Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PELAPORAN KECELAKAAN KERJA

DI RUMAH SAKIT TASIK MEDIKA CITRATAMA


I. DATA UMUM
1. Nama :
2. Tempat&tangga :
llahir
3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan
4. Lama kerja :
5. Unit kerja/bagian :
6. Status korban : a. Karyawantetap RS o Dokter
TMC o Perawat
o Bidan
o Analis
o Sanitarian
o Teknisi
o Lain-lain
b. Karyawankontrak RS o Dokter
TMC o Perawat
o Bidan
o Analis
o Sanitarian
o Teknisi
o Lain-lain
c. Pelajar o Mahasiswa
o PKL
Kontraktor/rekanan perusahaan
Lain-lain : pasien, pendamping pasien, pengunjung
7. Pembiayaan : o Asuransi RS TMC o Pribadi

II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN


1. a. Tanggal dan waktu lapor
Tanggal : Jam :
b. Tanggal dan waktu kejadian
Tanggal : Jam :
2. Lokasi kejadian kecelakaan : ..
3. Jenis insiden/kecelakaan kerja :
4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :
(Misalnya :menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda, dll)

..
5. Kronologis insiden/kecelakaan kerja




..
6. Orang pertama yang melaporkan insiden
a. Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
b. Pasien
c. Keluarga/pendamping pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain
7. Akibat terjadinya insiden/kecelakaan kerja
a. Petugas:
o Tidak ada cedera o Cedera berat
o Cedera ringan o Kematian
o Cedera sedang
b. Kerusakan asset (gedung, peralatan, sarana prasarana) :

..
c. Kerusakan lingkungan rumah sakit:


8. Tindakan yang dilakukan setelah indisen/kecelakaan dan hasilnya :
a. Pertolongan pertama pada korban :
b. Hasil tindakan yang dilakukan :
c. Tindakan dilakukan oleh :
9. Apakah insiden/ kecelakaan kerja yang sama sering terjadi di unit kerja lain
a. Ya
b. Tidak

Pembuat laporan Penerima laporan

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal lapor Tanggal terima

Anda mungkin juga menyukai