Sinjai, 17 Oktober 2017

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Pengantar Mengikuti Ujian OSCE

Kepada Yth.
Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
Di
Makassar

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imran Saleh Salman Fatali

Tempat / tanggal lahir : Sinjai / 28 Desember 1982
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan / Lulusan : Profesi Apoteker / Universitas Hasanuddin (Unhas) Tahun
2012
Alamat : Lappae Desa Saotengah Kec. Tellu Limpoe Kab. Sinjai
Email : imransaleh_fatali@yahoo.com / imranfatali@gmail.com
Nomor Telepon : 085335678757 / 082271192267

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian OSCE (Objective
Structured Clinical Examination) yang akan diadakan pada semester II Tahun 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP),
2. Fotocopy Surat Keterangan Keanggotaan (Pengganti sementara KTA IAI Sinjai)

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Imran Saleh Salman Fatali, S.Si, Apt.)