ACTUAL Diagnstico y Tratamiento: Ciruga, 14e>

Captulo 1: Estudio del paciente

quirrgico
J. Englebert Dunphy (fallecido); Lawrence W. Camino

INTRODUCCIN
El tratamiento de los trastornos quirrgicos requiere no slo la aplicacin de los
conocimientos tcnicos y la formacin en ciencias bsicas a los problemas de
diagnstico y tratamiento, sino tambin una verdadera simpata y de hecho el
amor por el paciente. El cirujano debe ser un mdico en el sentido antiguo, un
cientfico aplicado, un ingeniero, un artista, y un ministro a sus
congneres. Porque la vida o la muerte a menudo depende de la validez de las
decisiones quirrgicas, segn el cirujano debe ir acompaada de coraje en la
accin y por un alto grado de competencia tcnica.

LA HISTORIA
En su primer contacto, el cirujano debe ganar la confianza del paciente y
transmitir la seguridad de que la ayuda est disponible y se le proporcionar. El
cirujano debe demostrar preocupacin por el paciente como una persona que
necesita ayuda y no slo como un "caso" para ser procesada. Esto no siempre es
fcil de hacer, y no hay reglas de conducta, sino para ser amable y
considerado. La mayora de los pacientes estn dispuestos a recibir y confiar en
sus mdicos y responder con gratitud a una persona simptica y
comprensin. Algunos cirujanos son capaces de establecer una relacin de
confianza con las primeras palabras de saludo; otros slo pueden hacerlo por
medio de un trato con los pacientes estilizada y con cuidado adquirida. No
importa cmo se hace, siempre y cuando una atmsfera de simpata, inters
personal, y se crea la comprensin. Incluso en circunstancias de emergencia, este
mensaje sutil de preocupacin simptica debe ser transmitida.

Con el tiempo, todas las historias deben ser estructuradas formalmente, pero se
puede aprender mucho al permitir que el paciente divagar un poco. Las
discrepancias y omisiones en la historia son a menudo debido tanto a
overstructuring y llevando preguntas en cuanto a la falta de fiabilidad del
paciente. El novato entusiasta hace preguntas principales; el paciente cooperador
da la respuesta que parece ser querido; y la entrevista concluye con una nota de
satisfaccin mutua con la respuesta equivocada as desarrollada.

CONSTRUCCIN DE LA HISTORIA

La anamnesis es el trabajo de detective. Las ideas preconcebidas, juicios

precipitados, y las conclusiones apresuradas no tienen lugar en este proceso. El
diagnstico debe ser establecido por el razonamiento inductivo.El entrevistador
debe determinar primero los hechos y luego buscar pistas esenciales, al darse
cuenta de que el paciente puede ocultar el ms importante de los sntomas, por
ejemplo, el paso de la sangre por el recto-con la esperanza (nacida del miedo)
que si no se pregunt especficamente sobre o si no se encuentra nada para tener
en cuenta que en el examen fsico, no puede ser muy grave.

Los sntomas comunes de las condiciones quirrgicas que requieren especial

nfasis en la historia clnica se discuten en los prrafos siguientes.
Dolor

Un anlisis cuidadoso de la naturaleza del dolor es una de las caractersticas ms

importantes de una historia quirrgica. El examinador deber previamente
establecer cmo comenz el dolor. Era explosivo en el inicio, rpida o
gradual? Cul es el carcter preciso del dolor? Es tan grave que no se puede
aliviar con medicamentos? Es constante o intermitente? Existen asociaciones
clsicas, como el patrn rtmico de obstruccin del intestino delgado o la
aparicin del dolor que precede a la cojera de la claudicacin intermitente?

Uno de los aspectos ms importantes del dolor es la reaccin del paciente a la

misma. Descripcin de la overreactor del dolor a menudo es claramente
inadecuado, y por lo tanto es una descripcin del dolor "insoportable" que ofrece
de una manera casual o jovial. Un paciente que grita y se agita alrededor es ya
sea groseramente Overreacting o que sufren de clico renal o biliar. Muy severa
del dolor debido a la infeccin, inflamacin o enfermedad vascular, generalmente
obliga al paciente para restringir todo movimiento tanto como sea posible.

El dolor moderado se hace angustiosa por el miedo y la ansiedad. Reassurance de

una especie calculado para restablecer la confianza del paciente en la atencin
que se da a menudo es un analgsico ms eficaz que una inyeccin de morfina .
vmitos
Lo que hizo el vmito del paciente? Cunto cuesta? Con qu frecuencia? Qu
hizo el vmito parece?Vomitaba proyectil? Es especialmente til para el
examinador para ver el vmito.
Cambio en los hbitos intestinales

Un cambio en los hbitos intestinales es una queja comn es que a menudo no

tienen importancia. Sin embargo, cuando una persona que siempre ha tenido
evacuaciones regulares nota un cambio notable, particularmente hacia
alternancias intermitentes de estreimiento y diarrea; cncer de colon se debe
sospechar. Demasiado nfasis se pone sobre el tamao y la forma del ejemplo
heces-para, muchos pacientes que normalmente tienen las heces bien formadas
pueden quejarse de pequeas deposiciones irregulares cuando su rutina se ve
perturbado por viajes o un cambio en la dieta.
Hematemesis o hematoquecia

El sangrado de cualquier orificio exige el anlisis ms crtico y nunca se puede

descartar como consecuencia de una causa evidente de inmediato. El error ms
comn es suponer que el sangrado por el recto es atribuible a las hemorroides. El
carcter de la sangre puede ser de gran importancia. Qu se coagule? Es brillante
o rojo oscuro?Es que cambia de ninguna manera, como en el vmito de caf
molido de hemorragia gstrica lenta o la oscuridad, materia fecal de la
hemorragia digestiva alta? Los detalles y variaciones que no se pueden incluir
aqu, pero se har hincapi en las partidas separadas en otro lugar.
Trauma

Trauma se produce tan comnmente que a menudo es difcil establecer una

relacin entre la queja principal y un episodio de trauma. Los nios en particular,
estn sujetos a todo tipo de trauma menor, y la familia pueden atribuir la
aparicin de una enfermedad a una lesin reciente especfica. Por otro lado, los
nios pueden ser sometidos a un traumatismo grave, aunque sus padres no son
conscientes de ello. La posibilidad de trauma de haber sido cometido por uno de
los padres no debe ser pasado por alto.

Cuando hay una historia de trauma, los detalles se deben establecer con la mayor
precisin posible. Cul fue la posicin del paciente cuando ocurri el
accidente? Se perdi el conocimiento? La amnesia retrgrada (incapacidad para
recordar los acontecimientos inmediatamente anteriores al accidente) siempre
indica algn grado de dao cerebral. Si un paciente puede recordar todos los
detalles de un accidente, no ha perdido la conciencia, y no tiene ninguna
evidencia de lesin externa a la cabeza, dao cerebral puede ser excluido.
En el caso de heridas de bala y heridas de arma blanca, conociendo la naturaleza
del arma, su tamao y forma, la trayectoria probable, y la posicin del paciente
cuando es golpeado puede ser muy til para evaluar la naturaleza de la lesin
resultante.

La posibilidad de que un accidente podra haber sido causado por una

enfermedad preexistente, como la epilepsia, la diabetes, la enfermedad de la
arteria coronaria, o hipoglucemia debe ser explorado.

Cuando todos los hechos y las pistas esenciales se han recogido, el examinador
est en condiciones de completar el estudio de la enfermedad actual. Por este
tiempo, puede ser posible descartar (por el razonamiento inductivo) casi todos los
diagnsticos. Un novato diagnosticador les pidi que evaluaran las causas de
dolor en el hombro en un paciente determinado podra incluir el embarazo
ectpico roto en la lista de posibilidades. El mdico experimentado excluir
automticamente esa posibilidad sobre la base del sexo o la edad.
Historia familiar

La historia familiar es de gran importancia en una serie de condiciones

quirrgicas. Poliposis del colon es un ejemplo clsico, pero la diabetes, el
sndrome de Peutz-Jeghers, la pancreatitis crnica, sndromes multiglandular,
otras anormalidades endocrinas y cncer son a menudo mejor entendida y mejor
evaluada a la luz de un cuidadoso historial familiar.
Historia pasada

Los detalles de la historia pasada pueden iluminar las zonas oscuras de la

enfermedad actual. Se ha dicho que las personas que estn bien casi nunca estn
enfermos y las personas que estn enfermas casi nunca son as. Es cierto que un
paciente con una historia larga y complicada de las enfermedades y lesiones es
probable que sea un riesgo mucho ms pobre que incluso un paciente muy
antigua experimentar una enfermedad de ciruga mayor para la primera vez.

Con el fin de asegurarse de que no se pase por alto detalles importantes de la

historia pasada, la revisin del sistema debe ser formalizada y exhaustiva. Al
revisar siempre la historia pasada de la misma manera, el examinador
experimentado nunca se omite detalles importantes. Muchos examinadores
expertos les resulta fcil de revisar la historia pasada por indagar sobre cada
sistema, ya que realizar el examen fsico en esa parte del cuerpo.

En la revisin de la historia pasada, es importante tener en cuenta el fondo

nutricional del paciente. Hay una clara conciencia en todo el mundo que el
paciente desnutrido desfavorecidos responde mal a las enfermedades, lesiones y
operacin. La desnutricin puede no ser evidente en el examen fsico y debe ser
provocada por el interrogatorio.

deficiencias nutricionales agudas, en particular las prdidas de lquidos y

electrolitos, slo pueden entenderse a la luz del total (incluyendo nutricional)
historia. Por ejemplo, bajo el suero de sodio puede ser debido a la utilizacin de
diurticos o una dieta baja en sodio en lugar de a la prdida aguda. En este
sentido, el uso de cualquier medicamento debe ser cuidadosamente grabado e
interpretado.

Una historia detallada de las prdidas agudas de vmitos y diarrea, y la

naturaleza de las prdidas es til en la estimacin de las tendencias probables en
los electrolitos sricos. Por lo tanto, el paciente que ha sido vomitando
persistentemente sin evidencia de bilis en el vmito es probable que tenga
estenosis pilrica aguda asociada con lcera benigna, y alcalosis hipoclormica
debe ser previsto. vmitos crnica sin bilis y en particular con la evidencia de
cambiado y previamente digerido alimentos es sugerente de obstruccin crnica,
y la posibilidad de carcinoma debe ser considerado.

Es esencial para que el cirujano pueda pensar en trminos de equilibrio

nutricional. A menudo es posible comenzar el tratamiento hasta que se obtengan
los resultados de las pruebas de laboratorio, debido a la naturaleza especfica y la
magnitud probable de las prdidas de lquidos y electrolitos a menudo pueden ser
estimados sobre la base de la historia y la experiencia clnica del mdico. Los
datos de laboratorio se deben obtener tan pronto como sea posible, pero el
conocimiento del nivel probable de la obstruccin y de la concentracin de los
electrolitos en los fluidos gastrointestinales que proporcionarn motivos
suficientes para la institucin de la terapia inmediata adecuada.
Antecedentes emocional del paciente

La consulta psiquitrica rara vez es necesaria en el manejo de los pacientes

quirrgicos, pero hay veces en que es de gran ayuda. Emocional y mentalmente
perturbados pacientes requieren intervenciones quirrgicas con la frecuencia que
otros, y la plena cooperacin entre el psiquiatra y el cirujano es esencial. Por otra
parte, ya sea antes o despus de una operacin, un paciente puede desarrollar una
alteracin psictica importante que est ms all de la capacidad del cirujano
para evaluar o director. El pronstico, el tratamiento farmacolgico, y la gestin
general requieren la participacin de un psiquiatra.
Por otro lado, hay muchas situaciones en las que el cirujano puede y debe hacer
frente a los aspectos emocionales de la enfermedad del paciente en lugar de
recurrir a la asistencia psiquitrica. La mayora de los psiquiatras prefieren no ser
trados para hacer frente a los estados de ansiedad leves. Mientras el cirujano
acepta la responsabilidad de la atencin de todo el paciente, tales servicios son
superfluas.

Esto es particularmente cierto en el cuidado de pacientes con enfermedad

maligna o aquellos que deben someterse a operaciones mutilantes como la
amputacin de una extremidad, ileostoma, colostoma o. En estas situaciones, el
paciente puede ser soportado mucho ms eficazmente por el cirujano y el equipo
quirrgico que por un psiquiatra consultora.

Los cirujanos son cada vez ms conscientes de la importancia de los factores

psicosociales en la convalecencia quirrgica. La recuperacin de una ciruga
mayor es mucho mayor si el paciente no se desgasta por la preocupacin acerca
de los problemas emocionales, sociales y econmicos que no tienen nada que ver
con la enfermedad en s. La incorporacin de estos factores en el registro
contribuye a un mejor cuidado total del paciente quirrgico.

El examen fsico
El examen completo del paciente quirrgico incluye la exploracin fsica, ciertos
procedimientos especiales, tales como la gastroscopia y esofagoscopia, pruebas
de laboratorio, examen de rayos X, y el examen de seguimiento. En algunos
casos, todos ellos pueden ser necesario; en otros, exmenes especiales y pruebas
de laboratorio pueden mantenerse al mnimo. Es tan mala la prctica de insistir
en rigor innecesario, ya que se trata de pasar por alto los procedimientos que
pueden contribuir al diagnstico. procedimientos dolorosos, incmodos y
costosos no deben ser ordenados a menos que exista una posibilidad razonable de
que la informacin obtenida ser til en la toma de decisiones clnicas.

El examen fsico ELECTIVO

El examen fsico de eleccin debe hacerse de una manera ordenada y

detallada. Uno debe adquirir el hbito de realizar un examen completo de la
misma secuencia, de modo que no se omite ningn paso. Cuando la rutina debe
ser modificado, ya que en caso de emergencia, el examinador recuerda sin
esfuerzo consciente de lo que debe hacerse para completar el examen
posterior. La realizacin regular de exmenes completos tiene la ventaja aadida
de familiarizar a los principiantes con lo que es normal, de modo que lo que es
anormal se puede reconocer ms fcilmente.
Todos los pacientes son sensibles y un poco avergonzada de ser examinado. Es a
la vez corts y clnicamente til para poner al paciente en la facilidad. La sala de
reconocimiento y mesa deben ser cmodos y cortinas deben usarse si se requiere
que el paciente desnudarse para el examen. La mayora de los pacientes se
relajarn si se les permite hablar un poco durante el examen, lo cual es otra razn
para tomar la historia pasada, mientras que el examen que se est haciendo.

Una regla til es observar primero el fsico y el habitus general del paciente y
despus de inspeccionar cuidadosamente las manos. Muchas enfermedades
sistmicas se manifiestan en las manos (cirrosis heptica, hipertiroidismo,
enfermedad de Raynaud, la insuficiencia pulmonar, enfermedades del corazn, y
trastornos de la nutricin).

Los detalles del examen no pueden ser incluidos aqu. El principiante se le insta a
consultar textos especiales.

Inspeccin, palpacin y la auscultacin son los pasos esenciales de larga

tradicin en la evaluacin tanto de lo normal y lo anormal. Comparacin de los
dos lados del cuerpo a menudo sugiere una anomala especfica. La ligera cada
de una de las caractersticas del prpado del sndrome de Horner slo puede ser
reconocida por la comparacin con el lado opuesto. La inspeccin de los pechos
femeninos, sobre todo cuando el paciente levanta y baja los brazos, a menudo
revelar ligera formacin de hoyuelos indicativo de un carcinoma infiltrante
apenas detectable a la palpacin.

palpacin exitosa requiere habilidad y delicadeza. Espasmo, la tensin y la

ansiedad causada por los procedimientos de examen y dolorosos pueden realizar
un examen adecuado casi imposible, sobre todo en los nios.

Otra caracterstica importante de la palpacin es la imposicin de manos que ha

sido llamado parte del ministerio de la medicina. Un paciente decepcionado y
crtica a menudo dir de un mdico, "Casi no me ha tocado." Palpacin
cuidadosa, precisa y suave no slo da al mdico la informacin que se busca, sino
tambin la confianza y la confianza.

Al examinar para reas de sensibilidad, puede ser necesario el uso de slo un

dedo con el fin de localizar con precisin la medida de la ternura. Esto es de
particular importancia en el examen del abdomen agudo.

La auscultacin, una vez que cree que es competencia exclusiva del mdico, es
ahora ms importante en la ciruga de lo que es en la medicina. exmenes
radiolgicos, incluyendo el cateterismo cardaco, han relegado la auscultacin del
corazn y los pulmones a la situacin de los procedimientos de exploracin
preliminares en la medicina. En la ciruga, sin embargo, la auscultacin de los
vasos perifricos abdomen y se ha convertido en absolutamente esencial. La
naturaleza de leo y la presencia de una variedad de lesiones vasculares son
reveladas por auscultacin. dolor abdominal extraa en una mujer joven puede
ser fcilmente atribuida a la histeria o la ansiedad sobre la base de un examen
fsico negativo y las radiografas del tracto gastrointestinal. La auscultacin del
epigastrio, sin embargo, puede revelar un soplo debido a la obstruccin de la
arteria celaca.
El examen de los orificios del cuerpo

examen completo de los odos, la boca, el recto y la pelvis se acepta como parte
de un examen completo. La palpacin de la boca y la lengua es tan esencial como
la inspeccin. Cada cirujano debe adquirir familiaridad con el uso del
oftalmoscopio y sigmoidoscopio y se debe utilizar con regularidad en hacer
exmenes fsicos completos.

EL EXAMEN FSICO DE EMERGENCIA

En caso de emergencia, la rutina del examen fsico debe ser modificado para
adaptarse a las circunstancias. La historia puede ser limitada a una sola frase, o
puede que no exista la historia si el paciente est inconsciente y no hay otros
informantes. Aunque los detalles de un accidente o lesin puede ser muy til en
la valoracin total del paciente, deben dejarse para su posterior examen. Las
consideraciones principales son las siguientes: Es la respiracin del
paciente? Est abierta la va area? Hay un pulso palpable? Late el corazn? Se
est produciendo una hemorragia masiva?

Si el paciente no respira, obstruccin de va area se debe descartar empujando

los dedos en la boca y tirando de la lengua hacia adelante. Si el paciente est
inconsciente, el tracto respiratorio debe ser intubado y la respiracin boca a boca
comenz. Si no hay pulso o ritmo cardaco, inicie la resucitacin cardiaca.

prdida externa grave de la sangre de una extremidad puede ser controlada por la
elevacin y la presin. Los torniquetes rara vez se requieren.

Todas las vctimas de traumatismos graves contundente Es preciso cerciorarse de

que tiene una lesin vertebral capaz de causar dao a la mdula espinal a menos
que se evita la manipulacin brusca.
Algunas lesiones son tan peligrosa para la vida que hay que tomar medidas antes
de hacer incluso un examen fsico limitado. Las heridas penetrantes del corazn,
grandes heridas abiertas de succin del pecho, lesiones por aplastamiento
masivas con trax inestable, y masiva externa sangrantes todos requieren
tratamiento de emergencia antes de cualquier examen adicional se puede hacer.

En la mayora de las situaciones de emergencia, sin embargo, despus de que se

ha establecido que la va area est abierta, el corazn est latiendo, y no hay
hemorragia masiva y externa despus se han establecido medidas antishock, si es
necesario, un examen rpido de la encuesta debe hacerse. Si no se realiza este
reconocimiento puede conducir a errores graves en la atencin del paciente. Se
necesita no ms de 2 o 3 minutos para examinar cuidadosamente la cabeza, trax,
abdomen, extremidades, genitales (especialmente en las mujeres), y la espalda.Si
el dao espinal cervical se ha descartado, es esencial para convertir el paciente
lesionado e inspeccione detenidamente la espalda, las nalgas y el perineo.

El neumotrax a tensin y taponamiento cardaco pueden pasar inadvertidos si

hay mltiples lesiones.

Al finalizar el examen encuesta, control del dolor, entablillado de miembros

fracturados, la sutura de laceraciones, y otros tipos de tratamiento de emergencia
se puede iniciar.

LABORATORIO Y OTROS EXMENES

El examen de laboratorio

Los exmenes de laboratorio en pacientes quirrgicos tienen los siguientes

objetivos:

1. La deteccin de la enfermedad asintomtica que puede afectar el resultado

quirrgico (por ejemplo, anemia o diabetes insospechada)
2. Evaluacin de las enfermedades que contraindiquen la ciruga electiva o
requerir tratamiento antes de la ciruga (por ejemplo, diabetes,
insuficiencia cardaca)
3. El diagnstico de los trastornos que requieren ciruga (por ejemplo,
hiperparatiroidismo, feocromocitoma)
4. Evaluacin de la naturaleza y extensin de metablicas o spticos
complicaciones

Los pacientes sometidos a ciruga mayor, a pesar de que parecen estar en

excelente estado de salud a excepcin de su enfermedad quirrgica, deben tener
un examen de laboratorio apropiado para su edad. Los antecedentes de
insuficiencia renal, heptica, o enfermedades del corazn requiere estudios
detallados. La consulta mdica puede ser til en la valoracin preoperatoria total
del paciente quirrgico. Es esencial, sin embargo, que el cirujano se convierta en
totalmente dependiente de un consultor mdico para la evaluacin preoperatoria
y el manejo del paciente. La gestin total debe ser responsabilidad del cirujano y
no debe ser delegada. Por otra parte, el cirujano es el nico que tiene la
experiencia y los antecedentes de interpretar el significado de las pruebas de
laboratorio a la luz de otras caractersticas del caso particular de la historia y los
hallazgos fsicos.

Estudios de imagen

cuidado del paciente Modern llama para una variedad de exmenes radiolgicos
crticos. La cooperacin ms estrecha entre el radilogo y el cirujano es esencial
si se cometen errores graves deben ser evitados. Esto significa que el cirujano no
debe derivar al paciente al radilogo, que solicita un examen particular, sin
proporcionar una explicacin adecuada de la historia y los hallazgos
fsicos. Particularmente en situaciones de emergencia, se necesita realizar un
anlisis de las pelculas y de consulta.

Cuando el diagnstico radiolgico no es definitiva, los exmenes deben repetirse

a la luz de la historia y examen fsico. A pesar de la gran precisin del
diagnstico de rayos x, un estudio gastrointestinal negativo todava no excluye
tampoco lcera o una neoplasia; particularmente en el colon derecho, lesiones
pequeas son fcilmente pasados por alto. A veces, la historia y los hallazgos
fsicos son tan diagnstico claramente que la operacin es justificable a pesar de
los estudios por imgenes negativas.

Exmenes especiales

exmenes especiales, tales como la cistoscopia, gastroscopia, esofagoscopia,

colonoscopia, angiografa y la broncoscopia se requieren a menudo en la
evaluacin diagnstica de los trastornos quirrgicos. El cirujano debe estar
familiarizado con las indicaciones y limitaciones de estos procedimientos y est
preparado para consultar con colegas en la medicina y las especialidades
quirrgicas segn se requiera.