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Revisin en profundidad | 22 OCT 17

Hemorragia posparto
Revisin de las causas, el diagnstico y el tratamiento de la hemorragia posparto dirigida a la atencin mdica
obsttrica y posnatal
Autor:EdwinChandraharan.ArchanaKrishna.BMJ2017358:j3875

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Puntoscentrales

Lahemorragiaposparto(HP)esunacausaimportantedemuerteduranteelembarazoyelposparto,siendo
responsabledel25%delasmuertesmaternasentodoelmundo,ylasegundacausademuertematernaenel
ReinoUnido.Sedefinecomolaprdidadesangredeltractogenitalfemeninodespusdelpartofetal>500ml(o
>1.000mldespusdeunacesrea).

LaHPprimariaocurredentrodelasprimeras24horasdelpartomientrasquelaHPsecundariaseproduceentre
las24horasylas12semanasdespusdelparto,yesmenoscomn.PorcadamuertematernadebidaaunaHP
seproducenporlomenos10cuadroscasifatales.

Lasmorbilidadesmaternasgravessonlafallamultiorgnica,lastransfusionesmltiplesylahisterectoma
periparto.HuboavancesrecientesenelmanejodelaHPsecundariaalacoagulopatayalainvasinanormalde
laplacenta.

Culessonlosmecanismosdelahemorragiapostpartoylosfactorespredisponentes?

LaHPatnicasecundariaalaatonadelmsculouterinoestpresenteencasiel80%delasmujeresconsangrado
excesivodeltractogenitaldentrodelas24horasposterioresalparto.Lasmujeresquehantenidounpartoprolongado,
embarazosmltiples,polihidramnios,fetogrande,pirexiaduranteelpartoosonobesasestnenaltoriesgo.

LascausasrarasdeHPprimariasonlainversinuterina,laplacentapreviaylashemorragiasextragenitales.Lacausa
msfrecuentedeHPsecundariaeslaendometritis.Seestimaquemsdel85%delasmujeresquetienenunparto
vaginalsufriralgngradodetraumaperineal,y,deellas,el6070%requerirunasutura.Unaepisiotomaporsmisma
puedeaumentarhasta5veceselriesgodeHP.Lascesreasdeemergenciaseasociaronconcasi3vecesmsHPen
comparacinconlascesreaselectivasoconlospartosvaginales.

Unestudiodecohortepoblacionaldecasosycontrolesanidados,concluyquetraselajusteparatodoslosfactoresde
confusinposibles,elusointrapartodeocitocinaseasociconunriesgosignificativamentemayordeHPgraveenlas
mujeresquenorecibieronocitocinaprofilcticadespusdelpartolaprobabilidaddehemorragiaaumentde1a5
vecessegnelniveldeexposicinalaocitocina.Sehapostuladoqueestosedebeacontraccionesuterinasexcesivas
yalaacidosislcticaquesufreelmsculouterino,ascomoalpartoprolongado,cuandolaocitocinaesutilizadapara
acelerarlaexpulsin.

Cmoseevalaydiagnosticalahemorragiapospartoprimaria?

Examenyreanimacin

Seintentaridentificarlacausadelashemorragiasqueapareceninmediatamentedespusdelnacimiento,enparalelo
conlareanimacin.

Evaluacinadicional

Esimportanterealizarunexamensistemticoinmediatamentedespusdelpartoparapoderinstituireltratamiento
especfico.Cualquierretrasoenlograrlahemostasiadespusdelnacimientopuederepresentarunaprdidaimportante
devolumendesangredelamadre,queconducealahipotensin,lahipoxiaylaacidosis.

Elflujosanguneodelteroatrmino(esdecir,>37semanasdegestacin)esdeunos1.000mldesangre/minuto,yun
fetoatrminorecibedelaplacentaalrededorde200ml/kg/minuto.Laestimacinvisualdelacantidadrealdesangre
quesepierdedurantelaHPespropensaaerror.

Sehademostradoqueunndicedeshockobsttrico(esdecir,frecuenciadelpulsodivididaporpresinarterial=>1)se
asociaconunaHPimportanteylanecesidaddereanimacinytransfusindesangre.Losautoresopinanqueunndice
deshockobsttrico>1indicaralanecesidaddeunaaccininmediataparaasegurarlaestabilidadhemodinmica.

ParaayudaralmanejosistemticoygradualdelasHPsehapropuestounalgoritmodenominadoHAEMOSTASIS.Un
estudiodeobservacinretrospectivorecientemuestraqueelusodeestealgoritmohaayudadoamejorarlosresultados
yreducelaprobabilidaddehisterectomaperiparto.HAEMOserefierealasmedidasinmediatasquedebentomarse Page 1 / 6
ParaayudaralmanejosistemticoygradualdelasHPsehapropuestounalgoritmodenominadoHAEMOSTASIS.Un
estudiodeobservacinretrospectivorecientemuestraqueelusodeestealgoritmohaayudadoamejorarlosresultados
yreducelaprobabilidaddehisterectomaperiparto.HAEMOserefierealasmedidasinmediatasquedebentomarse
paradetenerlahemorragiay"STASIS"representalasmedidasmsavanzadas.

HAEMOSTASIS

Algoritmoparaelmanejodelahemorragiapostparto

H(Help)Pedirayudaycolocarlasmanossobreeltero(masajeuterino).

A(Asses)Evaluacinyreanimacin(esdecir,fluidosintravenosos).

EEstablecerlaetiologa,garantizarladisponibilidaddesangreydeecblicos(frmacosqueinducenlascontracciones
deltero,ocitocinaoergometrina).

MMasajedeltero.

OOcitocinaeninfusin(10U/hora)oprostaglandinasintramusculares(250g).

S(Shift)Cambiardeescenario:compresinartica,compresinbimanualoprendaantishock(paraentornosdebajos
recursos,segnseaapropiado,antesdetransferirauncentroterciario).

TTaponamientouterinoconbalnoempaqueuterinodespusdeexcluirlaretencindetejidoyeltrauma.Administrar
cidotranexmicointravenoso(1g).

AAplicarsuturasdecompresineneltero(BLynchotcnicamodificada).

SDesvascularizacinplvicaSistemtica(delaarteriasuterina,ovrica,cudrupleoilacainterna).

I(Intervencionista)RadiologaIntervencionistaconembolizacindelaarteriauterina.

S(Subtotal)HisterectomaabdominalSubtotalototal

Lahemorragiaintraabdominalsecundariaaunacausaextragenital,comolarupturadelhgadoodelbazo,es
infrecuenteperopuedesermsprobableenmujeresconpreeclampsiagravedebidoalarupturadelacpsulaheptica.
Siunamujernorespondealtratamientoosilacantidaddesangrevisibleesmenoralaobservadaendurantela
inestabilidadhemodinmicaserecomiendarealizarunaecografaparainvestigarunaposiblecausaintraabdominal.

Cmosemanejalahemorragiaposparto?

Esimportanteidentificarelriesgotantolosfactoresprepartocomolosfactorespospartoquepodranpredisponerala
HP,comolaplacentaprevia,losfibromasuterinosylaretencinplacentaria.Laplanificacinanticipadaporunequipo
multidisciplinariopermiteasegurarqueenelpartoestnpresentesclnicosexperimentadosydisponibleslosproductos
sanguneosadecuados.

Elmanejoactivodelaterceraetapadelpartoeselprocesoporelcual,despusdelparto,selograexpulsarlaplacenta
ylasmembranasmedianteelmasajeuterino,latraccincontroladadelcordnyelusodeocitocina,ascomootros
frmacos.Unensayoaleatorizadoycontroladodemostrqueporssolo,elmanejoactivodelaterceraetapareducela
incidenciadeHPprimariaenun70%encomparacinconelmanejofisiolgicosolo.LasguasclnicassobreHP
continanrecomendandomtodosmecnicoscomolacompresinbimanualoelvaciadodelavejigaurinaria,segnel
consensodelaopininprofesional.

Qumedicamentosseusanparaeltratamientodelahemorragiapospartoprimaria?

ElfrmacomscomnmenteutilizadoenelmanejodelaHPeslaocitocina.

Medicamentosutilizadoseneltratamientodelahemorragiaposparto
Medicamentosdeprimeralnea

Ocitocina(octapptidosecretadoporlosncleossuprapticoyparaventriculardelhipotlamoysealmacenaenla
hipfisisposterior)
MododeaccinContraccinyretraccindelmiometrioaumentaeltonouterinobasal
EfectossecundariosNuseas,vmitos,cefalea

Ergometrina(alcaloidedelcornezuelo).Medicamentodeprimeralneaenpasesendesarrollo
MododeaccinVasoconstriccinarterialycontraccindelmiometrio
EfectossecundariosVmitos,cefalea,hipertensin,dolorenelpecho,palpitaciones,bradicardia,sndromede
Raynaud,edemapulmonar

Medicamentosdesegundalnea
cidotranexmico
MododeaccinAntifibrinolticopreventivodeladescomposicindelcogulosanguneopreformadoyporlotanto
estabilizadordelcogulo Page 2 / 6
Medicamentosdesegundalnea
cidotranexmico
MododeaccinAntifibrinolticopreventivodeladescomposicindelcogulosanguneopreformadoyporlotanto
estabilizadordelcogulo
EfectossecundariosHipotensin,diarrea,eventostromboemblicos
LarevisinrecientedeCochranede10ensayosaleatorizadosycontroladosinformquelasprdidasdesangre>400
mlo>500mly>1.000mlfueronmenoscomunesenmujeresquerecibieroncidotranexmicoencomparacinconel
placebooningunaintervencin.

Misoprostol(anlogodeprostaglandina)
MododeaccinContraccindelmiometrio
EfectossecundariosDiarrea,sarpullido,mareos,vmitos.Nosecomprobadoeficaciadespusdelaadministracin
deocitocinaypuedeaumentarlosefectosadversos

ProstaglandinasF2
MododeaccinContraccindelmiometrio
EfectossecundariosBroncoespasmo,colapsodelsistemacardiovascular,disnea,hipertensin,vmitos,edema
pulmonar.Nohaypruebasslidasdeefectividad

Carbetocina(anlogosintticodelaocitocina)
MododeaccinContraccindelmiometrio
EfectossecundariosDiarrea,hipotensin

LarevisindeCochranede11ensayosaleatorizadosycontroladosconcluyquelacarbetocinaredujo
estadsticamentelanecesidaddeuterotnicosteraputicosencomparacinconlaocitocinaenlasmujeressometidaa
cesrea,peronoparaelpartovaginal.Laevidenciasugierequelacarbetocinaesmejorquelaocitocinaparareducirla
HP,mientrasquesurentabilidadsiguesiendopococlara

Sintometrina(combinacinde5unidadesdeocitocinay0,5mgdeergometrina)
MododeaccinContraccindelmiometrio
EfectossecundariosNuseas,vmitos,diarrea
LarevisinCochranede4ensayosaleatorizadosycontroladosquecompararoncarbetocinaysintometrinamostr
menorprdidadesangreenmujeresquerecibieroncarbetocina.

Sehacomprobadoquelaincidenciadehipertensinpospartoessignificativamentemenorenlasmujeresque
recibieroncarbetocinacomparadaconlasquerecibieronsintometrina.Porlotanto,laergometrinaylasintometrina
debenserevitadasenmujeresconhipertensinypreeclampsiaparaevitarelriesgodeaccidentecerebrovascular.

ElcidotranexmicoesrecomendadoparalaHPatnicaytraumtica,ascomoparala
hemorragiaduranteunacesrea

Aunquelasprostaglandinasinyectables(prostaglandinaF2ysuanlogosintticocarboprosttrometamina)sehan
utilizadocomouncomplementodelaocitocinaeneltratamientodelaHPatnica,nohansidoinvestigadasenningn
ensayoaleatorizadoycontrolado.Apesardelafaltadeevidenciacientficaimportante,lamayoradelasguasclnicas
recomiendanelusodelasprostaglandinasinyectablesenelalgoritmodetratamiento,hasta8dosisde250gcada15
minutosporvaintramuscular.Lasprostaglandinasdebenusarseconprecaucinenpacientesconasmabronquial,ya
quesuinyeccinintramiometrionoestrecomendada.

UnarecienterevisinsistemticadeCochranede10ensayosaleatorizadosycontroladosinformque,encomparacin
conelplacebo,eltratamientoconcidotranexmico(1gintravenoso)redujolaprdidadesangreenmujeresconHP
atnica,yporlotanto,elcidotranexmicoesrecomendadoparalaHPatnicaytraumtica,ascomoparala
hemorragiaduranteunacesrea.

Culeselpapeldeltaponamientouterinoconbaln?

Unarecienterevisinsistemticaqueincluy241mujeresconcluyquelainsercinuterinadeunbalndetaponamiento
logrcontrolareficazmenteelsangradoenel97%deloscasos.Losautoressostienenqueseralgicoutilizareste
enfoquemenosinvasivo,msfcilymsrpidocomoprimerpasoenelmanejodelasHPintratablesdespusdel
fracasodeltratamientofarmacolgico.Sinembargo,estarevisinsistemticanoincluyningnensayocontrolado,por
loquelaconclusindebeserinterpretadaconprecaucin.

Culessonlasopcionesdetratamientoquirrgicoparaelmanejodelahemorragiapostpartoprimaria?

Algunasmujeresquesiguensinresponderalareanimacinapesardelasmedidas
destinadasacontrolarlahemorragiaencursopuedenrequerirunahisterectomacomo
medidaparasalvarsuvida

Algunasmujerespuedennecesitarunexamenbajoanestesiapararepararlosdesgarrosotraumatismoseneltracto
genitalyeltero,evacuarlaretencindelosproductosdelaconcepcin,insertarungloboparataponamientoodrenar
unhematoma.Lalaparotomaexploradoraestindicadaparahacersuturasdecompresinytratarlasfuentes
extragenitalesinfrecuentesdesangrado,comolarupturadeunaneurismadelaarteriaesplnica.Tambinpuedeser
necesariaenelsangradoquenorespondealareanimacinporvolumenyaltratamientofarmacolgico. Page 3 / 6
genitalyeltero,evacuarlaretencindelosproductosdelaconcepcin,insertarungloboparataponamientoodrenar
unhematoma.Lalaparotomaexploradoraestindicadaparahacersuturasdecompresinytratarlasfuentes
extragenitalesinfrecuentesdesangrado,comolarupturadeunaneurismadelaarteriaesplnica.Tambinpuedeser
necesariaenelsangradoquenorespondealareanimacinporvolumenyaltratamientofarmacolgico.

Algunasmujeresquesiguensinresponderalareanimacinapesardelasmedidasdestinadasacontrolarla
hemorragiaencursopuedenrequerirunahisterectomacomomedidaparasalvarsuvida.Enloscentrosdondela
sangreylosproductossanguneosnoestnfcilmentedisponibles,lahisterectomaseralprimeraopcinparaevitarla
coagulopatadilucionalsecundariaalatransfusinexcesivadelquidosintravenososcomoaslaprdidadeplaquetas,
fibringenoyfactoresdecoagulacin("fenmenodelavado").

Cmosecontrolalahemorragiapostpartosecundaria?

DebidoaquelaHPsecundariaocurreencualquiermomentoentrelas24horasylas12semanasdespusdelparto
(mscomnmenteentrelosdas7y14)esimportantequelosmdicosquetrabajanenlosentornosdesalud
comunitariosseancapacesdediagnosticarymanejarestecuadro.

Consejosparanoespecialistas

LaHPsecundariaocurredespusdelasprimeras24horasdespusdelpartoymscomnmentesedebea
endometritisoaretencindeproductosdelaconcepcin.

ConsiderarlaHPsecundariaenmujeresquetienenunsangradoexcesivo(esdecir,pasajedecogulososangrado
continuo)queessuperioraloquenormalmenteseesperadespusdelparto.

Comprobarlatemperaturamaternayexcluirdoloruterino,flujovaginalofensivoofracasodelainvolucinuterina.

Consultaraunobstetraparaunaevaluacinclnicatempranayhacerunaecografaparaexcluirlaretencindelos
productosdelaconcepcin.

Historiayevaluacin

Considerarlaposibilidadderetencindelosproductosdelaconcepcinolaendometritisenmujeresconantecedentes
deextraccinmanualdelaplacentaorupturaprolongadadelasmembranas,trabajodepartoprolongadoopirexia
duranteelparto.Enestasmujeressedebehacerunaecografaparaexcluirlaretencindelosproductosdela
concepcin.AdministrarantibiticosdeamplioespectroenlasmujeresconHPsecundariaaendometritis.Los
productosdelaconcepcinretenidospuedenrequerirlaevacuacinquirrgica.

Quhaydenuevoeneltratamientodelahemorragiapostparto

cidotranexmico

ElWOMAN,unensayointernacionalaleatorizado,dobleciego,controladoconplaceboinformqueelcidotranexmico
reducelamuerteporsangradoenmujeresconHPsinefectosadversos.Estocoincideconloshallazgosencirugay
trauma(ensayoCRASH2).Porlotanto,sobrelabasedelensayoWOMANreciente,serecomiendaelcido
tranexmicoparaeltratamientoderutinadelaHP,amenosquehayacontraindicacionesespecficas.

Sangreyproductossanguneos

Unensayoaleatorizadoycontroladoreciente(PROPPR,2015)informquelainfusininicialdeplasma,plaquetasy
clulassanguneasenunarelacin1:1:1nomejorlasupervivenciaglobalencomparacinconunaproporcinde1:1:2
enpacientesconriesgodeprdidadesangremasiva.

Sinembargo,enunanlisisadicionalseinformquemspacientesendelgrupo1:1:1lograronlahemostasia
"anatmica"(evaluacinobjetivadelcirujano)indicandoqueelsangradodentrodelcampoquirrgicoestabacontrolado
ynoseprevieronmsintervencioneshemostticas),ymenospacientescorrieronelriesgodemuerteporhemorragia
dentrodelas24horasdelparto.

Serecomiendaunarelacindetransfusin1:1deplasmayglbulosrojos,especialmentesilahemorragianoest
controlada.Enlasemergenciasagudasenlasquenosepuedehacerelcontroldelacompatibilidadsangunea,sedebe
considerarlatransfusindesangregrupoO.

Invasinanormaldelaplacenta

Lainvasinanormalyprofundadelaplacentaenelmiometriouterinoseasociaconmorbilidadymortalidadmaterna
secundariasalahemorragiaobsttrica.Tradicionalmente,estecuadrohasidotratadomediantehisterectomaperiparto
oconlaretencinintencionaldelaplacenta.Sinembargo,sehadescritounanuevatcnicaquirrgicaconservadora
denominadaprocedimientotripleP,conbuenosresultados.

Resumenycomentarioobjetivo:Dra.MartaPapponetti.

Referencias bibliogrficas
1WorldHealthOrganization.WHOrecommendationsforthepreventionandtreatmentofpostpartumhaemorrhage.WHO,2012.
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Referencias bibliogrficas
1WorldHealthOrganization.WHOrecommendationsforthepreventionandtreatmentofpostpartumhaemorrhage.WHO,2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf

2KnightM,TuffnellD,KenyonS,ShakespeareJ,GrayR,KurinczukJJ(eds)onbehalfofMBRRACEUK.Savinglives,improvingmotherscare:Surveillanceofmaternal
deathsintheUK201113andlessonslearnedtoinformmaternitycarefromtheUKandIrelandConfidentialEnquiriesintoMaternalDeathsandMorbidity200913.National
PerinatalEpidemiologyUnit,2015.

3ChandraharanE,ArulkumaranS.Massivepostpartumhaemorrhageandmanagementofcoagulopathy.Obstetrics,GynaecolReprodMed200717:119
22doi:10.1016/j.ogrm.2007.02.004.

4ArulkumaranS,DecruzB.Surgicalmanagementofseverepostpartumhaemorrhage.CurrObstetGynaecol19999:1015doi:10.1016/S09575847(99)900082.

5MavridesE,AllardS,ChandraharanE,etal.Preventionandmanagementofpostpartumhaemorrhage:GreentopGuidelineNo52.BJOG2016124:e10649.pmid:27981719.

6McCandlishR,BowlerU,vanAstenH,etal.Arandomisedcontrolledtrialofcareoftheperineumduringsecondstageofnormallabour.BrJObstetGynaecol
1998105:126272.doi:10.1111/j.14710528.1998.tb10004.xpmid:9883917.7SleepJ,GrantA,GarciaJ,ElbourneD,SpencerJ,ChalmersI.WestBerkshireperineal
managementtrial.BrMedJ(ClinResEd)1984289:58790.doi:10.1136/bmj.289.6445.587pmid:6432201.

8CombsCA,MurphyEL,LarosRKJr.Factorsassociatedwithpostpartumhemorrhagewithvaginalbirth.ObstetGynecol199177:6976.pmid:1984230.

9BraceV,KernaghanD,PenneyG.Learningfromadverseclinicaloutcomes:majorobstetrichaemorrhageinScotland,200305.BJOG2007114:138896.
doi:10.1111/j.14710528.2007.01533.xpmid:17949379.10BelghitiJ,KayemG,DupontC,RudigozRC,BouvierColleMH,DeneuxTharauxC.Oxytocinduringlabourandrisk
ofseverepostpartumhaemorrhage:apopulationbased,cohortnestedcasecontrolstudy.BMJOpen20111:e000514.doi:10.1136/bmjopen2011000514pmid:22189353.

11ChandraharanE,ArulkumaranS.Managementalgorithmforatonicpostpartumhaemorrhage.JPaediatrObstetGynaecol200531:10612.

12FerrazziE,RiganoS,PadoanA,BoitoS,PennatiG,GalanHL.Uterinearterybloodflowvolumeinpregnantwomenwithanabnormalpulsatilityindexoftheuterine
arteriesdeliveringnormalorintrauterinegrowthrestrictednewborns.Placenta201132:48792.doi:10.1016/j.placenta.2011.04.004pmid:21531458.

13BoseP,ReganF,PatersonBrownS.Improvingtheaccuracyofestimatedbloodlossatobstetrichaemorrhageusingclinicalreconstructions.BJOG2006113:91924.
doi:10.1111/j.14710528.2006.01018.xpmid:16907938.

14LeBasA,ChandraharanE,AddeiA,ArulkumaranS.Useoftheobstetricshockindexasanadjunctinidentifyingsignificantbloodlossinpatientswithmassive
postpartumhemorrhage.IntJGynaecolObstet2014124:2535.doi:10.1016/j.ijgo.2013.08.020pmid:24373705.

15NathanHL,ElAyadiA,HezelgraveNL,etal.Shockindex:aneffectivepredictorofoutcomeinpostpartumhaemorrhage?BJOG2015122:26875.doi:10.1111/1471
0528.13206pmid:25546050.

16VaratharajanL,ChandraharanE,SuttonJ,LoweV,ArulkumaranS.OutcomeofthemanagementofmassivepostpartumhemorrhageusingthealgorithmHEMOSTASIS.
IntJGynaecolObstet2011113:1524.doi:10.1016/j.ijgo.2010.11.021pmid:21396642.

17PrendivilleWJ,HardingJE,ElbourneDR,StirratGM.TheBristolthirdstagetrial:activeversusphysiologicalmanagementofthirdstageoflabour.BMJ1988297:1295300.

doi:10.1136/bmj.297.6659.1295pmid:3144366.

18PrataN,BellS,WeidertK.Preventionofpostpartumhemorrhageinlowresourcesettings:currentperspectives.IntJWomensHealth20135:73752.
doi:10.2147/IJWH.S51661pmid:24259988.

19NovikovaN,HofmeyrGJ,CluverC.Tranexamicacidforpreventingpostpartumhaemorrhage.CochraneDatabaseSystRev2015(6):CD007872.doi:10.1002/14651858.
CD007872.pub3.pmid:26079202.

20ElatiA,WeeksA.Misoprostolforthemanagementofpostpartumhaemorrhage.BMJ2011342:d2877.doi:10.1136/bmj.d2877pmid:21571915.

21MousaHA,BlumJ,AbouElSenounG,ShakurH,AlfirevicZ.Treatmentforprimarypostpartumhaemorrhage.CochraneDatabaseSystRev2014(2):CD003249.doi:10.
1002/14651858.CD003249.pub3.pmid:24523225.

22QuibelT,GhoutI,GoffinetF,etal.GroupedeRechercheenObsttriqueetGyncologie(GROG).Activemanagementofthethirdstageoflaborwithacombinationof

oxytocinandmisoprostoltopreventpostpartumhemorrhage:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol2016128:80511.doi:10.1097/AOG.0000000000001626
pmid:27607864.

23SuLL,ChongYS,SamuelM.Carbetocinforpreventingpostpartumhaemorrhage.CochraneDatabaseSystRev2012(2):CD005457.doi:10.1002/14651858.CD005457.
pub3.pmid:22336812.

24TindellK,GarfinkelR,AbuHaydarE,etal.Uterineballoontamponadeforthetreatmentofpostpartumhaemorrhageinresourcepoorsettings:asystematicreview.BJOG
2013120:514.doi:10.1111/j.14710528.2012.03454.xpmid:22882240.25ChandraharanE,ArulkumaranS.Surgicalaspectsofpostpartumhaemorrhage.BestPractRes
ClinObstetGynaecol200822:1089102.doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.001pmid:18790675.

26DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatment
fails.ObstetGynecolSurv200762:5407.doi:10.1097/01.ogx.0000271137.81361.93pmid:17634155.

27WOMANTrialCollaborators.Effectofearlytranexamicacidadministrationonmortality,hysterectomy,andothermorbiditiesinwomenwithpostpartumhaemorrhage
(WOMAN):aninternational,randomised,doubleblind,placebocontrolledtrial.Lancet2017389:210516.doi:10.1016/S01406736(17)306384pmid:28456509.
Page 5 / 6
27WOMANTrialCollaborators.Effectofearlytranexamicacidadministrationonmortality,hysterectomy,andothermorbiditiesinwomenwithpostpartumhaemorrhage
(WOMAN):aninternational,randomised,doubleblind,placebocontrolledtrial.Lancet2017389:210516.doi:10.1016/S01406736(17)306384pmid:28456509.

28RobertsI,ShakurH,CoatsT,etal.TheCRASH2trial:arandomisedcontrolledtrialandeconomicevaluationoftheeffectsoftranexamicacidondeath,vascularocclusive

eventsandtransfusionrequirementinbleedingtraumapatients.HealthTechnolAssess201317:179.doi:10.3310/hta17100pmid:23477634.

29HolcombJB,TilleyBC,BaraniukS,etal.PROPPRStudyGroup.Transfusionofplasma,platelets,andredbloodcellsina1:1:1vsa1:1:2ratioandmortalityinpatientswith

severetraumaPROPPRrandomizedclinicaltrial.JAMA2015313:47182.doi:10.1001/jama.2015.12pmid:25647203.

30KhongTY,RobertsonWB.Placentacretaandplacentapraeviacreta.Placenta19878:399409.doi:10.1016/01434004(87)900671pmid:3684969.

31ChandraharanE,RaoS,BelliAM,ArulkumaranS.TheTriplePprocedureasaconservativesurgicalalternativetoperipartumhysterectomyforplacentapercreta.IntJ
GynaecolObstet2012117:1914.doi:10.1016/j.ijgo.2011.12.005pmid:22326782.

32TeixidorViasM,BelliAM,ArulkumaranS,ChandraharanE.Preventionofpostpartumhemorrhageandhysterectomyinpatientswithmorbidlyadherentplacenta:acohort
studycomparingoutcomesbeforeandafterintroductionoftheTriplePprocedure.UltrasoundObstetGynecol201546:3505.doi:10.1002/uog.14728pmid:25402727.

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