DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES: D. M
APELLIDOS: M. A
SEXO: Femenino
EDAD CRONOLGICA: 10 aos, 09 meses, 08 das
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 06/11/2005
NIVEL DE INSTRUCCIN: 3er grado
ESCUELA: Escuela del Topito
NOMBRE DE LA MADRE: Gladys Mara Ardila
EDAD: 35 aos
NIVEL DE INSTRUCCIN: sin grado de instruccin
OCUPACIN: ama de casa
ESTADO CIVIL: Soltera
NOMBRE DEL PADRE: Javier Machado
EDAD: sin informacin
NIVEL DE INSTRUCCIN: sin grado de instruccin
OCUPACIN: ninguna
ESTADO CIVIL: Soltero
DIRECCIN: Sector La Trinidad El Olivo de la Paz
TELFONO: Sin informacin
DATOS DE EVALUACIN:
MOTIVO DE CONSULTA: porque mami me pega mucho, me maltrata mucho, y me siento mal, anoche
me pego porque me fui a casa de la hermana de papi a ver la novela y ella no quera entonces me peg en
el cachete y me agarr por el pelo
REFERIDO POR: Centro Social S.O.S
REAS EVALUADAS: Social, emocional, fsica, escolar, interpersonal
TCNICAS EMPLEADAS: Entrevista, Observacin directa, Test de Figura Humana Koppitz, Test de la
Familia de L. Corman. Test de Bender
FECHA DE EVALUACIN: (14/10/2016 1era sesin)
LUGAR DE EVALUACIN: Centro Social S.O.S
EVALUADOR: Ynder Garca
TUTOR: Psic. Eveln Morales
ANTECEDENTES:
14/10/2016 1era sesin)
Perodo prenatal: la seora relat que fue un embarazo deseado, durante el proceso de embarazo no tuvo
inconvenientes relacionados con consumo de sustancias ilegales alcohol o cigarros. Gladys sufre de
epilepsia sin embargo no tuvo ningn episodio durante el embarazo de Dayana. Seal que cada mes iba a
control prenatal en el hospital de la Caada.
Periodo natal: Fue parto natural, dentro de lo esperado, aunque la recin nacida estuvo hospitalizada dos
das por recomendacin mdica.
Periodo neonatal: la nia fue alimentada con leche materna hasta los dos aos sin embargo, la nia al
principio no quera pecho. Dorma 4 horas cada 3 horas y en la noche dorma toda la noche hasta la
maana.
Desarrollo del lenguaje: a los 3 meses empez a balbucear bababa, papapa. A los 12 meses las
primeras slabas papa, mama. A los 4 aos empez a hablar con mayor claridad, y a los 6 aos ya hablaba
con un amplio vocabulario y con oraciones completas
Desarrollo motriz: a los 5 meses comenz a voltearse boca arriba y boca abajo en la cama. Segn la madre
la nia empez a caminar con ayuda a los 12 meses y sin ayuda como a los 16 meses.
Hbitos y rutinas diarias: La nia empez a alimentarse sola, vestirse y baarse sola a los 5 aos. A los 6
aos empez a baarse sola, y a los 5 a comer sola sin ayuda.
Periodo escolar: A los 5 aos empez a estudiar en preescolar en la escuela en el Olivo de la Paz. Repiti
3 aos porque a la nia no le gustaba la escuela, lo que actualmente est en 3er grado.
Antecedentes familiares: La madre de Dayana sufre de epilepsia y no hay antecedentes familiares que
padezcan de enfermedades similares o crnicas.
Durante la entrevista con la evaluada y la madre, se constat que la nia es maltratada por la madre
segn sta refiere (porque siempre se porta mal), y la trabajadora social del Centro Social S.O.S; al mismo
tiempo se observaron signos fsicos de maltrato, temeridad, nervios y ansiedad en la nia frente a su madre.
En relacin a los mtodos de exploracin: Se hizo entrevista clnica con la madre y la nia; se emple la
tcnica de observacin directa en el contexto escolar, familiar (trabajadora social), y en el Centro Social. Se
aplic el Test de Figura Humana de Koppitz; el Test de la Familia de L. Corman, y finalmente se aplic el
Test de Bender.
APARIENCIA Y ACTITUD DURANTE LA EVALUACIN.
14/10/2016 1era sesin) Dayana tiene un peso de 29 kg y una talla de 132 cm lo cual corresponde a lo
esperado para su edad segn la Tabla del nio Venezolano. Cabello negro liso con una cola, ojos negros,
piel morena, contextura delgada, usaba una franelilla rosada con blanco, unos shorts jeans azul, pulseras de
colores en su mueca derecha, sandalias tipo crogs. (20/10/2016 2da sesin) vesta una franelilla blanca y
unos shorts azules, sandalias blancas, se present descuidada en el aseo personal.
14/10/2016 1era sesin) En todo momento estuvo tranquila cooperativa, atenta, hablaba con un tono de
voz bajo, actitud de timidez.
(20/10/2016 2da sesin) fue atenta, colaboradora, interesada en la actividad.
(Ver cuadro 5.1 y 5.2 de Sattler)
RESULTADOS DE LA EVALUACIN.
(14/10/2016 1era sesin) entrevista con la paciente, aplicacin del Test de Familia de Corman cuyos
resultados fueron los siguientes:
En relacin al plano grfico, se present una amplitud en el uso de la hoja lo que significa una gran
expansin vital y facilidad de extroversin de las tendencias, fuerza en el trazado de las lneas; esto indica
pasiones poderosas, audacia, violencia, liberacin instintiva, gran impulso ambicioso. En cuanto al ritmo,
se pudo ver en el dibujo una repeticin en los trazos de lneas rectas lo que quiere decir que hay tendencias
obsesivas y estereotipias que puede indicar prdida de la espontaneidad y seguimiento obsesivo de la
norma. En cuanto al sector de la pgina se observa una tendencia al pasado lo que indica predisposiciones
regresivas en vista de que ste ha sido dibujado hacia la izquierda. Se vieron borraduras en el dibujo, lo que
refleja indicadoras de ansiedad y conflictos emocionales. Se observ la usencia de una base, lo que refleja
inestabilidad familiar.
En el plano estructural; se pueden observar las figuras de una manera ms estereotipadas y rtmicas, de
escaso movimiento. Los trazos que predominan son lneas rectas y ngulos por lo que se puede considerar
que la entrevistada tiene tendencia a la inhibicin de su espontaneidad, sometimiento a reglas y castigos,
generalmente este tipo de conducta puede ser ocasionada cuando los padres son rgidos, en este caso la
madre. Se observa inmadurez debido a que los trazos no representan lo esperado para su edad.
En cuanto al plano de contenido; se observa a la familia de la evaluada ya que los nombres de los
personajes son los mismos de la familia real. La evaluada dibuj primeramente Ana (su hermana menor)
cuya ubicacin es en el centro de todos y esto indica que es la privilegiada y es la expresin de un dese de
sobreproteccin o dependencia, como ella misma manifest en el relato cuando destac que cuidaba a su
hermana porque estaba pequea Posteriormente dibuj a Nando (su padrastro); a quien valora ms porque
no los maltrata, no les pega y los defiende del maltrato de la madre, esto pone en evidencia lo proyectado
en la figura de la madre a quien dibuja sin cabello, lo que representa un indicador de agresin entre la
madre y la hija; a su vez manifest que a otra persona que prefiere es a su hermano Victor. No se observan
conflictos entre hermano. Al personaje que desvaloriza es a su madre porque la dibuj de penltimo y esto
tiene que ver con los constantes maltratos. Finalmente se dibuj a s misma, lo que significa que hay una
baja autoestima. La falta de jerarquizacin en el orden de los personajes establece un claro signo de
desvalorizacin de algn miembro de la familia y en este caso es la madre. En consecuencia el mecanismo
de defensa usado por la evaluada es la desvalorizacin de la madre.
Este mismo da se le aplic el Test de Figura Humana de Koppitz en cuyos resultados se encontr que
el sujeto realiz la mayora de los indicadores evolutivos esperados para edad. As mismo, se encontraron
indicadores emocionales relacionados con dificultades para conectarse con el entorno y las personas.
Tendencia al retraimiento e inhibicin, demasiado bien educado, control interno rgido (falta de
flexibilidad, relaciones interpersonales pobres) defensivo, inmadurez, impulsividad y controles internos
pobres sobre sus impulsos y sus acciones. Preocupacin por algn aspecto del funcionamiento mental.
Ambicin, tesn, egocntricos y dependientes, con vaga percepcin del mundo y curiosidad por explorar
las diferencias y funciones corporales, incluida la sexualidad.
(20/10/2016 2da sesin) se le aplic el Test de Bender y sus fallas perceptivas estn asociadas con:
secuencia, posicin del 1er dibujo, posicin de los dibujos en general, espacio, tamao, distorsin forma,
integracin, superposicin; y realiza conductas compensatorias tales como: Rotacin de la tarjeta y del
papel, conteo de Puntos y expresar disgusto por los dibujos mal hechos, que es tpico en los nios con
lesin neurolgica y reflejan intentos de compensar su dficit perceptual, perfeccionistas y compulsivos. El
tiempo empleado para realizar la prueba es de 8:04 minutos y el nivel de instruccin sugerido para el
evaluado de acuerdo a su percepcin visomotriz es 3er grado. Los indicadores emocionales estn
relacionados con planeamiento pobre e incapacidad para organizar el material, rasgos obsesivos, poca
capacidad de adaptacin, impulsividad, agresividad, conducta introvertida, rasgos depresivos inseguridad,
ansiedad, rigidez, baja autoestima. Estos resultados coinciden con lo observado en otras pruebas y en la
entrevista clnica
Finalmente se puede decir que la entrevistada durante el proceso de evaluacin present un
comportamiento adecuado, present habilidades para seguir instrucciones, tiene una actitud cooperativa, le
gusta ayudar a los dems, es cariosa, receptiva, tiene la capacidad para escuchar, reconocer y aceptar sus
errores. En relacin a sus dificultades, la evaluada present una conducta de nerviosismo, desconfianza,
introversin, falta de creatividad, debilidades en el proceso de comunicacin e interaccin social,
incapacidad para tomar la iniciativa, labilidad emocional, rigidez en la planificacin de actividades lo que
le lleva a conflictos con los dems. Se presume que este tipo de dificultades tienen que ver con lo
expresado por la misma evaluada en relacin al ambiente hostil en el que vive ella y sus hermanos, es
decir, a las constantes peleas y golpes que reciben en el hogar por parte de la madre.
SNTESIS DIAGNSTICA.
Eje I: Z03.2 (V71.09)
Eje II: Z03.02 (V71.09)
Eje III: (ninguno)
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (separacin de padres. Madre con discapacidad
intelectual); problemas laborales (desempleo); problemas de vivienda (casa sin condiciones de higiene y
habitabilidad); problemas econmicos (pobreza)
Eje V: EEAG 75 (Actual)
Realizadas las distintas pruebas proyectivas, entrevistas y observaciones clnicas, se concluye que la
evaluada no cumple criterios para establecer un diagnstico de posibles trastornos.
Formulacin terico clnica (ojo preguntar si va esta parte)
RECOMENDACIONES.
Establecer un programa de seguimiento psicoteraputico con la paciente y la madre de por lo menos
cada dos semanas a fin de ayudar a canalizar las emociones negativas para reducir los riesgos de
padecer estados de nimos perturbadores y mecanismos de defensa disfuncionales.
Crear un grupo de apoyo multidisciplinario entre maestros, psicopedagogos, psiclogos, trabajadores
sociales, a fin de educar a la red familiar sobre el maltrato infantil para reducir situaciones de abuso
infantil.
Recomendacin para la madre: acompaar a consultas psicolgicas a la nia para trabajar procesos
internos especficos (de la madre) con el objetivo de fortalecer la comunicacin madre- hija.