ATENCION INICIAL DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

2015
 TRAUMA
DEFINICIN

Toda lesin intencional o no intencional sufrida por el organismo

debida a su brusca exposicin a fuentes de energa mecnica,
qumica, trmica o radiante que sobrepasan su capacidad de
tolerancia o la ausencia de elementos esenciales como el calor o el
oxigeno.
ENFERMEDAD TRAUMA

Primera Causa de muerte en la poblacin menor de 40

aos

En menores de 10 aos, el trauma representa mayor

mortalidad que todas las otras causas de muerte juntas

3er lugar como causa de muerte global luego de

enfermedades cardiovasculares y el cncer.
Representa el 9% de mortalidad mundial.
 TRAUMA : EL PROBLEMA
EEUU:
60.000.000 de lesionados al ao
40.000.000 requieren asistencia mdica en servicios de
urgencia
2.500.000 sern hospitalizados
9.000.000 tendrn discapacidad
8.700.000 sufrirn una incapacidad temporal y
300.000 una permanente
 ENFERMEDAD TRAUMA
Argentina:

40 mil personas mueren por ao, 25% por colisiones

vehiculares por moto(cvm)

120 mil discapacitados permanentes

3 mil discapacitados transitorios

COSTOS POR TRAUMA
 ALGO DE NUMEROS
EXPRESADOS EN PESOS.

EN LA ARGENTINA EL TRAUMA CAUSADO POR MOTO PUEDE COSTAR

ENTRE $2.000.000 Y 3.000.000 MILLONES DE PESO

LO QUE SIGNIFICA PARA EL TOTAL DE LA ENFERMEDAD TRAUMA UN COSTO

DE $8.000.000 A $13.000.000 MILLONES DE PESOS

ESTAS CIFRAS EQUIVALEN AL 1,4 % DE PBI Y CASI 27% DEL GASTO PUBLICO
EN SALUD.

SATI 2015 CAP 12 PAG1079

EL NACIMIENTO DEL
ATLS- PHTLS
*En 1979 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en
Trauma (ATLS)

*En 1983 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en

Trauma Pre hospitalario (PHTLS)
EVALUACION INICIAL

Preparacin del sistema de salud

Triage
Revisin primaria ( a,b,c,d,e)
Reanimacin
Auxiliares para revisin primaria y
reanimacin
Revisin secundaria
Auxiliares para la revisin secundaria
Reevaluacin y monitoreo continuo
Cuidado definitivo
TRIAGE

METODO DE SELECCIN Y CLASIFICACION DE PACIENTES

BASADO EN SUS NECESIDADES TERAPEUTICAS Y LOS RECURSOS
DISPONIBLES PARA SU ATENCION ANTE VICTIMAS MULTIPLES.
EL
TRATAMIENTO SE LLEVA A CABO EN LAS PRIORIDADES DEL
ABC SIEMPRE,SIEMPRE,SIEMPRE.
 REVISION PRIMARIA
(10 SEG)

A: mantenimiento de va area y control de la columna cervical

*
B: respiracin y ventilacin
C: circulacin con control de hemorragia
D: dficit neurolgico(conciencia y pupilas)
E: exposicin/control de hipotermia

*ver trquea, yugulares y cuello

 EVALUACION INICIAL

RECORDAR!!!!!
*El hallazgo de alguna FUNCION VITAL

alterada a cualquier nivel del ABCD

categoriza al paciente como CRITICO

REVISIN PRIMARIA: OBJETIVO:

INDENTIFICAR SITUACIONES QUE

PONEN EN PELIGRO LA VIDA e
INICIAR SU TRATAMIENTO

Life threatening conditions

 VIA AEREA Y
VENTILACION
Un paciente que habla de manera adecuada
indica que la va area esta permeable, que
la ventilacin es adecuada y que la perfusin
cerebral es suficiente
VIA AEREA Y
VENTILACION
Indicios de obstruccin:
Ronquera
Estridor
Gorgoteo
Disfona
Desplazamiento traqueal
Indicios de hipoxia:
Excitacin
Cianosis
Indicio de hipercapnia:
Depresin del sensorio
VIA AEREA Y CONTROL
DE COLUMNA
CERVICAL
Observo, siento y escucho
Proteger columna cervical,
collar cervical
Maniobras de liberacin de va
area
Evaluar signos de obstruccin:

cuerpos extraos o fracturas

Glasgow < de 8 :

va area definitiva
 TRATAMIENTO DE LA
VIA AEREA
Levantar el mentn o desplazamiento mandibular
Inmovilizacin de columna cervical en posicin neutra
Extraer cuerpo extrao
Insertar cnula orofaringe
o nasofaringea
Via area definitiva:
intubacin oro o nasotraqueal,cricotiroideotomia o
traqueostomia (atls)
Esto NO, contraindicado
PINZA DE MAGILL
 CANULA OROFARINGEA
*Tipos Guedel o Mayo (canal)
Berman (canaletas)
*Numeracin: 050 mm a
5..100 mm
*Indicacin: paciente inconciente no intubado

*Contraindicaciones: presencia de reflejo nauseoso, paciente no

totalmente inconciente
VIA AEREA Y
VENTILACION
Trauma maxilofacial:
Parte media de la cara: naso y orofaringe
Mandbula: soporte de la va area
Trauma de cuello:
Desplazamiento de la va area
Obstruccin de la va area
Lesin de laringe
Lesin de la trquea
VIA AEREA Y
VENTILACION
Trauma larngeo: obstruccin aguda de la va area:

Ronquera
Enfisema subcutneo
Fractura palpable
 MANEJO AVANZADO
CUANDO INTUBAR?

*Permeabilidad de la va area
*Proteccin de la va area
*Ventilacin inefectiva
*Oxigenacin insuficiente
*Potencial deterioro clnico
VIA AEREA Y
VENTILACION
Indicaciones de va area definitiva:
Apnea
Imposibilidad para mantener la va area permeable por otros
medios
Necesidad de proteger la va area inferior de la aspiracin de
sangre o vmito
Compromiso inminente o potencial de la va area: lesin por
inhalacin, fracturas faciales, hematoma retrofarngeo,
convulsiones sostenidas, hematoma en cuello
TEC con Glasgow de 8 o menor
Obstruccin de la va area
Shock
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria (refractaria a
oxigenoterapia) /ventilatoria
ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA
Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso
o respiracin agnica de Crash
de Va area
No Algoritmo de
Fracaso de la
Tiene una va area Si Algoritmo de Va area
dificultosa Va area dificultosa
Fracaso
No

Algoritmo de Secuencia
de Intubacin rpida (SIR) Fracaso
VIA AEREA DIFICULTOSA

CUATRO DIMENSIONES DE LA DIFICULTAD

*DIFICULTAD PARA LA VENTILACION CON BOLSA MASCARA

*DIFICULTAD PARA LA LARINGOSCOPIA E INTUBACION

*DIFICULTAD PARA LOS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS

*DIFICULTAD PARA LA CRICOTIROTOMIA

VIA AEREA Y
VENTILACION
Va area quirrgica: indicaciones:

Obstruccin de la va area por edema de glotis

Fractura de laringe
Hemorragia orofaringe grave
Imposibilidad de intubar y/ ventilar

Procedimientos:
Cricotirotomia por puncin
Cricotirotoma quirrgica
CRICOTIROTOMIA CON SET
CRICOTIROTOMIA CON SET
 EVALUACION INICIAL
El comienzo del B del ABC luego de la va area es por el cuello:
veo y palpo
*Yugulares ingurgitadas o colapsadas?
*Desviacin de la trquea???????
Taponamiento cardaco
Neumotrax hipertensivo
Hipovolemia
*Hematoma o heridas o deformidades
*Crepitacin
*Empalamientos
 RESPIRACION Y
VENTILACION
Inspeccin

palpacin

Auscultar

Percutir?

Descartar: neumotrax a tensin,

trax inestable, hemotrax masivo
y neumotrax abierto.
NEUMOTRAX A TENSIN
Disnea marcada
Ingurgitacin yugular
Trquea (supraesternal) desviada
MV abolido
Hipertimpanismo
Shock!
Shock

Neumotrax abierto
Herida aspirante traumatopnea
HEMOTRAX
La sangre proviene de los vasos pulmonares o de los
sistmicos
Los originados en los vasos sistmicos ocasionan
hemotrax de gran magnitud y rpido crecimiento.
Pueden generar un cuadro compresivo que desplace
el mediastino
Frecuente : Hemoneumotrax
Diagnstico: Clnica
RX simple de trax ,ECOGRAFIA
HEMOTRAX MASIVO
Trauma abierto (+) o cerrado
Signos de shock!
Trastornos del sensorio
Palidez, frialdad, sudoracin
Pulso filiforme, llenado capilar >2 seg
PA (no esperarla antes de actuar)
MV o ausente
Matidez
 TAPONAMIENTO
CARDIACO
* Se desarrolla cuando el liquido pericrdico produce
suficiente presin para comprimir las cmaras cardacas

* La compresin de las cmaras cardacas reduce el llenado

diastlico y el volumen de descarga sistlica

* Llegando a vencer los mecanismos compensadores se

produce hipotensin y shock.
 TAPONAMIENTO
CARDIACO
Trauma cerrado (+)
Ansioso, inquieto, excitado
Signos de shock!
Trada de Beck < 30%
Ingurgitacin yugular
PA
Ruidos cardiacos apagados
Pulso paradojal
TAPONAMIENTO CARDIACO
 TRAX INESTABLE
Trauma contuso

Dolor y disnea marcados

Respiracin paradojal movimiento del segmento inestable

contrario al resto de la caja torcica

Fracturas costales mltiples

EL MOVIMIENTO PARADJICO EN EL
TRAX MVIL PUEDE INCREMENTAR
MUCHO EL ESFUERZO RESPIRATORIO ,
PERO LA CAUSA PRINCIPAL DE HIPOXEMIA
ESTA DADA POR LA CONTUSIN
PULMONAR SUBYACENTE
 CONTUSIN PULMONAR
Trauma contuso importante ( fracturas costales)
Dolor
Hipoventilacin disnea
EAB hipoxia
Rx infiltrado difuso (tardo)
Obs: Puede manifestarse recin a las 24-48 hs
 Administrar altas concentraciones
de oxigeno
Ventilar con mascarilla con bolsa y
vlvula
Aliviar neumotrax a tensin
Sellar neumotrax abierto
Monitoreo de CO2
Oximetro de pulso
NEUMOTRAX HIPERTENSIVO
APBA
 TRATAMIENTO INMEDIATO
Neumotrax a tensin
Aguja o punzocath (12-14 G) en 2 EIC-LMC
Drenaje pleural tubo de 22 F 4-6 EIC-LAA o LAM
Neumotrax abierto o soplante
Cierre inmediato de la herida gasa o apsito fijado por 3 (de 4)
bordes efecto valvular
Drenaje pleural (alejado de la herida)
Ciruga
 TRATAMIENTO INMEDIATO
Hemotrax masivo
Drenaje pleural tubo de 36 F 5-6 EIC-LAM
Toracotoma s/ drenaje
Inicial 1.000 ml
Contnuo 200 ml/hora por 3-6 hs
Total 2.000 ml

Sobretodo ante hemodinamia inestable

 TRATAMIENTO INMEDIATO

Taponamiento cardiaco
Pericardiocentesis
Toracotoma
TAPONAMIENTO CARDIACO
 TRATAMIENTO INMEDIATO
Trax inestable
Control del dolor
Soporte respiratorio (incluso ARM)
NO sobrehidratar
Drenaje bronquial
Expectorantes, nebulizaciones
Fisioterapia
Estabilizacin sea diferida
CIRCULACION CON CONTROL
DE HEMORRAGIA
Volumen sanguneo y gasto cardiaco: estado de
conciencia, coloracin de la piel, pulso, TA.

Descartar taponamiento cardiaco

Hemorragias: identificar y controlar hemorragia externa
mediante compresin directa
Descartar hemorragia mayor oculta: cavidad torcica,
fractura de huesos largos, retroperitoneo, cavidad
abdominal
SHOCK
Shock hemorrgico:

Volumen sanguneo normal de un adulto: 7 ml/Kg

70Kg= 4900 ml

40Kg= 2800 ml

Una prdida de 1400 ml no es igual en todos los pacientes!!!

SHOCK
Prdida de sangre segn lesin:

Volumen
Costilla 150 cc
Tibia o hmero 750cc
Femur 1500cc
Pelvis 4000cc
C Circulacin y control de la
hemorragia
Inspeccin: palidez, sudoracin, hemorragia externa
Palpacin: frialdad, humedad
Pulsos: radial, femoral , carotdeo bilateral
Calidad
Pelvis: cerrar, abrir, comprimir pubis nica vez!!!!
si para tratar: cerrar la pelvis

Palpar abdomen
 DE QUE MANERA SE CUANTIFICA LA PEDIDA DE
VOLUMEN ?
2000 ML DE INICIO A TODOS LOS PACIENTES(ATLS) ???

QUE NECESIAD DE VOLUMEN TIENE MI PACIENTE?CUANTO

FLUIDO NECESITA?
PRESION VENOSA CENTRAL

La medicin de la presin
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguneo.

CHEST 2008; 134:172

Emergency
Medicine-Tintinallis 2011
VENA CAVA INFERIOR
ndice de vena cava:

Dimetro inspiratorio/dimetro espiratorio X 100

Cambio > 50% entre inspiracin y espiracin indica una PVC < 8
mmHg con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94 %

Ann.Emerg. Med. 2010: 55:290-5

 VALORACION DE LA PVC POR
ECOGRAFIA
Evaluacin del dimetro de la vena cava inferior:

VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg)

< 1,5 > 50% 0-5

1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10
1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15
> 2,5 poca variacin 15 - 20
respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
TRATAMIENTO

Presin directa sobre el sitio de hemorragia

externa
Considerar hemorragia interna (quirrgico)
Eco fast +++
Colocar dos vas perifricas gruesa y cortas
Muestra de sangre para laboratorio y
agrupar
Infusin
de cristaloides segn necesidad tibio
y/o sangre
Prevenir hipotermia
DEFICIT NEUROLOGICO

Nivel de conciencia: Glasgow

Tamao y reaccin de las pupilas (anisocoria congnita)?
Signos de lateralizacin
Descartar hipoglucemia, intoxicacin etlica y por narcticos
DEFICIT NEUROLOGICO
GLASGOW
Ocular Motora
Espontnea 4 Obedece 6
A la voz 3
Dolor
Localiza 5
2
Ninguna 1 Retira 4
Verbal Decortica 3
Orientada 5 Descerebra 2
Confusa 4
Ninguna 1
Inadecuada 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
EXPOSICION Y CONTROL DE
LA HIPOTERMIA
Desvestirlo totalmente
Inspeccin de frente y espalda
Cubrirlo con mantas tibias
AUXILIARES PARA LA REVISION
PRIMARIA
Gases en sangre
Monitoreo de CO2
Monitoreo ECG
Sondas urinarias - oro-nasogastricas
monitoreo de la diuresis
Rx: 1- panormica de pelvis 2- Trax
Eco FAST seriado
Contraindicaciones de sonda nasogastrica

*Existencia o sospecha de fractura de la lamina cribosa del

etmoides:
Fracturas faciales severas
Fractura de base de crneo

Colocar orogstrica
 Contraindicaciones de sonda vesical:

*Sangrado en meato uretral

*Equimosis perineal
*Hematoma en el escroto
*Prstata elevada o no palpable
*Fractura plvica

Si uretrografa normal: coloco sonda

Si uretrografa patolgica: talla vesical
 1 EVALUACION FAST (FOCUSED
ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA)
1. Transversal subxifoideo
Pericrdico - Subfrnico
Gastroheptico
1. Longitudinal y Transversal
en lnea axilar media
derecha
Pleural - Subfrnico der.
Morrison-Parietoclico
1. Longitudinal y Transversal
en lnea axilar post.
Izquierda
Pleural - Subfrenico izq.
esplenorenal-
Parietoclico
4. Longitudinal y Transversal
suprapbico
Douglas
ECOFAST
Lquido en el espacio de Morrison

Lquido en espacio esplenorrenal

Liquido en el Fondo de saco de Douglas

Derrame pericrdico

(minimo volumen detectado de 50 a 100 ml)

 2-5 MHz

Transductor curvilneo

Usado para imgenes

abdominales
 Examen EFAST

Examen FAST extendido.

Incluye la evaluacin de la
deteccin de hemotrax y
neumotrax
 6-13 MHz

Transductor lineal

Usado para
detectar
neumotorax
 M-mode

PNEUMOTHORAX
normal pneumothorax
REVISION SECUNDARIA

Condicin: paciente estable mx. 5 min

Obtener una historia amplia
De la cabeza a los pies
Buscar lesiones inadvertidas: crneo, cuello, trax, abdomen,
perin, recto, vagina, musculo esqueltico, neurolgico.
 Historia completa:
A..alergias
M.medicacin
P..patologa previa
LI.liquidos y ltimos alimentos
A..ambiente y eventos relacionados con el trauma
AUXILIARES PARA LA REVISION
SECUNDARIA
Radiografas complementarias de columna
TAC de columna, trax, abdomen
Urografa con medio de contraste
Angiografa

Rx de extremidades
ECO transesofgico
Broncoscopa

Esofagoscopa
 RCP EN TRAUMA
*Causas:
Insuficiencia respiratoria:
Obstruccin de va area
Neumotrax abierto extenso
Lesiones traqueobronquiales
Lesiones toracoabdominales
Lesiones de estructuras vitales:
Corazn
Aorta
Arterias pulmonares
TEC severo
Enfermedades de base
Colapso hemodinmico:
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Hipovolemia
RCP INTRAHOSPITALARIO EN
TRAUMA
Indicaciones de toracotoma anterior izquierda de
emergencia con masaje cardaco directo:

Traumatismo torcico contuso que ingresa al DE con pulso,

PA , respiracin espontanea y sufre un paro (presenciado)

Traumatismo torcico penetrante con compromiso

cardaco: PCR en el DE o que ingresa con < 5 minutos de RCP
en curso y signos secundarios de vida
RCP INTRAHOSPITALARIO EN
TRAUMA
Procedimientos durante la
toracotoma:
*Masaje cardaco interno
*Desfibrilacin
*Pericardiostoma para taponamiento cardaco
*Control directo de hemorragia cardaca o torcica
*Clampeo de la aorta

Todas requieren alto grado de destreza tcnica (slo por

cirujanos experimentados)