IMSS 037 08 EyR PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad

Pulmonar obstructiva crnica
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-037-08
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-37-2
2
J40 Bronquitis No Especificada.

J41 Bronquitis Crnica Simple y Mucopurulenta.
J42 Bronquitis Crnica No Especificada.
J43 Enfisema.
J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obtructivas Crnicas.
Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica
Autores:
Autores: Mdico Familiar adscrito a Consulta Externa. UMF No. 15,
Dr. Joel Alvarado Mdico Familiar Instituto Mexicano Delegacin Norte
del Seguro Social
Dr. Alejandra Nutriloga clnica Secretaria de Salud. Mdico adscrito a Nutricin Clnica . INER
Gamio Prez
Dr. Vctor Huzar Neumlogo Instituto Mexicano Mdico No Familiar adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos
Hernndez Maestro en Ciencias del Seguro Social.. Respiratorios. UMAE HG CMR, Mxico, D.F.
Dra. Marcela Njera Especialista en Rehabilitacin Pulmonar Adscrita al departamento de Rehabilitacin Pulmonar.INER
Cruz Secretaria de Salud.
Dr. Daniel Neumlogo Mdico Adscrito al Departamento de Urgencias Respiratorias. INER
Rodrguez Parga Instituto Mexicano
Dr. Miguel ngel Neumlogo, Intensivista del Seguro Social.. Mdico no Familiar Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos
Snchez Mecatl Respiratorios.
UMAE HG CMR, Mxico, D.F.
Dra. Laura del Pilar
Mdico Familiar Instituto Mexicano Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE Jefe de
Torres Arreola
Doctora en Ciencias del Seguro Social Departamento de Urgencias
Validacin Interna:
Dr. Luis Gerardo Neumlogo Mdico No Familiar, adscrito al departamento de Neumologa

Ochoa Jimnez Instituto Mexicano Adultos.
del Seguro Social.. UMAE HG CMR, IMSS Mxico, D.F.
Favio Gerardo Rico
Mndez Neumlogo, Doctor en Medicina
Jefe de Departamento Clnico, Neumologa Adultos.
Rivera Zumaya UMAE HG CMR, IMSS, Mxico, D.F.
Rodolfo
Medicina Familiar Mdico Familiar adscrito a consulta externa.

UMF No. 64, Edo. Mx. Ote
Validacin Externa:
Ericka Mara Fierro Neumloga, especialista en rehabilitacin Mdico adscrito al servicio de rehabilitacin pulmonar. Hospital
Chvez pulmonar Secretaria de Salud. General de Mxico.
Jos Rogelio Prez Neumlogo, Fisilogo Pulmonar

Academia Nacional de Medicina de Mexico
Padilla Maestro en Ciencias
3
ndice
1. Clasificacin .................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua ............................................................................................. 7
3. Aspectos Generales ...................................................................................................................... 10
3.1 Justificacin ........................................................................................................................... 10
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................ 11
3.3 Definicin ............................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................... 12
4.1 Prevencin Primaria............................................................................................................... 13
4.1.1 Promocin A La Salud ................................................................................................... 13
4.1.1.1 Estilo De Vida......................................................................................................... 13
4.2 Prevencin Secundaria .......................................................................................................... 14
4.2.1 Deteccin ....................................................................................................................... 14
4.2.1.1 Factores de riesgo .................................................................................................. 14
4.2.1.2 Pruebas De Deteccin Especfica .......................................................................... 15
4.2.2 Diagnostico ................................................................................................................... 15
4.2.2.1 Diagnostico Clnico ................................................................................................ 15
4.2.2.2 Pruebas Diagnosticas ............................................................................................. 16
4.2.3 Tratamiento ................................................................................................................... 18
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................. 18
4.2.3.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................................ 22
4.2.3.3 Tratamiento De Las Exacerbaciones .................................................................... 24
4.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilacin Mecnica En Las Exacerbaciones ............. 26
4.2.3.5 Recomendaciones Para Rehabilitacin ................................................................ 29
4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ........................................................................ 32
4.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion ................................................................... 32
4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin ............................................................... 32
4.4 Vigilancia y seguimiento ...................................................................................................... 33
4.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atencin ....................... 33
Algoritmos ......................................................................................................................................... 34
5. Definiciones operativas ................................................................................................................ 44
6. Anexos........................................................................................................................................... 46
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de recomendaciones ................................. 48
6.2 Anexos Clnicos ...................................................................................................................... 56
6.3 Medicamentos ....................................................................................................................... 57
7. Bibliografa .................................................................................................................................... 61
8. Agradecimientos ........................................................................................................................... 62
9. Comit Acadmico ....................................................................................................................... 63
10. Directorio .................................................................................................................................... 64
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................... 65
4
1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-037-08

PROFESIONALES DE LA SALUD que
participa en la atencin (Consultar Mdico familiar, neumlgo, especialista en rehabilitacin, nutriloga, medicina crtica, metodloga
anexo IX Metodologa)
J40 Bronquitis No Especificada.

J41 Bronquitis Crnica Simple y Mucopurulenta.
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD J42 Bronquitis Crnica No Especificada.
J43 Enfisema.
J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obtructivas Crnicas.
Prevencin
Deteccin
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX Metodologa)
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin Diagnstico
Tratamiento
Rehabilitacin
USUARIOS POTENCIALES
(Consultar anexo IX Metodologa)
Mdicos de primero, segundo y tercer nivel que atiendan al paciente con EPOC (Mdicos familiares, Internistas, Rehabilitadores, Neumlogos, Intensivistas, Nutrilogos), pacientes.
Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de UMAES
Delegacin 2
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
UMAE Hospital General, CMN La Raza.
HGZ No. 27
Delegacin norte
UMF no. 15
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX Metodologa) Hombres y Mujeres > 40 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza.
PATROCINADOR HGZ No. 27, Distrito Federal.
Incorporacin a grupos para dejar de fumar

Pruebas de caminata
Mejorar hbitos alimenticios
Pruebas de funcin respiratoria
Espirometra
Gasometra
Pulsioximetra
Pletismografia
Estudio de Sueo
Cateterismo
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
Ecocardiografa
CONSIDERADAS Imagenologa
Ventilacin mecnica
VMNI
VMI
Domiciliaria
Forcimetra
PECP
Manejo farmacolgico
Fisioterapia pulmonar
Acondicionamiento
Oxgeno suplementario
Ciruga
La gua contribuir a:
Disminucin de la demanda de atencin en consulta externa
Disminucin de ingresos hospitalarios
Disminucin de estancia
Disminucin de complicaciones
Desacelerar la progresin de la enfermedad
Mejorar la calidad de vida
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Disminucin de exacerbaciones
Disminucin de ingreso a urgencias
Eficientar la atencin
Uso eficiente de los recursos
A largo plazo
Disminuir la mortalidad
Aumentar la sobrevida
Aos de vida ganados ajustados por calidad de vida
Aos de vida ganados ajustados por discapacidad
5
Definicin del enfoque de la GPC

Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 17
METODOLOGA Guas seleccionadas: 06 del perodo 2004 2007.
Este apartado tendr la misma redaccin en
todas las GPC, lo que cambiara ser lo que Revisiones sistemticas : 6
esta sealado en amarillo
Ensayos controlados aleatorizados : 5
Validacin del protocolo de bsqueda por Divisin de Excelencia Clnica
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE VALIDACIN Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catalogo Maestro: IMSS-037-08 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cul es la poblacin en riesgo de EPOC?

2. Cul es la magnitud de asociacin de los factores de riesgo con la aparicin de la
EPOC?
3. Cul es la relacin del tabaquismo pasivo con la aparicin de la EPOC?
4. Cules son las actividades que deben realizarse para deteccin temprana la EPOC?
5. Cules son los principales sntomas que se relacionan con la EPOC?
6. Cul es la utilidad de la espirometra en la deteccin de la EPOC?
7. En quienes est indicada la espirometra?
8. Cules son las actividades preventivas que reducen los factores de riesgo para
EPOC?
9. En familias que cocinan con lea dentro de la casa, Cuales son las alternativas para
disminuir la exposicin?
10. La educacin sobre el uso del equipo de proteccin adecuado en los centros de
trabajo, disminuyen la probabilidad de aparicin de la EPOC?
11. Cmo se integra el diagnstico de EPOC?
12. Cul es el valor clnico de las radiografas de trax para el diagnstico de EPOC?
13. Cules son los exmenes bsicos de laboratorio ms tiles en el diagnstico de
EPOC?
14. Cul es la utilidad del EKG en la etapificacin de la EPOC?
15. Cundo esta indicado el estudio del sueo en un paciente con EPOC?
16. Cundo est indicado realizar determinacin de alpha1-antitripsina?
17. Cul es el valor clnico de la espirometra en la EPOC?..
18. Cul es el valor clnico de la Pletismografa corporal en el diagnstico y
etapificacin de la EPOC?
19. Cul es el valor clnico de la gasometra arterial para el pronstico de la EPOC?
20. Cul es la utilidad clnica de la difusin de monxido de carbono en el pronstico de
la EPOC?
21. Cul es el valor clnico de la pulsioximetra en la EPOC?
22. Cmo se etapfica la EPOC?
23. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial?
24. Cules son los factores de riesgo para exacerbacin en un paciente con EPOC?
25. Cules son los criterios establecidos para exacerbacin?
26. Cul es el cuadro clnico de un paciente con exacerbacin de EPOC?
27. Cules son las causas de las exacerbaciones de la EPOC?
28. En caso de exacerbacin infecciosa Cul es la microbiota causal ms frecuente?
29. Cmo se establece la gravedad de la exacerbacin?
30. En caso de no ser infecciosa la causa de exacerbacin, Cules son las principales
patologas a considerar?
Tratamiento especfico
No farmacolgico
31. Cul es el impacto de dejar de fumar en la EPOC?

32. Cul es el beneficio de realizar ejercicio aerbico en la EPOC?
33. Es til la ventilacin no invasiva en la EPOC estable?
34. Cundo est indicada la aplicacin de la vacuna antiinfluenza en la EPOC?
7
35. En que pocas del ao es ms til aplicar la vacuna contra la influenza en pacientes
con EPOC?
36. Es til la vacuna antineumocccica en la EPOC?
37. En que pocas del ao es ms conveniente aplicar la vacuna antineumocccica en
los pacientes con EPOC?
38. En pacientes con exacerbacin. Cundo est indicada la ventilacin mecnica no
invasiva?
39. Cules son los objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva en la exacerbacin
de la EPOC.
40. Es efectiva la ventilacin no invasiva en las exacerbaciones de la EPOC?
41. Cmo se programan los parmetros iniciales del ventilador?
42. Cmo se realiza la vigilancia durante la ventilacin mecnica no invasiva en caso de
exacerbacin?
43. Cundo se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica no invasiva?
44. Cmo se realiza el retiro de la ventilacin mecnica no invasiva en las
exacerbaciones de EPOC?
45. En pacientes con exacerbacin. Cundo est indicada la ventilacin mecnica
invasiva?
46. Cules son los objetivos de la ventilacin mecnica invasiva en la exacerbacin de
la EPOC?
47. Cmo se programan los parmetros iniciales del ventilador?
48. Cules son los medicamentos utilizados para sedacin?
49. Por cunto tiempo est indicada la sedacin?
50. Cmo se realiza la vigilancia de la sedacin?
51. En qu nivel de sedacin se deben manejar?
52. Cmo se realiza la vigilancia de ventilacin mecnica?
53. Cundo se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica?
54. Cmo se realiza el retiro de la ventilacin mecnica?
Farmacolgico
55. Es til el oxgeno en el tratamiento de la EPOC?
56. Cules son las indicaciones para prescripcin de oxgeno en el tratamiento de la
EPOC?
57. Cmo se debe hacer la vigilancia para el tratamiento con oxgeno y cada cuanto
tiempo?
58. Qu tipo de broncodilatadores son los indicados para tratar la EPOC?
59. Son los betamimticos de accin corta tiles en el tratamiento de la EPOC?
60. En que situaciones clnicas estn indicados los betamimticos para el tratamiento
de la EPOC?
61. Son los betamimticos de accin prolongada tiles en el tratamiento de la EPOC?
62. Cundo deben emplearse los betamimticos de accin prolongada en el
tratamiento de la EPOC?
63. Cundo estn recomendados los corticoesteroides en un paciente con EPOC?
64. Es til la prueba con corticoesteroides para identificar al paciente con EPOC
candidato a tratamiento con ellos?
65. Cules corticoesteroides Inhalados son recomendados en el tratamiento de la
EPOC?
66. Cules corticoesteroides sistmicos son recomendados en el tratamiento de la
EPOC?
67. Son tiles los anticolinrgicos en el tratamiento de la EPOC?
68. Cundo estn indicados los anticolinrgicos de accin corta en el tratamiento de la
EPOC?
8
69. Cundo estn indicados los anticolinrgicos de accin prolongada en el

Tratamiento de la EPOC?
70. Cundo estn indicadas las metilxantinas en el tratamiento de la EPOC?
71. Es til el uso combinado de medicamentos en el tratamiento de la EPOC?
72. Cules son las combinaciones recomendadas en el tratamiento de la EPOC?
73. Cules son los antibiticos recomendados en las infecciones del tracto respiratorio
en un paciente con EPOC?
74. Cundo estn indicados los antibiticos en un paciente con EPOC?
75. Estn indicados los antibiticos fuera de exacerbaciones?
76. Est indicado el tratamiento quirrgico para la EPOC y en qu situaciones?
77.
78. Prevencin terciaria
79. Cundo est indicada la ventilacin mecnica a domicilio?
80. Cules son los objetivos?
81. Cmo se realiza la vigilancia en caso de ventilacin a domicilio?
82. Cul es el costo-efectividad de la VMD?
83.
84. Rehabilitacin pulmonar
85. Cules pacientes son candidatos para recibir rehabilitacin pulmonar?
86. La disnea y/o la fatiga son criterios clnicos para enviar a un paciente a RP?
87. Cules son los objetivos de la rehabilitacin pulmonar?
88. Cual es la importancia de la evaluacin de la calidad de vida en paciente con EPOC?
89. Cules instrumentos de evaluacin para calidad de vida se utilizan en RP? La
prxima semana traer los cuestionarios para calidad de vida.
90. Cul es la importancia de la aplicacin de pruebas de tolerancia al ejercicio en
pacientes con EPOC?
91. Cmo se evala la fuerza de los msculos respiratorios?
92. Cules pruebas se emplean para evaluar la tolerancia y capacidad al ejercicio?
93. Cules son los programas que comprende la Rehabilitacin Pulmonar?
94. Qu personal conforma el equipo ideal de rehabilitacin pulmonar?
95. Cunto tiempo debe permanecer un paciente en un programa de
acondicionamiento fsico y de rehabilitacin pulmonar?
96. Con qu intervalo se debe hacer el seguimiento de los pacientes en un servicio de
rehabilitacin fsica respiratoria?
97. Qu comprende el programa de fisioterapia pulmonar?
98. Cuales son las tcnicas para disminuir la percepcin de la disnea?
99. Cuales son las tcnicas para la reeducacin de patrn respiratorio?
100. Cules son las tcnicas de higiene bronquial?
101. Cules son las tcnicas de ahorro de energa?
102. Es til la realizacin de la caminata de 6 minutos y la de Shuttle?
103. Qu es una prueba de esfuerzo cardiopulmonar?
104. Criterios de referencia y contrarreferencia
105. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia de primero a segundo
nivel de atencin?
106. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia de segundo a tercer
nivel de atencin?
107.
9
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es uno de los problemas en salud pblica

relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida. En los ltimos aos
se ha observado un aumento en la incidencia de la enfermedad la cual se encuentra fuertemente
relacionada con el consumo de tabaco.
Los sntomas son usualmente de curso insidioso, haciendo difcil determinar la incidencia de la
enfermedad.
La prevalencia de EPOC oscila entre el 3.9% al 60.7% (Jimnez R, 2000). Las discrepancias
observadas en los diferentes estudios con relacin a la estimacin de la prevalencia de la
enfermedad se explican por los diferentes criterios que se han usado para definir la EPOC. Las
ms bajas prevalencias han sido observadas en los estudios en donde se han utilizado los
criterios de GOLD junto con el diagnstico mdico.
Un estudio realizado en UK que midi la funcin de flujo de aire en pacientes en edades de 18 a

65 aos mostro que alrededor del 10% de los hombres y 11% de las mujeres tuvieron
alteracin en la VEF. (Cox B, 1996).
La tasa de mortalidad por EPOC se ha incrementado de 15.2 x 100,000 en1990 en los

hombres a 19.8 en el 2000 y de 12.8 x 100,000 (1990) en las mujeres a 15.7 en el 2000.
La morbilidad por EPOC es alta. Los pacientes con frecuencia necesitan una gran cantidad de
recursos para su atencin en los diferentes niveles.
Se ha estimado en algunos estudios que el promedio de das de estancia hospitalaria es de 9.1

con una mediana de 6 das. (Damiani M, 1997)Buscar informacin en Mxico.
3.1.2 Magnitud y trascendencia

Se ha estimado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 2000 que 274 millones de
personas mueren en el mundo a causa de la EPOC. El nmero de pacientes hospitalizados por
exacerbacin aguda de EPOC es del 13% del total de admisiones hospitalarias.(Miravitles M et
al, 2002)
Se estima que la carga de la enfermedad de la EPOC para el 2020 medida a travs de los aos
de vida perdidos por muerte prematura coloca a la EPOC en el lugar 10 a nivel mundial. Con
relacin a los aos de vida ajustados por discapacidad esta ocupar el 4 sitio como causa de
discapacidad en el sexo masculino y el 3er en las mujeres en el 2020. (Murray et al. 1996)
La gran variabilidad en la atencin de los pacientes con EPOC, as como el aumento en el
nmero de pacientes con exacerbaciones agudas hace necesario el desarrollo de una gua de
prctica clnica con el propsito de estandarizar el tratamiento y las intervenciones de
rehabilitacin, nutricin y cuidado en los tres niveles de atencin con el objetivo de mejorar la
calidad de la atencin y promover el uso eficiente de los recursos.
10
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de

decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del 1, 2, y 3er. nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
Unificar el diagnstico y manejo integral del paciente con EPOC con base en el anlisis y sntesis
de la mejor evidencia cientfica disponible.
Analizar la mejor evidencia disponible para la atencin de la EPOC

Sintetizar la mejor evidencia la mejor disponible en Dx y Tx de la EPOC
Identificar los criterios y establecer el proceso para el diagnstico oportuno de la
EPOC.
Brindar al usuario los lineamientos para la etapificacin de la EPOC
Proporcionar al usuario los lineamientos de manejo multidisciplinario con base en la

etapificacin de la EPOC.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye
el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es uno de los problemas en salud pblica
relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida.
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la

informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de
referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas,
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la
calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer
autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin
como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones
sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para
la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle
modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin,
y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se

describen en el Anexo 6.1.
12
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin A La Salud
4.1.1.1 Estilo De Vida

Los programas de prevencin para dejar de
fumar tendrn que ser dirigidos a a todas las
R edades mediante campaas comunitarias en A
escuelas, radio y televisin, tanto a nivel local GOLD, 2006
como nacional.
Para reducir los riesgos se deben, aplicar A

estrictamente las normas legales, educacin CANADIAN THORACIC SOCIETY FOR
R intensiva y continua sobre los riesgos de MANAGEMENT OF COPD, 2007
exposicin y el manejo de los contaminantes
y hacer del conocimiento de los trabajadores
sobre el riesgo de consumo de tabaco y la
exposicin a contaminacin industrial.
13
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo

El humo del tabaco es el principal
III
E desencadenante para el proceso inflamatorio
en la EPOC.
NICE 2004
C
GOLD 2006
Muchas ocupaciones han mostrado asociacin
E con el incremento del riesgo de EPOC,
sobretodo la exposicin a humos industriales C
y polvos minerales GOLD 2006
El profesional de la salud deber realizar un

R historia clnica completa que le permita
identificar los factores de riesgo para EPOC A
como el tabaquismo, exposicin y manejo de GOLD 2006
contaminantes ocupacionales
En pases en desarrollo el empleo de
carburantes de origen orgnico para cocinar
E constituyen riesgo individual para EPOC C
GOLD 2006
El empleo de equipos para eliminar los

contaminates y mejor ventilacin de las reas
R de cocina disminuyen el riesgo de desarrollo B
de EPOC GOLD 2006
La educacin de pacientes con EPOC es

esencial para un buen control de la
E enfermedad
1a
CANADIAN THORACIC SOCIETY FOR
MANAGEMENT OF COPD, 2007
Los tpicos que debe incluir un programa

R educativo son la disminucin de la exposicin
a factores de riesgo, dieta, ejercicio, uso
1a
adecuado de los medicamentos, tratamiento
de las exacerbaciones, reconocer las
comorbilidades
14
4.2.1.2 Pruebas De Deteccin Especfica

Hasta el momento no existe evidencia en la
literatura ni para recomendacin de alguna
/R prueba o mtodo de deteccin como tamizaje
poblacional.
Buena Prctica
4.2.2 Diagnostico
4.2.2.1 Diagnostico Clnico

Los sntomas clnicos no son tiles de manera
aislada para establecer el diagnstico de
/R EPOC
Buena Prctica
Se podr considerar el diagnstico en sujetos

de ms de 35 aos con tos crnica, y con
R factores de riesgo para EPOC (Tabaquismo) D
y los siguientes sntomas NICE 2004
Disnea al ejercicio D
Tos crnica NGC 2004
Produccin regular de esputo
Bronquitis frecuente en invierno Buena Prctica
Sibilancias
La disnea es el sntoma primario ms

E importante en la EPOC
D
NGC 2004
Para evaluar el grado de disnea se recomienda

utilizar la escala de disnea relacionada al
R ejercicio de Medical Council Reserch D
(Cuadro 2) NGC 2004, NICE 2004
15
El diagnstico de EPOC se establece cuando

el VEF1 esta por abajo de 80 % del predicho
E o si la relacin VEF1/CVF es menor a 0.7 D
NICE 2004, NGC 2004
La espirometra debe realizarse en todo D

R paciente con sospecha y cuadro clnico de
EPOC para confirmar la presencia de
NGC, NICE
3A
obstruccin de la va aerea, etapificacin y CANADIAN THORACIC SOCIETY FOR
seguimiento. MANAGEMENT OF COPD, 2007
La clasificacin de la severidad se basa en la
E medicin del VEF1, postbroncodilatador,
adems en la existencia de sntomas, A
atrapamiento areo, insuficiencia respiratoria, SEPAR 2007
afectacin sistmica y comorbilidad asociada
Para determinar la gravedad de la EPOC de
R manera prctica se recomienda clasificarla en I
leve, II moderada, III, grave y IV, muy grave
GOLD 2006
4.2.2.2 Pruebas Diagnosticas

La espirometra es imprescindible para
II
E establecer el diagnstico, al demostrar
limitacin del flujo areo con reversibilidad COPD-X AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND
parcial, valoracin inicial y seguimiento. GUIDELINES
La espirometra forzada se debe realizar para

el diagnstico y evaluacin de la gravedad de
R la obstruccin; sin embargo, la decisin de 3A
manejo posterior se debe individualizar CANADIAN THORACIC SOCIETY
El diagnstico de insuficiencia respiratoria

/R slo se establece con la Gasometra de Sangre
Arterial (GSA)

Buena Prctica
La GSA es necesaria para determinar la

gravedad de la insuficiencia respiratoria e
R indicar oxgeno suplementario en el domicilio
D
NICE
16
En la mayora de los casos, la radiografa de

/R trax no proporciona datos para establecer
diagnstico de EPOC

Buena Prctica
La Rx de trax se debe realizar en todo

enfermo con EPOC, ya que con esta se
R identifican comorbilidades o se excluyen otras D
patologas NICE
La Tomografa Computada no se considera un

/R estudio de rutina; sin embargo debe ser
practicada cuando los sntomas no
concuerdan con los hallazgos en la

espirometra, en caso de anormalidades vistas
Buena Prctica
en la Rx de trax y en pacientes en protocolo
de ciruga pulmonar (reseccin de bulas,
reduccin de volumen)
La DLCO est disminuida en el Enfisema

E Pulmonar
D
SEPAR
El tener menor IMC correlaciona con un

menor DLCO
E IIB
Thorax
Los pacientes con EP y DLCO menor de 20%

/R no son candidatos a ciruga pulmonar
Buena Prctica
La Ecocardiografa es til para diagnstico de

E Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP)
D
CANADIAN THORACIC SOCIETY 2007
La ecocadiografa debe ser realizada en casos

R especficos de EPOC, para determinar el
grado de HAP cuando no hay correlacin con
D
CANADIAN THORACIC SOCIETY2007
el grado de avance de la enfermedad y para
estudio de comorbilidad cardiaca
Otros estudios como determinacin de alfa1

antitripsina, gamagrama ventilatorio
/R perfusorio y citologa de esputo deben ser
considerados solo

Buena Prctica
en situaciones especiales
17
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico

El tratamiento con broncodilatadores
E inhalados en enfermos con EPOC reduce los
sntomas y mejora la tolerancia al ejercicio
B
SEPAR
La terapia inhalatoria es la va de eleccin por

R el tiempo de accin ms rpido, menor dosis y
menos efectos colaterales
A
GOLD 2006
Los broncodilatadores favorecen el

E incremento de la capacidad al ejercicio sin que
necesariamente haya modificacin de las A
cifras del VEF1 GOLD 2006
El tratamiento de eleccin inicial en todas las

R etapas de la EPOC son los broncodilatadores
de accin corta
A
NGC
En pacientes con EPOC moderado a grave con

R exacerbaciones frecuentes (ms de 2 por
ao) al tratamiento con BDR de accin corta, D
se debe agregar los de accin prolongada NICE
En pacientes que permanecen sintomticos, A

R an con el uso de beta agonista de accin
corta, se debe intensificar el tratamiento
NICE
A
agregando un anticolinrgico de accin corta NGC
o un broncodilatador de accin prolongada
En pacientes con enfermedad moderada a
R grave que permanecen sintomticos an con
el uso de beta agonista de accin corta, es
A
NICE
preferible agregar un broncodilatador de
1A
accin prolongada para disminuir la frecuencia
CANADIAN THORACIC SOCIETY2007
de exacerbaciones, mejorar la tolerancia al
ejercicio, reducir la disnea y mejorar la calidad
de vida
Los broncodilatadores -2-Agonistas de larga
duracin, tienen efecto hasta por 12 hrs. o
E ms. A
GOLD 2006
18
Debido a que su actividad contina siendo

R regular durante la noche, en los enfermos con
EPOC estable se recomiendan los -2-
A
GOLD 2006
Agonistas de larga duracin
Los anticolinrgicos inhalados de larga

E duracin bloquean los receptores M 3, y los
de corta duracin a los receptores M 2, en los A
enfermos con EPOC este ltimo efecto es GOLD 2006
menos importante.
En la EPOC, tiene mejor efecto los
R broncodilatadores anticolinrgicos inhalados A
de larga duracin GOLD 2006
El Tiotropium permanece unido a receptores

B
E muscarnicos por espacio de 36 hrs,
produciendo brocodilatacin efectiva ATS-ERS 2004
A
GOLD 2006
El Tiotropium se emplea en una sola dosis B
R diaria con lo que se mantienen adecuados
niveles del medicamento, favoreciendo la
ATS-ERS 2004
I
reduccin de las exacerbaciones graves de la THORACIC SOCIETY OF AUSTRALIAN & NZ
EPOC. 2007
Las metilxantinas ejercen su actividad
broncodilatadora a dosis elevadas, por lo que C
E tienen alto riesgo de toxicidad y se considera ATS/ERS 2004
como un tratamiento de segunda linea
El empleo de metilxantina en el tratamiento

A
R de la EPOC requiere de determinacin del
medicamento en plasma y por ello se prefiere GOLD 2006
el uso de brocodilatadores inhalados A
NICE 2004
El empleo de metilxantina de accin
prolongada puede ser usada bajo estricta
/R vigilancia de niveles sricos (5-15g/dL), en
aquellos enfermos en quien se haya agotado

Buena Prctica
la terapia convencional o quien tiene
incapacidad para la terapia inhalatoria
Los glucocorticoides inhalados en el
tratamiento de la EPOC es controvertido por
E el mnimo beneficio sobre la disminucin de la
I
THORACIC SOCIETY AUSTRALIAN & NZ
declinacin del VEF1 2007
Los glucocorticoides inhalados estn A

indicados en pacientes en los que se NGC
R documente buena respuesta cuando sea A
EPOC grave y con ms de 2 recadas al ao GOLD
B
NICE
19
El emplear glucocorticoides orales a largo

E plazo puede producir miopata y debilidad
muscular A
GOLD 2006
Los glucocorticoides orales a largo plazo no se

recomiendan en el tratamiento de la EPOC A
R estable GOLD 2006
A
NGC
La nica indicacin para usar esteroide como
R mantenimiento es cuando posterior a una
exacerbacin, este no puede ser suspendido D
NICE
La combinacin de broncodilatadores con

diferentes mecanismos de accin y duracin,
E incrementan su actividad y disminuyen los A
efectos colaterales GOLD 2006
El empleo de B-2Agonista y Anticolinrgico

R inhalados tienen mejor efecto sobre el
VEF1que cuando se utiliza cada uno de ellos A
de forma aislada GOLD 2006
Existen otras combinaciones que

E proporcionan mayor efectividad
broncodilatadora, como la asociacin con D
glucocorticoides NICE 2004
La combinacin de salmeterol/ fluticasona o

E formoterol/ budesonida son efectivos en la
mejora del VEF1 en pacientes con EPOC 1b
grave NICE THORAX 2004
Los medicamentos combinados debern

suspenderse si no hay beneficio despus de 4
R semanas de tratamiento D
NICE 2004
La vacuna antiinfluenza puede reducir la

E morbilidad y mortalidad de los enfermos con
EPOC hasta en 50 % de los casos A
GOLD 2006
Las vacuna antiinfluenza est indicada en

R todos los enfermos con EPOC
A
GOLD 2006
20
La vacuna antineumocccica reduce en un

43% en el nmero de hospitalizaciones y un
E 29% del nmero de muertes por todas las 2A
causas Thorax
La combinacin de vacuna antiinfluenza con

antineumocccica disminuye un 63% del
E riesgo de hospitalizacin por neumona y un 2B
81% del riesgo de muerte NICE Thorax
La vacuna antineumocccica debe aplicarse

R en todos los pacientes de EPOC cuando
menos una vez en su vida 3C
Canadiense
El empleo de antibiticos profilcticos en la

E EPOC, no ha demostrado que disminuya la
frecuencia de las exacerbaciones infecciosas A
GOLD 2006
No se recomienda el uso profilctico de

R antibiticos en la EPOC
A
GOLD
E. La tos es un sntoma molesto, pero es un

E mecanismo de defensa importante en
portadores de EPOC D
GOLD 2006
Los antitusgenos no deben ser empleados en

el enfermo con EPOC estable
R D
NICE 2004
La terapia con mucolticos en la EPOC ha sido

E controvertida debido a que la eficacia no ha
sido demostrada B
GOLD 2006
No se ha demostrado mejora en las pruebas

E de funcin pulmonar con el uso de
mucolticos 1A
NICE Thorax
21
La terapia con mucolticos en la EPOC deber

ser evaluada de manera individual en
R pacientes con tos crnica productora de B
esputo viscoso, adherente, de difcil NICE 2004
expectoracin y que muestre evidencia de
mejora sintomtica con su empleo
El uso de inmunomoduladores en la EPOC ha
mostrado que disminuye la gravedad y
E frecuencia de las exacerbaciones D
GOLD 2006
Se requiere de ms estudios a largo plazo para

R conocer los efectos de este tratamiento por lo
que no se recomienda. A
NICE 2004
4.2.3.2 Tratamiento No Farmacolgico

El empleo del Oxgeno suplementario
E aumenta la supervivencia, mejora la tolerancia
al ejercicio, el sueo y la capacidad 1+ +
intelectual, en enfermos con EPOC estado IV ATS/ERS 2004
El empleo de oxgeno a largo plazo se debe

R indicar por ms de 15 hrs. al da para prevenir
la hipertensin arterial pulmonar
B
GOLD 2006
El oxgeno a largo plazo en domicilio se indica

B
R cuando la PaO2 < 55 mmhg o SaO2 < 88%
GOLD 2006
A
SEPAR 2007
En caso de que la PaO2 sea entre 56 a 60 D
R mmhg o la SaO2 sea mas de 88% se indica
oxgeno cuando hay poliglobula (HTO ms
GOLD 2006
A
de 55%), cor pulmonale, o HAP. NICE 2004
A
SEPAR 2007
Se puede utilizar oxgeno ambulatorio en caso D
R de > PaO2 de > 60 mmhg o SaO de >90% o
ms con desaturacin durante el ejercicio o
GOLD 2006
D
durante el sueo cuando permanezcan con SEPAR 2007
SaO2 menor de 90% D
NICE 2004
22
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

disminuye la retencin de bixido de carbono
E A
GOLD 2006
La VMNI debe emplearse en casos

R seleccionados de enfermos con EPOC estado
IV B
GOLD 2006
La VMNI, combinada con oxgeno a largo

R plazo est indicada en casos seleccionados de
enfermos con hipercapnia importante B
GOLD 2006
La descompresin pulmonar por medio de

reseccin de una bula gigante, mejora la
E funcin respiratoria y disminuye la disnea 1++
ATS/ERS 2004
La bulectoma est indicada cuando el

Enfisema Pulmonar es heterogneo,
R predomina en lbulos superiores y la B
rehabilitacin no ha mejorado la capacidad de ATS/ERS
realizar el ejercicio
La ciruga de reduccin de volumen disminuye

la hiperinflacin y mejora el flujo espiratorio,
/R al hacer eficiente la funcin de los msculos
respiratorios.

Buena Prctica
La ciruga de reduccin de volumen pulmonar

/R est indicada en enfermos con enfisema
predominante de lbulos superiores, bilateral
baja capacidad al ejercicio. Buena Prctica
El Transplante Pulmonar aporta mejora de la

funcin pulmonar , capacidad al ejercicio,
/R calidad de vida, sin embargo solo un selecto
nmero de enfermo son cadidatos a este

Buena Prctica
proceso
Est indicado cuando el VEF1 < 35% del
/R predicho, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 >50
mmHg e HAP secundaria en pacientes
selectos Buena Prctica
23
4.2.3.3 Tratamiento De Las Exacerbaciones

La causa ms comn de las exacerbaciones es
E la infeccin y contaminacin ambiental; en
una tercera parte de las exacerbaciones graves
B
no se identifica GOLD 2006
Los beta2 agonistas inhalados (con o sin

E anticolinrgicos) y los grucocorticoides
sistmicos son efectivos en el tratamiento
A
GOLD2006
Los pacientes con signos de infeccin pueden

beneficiarse con antibiticos
E B
GOLD 2006
La VMNI mejora el equilibrio cido base,

E frecuencia respiratoria, disnea, disminuye la
estancia hospitalaria, la necesidad de A
intubacin orotraqueal y la mortalidad GOLD 2006
Dentro del manejo hospitalario debe

R considerarse el uso de glucocorticoides.
A
GOLD 2006
El hospital en casa y esquemas de alta asistida

E son seguros y efectivos como alternativa para
tratamiento de la exacerbacin en pacientes A
que pudieran requerir hospitalizacin. NICE 2004
El manejo en domicilio de las exacerbaciones

incluye incremento de dosis y/o frecuencia
R de broncodilatador de corta accin,
A
GOLD 2006
especficamente beta 2 agonistas.
Pueden usarse tanto nebulizadores e
inhaladores manuales en las exacerbaciones
R A
NICE 2004
Los glucocorticoides sistmicos son benficos

E en el manejo de las exacerbaciones, al
disminuir el tiempo de recuperacin, la
A
funcin pulmonar y la hipoxemia, as como
GOLD 2006
disminuir el riesgo de recada temprana, falla
24
del tratamiento y la estancia hospitalaria.

Se recomienda una dosis de prednisolona de
30 a 40 mg diarios por 7 a 10 das.
R C
(GOLD)
En ausencia de contraindicaciones
significativas, los corticosteroides orales
R deben usarse adems de otras terapias en
A
NICE 2004
pacientes ingresados a hospitalizacin por
exacerbacin.
En ausencia de contraindicaciones
R significativas, los corticosteroides orales
deben ser indicados en pacientes manejados
B
NICE2004
en la comunidad con incremento en la disnea
que interfiera con actividades de la vida diaria.
Se recomienda un curso de tratamiento con
R esteroide de 14 dias, ya que tratamientos mas
prolongadas no tienen mayor beneficio
A
NICE 2004
Los antibiticos en la exacerbacin deben ser

dados cuando la exacerbacin tiene los tres
R sntomas cardinales: Incremento de la disnea,
B
GOLD 2006
volumen del esputo as como la purulencia.
Tambin se debe considerar el uso de
C
antibiticos si uno de los sntomas cardinales
R es aumento de la purulencia del esputo, o si
GOLD 2006
B
requiere de ventilacin mecnica
GOLD 2006
Deben usarse antibiticos en los pacientes
R con exacerbaciones y con historia de esputo
purulento
A
NICE 2004
Los pacientes con exacerbaciones sin esputo

R purulento no requieren antibitico a menos
de que haya evidencia de ocupacin alveolar
B
NICE 2004
en la Rx de trax o signos de neumona.
El tratamiento con antibiticos debe ser dado
R por 3 a 7 das D
GOLD 2006
El tratamiento con antibiticos debe ser dado

durante 10 das.
/R
Buena Prctica
Si es necesario, debe suministrarse oxgeno

para mantener saturacin por arriba de 88%
R C
NICE 2004
25
4.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilacin Mecnica En Las Exacerbaciones

La Ventilacin mecnica esta indicada cuando A
R a pesar del tratamiento farmacolgico y de
oxigenoterapia el paciente sigue presentando
SEPAR 2007.
A
un pH < 7,35 NGC 2004
La Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI) Ia
comparada con el tratamiento mdico
E habitual disminuye la mortalidad.
NICE 2004
A
GOLD 2006
La VMNI comparada con el tratamiento
E habitual disminuye la necesidad de
ventilacin mecnica.
Ia
NICE 2004
La VMNI comparada con el tratamiento Ia

mdico habitual mejora en la primera hora el
E pH, la PaCO2 y la frecuencia respiratoria.
NICE 2004
A
GOLD 2006
E mdico habitual tiene menos complicaciones,
principalmente neumona asociada a
Ia
NICE 2004
ventilador.

Ia
mdico habitual disminuye la duracin de la
E estancia hospitalaria.
NICE 2004
A
GOLD 2006
Los beneficios de la VMNI son iguales
E independientemente de la edad IV
NICE 2004.
La VMNI debe manejarse en la Unidad de

III
E Cuidados Intensivos
La VMNI es el tratamiento de eleccin
R cuando persiste la insuficiencia respiratoria
hipercpnica durante las exacerbaciones, a
A
NICE 2004.
pesar de tratamiento mdico ptimo.
La VMNI debe ser aplicada por personal

R entrenado, con experiencia en su uso y
conciente de sus limitaciones.
D.
NGC 2004.
26
R Cuando se inicie la VMNI debe tenerse un

claro plan en caso de deterioro del paciente y
D
NGC 2004.
de las posibilidades de manejo agregado.
El mejor resultado de la VMNI se obtiene

/R combinando CPAP y VSP
Buena Prctica
Evid
Debe contarse con el equipo e interfases
/R adecuadas para asegurar el xito en la
aplicacin de la VMNI.

Buena Prctica
Los parmetros iniciales deben ser los menos

/R molestos para el paciente, es posible iniciar
con Presin Positiva Espiratoria (EPAP) de 4
cm de H2O y Presin Positiva Inspiratoria Buena Prctica
(IPAP) 5 cm. arriba (9 cm de H2O total).
Se debe hacer el ajuste de los parmetros del

/R ventilador en los primeros 15 minutos de
colocado el VMNI.

Buena Prctica
Los objetivos de la VMNI debe ser disminuir

/R la sobre carga de trabajo respiratorio, se debe
titular el EPAP hasta que cada esfuerzo
inspiratorio del paciente desencadene flujo Buena Prctica
por parte de la mquina.
El IPAP se debe ajustar para que alcance un

/R Volumen corriente (Vt) de 7-8 ml /Kg peso
ideal del paciente.

Buena Prctica
Debido a que es un modo espontneo debe

ser todos los esfuerzos desencadenados por el
/R paciente, no tiene utilidad programar ciclos

Buena Prctica
inspiratorios por parte del ventilador.
Los valores de FEV1, ni la edad influyen de

R manera aislada en la toma de decisin de
intubar a los pacientes con exacerbacin de su D
EPOC NICE 2004.
La decisin para intubar un paciente con

E EPOC es difcil y no existen criterios
definitivos, pero debe considerarse el estado IV
funcional previo, su IMC, requerimientos de NICE 2004.
oxgeno en condiciones estables,
comorbilidades e ingresos previos a UCI.
27
El tiempo promedio de duracin de la VM

E para pacientes con EPOC vara de 51 a 9 das.
III
NICE 2004.
La duracin del retiro de la VM es similar para

E EPOC y SIRA.
III
NICE 2004.
El tiempo promedio de estancia en UCI para

pacientes con EPOC es de 1.2 das vs 24.5
E das para pacientes con SIRA. El tiempo III
promedio de estancia hospitalaria para NICE 2004.
pacientes con EPOC es de 22 das
La mortalidad en los pacientes con EPOC y

VM se estima del 22 %
E III
NICE 2004.
La mortalidad es menor en aquellos pacientes

E con EPOC que duran < 72 hrs en VM, se
incrementa para quienes duran > 72 hrs de
III
VM,, tiene antecedente de episodios previos
NICE 2004.
que requirieron VM y quienes falla el intento
de extubacin.
La VMNI puede utilizarse exitosamente para

disminuir el tiempo de ventilacin mecnica
E Ib
NICE 2004.
Es preferible el mtodo de VSP para el retiro

de la VM que las pruebas seriadas de
/R tolerancia en pieza T durante 2 hrs.

Buena Prctica
Puede considerarse el uso de la VMNI en
/R
pacientes quien es difcil el retiro de la VM. A.
NICE 2004.

Buena Prctica
28
4.2.3.5 Recomendaciones Para Rehabilitacin

La rehabilitacin pulmonar mejora la A
E capacidad de ejercicio y reduce la percepcin
de la disnea
SEPAR-ALAT 2007
GOLD 2006
COPD 2007
1A
AACPR 2007
La rehabilitacin pulmonar debe ser aplicada a
A
R todo paciente con EPOC, quien tras un
tratamiento optimizado sigue estando NICE 2004
limitado en sus actividades por la disnea. SEPAR-ALAT 2007
NGC 2004
La disminucin en el ndice de masa corporal
E es un factor de riesgo independiente para
mortalidad en EPOC
A
GOLD 2006
La RP en su proceso debe incorporar A

E programas de entrenamiento fsico, sesiones
de educacin, intervencin por parte de
NGC 2004
NICE 2004
nutricin y apoyo psicosocial 1B
AACPR 2007
La RP disminuye el nmero de A
E hospitalizaciones y das de hospitalizacin GOLD 2006
B
SEPAR-ALAT 2007
2B
AACPR 2007
La RP disminuye la ansiedad y la depresin
A
E asociados con la EPOC
GOLD 2006
1A
AACPR 2007
La RP mejora la calidad de vida relacionada a A
la salud GOLD 2006
E SEPAR 2007
1A
AACPR 2007
29
Los programas de rehabilitacin pulmonar que

incluyen ejercicio y entrenamiento de las
E extremidades son los ms efectivos.
A
SEPAR-ALAT 2007
Los programas de entrenamiento ms

habituales (aerbico o de resistencia)pueden
E complementarse o sustituirse por los
A
SEPAR-ALAT 2007
programas de entrenamiento de fuerza o
mixtos, que aportan resultados similares en
trminos de sntomas y calidad de vida
Los programas de acondicionamiento con
fuerza y resistencia para miembros superiores
E mejoran su funcin. B
GOLD 2006
La RP mejora la sobrevida
E B
GOLD 2006
La continuacin del programa de

E rehabilitacin en domicilio permite que los
beneficios se preserven.
B
SEPAR-ALAT 2007
GOLD 2006
Los beneficios del ejercicio persisten an

E despus de finalizado el programa de
acondicionamiento hasta un promedio de 6 B
meses GOLD 2006
La aplicacin de programas domiciliarios de

mantenimiento son una alternativa vlida a la
R rehabilitacin pulmonar realizada en el
B
SEPAR-ALAT 2007
hospital desde las fases iniciales de la
enfermedad.
Un programa de acondicionamiento debe ser
mnimo de 6 semanas, los de mayor duracin B
R dan mejores resultados. GOLD 2006
2C
AACPR 2007
Los pacientes que se encuentran en
programas de RP, que continan fumando
E muy probablemente no completarn el
B
GOLD 2006
programa en comparacin a aquellos
pacientes que ya no fuman.
30
Un programa de 6 a 12 semanas de
E acondicionamiento produce beneficios que
pueden desaparecer a los 12 a 18 meses, si no 1A
hay continuidad AACPR 2007
El entrenamiento de los msculos

respiratorios es benfico cuando se combina
E con ejercicio para extremidades. C
GOLD 2006
La intervencin psicosocial integrada al

R programa de RP mejora el apego.
C
GOLD 2006
La educacin y ejercicio dan mayor beneficio

cuando se realizan en grupo.
R D
GOLD 2006
Un programa de ejercicio para extremidades

E inferiores es un componente obligatorio
dentro de rehabilitacin pulmonar
1A
AACPR 2007
Existen beneficios psicosociales despus de

E un programa de rehabilitacin pulmonar en
pacientes con EPOC
2B
AACPR 2007
Los programas de ejercicio para extremidades

1B
E inferiores de alta intensidad producen
mayores beneficios fisiolgicos que los de AACPR 2007
baja intensidad.
Los programas de ejercicio de baja y alta

E intensidad producen beneficios clnicos
1A
AACPR 2007
En los programas de rehabilitacin pulmonar,

la modalidad de entrenamiento con peso
E incrementan la fuerza y masa muscular 1A
AACPR 2007
La evidencia cientfica actual no avala el uso

de agentes anablicos de forma rutinaria en
E pacientes con EPOC
2C
AACPR 2007
31
En los programas de rehabilitacin pulmonar

R se deben incluir sesiones de educacin 1B
AACPR 2007
4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia

4.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion
4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin

La difusin de medidas para la prevencin de A
E la exposicin a factores de riesgo de la
poblacin debe hacerse sobretodo en el
GOLD 2006
primer nivel de atencin
Es necesario aumentar la educacin en el B

R personal de la salud para mejorar la capacidad
tcnico mdica en el diagnstico y
GOLD 2006
tratamiento de la EPOC, tanto a nivel local

como nacional
Enfermos que tengan exposicin a factores de 2+
E riesgo y sntomas respiratorios de disnea, tos,
aumento de la expectoracin son los
candidatos a envo a un segundo nivel de
atencin
Los estudios mnimos necesarios para D
referencia a espirometra son la
R telerradiografa de trax, Bh, ECG y GSA
El 25% de las personas de >65 aos tienen C

E dos o ms comorbilidades, sta situacin
modifica el impacto de la EPOC sobre su
GOLD 2006
estado de salud y la gravedad de los sntomas

no corresponde con la severidad de la
obstruccin, por ello es necesaria una
evaluacin ms detallada
Los enfermos con dos o ms comorbilidades
/R deben ser evaluados por el especialista en
segundo nivel

Buena Prctica
Los enfermos con difcil control en segundo

/R nivel de atencin debern ser enviados a
tercer nivel.

Buena Prctica
Cuando hay declinacin acelerada del VEF1,
/R 32
en un perodo de 1 a 2 aos, cuando la EPOC

se presenta en personas jvenes o los que Buena Prctica
candidatos a ciruga, requieren valoracin por
alta especialidad
Los pacientes con declinacin acelerada de los B

R valores del VEF1, en un perodo de 1 a 2
aos, cuando la obstruccin de la va area es
en personas jvenes, o necesitan ciruga

debern ser enviado al Tercer Nivel de
atencin
4.4 Vigilancia y seguimiento

4.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atencin
/R Ver Cuadro XI

Buena Prctica
33
Algoritmos
Algoritmo 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Deteccin y Diagnstico
F a c to re s d e
rie sg o : 5
P A C IE N T E A C U D E A 1 .T a b a q u ism o
A T E N C I N IN IC IA L 2 . E xp o sici n E xa m e n e s
R e fie re a
h u m o d e le a / p a ra e n v o
in te rco n su lta a
ca rb n a 2 o .n iv e l:
se g u n d o n ive l
3 . E xp o sici n Rx PA de
m e d icin a in te rn a o
la b o ra l(ca rb u r T ra x
1 n e u m o lo g a c o n
o s) EKG
e x m e n e s
4 . E d a d =4 0 BH
Id e n tifica ci n d e aos
fa cto re s d e rie sg o
c o n la h isto ria
6
cln ica
3
E d u c a ci n p a ra la E va l a :
2 o . N ive l v e rifica
T ie n e R e a liza r d e te cci n s a lu d . P ro g ra m a In s u fla ci n to r cica
fa cto re s d e rie sg o
fa c to re s d e No o p o rtu n a e n u n d e p re ve n ci n d e P re se n c ia d e e ritro cito s is
y e va l a
rie sg o ? ao ta b a c o S o b re ca rg a V e n tricu la r
e xa m e n e s
d e re c h a
SI
B u s ca r sn to m a s d e : 7
T o s cr n ic a d e m s d e 3
2 m e se s p o r 2 a o s P ru e b a s d e fu n ci n
c o n se c u tivo s ( ve r cu a d ro re sp ira to ria :
1) P le tis m o g ra fia y/o
A n a m n e sis y P ro d u c ci n re g u la r d e S o licita p ru e b a s e s p iro m e tra co n p ru e b a
e xp lo ra c i n fs ica e sp u to e sp e c ifica s d e b ro n co d ila ta d o r
d e l p a d e c im ie n to D isn e a (ve r cu a d ro 2 ) G a so m e tra e n S a n g re
a rte ria l
P u ls io xim e tra
8
4
B u sca r
D isn e a E v a l a a l p a cie n te co n
P re s e n cia d e cia n o sis exm enes
In su fla ci n to r cica H a ce d ia g n s tico
A u sc u lta ci n : s ib ila n cia s , ro n cu s e n d ife re n cia l (v e r ta b la d e
la in s p ira ci n fo rza d a y d ism in u c i n d ia g n stico d ife re n cia l)
d e l m u rm u llo v e sicu la r
E n p a cie n te s a v a n z a d o s : P rd id a d e
P a sa a
p e s o y d e m a s a m u s c u la r, c ia n o s is V a ria ci n e n e l A lg o ritm o d e
c e n tra l, e d e m a p e rif rico y sig n o s d e F E V 1 > 4 0 0 m l (m s No EPOC
m a n e jo
F a cto re s d e rie sg o so b re c a rg a v e n tric u la r d e re ch a del 20% )
M as
S n to m a s y /o
S ig n o s D e sc a rta r
Si a sm a . e v a lu a r e n la
m a rc h a -P a c q u e n o se
n o rm a liza n -?
34
Algoritmo 2. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo Mdico
13
MANEJO DEL
PACIENTE CON
DIAGNSTICO DE Medidas preventivas: Valoracin neumologa
EPOC Suspender tabaquismo tercer nivel
Medidas higinico-dietticas 14
Control de peso
Regresa Rehabilitacin (Ver algoritmo) Pruebas de funcin
algoritmo 1 9 respiratoria completas
Valoracin clnica Gamagrama
y solicitud de Ecocardiograma
Estadificacin en exmenes Descartar ABPA
segundo nivel complementarios Cateterismo
(EI,EII,EIII,EIV) Tomografa
Preescripcin de
Estudios de sueo
10 medidas
preventivas.
Tratamiento 15 Cor Pulmonale
Tratamiento
Continua bajo especifico . especfico Tromboembolia pulmonar
El paciente se Envo a valoracin SAOS
si vigilancia del
encuentra 2o. Nivel de ABPA
Mdico Familiar
estable? acuerdo a estadio Otros
(ver cuadro )
Paciente Tiene criterios

no Si
estable ? No de Si
exacerbacin?
11
Pasa a
Tiene criterios Ver algoritmo de algoritmo
de si manejo exacerbacin
exacerbacin? exacerbaciones Ver algoritmo de
Continua manejo
12 manejo
en 2o. nivel
exacerbaciones
no
No
12 Pasa a
Control en 2o. Nivel algoritmo
Manejo farmacolgico y exacerbaciones
no farmacolgico (ver
cuadro de tratamiento)
10
Continua bajo Continua manejo en

Existe Mejora tercer nivel
Si vigilancia del
o estabilidad?
Mdico Familiar
Tiene criterios
No de Si Envo a tercer
exacerbacin? nivel
No 35
Algoritmo 3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de las exacerbaciones
A u m e n to d e la d is n e a ,
a u m e n to d e la p ro d u c c i n
C rite rio s d e e x a c e rb a c i n d e la E P O C . d e e s p u to o c a m b io d e s u
R e g re s a a
a s p e c to , a u m e n to d e la
a lg o ritm o
fre c u e n c ia d e la to s
m a n e jo
F o rm a d e R e fe re n c ia -
C o n tra re fe re n c ia
E n v ia r a
v a lo ra c i n e n
u rg e n c ia s 2 n iv e l.
E x p lo ra c i n fs ic a
S e m io lo g a
T o m a d e g a s e s a rte ria le s
V a lo ra U rg e n c ia s B io m e tra h e m tic a
2 n iv e l. c o m p le ta
Q S c o m p le ta
E le c tr lito s s ric o s
R x d e t ra x
In s u fic ie n c ia C u ltiv o s
c a rd ia c a , D ia g n s tic o
M a n e jo e s p e c fic o SI
c a rd io p a tia d ife re n c ia l?
is q u e m ic a , e tc .
NO
S ig n o s d e g ra v e d a d .
M u s c u lo s a c c e s o rio s . E s ta b le c e r g ra v e d a d d e la
M o v im ie n to a b d o m in a l e x a c e rb a c i n .
p a ra d jic o ,
E tc ...
E x a c e rb a c i n g ra v e o
E P O C e s ta d io IV NO
O p tim iz a r
b ro n c o d ila ta to re s .
M a n e jo
S i e s c a u s a in fe c c io s a
a m b u la to rio .
d e a c u e rd o a c rite rio s ,
in ic ia r a n tib i tic o s .
C o n tin u a c o n tro l e n
M e jo ra e n 2 4 a 4 8 h r. SI
n iv e l e s ta b le c id o .
SI
NO M a n e jo
h o s p ita la rio d e
e x a c e rb a c io n e s
M a n e jo h o s p ita la rio .
36
Algoritmo 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo hospitalario de las exacerbaciones
E x a c e rb a c i n g ra v e , p a c ie n te
M a n e jo h o s p ita la rio . q u e n o m e jo ra e n d o m ic ilio ,
E P O C E s ta d io IV
M a n e jo E s te ro id e s ,
h o s p ita la rio d e b ro n c o d ila ta d o re s , o x g e n o
e x a c e rb a c io n e s s u p le m e n ta rio , p re v e n c i n d e
e m b o lis m o ,
C ausa
SI NO
in fe c c io s a ?
M a l a p e g o a tra ta m ie n to .
R e e s q u e m a tiz a r N e u m o t ra x .
T o m a d e c u ltiv o s
a n tib i tic o s d e B uscar causa y TEP.
p a ra re a ju s te d e
a c u e rd o a tra ta r. C o r p u lm o n a le
a n tib i tic o s e n 4 8 h rs
p o s ib le s a g e n te s . descom pensado .
SAOS.
SI M E J O R IA ? NO
R e v a lo ra r C a u s a
C O N T IN U A R d e e x a c e rb a c i n y
T R A T A M IE N T O c o n tin u a r
DE LA tra ta m ie n to
E X A C E R B A C IO N . NO
No In s u fic ie n c ia D a to s c ln ic o s y
re s p ira to ria d e g a s o m e tra
S o lic ita IC a U C I SI g ra v e ?
E s ta b le
Si A lg o ritm o
VM In ic ia r V M .
No
V e r a lg o ritm o
V a lo ra c i n p o r de
R e h a b ilita c i n re h a b ilita c i n Si C rite rio s p a ra in tu b a c i n ? No
p u lm o n a r
C o n tra in d ic a c io n e
In ic ia r V M in v a s iv a Si
s p a ra V M n i?
No
M e jo ra ?
No
Si VMNI
M e jo ria d e l
Si
p a c ie n te ?
A L T A A D O M IC IL IO Y
C O N T IN U A R A lg o ritm o
T R A T A M IE N T O E N N IV E L M a n e jo e n
D E A T E N C I N P R E V IO . M AN EJO E N U C I UCI
37
Algoritmo 5. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Ventilacin mecnica en la exacerbacin
P a c ie n t e c o n in s u f ic ie n c ia r e s p ir a t o r ia
g ra v e .
D a t o s c l n ic o s y
d e g a s o m e tra
I n ic ia r VM .
C r it e r io s p a r a in t u b a c i n ?
Si
A lg o r itm
o VM N o
VM NI
S o lic it a I C a U C I
M a n e jo e n M e jo r a e l
Si N O
h o s p it a liz a c i n . p a c ie n t e ?
I n ic ia r V M in v a s iv a
N o R e c a d a
Si
M A N E JO E N U C I
E g r e s o a d o m ic ilio A lg o r itm o
m a n e jo
en U C I
38
Algoritmo 6. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Valoracin para rehabilitacin
VALORACIN PARA
REHABILITACIN EN EPOC
Calidad de Vida.
Ejercicio Submximo
Ejercicio Mximo
Ver cuadros.
Valoracin (Debe incluir Cuestionarios
CV, Caminata 6 minutos y
Shuttle y PECP)
Rehabilitacin y fisioterapia pulmonar
Patrn
Drenaje Postural Msculos
Ejercicios respiratorio Tcnicas de Higiene Programa de
Vibracin manual respiratorios
respiratorios Costobasal Bronquial Acondicionamiento
ELTGOTL Msculos de MsSs
Diafragmtico
Tcnicas de tos Msculos de MsIs
ELP/TLF
39
Algoritmo 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rehabilitacin ambulatoria
REHABILITACIN DEL
PACIENTE AMBULATORIO
EPOC
Prueba de cam inata de 6 m inutos

Disnea Prueba de cam inata Shuttle
Fatiga PECP (para GOLD III y IV)
Tos
Expectoracin Cuestionarios de calidad de vida
Desaturacin (>88% )
Si No
Disnea y Fatiga
Si
GOLD III, Seguim iento

GOLD I, II
IV
O2 suplem entario
Fisioterapia pulmonar
Fisioterapia
Program a de acondicionam iento
pulm onar
(36 sesiones)
O2 suplem entario
M usc. Respiratorios
M usc de M sSs
M usc. De MsIs
40
Algoritmo 8. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de la rehabilitacin en hospitalizacin
MANEJO DE LA
REHABILITACIN EN
HOSPITALIZACIN
Valora
Fuerza de
Uso de msculos
Tos msculos
accesorios y
Expectoracin perifricos
disnea
- Drenaje postural
- Vibracin manual Patrn respiratorio
- Drenaje autgeno -ELP/TLF Reeducacin y fortalecimiento
- ELTGOTL - Tcnicas de ahorro de energa
- Tcnicas de tos para ADVH
41
Algoritmo 9. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de la Rehabilitacin en UCI
MANEJO DE
REHABILITACIN EN LA
UCI
Si Sedado No
Inestable
Si No
Medidas generales mas Drenaje

Medidas generales postural Valorar
(ver tabla) Vibracin manual
Debilidad de Debilidad de
Manejo de
msculos msculos
secresiones
respiratorios respiratorios
Re-educacin y Medidas de higiene Re-educacin y

fortalecimiento bronquial fortalecimiento
42
Algoritmo 10. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo en Terapia Intensiva.
MANEJO EN TERAPIA
INTENSIVA
Regresa Regresa
Manejo Ajuste de
algoritmo Evaluar a las 2 hrs
hospitalario SI Intubado? NO parmetros de
VM del ajuste
exacerbacion VMni
es Evaluar mecnica
pulmonar y taller
de gases inicial y
ajuste optimo del
ventilador.
Datos de
insuficiencia
respiratoria grave
no compensada ?
Mantener Sedar, intubar e NO
sedacin leve y iniciar VM SI
analgesia ptima convencional
M anejo por Manejo de

Solicitar IC por
Nutricin en rehabilitacin
Manejo por Solicitar IC a las Manejo de nutricin y
UCI (ver en UCI (ver
Nutricin en 24 hrs de ingreso rehabilitacin rehabilitacin
proceso). proceso)
UCI (ver por nutricin y en UCI (ver
proceso). rehabilitacin proceso)
NO
Evaluacin diaria
Evaluacin clnica del estado clnico
diaria, mecnica y del intercambio
pulmonar, taller de de gaseso.
gases.
Iniciar retiro de
SI
sedacin y
SI Mejora? Deterioro clnico o
protocolo de retiro Retiro progresivo
de la VM del intercambio de NO
de la VMni
gases?
Alta a
Dificultad
hospitalizacin Evaluar uso
para el retiro NO Extubar
(ver algoritmo de nocturno de VMni
de la VM?
manejo)
Si
21 dias o Evaluar causa y Criterios MHE
Si No corregir para VMNI?
ms de VM
Programa de
Extubar e iniciar
manejo ventilacin No Si
VMNI
prolongada
43
5. Definiciones operativas
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.

EP: Enfermedad Pulmonar.
PFR: Pruebas de Funcin Respiratoria.
Espirometra:
Pletismografa:
VEF1: Volumen Espirado Forzado en el 1er segundo.
CVF: Capacidad Vital Forzada.
VR: Volumen Residual.
CPT: Capacidad Pulmonar Total.
HAP: Hipertensin Arterial Pulmonar.
Distensibilidad.
Resistencia.
Difusin
DLCO: Difusin Pulmonar de Monxido de carbono.
Pimax: Presin Inspiratoria Mxima.
Pemax: Presin Espiratoria Mxima.
PaO2: Presin arterial de oxgeno.
PaCO2: Presin arterial de CO2.
PAO2: Presin alveolar de oxgeno.
pH: Potencial Hidrgeno.
SaO2: Saturacin arterial de Oxgeno.
Rx: Radiografa.
VM: Ventilacin Mecnica.
VMNI: Ventilacin Mecnica No Invasiva.
VI: Ventilacin Invasiva.
CPAP: Del ingls Presin Positiva Contnua de la Va Area.
VSP: Ventilacin con Soporte por Presin.
IPAP: Del ingls Presin Inspiratoria Positiva en la Va Area
EPAP: Del ingls Presin Espiratoria Positiva de la Va Area.
IMC: ndice de Masa Corporal.
RP: Rehabilitacin Pulmonar.
Pruebas de Funcin respiratoria.
Rehabilitacin Pulmonar: Un programa multidisciplinario de cuidados para pacientes con
discapacidad respiratoria crnica que es tolerado de forma individua y diseado para optimizar la
autonoma en las actividades fsicas y sociales del paciente.
Calidad de vida (CV): Se refiere a la satisfaccin con la vida que un individuo tiene en los
dominios que l considera importantes, tales como la satisfaccin con el trabajo, la seguridad
financiera, la interaccin social y con la familia, as como la realizacin espiritual.
CERC: Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Crnicas. Evala la funcin fsica (disnea y la
fatiga ), funcin emocional (ansiedad, depresin, sensacin de control sobre la enfermedad)
CUESTIONARIO RESPIRATORIO DE ST GEORGE: Los dominios que evala son: Sntomas,
Actividad, Impacto
Los dominios que evala son: funcin fsica, rol fsico, dolor corporal, funcin social, rol
emocional, salud general, vitalidad, salud mental.
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar: prueba de ejercicio o esfuerzo mximo
44
Prueba de caminata 6 minutos: Prueba que permite valorar: tolerancia al ejercicio submaximo,
necesidad de oxgeno suplementario en ejercicio, respuesta al tratamiento rehabilitatorio,
mdico-quirrgico y en trasplante pulmonar.
Wmax: potencia o carga mxima
VO2max: consumo mximo de oxgeno
WO2peak: Consumo pico de oxgeno
VCO2: produccin de bixido de carbono
Ejercicio mximo: ejercicio realizado a una carga de trabajo de ms del 60% de la carga mxima
Ejercicio submximo: ejercicio realizado a menos del 60% de la carga mxima
PimaxVR: Presin inspiratoria mxima volumen residual
PimaxCFR: Presin inspiratoria mxima a capacidad residual funcional
Pemax: Presin espiratoria mxima
Pico flujo de tos:
45
6. Anexos
En la elaboracin de esta gua hemos empleado una metodologa mixta de adaptacin-adopcin.

El grupo de trabajo se conformo por profesionales de la salud adscritos al primero, segundo y
tercer nivel de atencin, con especialidad en: Medicina Familiar, Neumologa, Rehabilitacin
Fsica, Cuidados del Enfermo en estado Crtico y formacin en Metodologa de la Investigacin y
Epidemiologa Clnica.
El grupo de trabajo seleccion las Guas de Prctica Clnica (GPC) con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 14 GPC las cuales fueron evaluadas con el instrumento AGREE por tres de los
integrantes del grupo. Se elabor una matriz de ponderacin de acuerdo a los criterios del
AGREE y se seleccionaron las GPC con mayor puntuacin (Cuadro 1, Grfica 1,).
Las guas seleccionadas fueron:

1. Gua de Prctica Clnica de Diagnstico y Tratamiento de la EPOC, SEPAR, 2007
2. NICE 2004
3. American Thoracic Society. Standars for the Diagnosis and Management of Patients
with COPD. 2004
4. GOLD 2006
5. Canadian Thoracic Society 2007
6. AACPR 2007
46
CUADRO I. EVALUACIN DE LAS GPC CON AGREE
GPC Alcance Participaci Rigor en la Claridad en Aplicabilida Independenci

y n de los elaboraci la d a editorial
objetivo implicados n presentaci
s n
MBE 0.30 0.17 0.30 0.75 0.26 0.89
Galicia
Separ 0.78 0.50 0.59 0.83 0.30 0.94
Alberta 0.59 0.28 0.30 0.58 0.11 0.17
0.67 0.47 0.67 0.75 0.3 0.61
Canadiens
e
Columbia 0.74 0.28 0.17 0.69 0.22 0.50
Britanica
GOLD 0.96 0.56 0.81 0.83 0.63 0.67
Elsevier 0.70 0.44 0.46 0.72 0.22 0.56
NGC 0.96 0.89 0.87 0.83 0.63 0.50
NICE, 1.00 0.94 0.97 1.00 0.93 0.94
Thorax
N. 0.81 0.56 0.71 0.81 0.26 0.72
Zelanda y
Aust.
NICE 0.93 0.61 0.65 0.86 0.48 0.78
ATS/ERS 0.96 0.75 0.84 0.97 0.56 0.78
Finish 0.93 0.50 0.68 0.78 0.30 0.72
medical
SAMFyC 0.85 0.11 0.70 0.97 0.26 0.72
Singapur 0.48 0.42 0.89 0.89 0.56 0.78
Fuente: Formato evaluacin AGREE.
GRFICA 1. EVALUACIN DE LAS GPC CON AGREE
47
EVALUACION CON AGREE

1.20
1.00
0.80
%
0.60
b
0.40
0.20
0.00
FyC
S
ax
t.
ia
LD
erta
E
C
r
ar
ur
nse
l
a
Aus
evie
/ ER
dica
alic
NIC
NG
anic
Sep
gap
hor
GO
SAM
Alb
adie
ATS
EG
Els
me
y
E, T
Sin
Brit
da
Can
MB
ish
NIC
elan
bia
Fin
um
N. Z
Col
Alcance y objetivos Participacin de los implicados Rigor en la elaboracin

Claridad en la presentacin Aplicabilidad Independencia editorial
Fuente: Tabla I
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de

recomendaciones
CUADRO II. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas

por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros
romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras
maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
48
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
CUADRO III. MODELO DEL SCOTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK

Levels of evidence
1++ High quality meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of
bias
1+ Well conducted meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias
1 - Meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a high risk of bias
2++ High quality systematic reviews of case-control or cohort studies

High quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or
chance and a high probability that the relationship is causal
2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or
chance and a moderate probability that the relationship is causal
2 - Case control or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a
significant risk that the relationship is not causal
3 Non-analytic studies, e.g. case reports, case series
4 Expert opinin
Grades of recommendation
A At least one meta analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable
to the target population; or
A systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of studies rated
as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency
of results
B A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target
population, and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target
population and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2++
D Evidence level 3 or 4; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2+
49
CUADRO IV. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE SIGN,

TRADUCIDA Y MODIFICADA PARA INCLUIR LOS ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un
alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de
pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de
pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien
realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer
una relacin causal.
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de
sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
CUADRO IV. (CONTINUACIN). GRADOS DE RECOMENDACIN

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++
y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,

directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2
++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
2+.
? Consenso del equipo redactor.
50
CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE INTERVENCIN CLASIFICACIN DE LAS

RECOMENDACIONES
Tipo de Estudio Puntuacin
Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio categorizados como

1++, que sea directamente aplicable a la poblacin diana, o
Una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorio o un volumen de
A
evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable
a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados
Evidencia a partir de la apreciacin de NICE
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean

directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente
B
consistencia de los resultados, o
Extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean

directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente
C
consistencia de los resultados, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2++
Evidencia nivel 3 o 4, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o D
Consenso formal
Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica

D (BPP)
basado en la experiencia del grupo que elabora la gua
Recomendacin a partir del manual para procedimientos de intervencin de

IP
NICE
51
CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO NIVELES DE EVIDENCIA

Revisin sistemtica (con homogenidad)a de estudios de nivel 1 b Ia
Estudios de nivel 1 b Ib
Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2 II
Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3 III
Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o experiencia

IV
clnica sin valoracin crtica explcita; o en base a la psicologa, difusin de la
investigacin o principios bsicos
Notas:
a Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado
de los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.
b Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.
c Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a
aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en la
referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.
d Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas
sealadas anteriormente.
Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and
the Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)
52
CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO CLASIFICACIN DE LAS

RECOMENDACIONES
Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib A (ED)
Estudios con un nivel de evidencia II B (ED)
Estudios con un nivel de evidencia III C (ED)
Estudios con un nivel de evidencia IV D (ED)
Nota:
ED = Estudios diagnsticos
CUADRO V. ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTO, PREVENCIN, ETIOLOGA Y

COMPLICACIONES
CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, OXFORD
Tipo de Estudio Grado de Nivel de
recomendacin evidencia
Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o sea que 1a
incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin
ECA individual (con intervalos de confianza estrechos) 1b
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la 1c
A
experimentacin
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con 2a
homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin
Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de 2b
baja calidad (< 80% de seguimiento)
Investigacin de resultados en salud 2c
Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con B 3a
homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin
Estudios de casos y controles individuales 3b
Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja 4
C
calidad
Nota:
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que
corresponda y la recomendacin que se deriva es una D
53
CUADRO V (CONTINUACIN). ESTUDIOS SOBRE HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO

Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, A 1a
o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin y GPC validadas
Estudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento 1b
Resultados a partir de la efectividad y no de su eficacia 1c
demostrada a travs de un estudio de cohortes
Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de B 2a
grupos controles no tratados en un ECA, con homogeneidad, o sea
que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin
Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no 2b
tratados en un ECA, o GPC no validadas
Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca C 4
calidad
Nota:
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que
corresponda y la recomendacin que se deriva es una D
54
CUADRO V (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con 1a
resultados comparables y en la misma direccin y GPC validadas
Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba
especfica, con unos buenos estndares de referencia
A 1b
(independientes de la prueba) o a partir de algoritmos de
estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado
positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un 1c
resultado negativo descarta el diagnstico
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con B 2a
resultados comparables y en la misma direccin
Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una regresin
logstica, determinan qu factores son significativos , y que sean
validados con unos buenos estndares de referencia
2b
(independientes de la prueba), o a partir de algoritmos de
estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico, o
de validacin de muestras separadas
Comparacin cegada u objetiva de un espectro una cohorte de
pacientes que podra normalmente ser examinado para un
3b
determinado trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica
a todos los pacientes del estudio
- Los estndares de referencia no son objetivables, cegados o
independientes.
- Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando
C 4
estndares de referencia diferentes
- El estudio compara pacientes con un trastorno determinado
conocido con pacientes diagnosticados de otra condicin
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en
fisiologa, ni en investigacin juiciosa ni en los principios D 5
fundamentales
55
CUADRO V (CONTINUACIN). ANLISIS ECONMICO Y ANLISIS DE DECISIONES

Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con 1a
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas;
revisiones sistemticas de la evidencia; e inclusin de anlisis de A 1b
anlisis de sensibilidad
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos:
claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente 1c
tan malas o peores pero ms caras
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con 2a
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas;
revisiones sistemticas con evidencia limitada; estudios 2b
B
individuales; e inclusin de anlisis de anlisis de sensibilidad
Anlisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un anlisis
de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles 3b
en las variables importantes
Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad C 4
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en
D 5
teoras econmicas
6.2 Anexos Clnicos

CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD
CUADRO VI. GRAVEDAD DE LA EPOC

Nivel de gravedad VEF1 postbroncodilatador (%)
Leve > 80%
Moderada > 50%, < 80%
Grave > 30%, < 50%
Muy Grave < 30% o con datos de insuficiencia respiratoria crnica*
*Hipoxemia con o sin hipercapnia.
CUADRO VII. GRADO DE DISNEA RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD FSICA

Grado Grado de disnea relacionada a la actividad fsica
1 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
2 Disnea al caminar de prisa o al subir una pendiente poco pronunciada
3 Incapacidad para mantener el paso de otra persona de la misma edad,
caminando en llano, debido a la disnea, o tener que descansar al caminar en
llano al propio paso
4 Tener que parar a descansar por falta de aire al caminar unos 100 m. O a los
pocos minutos de caminar en llano
5 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse
56
6.3 Medicamentos
Clave Frmaco Mecanismo de Inhalacin Sol. Para Via Oral Parenteral Interacciones Efectos adversos
accin g nebulizar farmacologicas
mg/ml
Se unen a los 100-200 1 - 0.1-0.5 Utilizarlo con precaucin Taquifilaxia, broncoconstriccin paradjica por
0439 Salbutamol receptores 2 - 100-200 5 5 mg - en hipertiroideos, activacin de Kinasa A
0438 Terbutalina adrenrgicos, estos 400-500 2.5-5 mg 0.2-0.25 diabticos o enfermos Se absorbe poco, resequedad de mucosas,
receptores que estn (0.25mg/dosis (0.25mg/ml, 3 con cetoacidosis. fibrilacin auricular, Nusea, taquicardia,
en la superficie de la envase con ampolletas) Enfermos ancianos o temblores, nerviosismo, intranquilidad y
clula del msculo inhalador para debilitados deben palpitaciones, insomnio raramente constipacin y
liso de la va area, 200 dosis) tratarse con dosis ms retencin urinaria
0445 Formoterol es una G-protena 4.5-12 - - - bajas que los adultos
0442 Salmeterol acoplada al receptor, 25-50 - - -
que incrementa la
Adenosin Mono
Fosfato cclico
(AMPc). Existen
frmacos de
liberacin lenta, y es
debida a que se une
a lpidos de la
membrana y los
receptores.
2188 Bromuro de Bloquean los efectos 20-40 (0.25 mg/ ml - - Con antimuscarnicos Se absorbe poco resequedad de mucosas,
Ipratropio de la acetilcolina en (0.286 mg/g Frasco mpula aumentan los efectos fibrilacin auricular, raramente constipacin y
los receptores M3. Envase 15 ml) con 20 ml). adversos. Debe usarse retencin urinaria
Los que son de 100 - - - con precaucin en
accin corta actan 18 - - - pacientes con glaucoma,
a nivel de receptores hipertrofia prosttica y
M2 y modifican la obstruccin del cuello
transmisin de la vesical
unin preganglionar.
Los que son de
accin prolongada
como el Tiotropium,
acta sobre los
receptores M1 y M3
en donde se disocia
lentamente y en los
M2 los hace
rpidamente 1 y su
duracin es de 24
57
hrs.
05075 Teofilina Controversia en Tabletas Reducir la dosis cuando Nusea, vmito, diarrea, irritabilidad, insomnio,
0437 relacin a los efectos 100mg se empleen macrlidos o cefalea, convulsiones, arritmia, taquicardia,
sobre el musculo liso fluoroquinolonas. hipotensin.
bronquial. Puede Los Barbitricos, la
actuar como un fenitona y la rifampicina
inhibidor no selectivo decrecen las
de la concentraciones de
fosfodiesterasa, con teofilina. La vacuna del
bastantes efectos no virus de influenza,
broncodilatadores, anticonceptivos
como incremento de hormonales y
la fuerza eritromicina elevan los
diafragmtica, el niveles sanguneos de la
movimiento muco teofilina. Efecto
ciliar bronquial y paradjico de
tambin aumenta el broncoespasmo con
Gasto cardico bloqueadores.
Esteroides Por va inhalada No se conocen a las Osteoporosis, miopata esteroidea, con el uso a
Beclometasona tienen algn efecto 50-500 - - - dosis habituales largo plazo de esteroides sistmicos se ha
0445 Budesonide sobre las clulas 100,200,400 0.125, 0.250 - - reportado ulcera duodenal en 20%, diabetes
0440 Fluticasona inflamatorias 50-500 - - - mellitas en 10 % e hipertensin arterial sistmica.
0472 Prednisona presentes en la - - 5-60 mg - Candidiasis bucofarngea y sntomas irritativos
0476 Metilprednisolona EPOC, aunque los - - -
3433 eosinfilos no
muestran
sensibilidad a estos
medicamentos y la
administracin a
dosis elevadas no
reducen el nmero
de clulas
inflamatorias o los
niveles de
citoqunas.
1940 Doxiciclina Inhibe la sntesis de 200 mg el primer dia, Interfiere en el efecto de Anorexia, nusea, vmito, diarrea, prurito,
protena en bacterias posteriormente 100mg cada 24 los anticonceptivos fotosensibilidad, colitis, reacciones alrgicas. En
susceptibles hr durante 7 a 10 das hormonales y de nios pigmentacin de los dientes, defectos del
heparina. Con esmalte y retraso del crecimiento seo.
anticonvulsivantes
disminuyen la
concentracin
plasmtica de
doxiciclina. Anticidos y
sustancias que
contengan calcio, hierro
o magnesio, disminuyen
su absorcin intestinal.
58
5264.00 Cefuroxima axetil Bactericida por 250 a 500mg cada 12 hr durante Con furosemida y Anorexia, nusea, vmito, diarrea, colitis
5264.01 inhibir la sntesis de 7 a 10 das aminoglucsidos pseudomembranosa, dolor en el sitio de la
5264.02 la pared celular, en aumenta el riesgo de inyeccin intramuscular, erupcin cutnea
bacterias lesin renal. Se sndrome de Stevens Johnson, disfuncin renal
susceptibles incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid
2230 Amoxicilina / Impide la sntesis de 500 mg cada 8 hr durante 7 a 10 El cloramfenicol, Nusea, vmito, diarrea, candidiasis oral,
Clavulanato la pared bacteriana das eritromicina, reacciones alrgicas, neutropenia, nefritis
al inhibir la sulfonamidas y intersticial, colitis pseudomembranosa
transpeptidacin tetraciclinas, interfieren
con su efecto
bactericida. Disminuye el
efecto de los
anticonceptivos
hormonales. Con
probenecid aumenta la
concentracin
plasmtica de
amoxicilina
2132 Claritromicina* Inhibe la sntesis de 500 mg cada 12 hr durante 7 a Incrementa los efectos Nusea, vmito, dispepsia, dolor abdominal,
protenas de 10 dias de astemizol, diarrea, urticaria, cefalea
1969.00 Azitromicina* bacterias sensibles, 500 mg el primer da terfenadina,
1969.01 al unirse a la posteriormente 250 mg cada 24 carbamacepina,
subunidad ribosomal hr durante 4 das cisaprida, digoxina,
50S ergotamina, teofilina,
zidovudina y triazolam
4249.00 Levofloxacina Accin bactericida 500mg al dia durante 7 a10 das Frecuente(3-13%) nusea, vmitos, diarrea y dolor
4299.00 por inhibicin de la abdominal. Infrecuentes pero importantes
4300.00 DNA-girasa convulsiones y reacciones psicticas(ms
bacteriana. frecuentes si trastorno previo del SNC:epilepsia,
Presentan efecto hipoxemia cerebral) artropata en tratamientos
post-antibitico entre prolongados. Raramente reacciones de
1-6 horas fotosensibilidad
59
CUADRO IX. FRMACOS UTILIZADOS EN LA EPOC ESTABLE

Frmaco Inhalacin g Nebulizacin mg/ml Va Oral Duracin
(Horas)
Broncodilatadores 2-agonistas de corta duracin
Salbutamol (albuterol) 100-200 5 - 4-6
Terbutalina 400-500 - - 4-6
Broncodilatadores 2-agonistas de larga duracin
Salmeterol 25-50 - - 12
Broncodilatadores Anticolinrgicos de corta duracin
Bromuro de Ipratropio 20-40 - - 6-8
Broncodilatadores Anticolinrgicos de larga duracin
Tiatropium 18 - - 24
Glucocorticoides inhalados
Beclometasona 50-500 - - -
Budesonida 100,200,400 125, 250 - -
Fluticasona 50-500 - - -
Glucocorticoides sistmicos
Prednisona 5-60mg
Fuente: GOLD 2006
CUADRO X. ANTIBITICOS PARA LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

CONDICIN ANTIBITICO DOSIS
1. No ha recibido antibiticos en Amoxicilina 500 mg x 3, durante 7 a 10 das
la ltimas 6 semanas Doxiciclina 200 mg el primer dia,
Menos de 4 exacerbaciones al posteriormente 100mg cada 24 hr
ao durante 7 a 10 das
2. Uso de antibiticos en las Cefuroxima axetil 250 a 500mg cada 12 hr durante 7
ltimas 6 semanas a 10 das
Ms de 4 exacerbaciones al Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hr durante 7 a 10
Ao das
Falla al tratamiento 1 Claritromicina* 500 mg cada 12 hr durante 7 a 10
dias
Azitromicina* 500 mg el primer da
posteriormente 250 mg cada 24 hr
durante 4 das
3. Exacerbacin Grave Levofloxacina 500mg al dia durante 7 a10 das
EPOC grave o muy grave Moxifloxacina 400 mg al dia durante 7 a 10 das
Falla al tratamiento 2
*En caso de alergia a betalactmicos.
** Falla al tratamiento. Deterioro clnico despus de 72 hr de iniciado el antibitico, o no mejora despus de 7 a 10
dias de tratamiento con antibitico
Nota: El uso de Ciprofloxacina como tratamiento de primera linea en las exacerbaciones no se recomienda, por su
cobertura para St. Pneumoniae subptima
60
7. Bibliografa
1. ATS-ERS. Standars for diagnosis and management of patients with COPD. 2004.
2. Based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
3. Cox, B. D. Blood pressure and respiratory function 1987. In: The health and lifestyle survey.
Preliminary report of a nationwide survey of the physical and mental health, attitudes and
lifestyle of a random sample of 9003 British adults. Health Promotion Research Trust, 17-
33. London.
4. Damiani M. Dixon J. Managing the pressure. Emergency hospital admissions in London
1997 - 2001.2002. London. Kings Fund.
Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to

teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
6. Global Strategy for thw diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. 2007.
7. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al

arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.
8. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the
Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097
9. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence
10. Jimnez Ruiz CA, Fernando Masa J, Sobradillo V, Gabriel R, Miravitlles M, Fernndez Fau L,
Villasante C, Viejo JL. Prevalence of and attitudes towards smoking in a population over 40
years of age. Arch Bronconeumol 2000 May;36(5):241-244
11. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
1995;105:740-743
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1455.
13. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Management of chronic obstructive
pulmonary disease in adults in primary and secondary care. February 2004.
14. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. National clinical guideline on
manegement of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary
care. Thorax 2004; 59: 1-232
15. ODonnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernndez P, Marciniuk DD, Balter M, Ford G, et al.
Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive
pumonary disease. Can Resp J 2007; 14: 5B 32B.
16. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.
17. SEPAR, ALAT-ULASTER Gua de Prctica Clnica de Diagnstico y Tratamiento de la EPOC..

Mayo 2007. www.separ.es
61
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la

elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de
salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la
realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad
institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Ricardo Aviles Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas , IMSS
Delegacin Norte, Mxico, D,F.
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Director
HG CMNR / UMAE,
Delegacin Norte,IMSS, Mxico, D,F.
Secretaria de Salud /SS
Dr.Jos Rogelio Prez Padilla Director

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias INER,
Secretaria de Salud Mxico, D,F.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo. XXI)
62
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
63
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin
Mtro. Daniel Karam Toumeh Mdica
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas
Sociales para los Trabajadores del de Alta Especialidad
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
64
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta

Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
65

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Diagnstico y tratamiento de la enfermedad

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