LEMBAR KOMENTAR PENGKAJI

Kesimpulan Pengkajian : LAIK ETIK / TIDAK

Dengan Catatan :

...

Telah diperiksa & disetujui tanggal : .

Nama :

Tanda tangan :
 LEMBAR ISIAN
KOMISI KELAIKAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KKEPK)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

1. Para Peneliti (Nama, title ditulis lengkap)

Peneliti Utama : Farid Marzuqi Bin Rusdi
Peneliti Lain :
1. Dr. Retno Pudji Rahayu, drg. Mkes
2. Dr. Erwin Astha dr., Sp.PD
3. Dr. Retno Imdrawati, drg. Msi.
4. Dr. Renita drg., Sp.PM

Multisenter : Ya Tidak

2. Judul Penelitian : Hubungan Kadar BD-2 dengan manifestasi oral

pasien HIV di RSU DR. Soetomo

3. Jelaskan manfaat penelitian tersebut terhadap pengembangan ilmu dan

atau pelayanan kesehatan dan penderita :

a. Tujuan Penelitian : Untuk membuktikan hubungan antara kadar hBD-2

dengan manifestasi oral penderita HIV di RSU Dr. Soetomo, Surabaya
b. Manfaat terhadap pelayanan kesehatan : Dengan diketahuinya hubungan
kadar hBD-2 dengan manifestasi oral penderita HIV dapat digunakan sebagai
kebijakan dalam menanggulangi masalah kesehatan di rongga mulut.
c. Alasan / Motivasi dilakukan penelitian tersebut : untuk mengungkap
hubangan kadar hBD-2 dengan manifestasi oral penderita HIV.
d. Tempat Penelitian : RSUD dr. Soetomo Surabaya

4. a. Subyek Penelitian :
Penderita Non Penderita
 b. Usia subyek penelitian :
Balita Anak-anak Remaja Dewasa Manula
0-4 tahun 5- 14 tahun 15-24 tahun 25 - 44 tahun > 45 tahun

Keterangan :
Subyek non penderita adalah subyek penelitian yang tidak mendapat manfaat langsung
(baik dari segi terapeutik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas dirinya.

5. Perkiraan lama, perilaku terhadap subyek penelitian :

15 menit

6. Masalah etik yang mungkin dihadapi :

Tidak ada masalah

7. Lama penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan

pada hewan pernah dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk
memulai penelitian ini pada manusia.
Belum pernah, karena pada hewan sulit untuk diinfeksikan virus HIV
sehingga menggunakan pasien HIV secara langsung.

8. Prosedur penelitian (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan

invansif yang akan dilakukan, sodis dan cara pemberian obat, isotop,
radiasi atau tindakan lain):
1. Pengambilan saliva untuk pemeriksaan kadar hBD-2
2. Pemeriksaan rongga mulut

9. Untuk mencapai asas keadilan, jelaskan cara bagaimana memilih dan

memperlakukan subyek penelitian.
Semua pasien rawat jalan di Poli UPIPI RSUD dr. Soetomo Surabaya

10.Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subyek penelitian yang

berisiko vulnerable (seperti misalnya bila subyek penelitian
 tersebut : bayi, anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental, pasien
tidak sadar, nara pidana, mahasiswa kedokteran dsb).

Setelah dilakukan pengambilan saliva dan pemeriksaan rongga mulut

apabila terjadi nyeri atau pembengkakan bisa menghubungi Dr. Retno
Pudji Rahayu,drg, M.Kes Hp. 081 8517914

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana

cara memberitahu dan mengajak subyek. Bila tidak diminta Informed
Consent berilah alasan yang kuat, mengapa ?
Lampirkan Informed Consent dan penjelasan lisan/tertulis yang
diberikan kepada subyek penelitian sebelum menandatangani Informed
Consent (bila ada)
- Memerikan informasi kepada pasien tentang pentingnya penelitian ini
- Pasien mengisi inform consent yang terdiri dari
1. Lembar persetujuan penelitian
2. Lembar persetujuan menerima tindakan

12. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subyek

penelitian
Hasil pemeriksaan diserahkan secara langsung kepada pasien masing-
masing.

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan

pribadi antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti :

Dokter Penderita Guru Murid Majikan Anak

Buah
Lain :

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter/
dokter-dokter yang bertanggung jawab terhadap diagnosis perawatannya.
Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
 Dr. Erwin Astha dr., Sp.PD

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada :
Pemeriksaan klinis rongga mulut dan pengambilan sampel saliva
dengan cara passive droll
Tidak ada efek samping dalam pencatatan ini

16. Apakah pasien dibebani sebagaian atau seluruh biaya penelitian ?

Ya Tidak

17.Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat

ganti bila ada gejala-gejala efek samping ?

Ya Tidak

Bila ya berapa banyak ?

18.Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia apakah subyek

diasuransikan ?

Ya Tidak
 Surabaya, 17 Juli 2017 Mengetahui dan Menyetujui
Peneliti Utama, Pembimbing I

(Farid Marzuqi B. Rusdi) (Prof. Dr. Istiati, drg., MS. )

Mengetahui :
Ketua Departemen Patologi Mulut dan Maksilofasial

(Edhi Jularso., drg., MS.)