Anda di halaman 1dari 18

UJI COBA ACAK TERKONTROL TERAPI KOGNITIF INTENSIF 7 HARI DAN

STANDAR MINGGUAN UNTUK PTSD DAN TERAPI SUPORTIF BERFOKUS


PADA EMOSI

ABSTRAK

Tujuan: Perawatan psikologis untuk Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) biasanya
diberikan sekali atau dua kali seminggu selama beberapa bulan. Tidak jelas apakah terapi
mereka dapat berhasil disampaikan dalam jangka waktu yang lebih singkat. Uji coba klinis
ini memiliki dua tujuan: untuk mengetahui akseptabilitas dan keampuhan terapi kognitif versi
7 hari intensif untuk PTSD dan untuk menyelidiki apakah terapi kognitif memiliki efek
pengobatan spesifik dengan membandingkan terapi kognitif mingguan dan intensif secara
intensif dengan perlakuan alternatif yang sama-sama dapat dipercaya.
Metode: Pasien dengan PTSD kronis (N = 121) secara acak dialokasikan untuk terapi
kognitif intensif selama 7 hari untuk PTSD, terapi kognitif mingguan 3 bulan, terapi suportif
3 minggu yang mendukung emosi, atau kondisi daftar tunggu 14 minggu. Hasil utama adalah
perubahan gejala PTSD dan diagnosis yang diukur dengan penilaian independen dan laporan.
Hasil sekunder adalah perubahan dalam kecacatan, kecemasan, depresi, dan kualitas hidup.
Evaluasi dilakukan pada penilaian awal dan pada 6 dan 14 minggu (penilaian pasca
perawatan / peninjauan). Untuk kelompok yang mendapat perawatan, evaluasi juga dilakukan
pada mingu ke-3 dan follow-up penilaian pada 27 dan 40 minggu setelah pengacakan.
Hasil : Pada penilaian post treatment, 73% kelompok terapi kognitif intensif, 77% kelompok
terapi kognitif standar, 43% kelompok terapi suportif, dan 7% kelompok daftar tunggu telah
pulih dari PTSD. Semua perawatan bisa ditolerir dengan baik lebih unggul dari daftar tunggu
di hampir semua ukuran hasil; tidak ada perbedaan yang diamati antara terapi suportif dan
daftar tunggu tentang kualitas hidup. Untuk hasil primer, kecacatan, dan kecemasan umum,
terapi kognitif intensif dan standar lebih unggul daripada terapi suportif. Terapi kognitif
intensif mencapai pengurangan gejala yang lebih cepat dan hasil keseluruhan yang sebanding
dengan terapi kognitif standar.
Kesimpulan: Terapi kognitif untuk PTSD yang disampaikan secara intensif selama sedikit
lebih dari seminggu sama efektifnya dengan terapi kognitif yang disampaikan selama 3
bulan. Keduanya memiliki efek spesifik dan lebih unggul dibanding terapi suportif. Terapi
kognitif intensif untuk PTSD merupakan alternatif yang layak dan menjanjikan untuk
pengobatan mingguan secara tradisional.

1
Berbagai program perawatan psikologis yang berfokus pada trauma efektif untuk
gangguan stres pasca trauma (Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)) (1-3). Perawatan
semacam itu biasanya satu atau dua kali seminggu selama beberapa bulan. Meskipun ini
adalah format psikoterapi konvensional, namun hal ini memiliki beberapa kelemahan
potensial dari perspektif pasien. PTSD mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan dan
diharapkan dapat membuat kemajuan yang lebih cepat. Selanjutnya, beberapa pasien merasa
sulit untuk melakukan perawatan psikologis berlarut-larut (2). Hal ini menimbulkan
pertanyaan apakah perawatan psikologis terfokus pada trauma untuk PTSD ini efektif dan
dapat diterima jika dikondisikan dalam periode waktu yang lebih singkat. Ada beberapa bukti
bahwa terapi perilaku kognitif secara intensif efektif pada gangguan kecemasan lainnya (4,
5), namun tetap tidak jelas apakah layak dilakukan pada PTSD. Beberapa klinisi prihatin
dengan risiko gejala eksaserbasi dalam pengobatan PTSD (6, 7), dan dapat dibayangkan
bahwa pemberian pengobatan terkonsentrasi dapat meningkatkan risiko efek samping yang
mungkin terjadi.
Uji coba klinis ini memiliki dua tujuan. Pertama, kami menyelidiki akseptabilitas dan
keampuhan terapi kognitif versi 7 hari intensif untuk PTSD (8). Terapi kognitif standar
mingguan untuk PTSD selama 3 bulan telah terbukti sangat efektif dan dapat diterima oleh
pasien (9-13). Sebuah studi percontohan menunjukkan bahwa terapi kognitif secara intensif
untuk PTSD juga efektif (8). Kedua, kami menguji apakah terapi kognitif untuk PTSD
memiliki efek pengobatan spesifik dengan membandingkan terapi kognitif mingguan secara
intensif dan standar dengan pengobatan aktif alternatif, psikoterapi suportif yang berfokus
pada emosi, menggunakan berbagai hasil termasuk gejala PTSD, kecacatan, kecemasan,
depresi, dan kualitas hidup. Terapi kognitif untuk PTSD terbukti lebih unggul daripada
intervensi self-help dengan kontak terapis terbatas (9), namun belum dibandingkan dengan
pengobatan psikologis alternatif yang sama-sama dapat dipercaya yang melibatkan jumlah
kontak terapis yang sama.

METODE
Peserta
Individu (N = 121) direkrut antara tahun 2003 dan 2008 dari rujukan berturut-turut ke
klinik rawat jalan Dinas Kesehatan Nasional untuk gangguan kecemasan di London Selatan,
Inggris (N = 81) atau klinik penelitian di University of Oxford, Inggris (N = 40 ). Pasien
diundang untuk berpartisipasi jika memenuhi kriteria inklusi berikut: berusia antara 18 dan 65
tahun, memenuhi kriteria diagnostik untuk PTSD kronis sebagaimana ditentukan oleh

2
Wawancara Klinis Terstruktur untuk DSM-IV (14), ingatan mengganggu mereka terkait
dengan satu atau dua peristiwa traumatis diskrit di masa dewasa, dan PTSD adalah masalah
utama. Kriteria eksklusi adalah riwayat psikosis, ketergantungan zat saat ini, gangguan
kepribadian borderline, risiko bunuh diri akut, atau jika pengobatan tidak dapat dilakukan
tanpa bantuan juru bahasa. Gambar 1 menggambarkan diagram alir pasien dan Tabel 1
merangkum rincian tentang trauma dan karakteristik klinis, demografi, dan pengobatan.
Tidak ada perbedaan kelompok yang diamati pada variabel manapun. Sebanyak 71 pasien
(58,7%) adalah perempuan, dan 36 (29,8%) berasal dari etnis minoritas. Trauma indeks yang
paling umum adalah kekerasan interpersonal (kekerasan fisik atau seksual, 37,2%),
kecelakaan atau bencana (38,0%), atau kematian traumatis orang lain (7,4%). Sebagian besar
pasien (71,9%) memiliki riwayat trauma lain selain trauma indeksnya. Mayoritas (63,6%)
memiliki gangguan komorbid aksis I lainnya (terutama gangguan mood dan kecemasan atau
penyalahgunaan zat), dan 19,8% memiliki kelainan aksis II (terutama gangguan obsesif
kompulsif, depresi, paranoid, atau penghindaran). Sekitar sepertiga (36,7%) pernah
melakukan perawatan sebelumnya untuk PTSD. Pasien yang memakai obat psikotropika
(29,8%) diminta menjalani dosis stabil selama 2 bulan sebelum penilitian secara acak.

3
Gambar 1. Diagram Alur Perekrutan Pasien dan Penelitian dalam Studi Terapi Kognitif dan
Suportif untuk PTSD

4
TABEL 1. Karakteristik Sampel, Trauma, dan Pengobatan dengan Kondisi Pengobatan
dalam Studi Terapi Kognitif dan Suportif untuk PTSD

Random Alokasi dan Masking


Jika pasien sesuai untuk penelitian dan bersedia berpartisipasi, mereka diminta
menandatangani formulir informed consent. Peserta kemudian secara acak dialokasikan ke
salah satu dari empat kondisi percobaan oleh peneliti independen yang tidak terlibat dalam
menilai pasien yang menggunakan prosedur minimisasi (15) terhadap stratifikasi untuk jenis
kelamin dan tingkat keparahan gejala PTSD. Asesor yang menentukan kesesuaian pasien
untuk inklusi tidak diberi tahu tentang variabel stratifikasi dan algoritma. Penilaian hasil
pengobatan dilakukan oleh evaluator independen tanpa mengetahui kondisi perawatan pasien.

5
Pasien diminta untuk tidak mengungkapkan tugas kelompok mereka kepada evaluator.
Peserta tidak buta terhadap sifat pengobatannya, namun perhatian diberikan untuk
menciptakan harapan positif yang sama di setiap kelompok perlakuan dengan memberi tahu
mereka bahwa beberapa perawatan psikologis efektif di PTSD dan tidak diketahui mana yang
paling berhasil, dan dengan memberikan alasan terperinci untuk kondisi perawatan dimana
pasien dialokasikan. Penilaian pasien terhadap kredibilitas pengobatan (16) dan nilai aliansi
terapeutik (17) tinggi pada semua kondisi pengobatan dan tidak berbeda (Tabel 1).

TABEL 1. Karakteristik Sampel, Trauma, dan Pengobatan dengan Kondisi Pengobatan


dalam Studi Terapi Kognitif dan Pendukung untuk PTSD (lanjutan)

Kondisi Pengobatan
Pasien dalam semua kondisi perawatan menerima pengobatan hingga 20 jam dengan
penilaian 14 minggu (post treatment / wait). Sesi ini tersebar merata selama 3 bulan untuk
terapi kognitif standar dan terapi suportif, sedangkan bagian utama pengobatan terjadi dalam
7-10 hari pertama untuk terapi kognitif intensif. Jumlah sesi perawatan atau booster yang
diterima tidak berbeda antara kelompok perlakuan (Tabel 1).

6
Terapi Kognitif Standar Untuk PTSD. Pengobatan ini disampaikan seperti pada percobaan
sebelumnya (9, 10) sampai 12 sesi individu mingguan selama 3 bulan, dengan tiga sesi
booster bulanan opsional selama 3 bulan berikutnya. Perlakuan tersebut mengikuti model
PTSD dari Ehlers dan Clark (18) dan bertujuan untuk mengurangi rasa ancaman pasien
dengan 1) mengidentifikasi dan memodifikasi penilaian negatif terhadap trauma dan / atau
sekuele yang berlebihan, 2) menguraikan memori trauma dan pemicu diskriminasi dari
pengulangan yang mengganggu, dan 3) mengurangi penggunaan strategi dan perilaku
kognitif (seperti pemikiran penindasan, perenungan, dan perilaku pencarian keselamatan)
yang menjaga masalah. Terapis mengikuti pengobatan manual (19). Deskripsi prosedur
perawatan ditemukan di http://oxcadat.psy.ox.ac.uk/downloads/CT-PTSD%20Treatment%
20Procedures.pdf/view. Pasien diberi tugas pekerjaan rumah untuk menyelesaikan antar sesi.

Terapi Kognitif Intensif Tujuh Hari Untuk PTSD. Pengobatan ini mengikuti protokol yang
sama dengan terapi kognitif standar, namun bagian utama pengobatan diberikan selama
periode waktu yang jauh lebih singkat. Pada fase perawatan intensif, pasien menerima terapi
hingga 18 jam selama 5-7 hari kerja. Hari perawatan biasanya terdiri dari pagi dan sesi sore
yang berlangsung 90 menit sampai 2 jam, dengan istirahat untuk makan siang. Sampai dua
sesi selanjutnya dilakukan 1 minggu dan 1 bulan setelah masa intensif untuk membahas
kemajuan dan pekerjaan rumah, dan sampai tiga sesi booster bulanan opsional tersedia.
Pasien yang menerima terapi kognitif intensif menyelesaikan tugas pekerjaan rumah sejajar
dengan terapi kognitif standar. Namun, selama fase intensif pekerjaan rumah lebih terbatas
karena kendala waktu.

Terapi Suportif Yang Terfokus Pada Emosi. Pengobatan nondirektif ini berfokus pada
reaksi emosional pasien daripada kognisi mereka. Ini dirancang untuk memberikan alternatif
terapeutik yang dapat dipercaya untuk mengendalikan faktor-faktor terapeutik nonspesifik
sehingga efek terapi kognitif yang diamati dapat dikaitkan dengan efek spesifiknya di luar
manfaat terapi yang baik. Seperti terapi kognitif standar, tes ini terdiri dari 12 sesi individu
mingguan (maksimal 20 jam) selama 3 bulan dengan tiga sesi booster bulanan opsional.
Terapis mengikuti sebuah manual yang menentukan prosedur, membangun program
pengobatan yang serupa (20, 21). Setelah menormalkan gejala PTSD, terapis memberi alasan
bahwa trauma tersebut telah meninggalkan pasien dengan emosi yang tidak diolah dan terapi
tersebut akan memberi mereka dukungan dan konteks yang aman untuk mengatasi emosi
mereka yang belum terselesaikan. Pasien bisa dengan bebas memilih masalah apa yang harus
didiskusikan dalam sesi, termasuk aspek trauma apa pun. Terapis membantu pasien

7
mengklarifikasi emosi mereka dan memecahkan masalah. Mereka tidak merestrukturisasi
penilaian pasien, mencoba untuk menguraikan kenangan trauma mereka atau membedakan
pemicu, atau mengarahkan mereka dalam cara mengubah perilaku mereka. Sebagai pekerjaan
rumah, pasien menyimpan catatan harian tentang tanggapan emosional mereka terhadap
kejadian mingguan yang telah dibahas pada sesi berikutnya (20).

Daftar Tunggu. Pasien yang dialokasikan ke daftar tunggu menunggu 14 minggu sebelum
menerima perawatan.

Ukuran Hasil
Data dikumpulkan dari semua peserta, termasuk yang dropout. Poin penilaian utama ada pada
awal (pre-treatment atau penyetujuan untuk daftar tunggu ), 6 minggu (hanya self report), dan
14 minggu (post-treatment/ wait). Follow-up untuk pasien yang dirawat pada 27 dan 40
minggu setelah perawatan secara acak. Gambar 1 menggambarkan jumlah pasien yang
memberikan data pada setiap titik asesmen. Selain itu, pasien yang menerima terapi juga
menyelesaikan self-report gejala PTSD, kecemasan, dan depresi pada minggu ke 3.

Ukuran Hasil Primer


Gejala PTSD Yang Didiagnosis Dokter. Penilai independen (psikolog terlatih)
mewawancarai pasien dengan Clinical Administeret PTSD Scale (CAPS) (22). CAPS menilai
frekuensi dan tingkat keparahan masing-masing gejala PTSD yang ditentukan dalam DSM-
IV. Keandalan interrater untuk diagnosis PTSD adalah kappa = 0,95, dan r = 0,98 untuk skor
keparahan total (37 wawancara, 14 pewawancara, dan 14 orang).

Tingkat Keparahan Gejala PTSD. Pasien menyelesaikan Posttraumatic Diagnostic Scale


(23), sebuah kuesioner self-report yang mengukur keseluruhan gejala PTSD (kisaran skor 0-
51) yang telah menunjukkan reliabilitas yang baik dan validitas bersamaan dengan tindakan
PTSD lainnya.

Ukuran Hasil Sekunder


Cacat. Pasien menyelesaikan Sheehan Disability Scale (24) dan menilai gangguan yang
disebabkan oleh gejala mereka dalam pekerjaan mereka, kehidupan sosial dan aktivitas
santai, dan kehidupan keluarga dan rumah. Skor kecacatan adalah jumlah penilaian (kisaran
skor 0-30).

8
Kecemasan dan depresi umum. Gejala kecemasan dan depresi dinilai dengan Beck Anxiety
Inventory (25) dan Beck Depression Inventory (BDI) (26), ukuran self-report standar 21 item
dengan reliabilitas dan validitas yang tinggi (kisaran skor, 0 63).

Kualitas hidup. Kualitas hidup yang dirasakan dinilai dengan Kuesioner Quality of Life
Enjoyment and Satisfaction (27). Skala ini menilai kepuasan pasien dalam 14 domain
kehidupan dan telah terbukti dapat diandalkan dan valid dalam sampel klinis dan komunitas
(28).

Terapi Terapis dan Pengobatan Fidelity


Terapis adalah dokter berkualitas yang telah menyelesaikan gelar psikologi klinis
(AH, NG, JW, IA) atau perawat terapi (SL, AD) dan telah menerima pelatihan lebih lanjut
dalam semua perawatan yang digunakan dalam penelitian ini. Mereka telah merawat
setidaknya dua individu dengan masing-masing protokol terapi di bawah pengawasan
sebelum merawat pasien percobaan. Mereka mendapat pengawasan mingguan dari seorang
dokter senior (AE, AH, NG) yang terlatih dalam semua modalitas perawatan untuk kasus
mingguan, dan pengawasan harian untuk kasus intensif untuk memastikan kepatuhan
terhadap protokol pengobatan.
Untuk mengevaluasi integritas perawatan lebih lanjut, rekaman yang dipilih secara
acak dari masing-masing pasien diperiksa oleh asesor terlatih untuk mematuhi protokol
pengobatan, dengan menggunakan daftar prosedur yang rinci yang digunakan. Hanya satu
penyimpangan kecil yang ditemukan: salah satu pasien terapi suportif bekerja pada pemicu
memori selama beberapa menit. Sesi yang dipilih secara acak dari masing-masing pasien
diberi nilai untuk kompetensi terapis. Sesi terapi kognitif dinilai oleh seorang psikolog yang
berpengalaman dalam terapi kognitif dengan menggunakan versi adaptif dari Skala Terapi
Kognitif (29), dalam skala dari 0 sampai 6. Skor 3 dianggap memuaskan, dan skor 4
menunjukkan kompetensi yang bagus - untuk yang terbaik. Skor rata-rata adalah 4,7 (SD =
0,41) untuk terapi kognitif standar dan 4,8 (SD = 0,35) untuk terapi kognitif intensif (p
>0.18). Sesi terapi suportif dievaluasi untuk mendapatkan kompetensi terapis oleh seorang
psikolog konseling yang berpengalaman dalam terapi suportif (dalam skala 0 sampai 6
dengan jangka seperti di atas, diinformasikan oleh penilaian dimensi terapi nondirektif yang
baik seperti pemahaman empatik) (30). Peringkat rata-rata adalah 4,7 (SD = 0,49).

9
Analisis Data
Semua analisis menggunakan seluruh 121 peserta secara acak. Hasil dikotomi
dibandingkan dengan uji chi-square. Hasil terus menerus dianalisis dengan pemodelan linier
hierarkis (31). Analisis ini memodelkan models random slopes and intercepts untuk peserta
dan menguji efek tetap dari kondisi pengobatan dan penilaian berulang dari waktu ke waktu,
dengan menggunakan data dari semua peserta. Keefektifan pengobatan diferensial
menunjukkan adanya interaksi yang signifikan antara kondisi dan waktu pengobatan. Efek
keseluruhan yang signifikan ditindaklanjuti dengan perbedaan antara kondisi. Semua variabel
dipusatkan untuk analisis (32). Tingkat signifikansi ditetapkan pada p <0,05 (two-tailed).
Untuk menguji apakah ketiga kondisi perawatan tersebut menghasilkan hasil yang lebih baik
daripada daftar tunggu, tren linier untuk perubahan gejala selama titik penilaian dari awal
sampai 6 minggu dan 14 minggu dibandingkan antara empat kondisi percobaan. Untuk
membandingkan kemanjuran dari ketiga kondisi perawatan, pemodelan linier hirarkis
membandingkan skor gejala dari awal sampai 40 minggu follow-up, tren linier dan kuadrat
yang tepat untuk perubahan gejala selama lima penilaian (baseline dan 6, 14, 27, dan 40
minggu). Interaksi situs, jenis kelamin, status pengobatan, dan tipe trauma dengan kondisi
dan waktu dieksplorasi dalam analisis tambahan, namun akibatnya jauh dari signifikan, hal
ini dihilangkan dari model akhir.
Sebagai perbandingan dengan meta-analisis, kami melaporkan ukuran efek Cohen
(33) untuk perbedaan antara kelompok yang disesuaikan (mengendalikan nilai pre-treatment)
dan interval kepercayaan (CI) pada post-treatment. Ukuran efek 0,5 dianggap efek medium
dan 0,8 dianggap efeknya besar. Untuk membandingkan kecepatan pemulihan antara
kelompok yang diobati, analisis lebih lanjut membandingkan skor gejala pada Skala
Diagnostik Posttraumatic, Beck Anxiety Inventory, dan BDI pada minggu ke-3 untuk
kelompok perlakuan, yang mengendalikan tingkat keparahan gejala awal. Ukuran efek untuk
perubahan kelompok dalam skor gejala antara penilaian pra-perawatan dan pasca perawatan /
uji coba dihitung sebagai statistik Cohen (33), dengan menggunakan standar gabungan
penyatuan sebagai referensi, yang lebih konservatif dalam memperkirakan peningkatan
dibandingkan dengan menggunakan standar debiasi pre-treatment.
Pemulihan dari diagnosis PTSD menurut CAPS diberi kode jika pasien tidak lagi
memenuhi jumlah gejala minimum di setiap cluster gejala yang dibutuhkan oleh DSM-IV,
dengan skor minimal 1 untuk frekuensi dan intensitas dan skor keparahan global minimal 2
(9-11). Pemulihan ditentukan untuk semua peserta yang ditugaskan secara acak. Status
beberapa peserta dengan pengamatan CAPS yang hilang didasarkan pada Skala Diagnostik

10
Posttraumatic (jika tersedia untuk titik waktu ini) atau nilai terakhir yang ada pada CAPS.
Sebagai tambahan, untuk perbandingan dengan penelitian lain (21), kami menghitung
persentase pasien yang benar-benar dikirim sesuai penilaian asesor dan self-report, dengan
menggunakan cutoff yang direkomendasikan dalam manual masing-masing: skor CAPS di
bawah 20 ("asimtomatik") dan skor Skala Diagnostik Posttraumatic di bawah 11. Perburukan
gejala PTSD didefinisikan dengan menggunakan cutoffs mapan untuk perubahan yang dapat
diandalkan secara statistik, yaitu, gejala meningkat lebih besar dari 6,15 pada Skala
Diagnostik Posttraumatic (34) dan lebih besar dari 10 pada CAPS (21).
Ukuran sampel ditentukan oleh analisis kekuatan berdasarkan ukuran efek untuk
terapi kognitif yang diamati pada percobaan sebelumnya. Ukuran kelompok N = 30 per
kondisi menghasilkan daya 85% untuk ukuran efek 0,8.

HASIL
Efek Samping, Dropout, dan Perburukan Gejala
Tidak ada efek samping (yaitu, reaksi negatif terhadap prosedur pengobatan seperti
peningkatan disosiasi, niat bunuh diri, atau hiperarosa) dilaporkan terjadi pada kelompok
manapun. Dropout didefinisikan sebagai pasien menghadiri kurang dari delapan sesi (35),
kecuali jika sebelumnya telah disetujui dengan terapis. Tingkat dropout rendah dan tidak
berbeda antar kondisi (Tabel 2). Hanya satu pasien pada kelompok terapi suportif yang
melaporkan adanya perburukan gejala pada Diagnostik Posttraumatic Scale (Tabel 2). Pada
CAPS, lebih sedikit pasien yang diobati dengan terapi intensif dan kognitif yang dinilai
memiliki gejala perburukan dibandingkan dengan kondisi daftar tunggu. Kelompok terapi
suportif tidak berbeda secara statistik dari kelompok lainnya.

Perbandingan Kondisi Pengobatan Dengan Kondisi Daftar Tunggu


Tabel 2 merangkum tingkat pemulihan untuk kondisi perawatan dan daftar tunggu.
Semua kondisi perawatan lebih cenderung mengarah pada pemulihan dari diagnosis PTSD
daripada daftar tunggu. Terapi kognitif intensif dan standar memiliki statistik jumlah
kebutuhan yang sangat dibutuhkan untuk pengobatan 1,50 (95% confidence interval [CI] =
1,18-2,06) dan 1,41 (95% CI = 1,14-1,87). Untuk terapi suportif, jumlah yang dibutuhkan
untuk mengobati adalah 2,73 (95% CI = 1,77-5,95). Hasil yang sama diperoleh untuk remisi
total dan self-report.

11
TABEL 2. Tindakan Dichotomous Respon terhadap Pengobatan dalam Studi Terapi
Kognitif dan Suportif untuk PTSD

Tabel 3 merangkum hasil untuk ukuran hasil yang berkesinambungan. Kami


mengamati interaksi kondisi-dengan waktu yang signifikan (p<0,002 dalam semua kasus)
untuk semua ukuran hasil primer dan sekunder: Gejala PTSD yang diukur dengan CAPS (F =
21.50, df = 3, 135.35) dan Skala Diagnostik Post-traumatik (F = 21.16 , df = 3, 106.56) (lihat
juga Gambar 2); cacat (F = 14.01, df = 3, 109.86); kecemasan (F = 13.57, df = 3, 106.85);
depresi (F = 5.16, df = 3, 122.20); dan kualitas hidup (F = 6.96, df = 3, 106.85). Semua
kontras antara kondisi perawatan dan daftar tunggu sangat penting (kecuali kualitas hidup
antara terapi suportif dan daftar tunggu), yang mengindikasikan perbaikan yang lebih besar
untuk terapi kognitif intensif dan standar dan terapi suportif dibandingkan dengan daftar
tunggu. Seperti yang dirangkum dalam Tabel 4, ukuran efek pra-posting (Cohen's d) untuk
terapi kognitif intensif dan standar menunjukkan perbaikan gejala PTSD dan kecacatan yang
sangat besar dan perbaikan besar dalam kecemasan, depresi, dan kualitas hidup.

12
GAMBAR 2. Perubahan Gejala PTSD dalam Penilitian Acak Terkontrol Terapi Kognitif dan
Suportif untuk PTSD

Perbandingan Kondisi Pengobatan


Pada pemeriksaan post-treatment dan follow-up, lebih banyak pasien yang menerima
terapi kognitif intensif dan standar telah pulih dari diagnosis PTSD dibandingkan pasien yang
mendapat terapi suportif (Tabel 2). Hasil serupa diperoleh untuk remisi total yang dinilai dan
dilaporkan sendiri. Untuk semua hasil kontinu primer dan sekunder kecuali depresi (Tabel 3),
pemodelan linier hirarkis menunjukkan adanya interaksi yang signifikan antara kondisi dan
efek waktu linier: gejala PTSD yang diukur dengan CAPS (F = 7.83, df = 2, 154.13, p =
0,001) dan Skala Diagnostik Posttraumatic (F = 4.42, df = 2, 215.14, p = 0,01); cacat (F =
7.45, df = 2, 220.14, p = 0,001); kecemasan (F = 5.40, df = 2, 176.80, p = 0,005); depresi (F =
0.79, df = 2, 213.98, p> 0.23); dan kualitas hidup (F = 3.27, df = 2, 231.98, p = 0,04). Kontras
menunjukkan bahwa terapi kognitif intensif dan standar menyebabkan peningkatan yang
lebih besar daripada terapi suportif pada ukuran hasil primer (skor Skala CAPS dan
Posttraumatic Diagnostic Scale), kecacatan, dan kecemasan. Untuk kualitas hidup, terapi
kognitif standar lebih unggul daripada terapi suportif, dan kami mengamati kecenderungan
terapi kognitif intensif menjadi lebih unggul (p <0,10). Perbedaan kelompok rata-rata
disesuaikan pada ukuran post-treatment dan besarnya efek yang tercantum pada Tabel 4.

13
TABEL 3. Hasil Intent-to-Treat untuk Pengukuran Hasil Utama Primer dan Sekunder

14
TABEL 4. Ukuran Efek Dalam dan Antara Grup Cohen pada Penilaian 14-Minggu
(Posttreatment / Wait) dan Perbedaan Kelompok yang Disesuaikan dengan Nilai yang
Diikat

Kecepatan penyembuhan
Perbandingan kelompok perlakuan pada 3 minggu, yang mengendalikan tingkat
keparahan awal, menunjukkan perbedaan yang signifikan pada skor Skala Diagnostik Post-
traumatik (F = 10.35, df = 2, 87, p <0,001) dan ukuran kecemasan (F = 4,23, df = 2, 87, p =
0,018) dan depresi (F = 5,27, df = 2, 87, p = 0,007). Kelompok terapi kognitif intensif dinilai
lebih rendah pada gejala PTSD dibandingkan dengan terapi kognitif standar dan kelompok
terapi suportif (rata-rata disesuaikan dengan mean, 16.65 [95% CI = 13.19-20.12], 24.05
[95% CI = 20.64-27.46], dan 27.65 [ 95% CI = 24.18-31.12], masing-masing). Kelompok

15
terapi intensif juga memiliki skor depresi yang lebih rendah pada minggu ke-3 dibandingkan
kelompok perlakuan lain dan skor kecemasan yang lebih rendah dibandingkan pasien yang
mendapat terapi suportif.

Perbandingan Tambahan Terapi Kognitif Intensif Mingguan dan Standar Termasuk


Daftar Tunggu Pasien
Untuk menguji lebih jauh perbandingan antara kelompok terapi kognitif intensif dan
standar, daftar tunggu pasien yang masih memiliki PTSD pada penilaian pasca masa tunggu
dan masih berharap perlakuan diberikan secara acak ke standar (N = 13) atau terapi kognitif
intensif (N = 11). Perbandingan semua pasien yang diobati dengan intensif (N = 41) dan
terapi kognitif standar (N = 44) memiliki kekuatan 80% dalam mendeteksi perbedaan 4,4
poin pada Skala Diagnostik Post-traumatik. Kami tidak menemukan interaksi antara kondisi
dan waktu pengobatan dengan ukuran apa pun, yang menunjukkan hasil yang sebanding.
Perbedaan yang disesuaikan dengan baseline pada 14 minggu antara semua pasien terapi
kognitif mingguan dan intensif standar adalah sebagai berikut: CAPS, 22,19 (95% CI =
212,97 sampai 8,60), d = 0,08; Posttraumatic Diagnostic Scale, 21.48 (95% CI = 25,35
sampai 2,39), d = 0,15; cacat, 0,51 (95% CI 22,74 sampai 3,75), d = 0,06; kecemasan, 22,59
(95% CI = 26,79 sampai 1,63), d = 0,24; depresi, 0,27 (95% CI = 23,59 sampai 4,13), d =
0,03; dan kualitas hidup 4,8 (95% CI = 23,18 sampai 12,72), d = 0,23.

DISKUSI
Temuan utama adalah 1) bahwa versi terapi kognitif intensif 7 hari untuk PTSD dapat
ditoleransi dengan baik, mencapai pengurangan gejala yang lebih cepat, dan menghasilkan
hasil keseluruhan yang sebanding dengan terapi kognitif mingguan sekali diberikan selama 3
bulan, dan 2) bahwa terapi kognitif intensif dan standar memiliki efek spesifik dan lebih
ampuh dalam merawat PTSD daripada terapi suportif yang berfokus pada emosi. Ukuran efek
pre-post yang bertujuan untuk memperbaiki gejala PTSD dengan terapi kognitif intensif dan
standar sangat besar, dan skor rata-rata pasien setelah perawatan berada pada kisaran
nonklinis. Kami mengamati tidak ada efek samping, yang menunjukkan bahwa pengobatan
juga bekerja pada pasien yang direkrut dari rangkaian klinis rutin seperti pada klinik yang
dirujuk. Penelitian ini mereplikasi hasil yang sangat baik yang diamati untuk terapi kognitif
untuk PTSD pada percobaan sebelumnya (9,10) dan merupakan studi pertama yang
menunjukkan bahwa perawatan ini tidak hanya mengarah pada penurunan besar gejala PTSD,
kecacatan, kecemasan, dan depresi, tetapi juga untuk peningkatan kualitas hidup yang besar.

16
Beberapa penulis (6, 7) telah menyatakan keprihatinannya tentang risiko munculnya
gejala dengan perawatan psikologis yang berfokus pada trauma, dan oleh karenanya perlu
diperhatikan bahwa terapi kognitif standar dan intensif dapat ditoleransi dengan baik, sesuai
dengan laporan kasus awal yang berfokus pada trauma perawatan (8, 36). Menyampaikan
terapi kognitif dalam format intensif tidak meningkatkan angka dropout atau perburukan
gejala. Baik kelompok terapi kognitif standar maupun intensif cenderung tidak diberi nilai
pada CAPS karena telah memburuk daripada mereka yang menunggu pengobatan. Penelitian
ini dengan demikian menggarisbawahi keamanan pendekatan pengobatan ini. Kelayakan
terapi kognitif intensif sangat penting untuk pengaturan terapeutik di mana perawatan perlu
dilakukan dalam waktu singkat, seperti pada unit terapi hunian atau kelompok pekerjaan yang
terpapar trauma, atau bila pasien harus sembuh dengan lebih cepat untuk menghindari
komplikasi sekunder seperti kehilangan pekerjaan atau masalah perkawinan. Kelayakan
perawatan intensif juga menarik untuk pilihan pasien, karena beberapa pasien mungkin akan
mendapatkan perawatan singkat yang lebih baik.
Versi intensif dari terapi kognitif untuk PTSD mungkin menawarkan beberapa
keuntungan dibandingkan perawatan mingguan. Masalah dengan konsentrasi dan memori
sering terjadi pada PTSD, dan format intensif dapat membantu materi terapi tetap segar di
benak pasien sampai sesi berikutnya. Kerugian yang mungkin bagi beberapa pasien adalah
bahwa fase perawatan intensif menawarkan sedikit kesempatan bagi terapis untuk
membimbing mereka untuk mendapatkan kembali kehidupan mereka melalui pekerjaan
rumah.
Terapi suportif yang berfokus pada emosi menyebabkan peningkatan yang lebih besar
daripada menunggu pengobatan, dan minoritas substansial 43% pasien tidak lagi memenuhi
kriteria PTSD setelah terapi. Terapi suportif disertakan sebagai alternatif terapeutik yang
terpercaya sehingga efek terapi kognitif yang diamati dapat dikaitkan dengan efek
spesifiknya di luar manfaat terapi yang baik. Terapi suportif yang berfokus pada emosi adalah
perawatan yang masuk akal untuk PTSD, karena kelainan ini ditandai oleh tingginya tekanan
emosional, dan dukungan sosial yang buruk telah terbukti menjadi prediktor PTSD (37).
Penilaian kredibilitas dan aliansi terapeutik pasien sama dengan terapi kognitif. Terapi
suportif menyebabkan perbaikan serupa seperti terapi kognitif pada depresi, namun
menyebabkan perbaikan gejala PTSD, kecacatan, kegelisahan, dan kualitas hidup secara
substansial, mengindikasikan efek pengobatan kognitif yang spesifik. Skor rata-rata pada
ukuran hasil primer masih dalam rentang klinis setelah terapi suportif, sedangkan pasien yang
diobati dengan terapi kognitif standar atau intensif memiliki skor rata-rata pada rentang

17
nonklinis. Dengan demikian, terapi suportif ternyata tidak seefektif terapi kognitif dalam
merawat PTSD, namun bermanfaat bagi beberapa pasien. Pola hasil konsisten dengan
penelitian yang membandingkan bentuk psikologis fokus lainnya dengan perawatan
nondirektif aktif (20, 21, 38, 39).
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, meskipun perbedaan yang
diamati antara terapi kognitif intensif dan standar sangat kecil dan tidak signifikan, dapat
dibayangkan bahwa perbedaan yang signifikan secara statistik dapat ditemukan dalam
percobaan yang lebih besar. Namun, masih bisa diperdebatkan apakah perbedaan kecil
tersebut secara klinis bermakna. Kedua, penelitian ini berfokus pada kejadian traumatis di
masa dewasa, dan perlu diselidiki apakah hasilnya menggeneralisasi untuk pengobatan
trauma masa kanak-kanak.

Perspektif pasien

"Nona. D, "29 tahun, mengalami post traumatic stress disorder (PTSD) setelah
keadaan darurat medis yang mengancam jiwa. Trauma itu terjadi 3 tahun sebelum dia ikut
dalam penelitian.

"Saya mencari pengobatan karena saya tahu saya tidak terlalu mengerti akibat
trauma saya. Saya tidak merasa hidup saya; hanya ada. Anda lihat, selama trauma saya,
saya mengalami luka fisik dan kaki saya harus diamputasi di bawah lutut. Setelah itu,
saya merasa hidup saya telah berakhir.

"Saya menemukan semua terapi itu bermanfaat. Terutama melupakan ingatanku


dan memahaminya secara logis, dengan keuntungan ke belakang dan realisme. Saya juga
menemukan pekerjaan rumah yang penting untuk pemulihan saya. Saya menantikan
waktu 'saya' yang menyelesaikannya.

"Pada akhir perawatan, saya merasa jauh lebih baik! Seluruh sikap hidup saya
telah berubah dan saya menantikan setiap hari baru. uga, gejala saya telah berkurang
drastis. Saya masih memikirkan beberapa kenangan (tidak dalam arti 'kilas balik'), tapi
mereka tidak lagi menyebabkan saya menangis.

"Nah, 3 tahun kemudian, hidup saya sangat berbeda. Saya merasa benar-benar
berdamai dengan orang pre-trauma saya. Saya tidak menemukan kenangan itu dari masa
lalu sebagai sesuatu yang menyakitkan lagi. Saya bisa mengatakan bahwa saya memang
hidup, tidak hanya ada lagi. Pengalaman saya tentang terapi kognitif adalah perubahan
hidup dan saya sangat berterima kasih untuk itu. "

18