34

LEMBAR INFORMASI DAN PERSETUJUAN PENDERITA

(INFORMED CONCENT)

JUDUL PENELITIAN :

HUBUNGAN KADAR HUMAN BETA DEFENSINS-2 DENGAN

MANIFESTASI ORAL PENDERITA HIV DI RSU DR. SOETOMO
SURABAYA

I. PENJELASAN

1. Rongga mulut merupakan salah satu komponen yang peinting dalam

menggambarkan tingkat kesehatan seseorang yang terinfeksi virus HIV.
Manifestasi oral yang dapat terjadi selama proses infeksi virus HIV memerlukan
koordinasi antara pasien dan dokter gigi agar tingkat kesehatan pasien dapat
ditingkatkan.
2. Sampai saat ini kejadian yang terjadi di mukosa rongga mulut penderita
HIV/AIDS masih merupakan masalah yang belum dapat diatasi secara tuntas di
bidang kedokteran gigi. Meskipun terdapatnya obat antiretrovirus pada zaman ini,
kelainan-kelainan di rongga mulut dapat juga terjadi meskipun pada kadar yang
rendah.
3. Terjadinya manifestasi oral. pada penderita HIV/AIDS karena adanya berbagai
perubahan yang terjadi di dalam rongga mulut sebagai komplikasi penyakit
HIV/AIDS, serta menurunnya sistem imunitas lokal.
4. Resiko terjadinya kelainan di rongga mulut seperti kandidiasis, penyakit
periodontal pada penderita HIV/AIDS akan meningkat karena pada penderita
HIV terjadinya immunocompromised yang menyebabkan terjadinya immune
defisiensi.
5. Menurunnya kadar CD4+ pada penderita HIV/AIDS memberikan suatu kondisi
lingkungan yang sesuai bagi flora normal di rongga mulut yang dahulunya bakteri,
jamur yang normal untuk berubah menjadi suatu mikroorganisme yang patogen
bagi rongga mulut.

34
 35

6. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membuktikan terdapatnya hubungan antara
kadar human beta defensins-2 dengan manifestasi oral penderita HIV.
7. Pada penelitian ini akan dilakukan pemeriksaan rongga mulut dan pengambilan
saliva tanpa stimulasi pada rongga mulut penderita HIV/AIDS. Manfaat penelitian
ini pada penderita yaitu dapat digunakan sebagai bahan informasi dalam
memahami hubungan antara kadar human beta defensins-2 dengan manifestasi
oral yang terjadi pada penderita HIV/AIDS. Dengan demikian dapat dijadikan
sebagai kebijaan dalam menanggulangi masalah kesehatan rongga mulut penderita
HIV.
8. Efek samping dari pengambilan sampel saliva adalah mungkin mulut akan berasa
sedikit kering, akan tetapi dengan pengambilan yang hati-hati dan alat steril serta
tenaga laboratorium yang berpengalaman.

35
 36

II. PERNYATAAN (LEMBAR CONSENT)

1. Saya sebagai penderita HIV/AIDS dengan atau tanpa manifestasi oral telah
mendapat informasi seperlunya dan diberi kesempatan untuk bertanya tentang
hal-hal yang belum saya ketahui, bahwa rendahnya kadar CD4+ dan keadaan
menurunnya respons ketahanan tubuh penderita HIV/AIDS yang menurun
akan rentan infeksi oportunistik di rongga mulut. Berdasar hal itu saya
bersedia diambil saliva untuk diperiksa kadar human beta defensins-2. Juga
bersedia dilakukan pemeriksaan rongga mulut yang kesemuanya itu tanpa
dipungut biaya. Saya tidak mendapat ganti rugi berupa uang melainkan diberi
perawatan dan pengobatan secara gratis bila terjadi efek samping.
2. Saya juga memahami bahwa tidak ada pemeriksaan tambahan yang diperlukan
diluar penelitian.
3. Saya mengharapkan manfaat pada penelitian ini dalam hal : saya mendapat
penjelasan mengenai manifestasi oral yang sering menyertai penderita
HIV/AIDS. Dan dari penelitian ini saya berharap dapat meningkatkan kualitas
hidup saya dan diharapkan juga dapat membantu penderita HIV/AIDS lainnya
yang disertai adanya manifestasi oral untuk meningkatkan kualitas hidupnya.
4. Setelah saya mempelajari garis besar protokol penelitian dan setelah
mendengarkan diskusi dan wawancara dari Farid Marzuqi Bin Rusdi, saya
mengerti dan memahami dengan sebenarnya maksud dan tujuan penelitian
tersebut serta metode yang digunakan. Dan bila masih memerlukan penjelasan
lagi mengenai penyakit saya, dapat bertanya ke Dr.Retno Pudji Rahayu
,drg,M.Kes dengan no. telpon 081 8517914.
5. Saya mengerti bahwa partisipasi saya dalam penelitian ini bersifat suka rela
dan dapat membatalkan pernyataan ini dan dapat pula menarik diri dari
penelitian ini setiap waktu dengan memberitahukan kepada Hazimi Bin Ismail.
6. Setelah membaca dan memahami informasi mengenai maksud dan tujuan dari
penelitian ini, dengan demikian saya memberikan persetujuan yang telah saya
pahami untuk diambil saliva sebanyak 4ml untuk pemeriksaan kadar human
beta defensins-2, serta pemeriksaan rongga mulut.

36
 37

III. LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan apabila dilakukan prosedur penelitian

berupa pemeriksaan rongga mulut dan pengambilan saliva di lidah dan rongga mulut.
Demikian pernyataan saya.

Surabaya, 2017
Yang membuat pernyataan, Peneliti,
Tanda tangan / cap jempol

(.) (Farid Marzuqi Bin Rusdi)

Saksi,
Tanda tangan / cap jempol

(..)

37
 38

IV. LEMBAR PERSETUJUAN MENERIMA TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan apabila dilakukan prosedur penelitian

berupa pengambilan darah vena dan pengambilan jamur.Candida sp. dan saliva di
lidah dan rongga mulut.
Demikian pernyataan saya.

Surabaya, 2017
Yang membuat pernyataan, Peneliti,
Tanda tangan / cap jempol

(.) (Farid Marzuqi Bin Rusdi)

Saksi,
Tanda tangan / cap jempol

(..)

38
 39

PEGANGAN UNTUK PENDERITA

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah penderita HIV/AIDS dengan atau tanpa manifestasi oral telah dilakukan
pemeriksaan klinis dan pengambilan saliva di rongga mulut tanpa stimulasi

Apabila setelah dilakukan pengambilan saliva terasa nyeri atau sakit pada lokasi
tersebut : Harap ke dokter gigi terdekat atau langsung hubungi Dr. Retno Pudji
Rahayu,drg, M.Kes
Telpon : Hp. 081 8517914

39