LOGO DE LA
EMPRESA SUPERVISOR A CARGO RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO FECHA
VERIFICAR LO RELACIONADO AL PROCEDIMIENTO Y, DE SER NECESARIO, IDENTIFICAR LA MEDIDA DE CONTROL QUE CORRESPONDA
SI NO MEDIDAS DE CONTROL
EXISTE UN PROCEDIMIENTO PARA LA TAREA
LOS TRABAJADORES HAN SIDO ENTRENADOS EN EL PROCEDIMIENTO
EL PROCEDIMIENTO HA SIDO REVISADO ANTES DE INICIAR LA TAREA
EL PROCEDIMIENTO SE ENCUENTRA DISPONIBLE PARA SER CONSULTADO DURANTE LA EJECUCIN DE LA TAREA
Reglamento General de Trnsito de SMCV Estandar para Andamios y Escaleras Estndar para la Manipulacin de Tuberias HDPE
Reglamento de Equipos y Elementos de Izaje Estndar para Gases Comprimidos Estndar para Guardas de Proteccin de Equipos
Estandar para Espacios Confinados Estndar para Herramientas Manuales Estndar para manejo de Fuentes Nucleares
Estandar para Trabajos en Caliente Estndar para Trabajos en Circuitos Energizados Estndar para equipos e instalaciones elctricas
Estndar para Proteccin Contra Cadas Estndar para Trabajos con Open Hole Otros: (Especifique)
Estndar para Excavaciones Estndar para la Sealizacin y Demarcacin de reas
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Datos del Formato
Versin: 01
Fecha: Dic-14
IV. CHEQUEO PRE - OPERACIONAL - IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS ADICIONALES A LA MATRIZ DE GESTION
POR CADA PELIGRO O RIESGO ADICIONAL IDENTIFICADO SE DEBER INCLUIR MEDIDAS DE CONTROL - SE RECOMIENDA CONTACTAR AL SUPERVISOR
SI NO MEDIDAS DE CONTROL
CAIDA DE OBJETOS, ROCAS Y MATERIALES
CARGAS SUSPENDIDAS
PLANOS DE TRABAJO IGUALES O ELEVADOS CONTROLADOS
PROYECCION DE FRAGMENTOS / PARTICULAS
EXPOSICION A LA LINEA DE FUEGO
ABERTURAS EN EL PISO ( OPEN HOLE )
CERCANIA A FUENTES DE ENERGIA ELECTRICA
CERCANIA A FUENTES RADIOACTIVAS
FLUIDOS (LIQUIDO / GAS) A ALTA / BAJA PRESION
FLUIDOS (LIQUIDO / GAS) A ALTA / BAJA TEMPERATURA
ENERGIA REMANENTE - LOTOTO
CONTACTO CON SUSTANCIAS QUIMICAS
CONTACTO CON OBJETOS CORTANTES / PUNZANTES / ATRAPAMIENTOS
VEHICULOS / MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO
EQUIPOS CON PARTES EN MOVIMIENTO
CLIMA ( TORMENTA / LLUVIA / NEBLINA )
POCA VISIBILIDAD / ILUMINACIN
POSICION O POSTURAS DEL CUERPO ADECUADAS
PLATAFORMAS Y ACCESOS HABILITADOS Y DESPEJADOS
CABLES E INSTALACIONES ELECTRICAS INSPECCIONADAS
CONEXIONES DE MANGUERAS ASEGURADAS
OTROS:____________________________________________________________
V. EQUIPO DE TRABAJO
TODO EL EQUIPO DE TRABAJO ESTA DE ACUERDO CON CON LA IDENTIFICACION Y EVALUACIN DE RIESGOS Y FIRMA EN SEAL DE CONFORMIDAD - SI ALGUNO DE LOS MIEMBROS NO EST DE ACUERDO NO DEBER PARTICIPAR DEL TRABAJO
NOMBRE DNI FIRMA NOMBRE DNI FIRMA