Anda di halaman 1dari 2

RM 17

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: .................../.................. Tgl Masuk : ........................... Jam : ...........

LEMBAR KONSULTASI
Konsul Dokter DPJP Jawaban Konsultan
Tanda Tangan &Nama Terang Dokter DPJP Tanda Tangan &Nama Terang Konsultan

Kepada Yth. Teman Sejawat Kepada Yth. Teman Sejawat


Dokter (Konsulen) : Dokter (Konsulen) :

Blitar,.................. Jam: ..... Blitar,.................. Jam: .....


Dokter Dokter

( ...............................................) ( ...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Kepada Yth. Teman Sejawat Kepada Yth. Teman Sejawat


Dokter (Konsulen) : Dokter (Konsulen) :

Blitar,.................. Jam: ..... Blitar,.................. Jam: .....


Dokter Dokter

( ...............................................) ( ...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Rev2-Feb 2015
Konsul Dokter DPJP Jawaban Konsultan
Tanda Tangan &Nama Terang Dokter DPJP Tanda Tangan &Nama Terang Konsultan

Kepada Yth. Teman Sejawat Kepada Yth. Teman Sejawat


Dokter (Konsulen) : Dokter (Konsulen) :

Blitar,.................. Jam: ..... Blitar,.................. Jam: .....


Dokter Dokter

( ...............................................) ( ...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Kepada Yth. Teman Sejawat Kepada Yth. Teman Sejawat


Dokter (Konsulen) : Dokter (Konsulen) :

Blitar,.................. Jam: ..... Blitar,.................. Jam: .....


Dokter Dokter

( ...............................................) ( ...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang