Anda di halaman 1dari 4

CATATAN PELAYANAN HARIAN

TANGGAL TEMPAT TANDA


NO NAMA PASIEN ALAMAT UMUR RINCIAN PELAYANAN KETERANGAN
PELAYANAN PELAYANAN TANGAN
S:Kel:

O:KU: Kesadaran:
BB: Status Gizi:
TD: N: T: RR:
A:

P:

S:Kel:

O:KU: Kesadaran:
BB: Status Gizi:
TD: N: T: RR:
A:

P:

S:Kel:

O:KU: Kesadaran:
BB: Status Gizi:
TD: N: T: RR:
A:

P:

S:Kel:

O:KU: Kesadaran:
BB: Status Gizi:
TD: N: T: RR:
A:

P:
TANGGAL TEMPAT TANDA
NO NAMA PASIEN ALAMAT UMUR RINCIAN PELAYANAN KETERANGAN
PELAYANAN PELAYANAN TANGAN
S:Kel:

O:KU: Kesadaran:
BB: Status Gizi:
TD: N: T: RR:
A:

P:

S:Kel:

O:KU: Kesadaran:
BB: Status Gizi:
TD: N: T: RR:
A:

P:

S:Kel:

O:KU: Kesadaran:
BB: Status Gizi:
TD: N: T: RR:
A:

P:

Mengetahui: Pemberi Pelayanan


Kepala Puskesmas Perawat

dr.Hj.Sulistiawati
NIP:19761005 200312 2 005 Tia Agustina Mardi , A.Md.Kep
NIP:19840829 200604 2 007
CATATAN PELAYANAN HARIAN
IMUNISASI
TANGGAL NAMA BAYI/ TEMPAT TANDA
NO ALAMAT UMUR RINCIAN PELAYANAN KETERANGAN
PELAYANAN NAMA ORTU PELAYANAN TANGAN
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
TANGGAL NAMA BAYI/ TEMPAT TANDA
NO ALAMAT UMUR RINCIAN PELAYANAN KETERANGAN
PELAYANAN NAMA ORTU PELAYANAN TANGAN
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:
BB:
PB:
Status Gizi:
Imunisasi:

Mengetahui: Pemberi Pelayanan


Kepala Puskesmas Perawat

dr.Hj.Sulistiawati
NIP:19761005 200312 2 005 Tia Agustina Mardi , A.Md.Kep
NIP:19840829 200604 2 007