KAJIAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Lapisan Air Mata dan Kelenjar Meibom
Permukaan bola mata dilindungi oleh lapisan air mata yang berfungsi
debris, melindungi permukaan mata, dan menyediakan oksigen dan nutrisi kepada
epitel kornea. Lapisan air mata mengangkut zat-zat dan debris kemudian dikeluar
melalui pungtum lakrimal. Sebagai tambahan lapisan air mata juga mengandung
bahan-bahan antimikroba, sebagai lubrikasi antara kornea dan kelopak mata serta
Staff, 2011-2012a)
Air mata terdiri dari tiga lapisan, yaitu lipid, aqueous, dan musin. Lapisan
air mata memiliki ketebalan sekitar 8-9 m. Lapisan lipid memiliki ketebalan 0,1-
0,2 m dan merupakan lapisan yang terletak paling luar yang berfungsi mencegah
penguapan air mata dan mempertahankan stabilitas air mata. Lapisan aqueous di
bagian tengah memiliki ketebalan 7-8 m merupakan komponen utama lapisan air
mata. Lapisan aqueous mengandung elektrolit, air, dan protein yang dihasilkan oleh
kelenjar lakrimal utama yang terletak dalam orbita maupun oleh kelenjar lakrimal
tambahan seperti kelenjar Krause dan Wolfring pada konjungtiva. Protein pada
lapisan aqueous meliputi immunoglobulin A (IgA), IgG, IgD dan IgE yang berperan
8
9
selain sebagai antibakteri dan antiviral, juga berfungsi sebagai pelarut nutrisi,
penyedia oksigen, dan menjaga regularitas kornea. Bagian posterior lapisan air
Lapisan musin berperan sebagai barrier dari perlengketan maupun penetrasi partikel
asing atau bakteri ke permukaan bola mata. Lapisan musin ini diproduksi oleh
Sebuah kelenjar meibom dibentuk oleh sekumpulan secretory acini yang tersusun
sirkular mengelilingi sebuah duktus yang panjang dan secretory acini ini terhubung
dengan duktulus yang lebih pendek. Orifisium dari duktus kelenjar berakhir di batas
posterior palpebra sebelah anterior dari MCJ di tepi palpebra, tempat lipid
disekresikan ke dalam meniscus air mata. (Knop et al., 2011). Kelenjar meibom
terletak di tarsus palpebra berjumlah 30-40 kelenjar di palpebra superior dan 20-30
inferior cederung lebih lebar dari pada di superior. Jumlah secretory acini pada
setiap kelenjar meibom diperkirakan sekitar 10-15 buah dan lebih banyak pada
Lipid droplet hasil dari reticumlum endoplasma ini berintegrasi dengan protein dan
asam nukleat membentuk produk sekresi minyak yang disebut dengan meibum.
10
Meibum kemudian disekresikan dari acinus ke sistem duktus dan diteruskan ke tepi
yaitu (1) melalui sekresi terus menerus oleh secretory acini yang menghasilkan
tekanan di acinus yang menekan meibum ke sistem duktus dan kemudian menuju
orifisium, (2) mekanisme penekanan oleh m. orbicularis oculi yang terletak di luar
tarsus dan m. riolan yang terletak melingkar di bagian terminal kelenjar meibom
dengan mudah menyebar melapisi permukaan mata membentuk lapisan lipid air
mata. Lapisan lipid air mata memiliki ketebalan antara 20 sampai 160 nm yang
terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan luar berupa lapisan lipid non-polar dan lapisan
11
dalam berupa lapisan lipid polar (Gambar 2.2). Lipid hasil sekresi kelejar meibom
kolesterol bebas, asam lemak bebas, fosfolipid, wax esters, dan diesters. Meibum
ini memiliki titik leleh antara suhu 19C sampai 37C sehingga pada suhu tubuh
normal 37C akan dengan mudah untuk keluar ke tepi palpebra (Green-Church et
berperan pada pembiasan cahaya karena posisi pada antarmuka udara-film air mata,
Lapisan lipid air mata berperan penting dalam stabilitas lapisan air mata.
Ketidakstbilan lapisan air mata merupakan salah satu dari mekanisme terjadinya
mata kering terjadi akibat tidak adekuatnya lapisan lipid air mata. Waktu pecah atau
12
break up time air mata dianggap menunjukkan stabilitas air mata. Break up time
waktu yang diperlukan untuk air mata pecah di dalam mata. Uji FBUT berperan
dalam menilai fungsi kelenjar meibom dan dianggap relevan dipakai pada diagnosis
Disfungsi kelenjar meibom atau meibomian gland dysfunction (MGD) adalah suatu
abnormalitas kronis dan difus pada kelenjar meibom yang umumnya ditandai
dengan obstruksi duktus terminus dan atau perubahan kuantitatif / kualitatif pada
iritasi mata, inflamasi yang tampak secara klinis dan adanya penyakit permukaan
gangguan dari fungsi kelenjar meibom. Kelainan pada DKM bersifat difus oleh
abnormaitas film air mata atau epitel permukaan mata. Aspek yang paling menonjol
pada DKM ini adalah adanya perubahan secara kuantitatif maupun kualitatif dari
sekresi kelenjar meibom. Gejala subjektif berupa iritasi pada mata dimasukkan pada
definisi DKM karena gejala-gejala tersebut paling dirasakan oleh pasien dan
berdasarkan sekresi kelejar meibom yaitu DKM beraliran kecil (low delivery MGD)
dan DKM beraliran besar (High delivery MGD). DKM beraliran kecil terbagi
menjadi DKM hiposekresi dan DKM obstruktif. DKM obstruktif sendiri terdiri dari
dua subkategori yaitu DKM sikatrik dan non sikatrik. Secara histologi pada DKM
obstruksi terjadi hipertrofi sel epitel duktus dan hiperkeratinasi epitel orifisium.
lipid meibom dalam jumlah besar di tepi palpebra sebagai respon dari adanya
tekanan pada tarsus. Kelainan hipersekresi ini tidak berhubungan dengan adanya
14
peradangan aktif dan tidak adanya perubahan pada struktur kelenjar. (Nelson et al.,
2011)
Prevalensi DKM berkisar antara 3,5 -70 %, angka lebih besar terutama di Asia.
dilaporkan sebesar 46,2% (Lekhanont et al., 2006), di Shihpai Eye study dilaporkan
sebesar 60,8% (Lin et al., 2003), di Jepang sebesar 61,9% (Uchino et al., 2006) dan
di Beijing sebesar 69,3% (Jie et al., 2009). Prevalensi di Asia ini sangat berbeda
dengan di populasi kaukasia yaitu 3,5% pada penelitian Salisbury dan 19,9% di
gangguan yang umum ditemukan pada praktek dokter mata. Hom et al (1990)
(2000) menemukan prevalensi sebesar 33% pada pasien berusia kurang dari 30
tahun dan 71,1% pada individu berusia 60 tahun atau lebih. (Matsumoto et al.,
DKM. Faktor lokal di mata yang berperan termasuk blefaritis, penggunaan lensa
kontak, dan penyakit mata kering. Kelainan sistemik yang berperan dalam DKM
kolesterol darah, psoriasis, rosacea, hipertensi, dan hiperplasia prostat jinak. Faktor
al., 2011)
DKM. Faktor penyebab yang sudah diketahui yaitu proses penuaan, umur, jenis
mekanisme inti dalam terbentuknya obstruksi orifisium kelenjar meibom yang akan
perubahan viskositas, volume sekresi dan stasisnya meibum oleh karena obstruksi
DKM. Bakteri yang tumbuh di permukaan mata tersebut melepaskan enzim lipase
pemeriksaan penunjang. Keluhan yang timbul pada DKM meliputi rasa terbakar,
sensasi benda asing, hiperemia palpebra dan konjungtiva, dan kalazian rekuren.
pada subjek normal. Jumlah kelenjar yang dropout dapat menunjukan keparahan
dari DKM. Kehilangan dapat terjadi di bagian proximal, centra, distal atau
dengan jari tangan pada palpebra. Pada subjek normal penekanan yang ringan sudah
keras dilakukan pada derajat meibum yang lebih tebal. Ekspresibilitas kelenjar
(1 sampai 2 kelenjar), dan nilai skor 3 (bila tidak ada kenjar sama sekali). Pada
DKM kualitas dari minyak yang terekspresi bervariasi antara cairan keruh, cairan
viscous yang mengandung partikulat dan berwarna keruh tebal, dan material seperti
pasta gigi. Skor yang digunakan menggunakan sistem 4 nilai yaitu skor 0 (jernih
/normal); skor 1 (keruh) ; skor 2 (keruh dengan partikel); skor 3 (seperti pasta gigi).
Kualitas sekresi ini dinilai pada 8 kelenjar di palpebral superior dan inferior. Skor
kualitas sekresi. Menurut IWMGD bila umur <= 20 tahun nilai 1 pada skor
ekspresibiltas atau kualitas sekresi dianggap abnormal, bila umur <= 20 tahun nilai
skor 1 pada skor ekspresibiltas dan kualitas sekresi dianggap abnormal, atau nilai >
1 pada salah satu skor eksresibilitas atau kualitas sekresi meibom (American
0 1
2 3
Gambar 2.5 Derajat Disfungsi Kelenjar Meibom (Abelson and Oberoi, 2006;
Tomlinson et al., 2011; Bron, Benjamin and Snibson, 1991)
dengan subjek yang mengeluh iritasi mata didapatkan perubahan mofologi palpebra
dapat dilihat adanya metaplasia di orifisium kelenjar, brush mark (tanda vascular
linear). Perubahan morfologi palpebral oleh Arita et al. (2009) dinilai dari ada atau
atau posterior dari pertautan mukokutaneous. (Tomlinson et al., 2011; Arita et al.,
sendiri juga dilakukan terutama untuk mengetahui apakah ada penyakit yang
untuk mengetahui kualitas dan kuatitias lapisan air mata seperti pemeriksaan
lapisan lipid air mata, tes penguapan, osmolaritas, stabilitas, volume dan sekresi
serta pemeriksaan tanda peradangan pada pemukaan mata (Tomlinson et al., 2011).
mata. Tes ini dikerjakan dengan menggunakan floresin yang diteteskan di fornix
Pemeriksaan dilakukan di slit lamp dengan filter biru, subjek diminta berkedip
secara alami dan setelah kedipan terakhir dimulai pengukuran waktu pecahnya film
air mata atau bintik hitam di kornea. Nilai FBUT normal adalah >10 detik.
Sensitifitas dan spesifitas pemeriksaan FBUT dilaporkan sebesar 72% dan 62%.
mengetahui kualitas sekresi air mata. Tes ini dikerjakan dengan menggunakan
kertas filter Schirmer pada sepetiga lateral kelopak mata bawah selama 5 menit
Panjang kertas filter yang basah karena air mata dinyatakan dalam millimeter
tanda klinis DKM yaitu kualitas sekresi meibum, ekspresibilitas, dan morfologi tepi
dalam beberapa tahun terakhir karena efek anti peradangan. Asam lemak omega-3
2011). Terdapat hubungan antara komsumsi asam lemak omega-3 per oral dengan
penurunan laju penguapan air mata, perbaikan pada keluhan mata kering dan
peningkatan sekresi air mata (Kangari et al., 2013). Hal yang sama juga ditemukan
oleh Bhargava et al. (2013) bahwa terdapat perbedaan yang signifikan pada
22
peningkatan nilai test Schirmer, FBUT dan penurunan keluhan pada kelompok
Efikasi suplementasi asam lemak omega-3 pada DKM telah dilaporkan pada
omega-3 dibandingkan dengan placebo atau higienitas palpebra pada pasien dengan
DKM. Macsai (2008) melaporkan penelitian randomize clinical trial untuk menilai
efikasi omega-3 pada pasien dengan DKM obstruksi ringan dan blefaritis yang telah
mendapatkan terapi topical dan tetrasiklin oral. Pada penelitian tersebut didapatkan
perbaikan pada keluhan dan tanda objektif seperti stabilitas dan produksi air mata,
skor, OSDI tidak ditemukan perbedaan antara kedua grup perlakuan dan placebo
karena kedua grup memberikan perbaikan. Penelitian lain oleh Olenik didapatkan
hasil yang sama yaitu terjadi perbaikan OSDI, FBUT, peradangan tepi kelopak
mata, dan sekresi kelenjar meibom setelah pemeberian kapsul omega-3 selama 3
2.3 Dislipidemia
Dislipidemia adalah keadaan yang ditandai oleh abnormalitas kadar lipid darah
yaitu peningkatan kadar trigliserida, LDL, kolesterol total dan penurunan kolesterol
HDL. Dislipidemia menurut ATP III adalah Total kolesterol (TC) > 200 mg/dl, TG
> 150 mg/dl , LDL > 130 mg/dl, HDL <40 mg/dl. (Adult Treatment Panel III, 2002)
23
Tabel 2.2 Kadar lipid serum normal menurut NCEP (National Cholesterol
Education Program) ATP III (Adult Treatment Panel III) (2000) (dalam mg/dl)
Total Kolesterol
<200 Optimal
200-239 Diinginkan
240 Tinggi
LDL
<100 Optimal
100-129 Mendekati optimal
130-159 Diinginkan
160-189 Tinggi
190 Sangat tinggi
Trigliserida
<150 Optimal
150-199 Diinginkan
200-499 Tinggi
500 Sangat tinggi
HDL
<40 Rendah
60 Tinggi
Penelitian-penelitian mengenai lipid yang sudah dilakukan sebagian besar
menunjukkan bahwa peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL dengan
atau tanpa faktor risiko lain meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular. (Wilson
et al., 1998)
lebih dari 200 mg/dl adalah sebesar 45,% dan kolesterol total lebih dari 240mg/dl
adalah sebesar 15,7%. Sedangkan prevanlensi LDL > 130 mg/dl 32,8%, HDL <40
mg/dl 15,5% dan trigliserida > 150 mg/dl adalah 33,1%. (Dao et al., 2010) Di
24
2000 dengan responden sebanyak 1856 yang terdiri dari 60,3% wanita dan 39,7%
laki-laki didapatkan profil lipid plasma menunjukkan kadar kolesterol total rata-rata
209,96 45,47 mg/dl, HDL rata-rata 42,89 11,66 mg/dl, sedangan LDL 141,11
hiperkolesterolemia > 250 mg/dl sebanyak 27.7%, 200mg/dl sebanyak 56.5%, HDL
< 40mg/dl sebanyak 47.3%, LDL > 160 sebanyak 28.8%, trigliserida > 160
sebanyak 22.0% dan rasio kolesterol total/HDL > 5 sebanyak 51.9%. (Supari, 2007)
terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik. Omega-3 merupakan salah satu obat untuk
Hubungan antara kejadian dislipidemia dan DKM masih menjadi kontrovesi. Dao
et al (2010) menemukan bahwa pasien dengan DKM derajat sedang sampai berat
diketahui insiden dislipidemia lebih tinggi pada peningkatan kadar total kolesterol
perbedaan yang signifikan pada kadar LDL, HDL dan trigliserida. (Dao et al., 2010)
kadar kolesterol total, LDL dan HDL pada pasien DKM tanpa riwayat
Hasil berbeda didapatkan oleh Bukhari et al. (2013) bahwa tidak ada
bahwa prevalensi tingginya kadar triglierida dan LDL meningkat sesuai dengan
derajat 1 5,7%, derajat 2 14,6%, 39,3% pada derajat 3. Kadar LDL tinggi
didapatkan pada derajat 1 sebesar 17,1%, derajat 2 29,3% dan derajat 3 35,7%. Hal
ini terjadi karena skresi kelenjar meibom yang mengandung trigliserida sebesar 1%-
kemungkinan memberi peran pada peningkatan titik leleh meibum dan penurunan
Terdapat 2 jenis Polyunsuturated Fatty Acid (PUFA) yaitu omega-3 dan omega-6.
Omega-3 dan omega-6 merupakan lemak esensial yang diperlukan pada proses
pertumbuhan dan perkembangan. Asam lemak omega-3 terdiri atas 2 subkelas pada
dalam diet manusia yang bersumber dari tumbuhan dan makanan laut. Subkelas
pertama yang lebih dahulu diketahui terdiri dari 1 asam lemak omega-3 yaitu -
linolenic acid (ALA) dan subkelas kedua terdiri dari 3 asam lemak omega-3 yaitu
Omega-3 dan omega-6 bersaing untuk enzim yang sama untuk akhirnya
inflamasi rendah pada omega-3 dan omega-6 dikonversi mejadi prostaglandin pro
inflamasi (PGE2) dan leukotrin dengan inflamasi lebih banyak. Calder (2003)
rendah dari PGE1 dan PGE3 yang bersifat anti infalmasi terjadi pada perbandingan
sebagai inhibitor kompetitif pada jalur asam arakidonat. Pada fase awal terjadinya
arakidonat untuk sintesis prostaglansin dan leukotriene antiinflamasi oleh EPA dan
(Macsai, 2008)
inhibitor agregasi platelet (6). Peningkatan leukotriene B5 , pemicu inflai dan agen
pathogenesis lain yang berhubungan seperti dilatasi duktus dan atrofi acinar.
Penyebab lain seperti atopi, pempigoid, acne rosasea, dan seboroic dihubungan
dengan DKM dan inflamasi kronis di permukaan mata. Salah satu mekanisme kerja
omega-3 pada penyakit mata kering dan DKM adalah efek dari pemecahan omega-
kemudian menurunkan status inflamasi di tepi palpebra dan daerah sekitar kelenjar
meibom. Pada pasien dengan DKM dan penyakit mata kering yang merupakan
28
akibat dari inflamasi, penurunan status inflamasi sitemik juga meringankan keluhan
DKM selain berperan sebagai antiinflamasi juga berperan pada perubahan jenis dan
komposisi asam lemak pada sekresi kelenjar meibom. Hal tersebut bermanfaat
kepada stabilitas lapisan air mata dan kemungkinan mencegah stagnasi dan
Sampai saat ini belum terdapat rekomendasi mengenai dosis omega-3 yang
dilakukan pemberian 2 gram sebanyak 3 kali sehari omega-3 dalam bentuk flaxeed
oil memberikan efek penurunan skor meibum secara signifikan (Macsai, 2008).
Dosis 6 gram flaxeed oil diberikan mengacu pada dosis maksimal per hari yang
boleh diberikan.
Penelitian lain oleh Olenik et. al. tahun 2013 didapatkan terjadi perbaikan
pada skor OSDI, FBUT, peradangan tepi kelopak mata, dan ekspresi kelenjar
meibom yang menggunakan kapsul omega-3 1,5 gram per hari selama 3 bulan,
dosis per kapsul mengandung 350 mg DHA, 42,5 mg EPA dan 30 mg DPA. (Olenik
et al., 2013)
Efek samping yang bisa terjadi bila mengkonsumsi omega-3 adalah alergi terhadap
omega-3, rasa tida nyaman seperti mual, peningkatan terjadinya perdarahan dan
peningkatan risiko kangker prostat pada laki-laki. Perdarahan terjadi karena omega-
29
(Harris dan Jacobson, 2009). Pasien yang mendapat dosis omega-3 dengan rentang
2-5 gram per hari tidak ditemukan bukti adanya peningkatan tendensi terjadinya
berdasarkan peningkatan kadar serum prostat spesifik antigen (PSA) pada subjek
yang mendapatkan suplemen omega-3 (Brouwer et al., 2013). Kadar PSA pada
dengan placebo sebesar 0,42 ng/mL namun secara statistik tidak bermakna