Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DESA SEMUNAD
Jl.Buju RT.03 Desa Semunad Kode Pos 77491 Kode Desa 0405 06 2009

Nomor : 153
Lampiran :-
Hal : Permohonan Verifikasi Desa
STOP BABs

Kepada
Yth; Kepala Puskesmas Sanur
Di-
Sanur.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan terlaksananya program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat


(STBM) di Desa Semunad bersama ini kami atas nama warga masyarakat desa
Semunad sudah berperilaku buang air besar di WC dan tidak buang air besar
sembarang (BABs) tempat .

Untuk itu kami mengharapkan kepada Tim dari Puskesmas Sanur untuk
melakukan Verifikasi di Desa Semunad

Demikian surat permohonan kami atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan
terimakasih.

Semunad, 31 Mei 2017


Kepala Desa Semunad

Joni
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN
Jl. RA. Bessing Kompleks Perkantoran Gadis II Kel.Selisun Telp-Fax (0556) 22412

BERITA ACARA
VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANG (Stop BABs)
DESA SEMUNAD

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Tim
Verifikasi Stop Buang Besar Sembarang (Stop BABs) Desa Semunad telah
mengadakan rapat Verifikasi dan evaluasi status hasil verifikasi yang telah dilaksankan
pada tanggal dua bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas di desa Semunad sebagai
berikut :
NO RT JUMLAH HASIL VERIFIKASI TIM VERIFIKASI INSTANSI
RUMAH
1 1 7 ODF Mauren Leonora Puskesmas Sanur
2 1 6 ODF Sanitipil Oslo Kecamatan Tulin Onsoi
3 2 13 ODF Evi Damayanti Puskesmas Sanur
4 2 13 ODF Jumaidi Koramil
5 3 24 ODF Stepanus Staf Desa
6 3 24 ODF Sulinder Staf Desa
7 4 12 ODF Diki Staf Desa
8 4 12 ODF Palungan Staf Desa

Berdasarkan hasil verifikasi tersebut , maka kami menyatakan bahwa perilaku


warga di kelurahan/desa telah melakukan perubahan pasca pemicuan STBM dengan
berperilaku tidak Buang Air Besar Sembarang (BABs) lagi baik disungai, kebun dan
hutan.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan keputusan ini tidak dapat diganggu gugat

TIM VERIFIKASI

1. Ketua Mauren Leonora


2. Anggota Santipil Oslo
3. Anggota Evi Damayanti
4. Anggota Jumaidi
5. Anggota Stepanus
6. Anggota Sulinder
7. Anggota Palungan
8. Anggota Diki

Semunad, 2 Juni 2017

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sanur Kepala Desa Semunad

dr.Syaifuddin Noor Joni


NIP.19720705 200312 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
PUSKESMAS SANUR
Jl.Trans Kalimantan Desa Sanur Kode Pos 77491
Email : puskesmassanur2008@gmail.com

Nomor :
Lampiran :-
Hal : Permohonan Verifikasi Desa
STOP BABs

Kepada
Yth; Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
Cq.Kabid Kesehatan Masyarakat
Di-
Nunukan

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti surat dari Desa Semunad Nomor : 153 Perihal Permohonan


Verifikasi Stop BABs maka dengan ini kami mengharapkan Tim Verfikator Desa ODF
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan agar menindaklanjuti permohonan tersebut
diatas.
Bersama ini kami menyampaikan kepada bapak/ibu bahwa Desa Semunad kami
telah melaksanakan Stop BABs ditandai dengan 100 % rumah tangga BAB di jamban.
Demikian surat permohonan kami atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan
terimakasih.

Sanur, 5 Juni 2017

Kepala Puskesmas Sanur

dr.Syaifuddin Noor
NIP.19720705 200312 1 010

Anda mungkin juga menyukai