam

Yanti (2013)).
B. KERANGKA TEORI

Dari uraian di atas dapat dibuat kerangka teori sebagai berikut :

Perawat Tingkat Pengetahuan


Perawat :
1. Baik
2. Tidak Baik

Tingkat Pendidikan Perawat :


1. D-III keperawatan
2. S1 keperawatan dan Perawat Profesional :
profesi Ners 1. Telah lulus pendidikan
3. Magister keperawatan perawat
2. Memiliki kemampuan dan
keterampilan khusus
3. Mampu melaksanakan
asuhan keperawatan
profesional.

Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan :
1. Pengkajian
1. Lengkap
2. Diagnosa
2. Tidak lengkap
3. Intervensi
4. Implementasi
5. evaluasi

Gambar 2.1 : Kerangka Teori

Sumber : Notoatmodjo (2007), Asmadi (2008), Ali (2009, Nursalam (2011).

C. KERANGKA KONSEP
Variabel Independen :
1.Tingkat pendidikan
perawat

Variabel Dependen :
kelengkapan
pendokumentasian asuhan
keperawatan

2.Tingkat pengetahuan
perawat

Gambar 2.2 : Kerangka Konsep

D. HIPOTESIS

Hipotesis adalah suatu jawaban sementara dari penelitian, patokan duga

atau dalil sementara yang kebenarannya akan dibuktikan dalam penelitian

(Notoatmodjo, 2010). Hipotesis yang dikemukakan pada penelitian ini adalah :


Ho : Tidak ada hubungan antara tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan

perawat dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di

ruang rawat inap RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata.

Ha : Ada hubungan antara tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan perawat

dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang

rawat inap RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata.