TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN AP LAORATORIUM

std Dokumen keterangan

AP.5 Acuan :
Pedoman pelayanan Laoratorium kesehatan yang benar,
Depkes, 2008
- SK Pelayanan laoratorium
- SPO rujukan lab & dokumen pencatatannya
Dokumen :
MoU dengan laoratorium di luar Rumah Sakit & sertifikat
mutu lab luar
AP. 5.1 - SK penetapan pimpinan pelayanan laboratoium
beserta lampiran uraian tugasnya
- Bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi
- SOP pelayanan sesuai regulasi
- SOP pelaksanaan administrasu
- SOP pelaksanaan program kendali mutu
- Ukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium
Dokumen :
Sertifikat kompetensi
AP. 5.2 Acuan :
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli
tehnologi labolatorium kesehatan
Regulasi RS :
- Pedoman pengoganisasian laoratorium ( pola
ketenagaan )
- SK / SOP pelaksanaan supervisi pelayanan lab
Dokumen :
Sertifikat kompetensi

AP. 5.3 Acuan :

- KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang pedoman
manajemen kesehatan dan keselamatan kerja
(K3) di rumah sakit
- KMK 087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang standar
kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit
- Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang
benar Depkes 2008
Regulasi RS:
- Kebijakan/pedoman/SOP pelayanan laboratorium
- Keijakan/panduan/SOP B3 dan AP

dokumen :
- Laporan tahunan kepada pimpinan RS dan bila ada
kejadian
- program orientasi dan pelatihan ttg prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko (sertifikat pelatihan)
AP. 5.3.I - SOP APD ?
- Bukti unit laboratorium melaksanakan program
manajemen resiko fasilitas dan resiko infeksi
sesuai regulasi rumah sakit
- Bukti pelaporan dan penangan staf yang terpapar
di unit laboratorium
- Bukti unit laboratorium melakukan tindakan
koreksi diatat dievaluasi dan dilaporkan kepada
penanggung jawab
AP.5.3.2 - SOP pelaporan hasil kritis

dokumen :
- rekam medis

Ap. 5.4 Acuan :

Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang
benar Depkes 2008
Regulasi RS:
- SOP pemeriksaan
- Bukti pencatatan dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan

AP.5.5 Regulasi RS:

Pedoman operasional dan pemeliharaan
peralatan kesehatan Depkes 2001
- SK tentang program pengelolaan peralatan
Lab (lampiran program)
Dokumen :
- Bukti pelaksanaan uji fungsi
- Bukti inspeksi berkala dan pemeliharaan
berkala
- Bukti kalibrasi berkala
- Daftar inventaris lab
- Bukti monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat
- bukti pelaksanaan bila terjadi proses
recall
- evaluasi berkala pengelolaan alat

AP.5.6 Regulasi RS :
- Pedoman pelayanan farmasi ( tentang
pengelolaan reagensia )
- SK/SOP pengelolaan logistik lab, reagen dan
bahan lain
Dokumen :
- Daftar reagensia
- Laporan stok dan proses pengadaan
reagensia
AP. 5.7 Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang
benar Depkes 2008
- SOP pengelolaan spesimen
-SOP pengelolaan spesimen lab rujukan
Dokumen :
 - Bukti pengambilan pengumpulan
identifikasi pengerjaan pengiriman dan
pembuangan, penyimpanan serta
pengawetan spesimen
- Bukti pelaksanaan permintaan
pemeriksaan
- bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan dan telususr spesimen
- bukti pengelolaan pemeriksaan
jaringan/cairan

AP.5.8 - Pedoman ttg nilai rentang hasil lab

- SK penetapan dan evaluasi tentang nilai
normal untuk interpretasi
- Bukti penetapan nilai normal pada setiap
pemeriksaaan
- SOP permintaan pemeriksaan
laoratorium , form lab beserta ringkasan
klinis
- Interpretasi hasil beserta nilai nomal

AP.5.9 Regulasi RS:

SK Program kendali mutu laboratorium
Dokumen :
Ada bukti pelaksanaaan PMI laoratorium
AP. 5.9 Dokumen :
1 Bukti sertifikat PME laoratorium
bukti tindak lanjut hasil PME
AP.5 10 - MoU dengan laboratorium di luar rumah
sakit
- Bukti izin dan sertifikasi lab luar
- Sertifikat pelaksanaan PME lab luar
- Laporan tahunan PME lab luar,
diserahkan pd pimpinan RS untuk
evaluasi