BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Penerapan Timbang Terima Pasien

2.1.1. Pengertian Timbang Terima

Menurut Nursalam (2011) definisi timbang terima adalah suatu cara dalam

menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan

klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus dilakukan sebelum

pergantian dinas. Selain laporan antar dinas, dapat disampaikan juga informasi

yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum dilaksanakan.

Timbang terima merupakan sistem kompleks yang didasarkan pada

perkembangan sosio-teknologi dan nilai-nilai yang dimiliki perawat dalam

berkomunikasi. Timbang terima dinas berperan penting dalam menjaga

kesinambungan layanan keperawatan selama 24 jam (Kerr, 2002). Menurut

Australian Medical Association/AMA (2006), timbang terima merupakan

pengalihan tanggung jawab profesional dan akuntabilitas untuk beberapa atau

semua aspek perawatan pasien, atau kelompok pasien, kepada orang lain atau

kelompok profesional secara sementara atau permanen.

Timbang terima merupakan komunikasi yang terjadi pada saat perawat

melakukan pergantian dinas, dan memiliki tujuan yang spesifik yaitu

mengomunikasikan informasi tentang keadaan pasien pada asuhan keperawatan

sebelumnya.

Universitas Sumatera Utara

2.1.2. Tujuan timbang terima

Menurut Australian Health Care and Hospitals Association/ AHHA

(2009) tujuan timbang terima adalah untuk mengidentifikasi, mengembangkan

dan meningkatkan timbang terima klinis dalam berbagai pengaturan kesehatan.

Menurut Nursalam (2011) tujuan dilaksanakan timbang terima adalah:

1. Menyampaikan kondisi atau keadaan pasien secara umum.

2. Menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas

berikutnya.

3. Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya.

2.1.3. Manfaat timbang terima

Manfaat timbang terima menurut AHHA (2009) adalah:

1. Peningkatan kualitas asuhan keperawatan yang berkelanjutan. Misalnya,

penyediaan informasi yang tidak akurat atau adanya kesalahan yang dapat

membahayakan kondisi pasien.

2. Selain mentransfer informasi pasien, timbang terima juga merupakan

sebuah kebudayaan atau kebiasaan yang dilakukan oleh perawat. Timbang

terima mengandung unsur-unsur kebudayaan, tradisi, dan kebiasaan.

Selain itu, timbang terima juga sebagai dukungan terhadap teman sejawat

dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan selanjutnya.

3. Timbang terima juga memberikan manfaat katarsis (upaya untuk

melepaskan beban emosional yang terpendam), karena perawat yang

mengalami kelelahan emosional akibat asuhan keperawatan yang

dilakukan bisa diberikan kepada perawat berikutnya pada pergantian dinas

Universitas Sumatera Utara

 dan tidak dibawa pulang. Dengan kata lain, proses timbang terima dapat

mengurangi kecemasan yang terjadi pada perawat.

4. Timbang terima memiliki dampak yang positif bagi perawat, yaitu

memberikan motivasi, menggunakan pengalaman dan informasi untuk

membantu perencanaan pada tahap asuhan keperawatan selanjutnya

(pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien yang

berkesinambungan), meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat,

menjalin suatu hubungan kerja sama dan bertanggung jawab antar perawat,

serta perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara komprehensif.

5. Selain itu, timbang terima memiliki manfaat bagi pasien diantaranya,

pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal, dan dapat

menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang belum terungkap.

Bagi rumah sakit, timbang terima dapat meningkatkan pelayanan

keperawatan kepada pasien secara komprehensif.

Menurut Nursalam (2011) timbang terima memberikan manfaat bagi

perawat dan bagi pasien. Bagi perawat manfaat timbang terima adalah

meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat, menjalin hubungan

kerjasama dan bertanggung jawab antar perawat, pelaksanaan asuhan keperawatan

terhadap pasien yang berkesinambungan, perawat dapat mengikuti perkembangan

pasien secara paripurna. Sedangkan bagi pasien, saat timbang terima pasien dapat

menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang belum terungkap.

Universitas Sumatera Utara

2.1.4. Prinsip timbang terima

Friesen, White dan Byers (2009) memperkenalkan enam standar prinsip

timbang terima pasien, yaitu :

1. Kepemimpinan dalam timbang terima pasien

Semakin luas proses timbang terima (lebih banyak peserta dalam kegiatan

timbang terima), peran pemimpin menjadi sangat penting untuk mengelola

timbang terima pasien di klinis. Pemimpin harus memiliki pemahaman yang

komprehensif dari proses timbang terima pasien dan perannya sebagai pemimpin.

Tindakan segera harus dilakukan oleh pemimpin pada eskalasi pasien yang

memburuk.

2. Pemahaman tentang timbang terima pasien

Mengatur sedemikian rupa agar timbul suatu pemahaman bahwa timbang

terima pasien harus dilaksanakan dan merupakan bagian penting dari pekerjaan

sehari-hari dari perawat dalam merawat pasien. Memastikan bahwa staf bersedia

untuk menghadiri timbang terima pasien yang relevan untuk mereka. Meninjau

jadwal dinas staf klinis untuk memastikan mereka hadir dan mendukung kegiatan

timbang terima pasien. Membuat solusi-solusi inovatif yang diperlukan untuk

memperkuat pentingnya kehadiran staf pada saat timbang terima pasien.

3. Peserta yang mengikuti timbang terima pasien

Mengidentifikasi dan mengorientasikan peserta, melibatkan mereka dalam

tinjauan berkala tentang proses timbang terima pasien. Mengidentifikasi staf yang

harus hadir, jika memungkinkan pasien dan keluarga harus dilibatkan dan

dimasukkan sebagai peserta dalam kegiatan timbang terima pasien. Dalam tim

Universitas Sumatera Utara

multidisiplin, timbang terima pasien harus terstruktur dan memungkinkan anggota

multiprofesi hadir untuk pasiennya yang relevan.

4. Waktu timbang terima pasien

Mengatur waktu yang disepakati, durasi dan frekuensi untuk timbang

terima pasien. Hal ini sangat direkomendasikan, dimana strategi ini

memungkinkan untuk dapat memperkuat ketepatan waktu. Timbang terima pasien

tidak hanya pada pergantian jadwal kerja, tapi setiap kali terjadi perubahan

tanggung jawab misalnya ketika pasien diantar dari bangsal ke tempat lain untuk

suatu pemeriksaan. Ketepatan waktu timbang terima sangat penting untuk

memastikan proses perawatan yang berkelanjutan, aman dan efektif.

5. Tempat timbang terima pasien

Sebaiknya, timbang terima pasien terjadi secara tatap muka dan di sisi

tempat tidur pasien. Jika tidak dapat dilakukan, maka pilihan lain harus

dipertimbangkan untuk memastikan timbang terima pasien berlangsung efektif

dan aman. Untuk komunikasi yang efektif, pastikan bahwa tempat timbang terima

pasien bebas dari gangguan misalnya kebisingan di bangsal secara umum atau

bunyi alat telekomunikasi.

6. Proses timbang terima pasien

a. Standar protocol

Standar protokol harus jelas mengidentifikasi pasien dan peran peserta,

kondisi klinis dari pasien, daftar pengamatan/pencatatan terakhir yang paling

penting, latar belakang yang relevan tentang situasi klinis pasien, penilaian dan

tindakan yang perlu dilakukan.

Universitas Sumatera Utara

b. Kondisi pasien memburuk

Pada kondisi pasien memburuk, meningkatkan pengelolaan pasien secara

cepat dan tepat pada penurunan kondisi yang terdeteksi.

c. Informasi kritis lainnya

Prioritaskan informasi penting lainnya, misalnya: tindakan yang luar biasa,

rencana pemindahan pasien, kesehatan kerja dan risiko keselamatan kerja atau

tekanan yang dialami oleh staf.

2.1.5. Jenis timbang terima

Menurut Hughes (2008) beberapa jenis timbang terima pasien yang

berhubungan dengan perawat, antara lain:

1. Timbang terima pasien antar dinas

Metode timbang terima pasien antar dinas dapat dilakukan dengan

menggunakan berbagai metode, antara lain secara lisan, catatan tulisan tangan,

dilakukan di samping tempat tidur pasien, melalui telepon atau rekaman,

nonverbal, dapat menggunakan laporan elektronik, cetakan computer atau

memori.

2. Timbang terima pasien antar unit keperawatan

Pasien mungkin akan sering ditransfer antar unit keperawatan selama

mereka tinggal di rumah sakit.

Universitas Sumatera Utara

3. Timbang terima pasien antara unit perawatan dengan unit pemeriksaan

diagnostik.

Pasien sering dikirim dari unit keperawatan untuk pemeriksaan diagnostik

selama rawat inap. Pengiriman unit keperawatan ke tempat pemeriksaan

diagnostik telah dianggap sebagai kontributor untuk terjadinya kesalahan.

4. Timbang terima pasien antar fasilitas kesehatan

Pengiriman pasien dari satu fasilitas kesehatan ke fasilitas yang lain sering

terjadi antara pengaturan layanan yang berbeda. Pengiriman berlangsung antar

rumah sakit ketika pasien memerlukan tingkat perawatan yang berbeda.

5. Timbang terima pasien dan obat-obatan

Kesalahan pengobatan dianggap peristiwa yang dapat dicegah, masalah

tentang obat-obatan sering terjadi, misalnya saat mentransfer pasien, pergantian

dinas, dan cara pemberitahuan minum obat sebagai faktor yang berkontribusi

terhadap kesalahan pengobatan dalam organisasi perawatan kesehatan.

2.1.6. Macam-macam timbang terima

Secara umum terdapat empat jenis timbang terima diantaranya:

1. Timbang terima secara verbal

Scovell (2010) mencatat bahwa perawat lebih cenderung untuk membahas

aspek psikososial keperawatan selama laporan lisan.

2. Rekaman timbang terima

Hopkinson (2002) mengungkapan bahwa rekaman timbang terima dapat

merusak pentingnya dukungan emosional. Hal ini diungkapkan pula oleh Kerr

Universitas Sumatera Utara

(2002) bahwa rekaman timbang terima membuat rendahnya tingkat fungsi

pendukung.

3. Bedside timbang terima

Menurut Rush (2012) tahapan bedside timbang terima diantaranya adalah:

a. Persiapan (pasien dan informasi).

b. Timbang terima berupa pelaporan, pengenalan staf masuk, pengamatan,

dan penjelasan kepada pasien.

c. Setelah timbang terima selesai maka tulis di buku catatan pasien.

4. Menurut Caldwell (2012) yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan

bedside timbang terima adalah:

a. Menghindari informasi yang hilang dan memungkinkan staf yang tidak

hadir pada timbang terima untuk mengakses informasi.

b. Perawat mengetahui tentang situasi pasien dan apa saja yang perlu

disampaikan, bagaimana melibatkan pasien, peran penjaga dan anggota

keluarga, bagaimana untuk berbagi informasi sensitif, apa yang tidak

dibahas di depan pasien, dan bagaimana melindungi privasi pasien.

5. Timbang terima secara tertulis

Scovell (2010) timbang terima tertulis diperkirakan dapat mendorong

pendekatan yang lebih formal. Namun, seperti rekaman timbang terima, ada

potensi akan kurangnya kesempatan untuk mengklarifikasi pertanyaan tertentu.

Universitas Sumatera Utara

2.1.7. Langkah-langkah pelaksanaan timbang terima

Menurut Nursalam (2011) langkah-langkah dalam pelaksanaan timbang

terima adalah:

1. Kedua kelompok dinas dalam keadaan sudah siap.

2. Dinas yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan

hal-hal apa yang akan disampaikan.

3. Perawat primer menyampaikan kepada penanggung jawab dinas yang

selanjutnya meliputi:

a. Kondisi atau keadaan pasien secara umum.

b. Tindak lanjut untuk dinas yang menerima timbang terima.

c. Rencana kerja untuk dinas yang menerima timbang terima.

d. Penyampaian timbang terima harus dilakukan secara jelas dan tidak

terburu-buru.

e. Perawat primer dan anggota kedua dinas bersama-sama secara langsung

melihat keadaan pasien.

2.1.8. Pelaksanaan Ttmbang terima yang baik dan benar

Menurut AMA (2006) pelaksanaan timbang terima yang baik dan benar

diantaranya:

1. Timbang terima dilakukan pada setiap pergantian dinas dengan waktu

yang cukup panjang agar tidak terburu-buru.

2. Pelaksanaan timbang terima harus dihadiri semua perawat, kecuali dalam

keadaan darurat yang mengancam kehidupan pasien.

Universitas Sumatera Utara

3. Perawat yang terlibat dalam pergantian dinas harus diberitahukan untuk

mengetahui informasi dari dinas selanjutnya.

4. Timbang terima umumnya dilakukan di pagi hari, namun timbang terima

juga perlu dilakukan pada setiap pergantian dinas.

5. Timbang terima pada dinas pagi memungkinkan tim untuk membahas

penerimaan pasien rawat inap dan merencanakan apa yang akan

dikerjakan.

6. Timbang terima antar dinas, harus dilakukan secara menyeluruh, agar

peralihan ini menjamin perawatan pasien sehingga dapat dipertahankan

jika perawat absen untuk waktu yang lama, misalnya selama akhir pekan

atau saat mereka pergi berlibur.

2.1.9. Pemilihan tempat untuk pelaksanaan timbang terima

AMA (2006) menyatakan bahwa tempat yang tepat pada saat akan

dilakukan pelaksanaan timbang terima adalah:

1. Idealnya dilakukan di ruang perawat atau nurse station.

2. Tempatnya luas dan besar sehingga memberikan kenyamanan dan

memungkinkan semua staf menghadiri dalam pelaksanaan timbang terima.

3. Bebas dari gangguan sehingga berkontribusi dalam meningkatkan

kesulitan untuk mendengar laporan dan dapat mengakibatkan penerimaan

informasi yang tidak tepat.

4. Terdapat hasil lab, X-ray, informasi klinis lainnya.

Universitas Sumatera Utara

2.1.10. Prosedur timbang terima

Nursalam (2011) menyatakan bahwa terdapat beberapa hal yang perlu

diperhatikan dalam prosedur timbang terima pasien, yaitu:

1. Persiapan

a. Kedua kelompok yang akan melakukan timbang terima sudah dalam

keadaan siap.

b. Kelompok yang akan bertugas atau yang akan melanjutkan dinas

sebaiknya menyiapkan buku catatan.

2. Pelaksanaan

a. Timbang terima dilaksanakan pada setiap pergantian dinas.

b. Di nurse station (ruang perawat) hendaknya perawat berdiskusi untuk

melaksanakan timbang terima dengan mengkaji secara komprehensif hal-

hal yang berkaitan tentang masalah keperawatan pasien, rencana tindakan

yang sudah ada namun belum dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya

yang perlu dibicarakan.

c. Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap

sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian diberikan kepada perawat

jaga berikutnya.

d. Hal-hal yang perlu disampaikan pada saat timbang terima adalah:

1) Identitas pasien dan diagnosis medis.

2) Masalah keperawatan yang mungkin masih muncul.

3) Tindakan keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan.

4) Intervensi kolaboratif dan dependensi.

Universitas Sumatera Utara

5) Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan

selanjutnya, diantaranya operasi, pemeriksaan laboratorium, atau

pemeriksaan penunjang lainnya, persiapan untuk konsultasi atau prosedur

lainnya yang tidak dilaksanakan secara rutin.

6) Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi,

tanya jawab dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang dilakukan pada

saat timbang terima dan berhak menanyakan mengenai hal-hal yang

kurang jelas.

7) Penyampaian pada saat timbang terima secara singkat dan jelas.

8) Lamanya waktu timbang terima untuk setiap pasien tidak lebih dari 5

menit kecuali pada kondisi khusus dan memerlukan penjelasan yang

lengkap dan terperinci.

9) Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara langsung pada buku

laporan ruangan oleh perawat primer.

Menurut Yasir (2009) saat pelaksanaan timbang terima juga dapat:

a. Menggunakan tape recorder. Melakukan perekaman data tentang pasien

kemudian diperdengarkan kembali saat perawat jaga selanjutnya telah

datang. Metode itu berupa one way communication atau komunikasi satu

arah.

b. Menggunakan komunikasi oral atau spoken atau melakukan pertukaran

informasi dengan berdiskusi.

Universitas Sumatera Utara

c. Menggunakan komunikasi tertulis atau written. Yaitu melakukan

pertukaran informasi dengan melihat pada medical record saja atau media

tertulis lain.

2.1.11. Tahapan dan bentuk pelaksanaan timbang terima

Lardner (1996) proses timbang terima memiliki 3 tahapan yaitu:

1. Persiapan yang dilakukan oleh perawat yang akan melimpahkan tanggung

jawab meliputi faktor informasi yang akan disampaikan oleh perawat jaga

sebelumnya.

2. Pertukaran dinas jaga, dimana antara perawat yang akan pulang dan datang

melakukan pertukaran informasi. Waktu terjadinya timbang terima itu

sendiri yang berupa pertukaran informasi yang memungkinkan adanya

komunikasi dua arah antara perawat yang dinas sebelumnya kepada

perawat yang datang.

3. Pengecekan ulang informasi oleh perawat yang datang tentang tanggung

jawab dan tugas yang dilimpahkan merupakan aktivitas dari perawat yang

menerima timbang terima untuk melakukan pengecekan dan informasi

pada medical record dan pada pasien langsung.

Universitas Sumatera Utara

2.1.12. Hambatan dalam pelaksanaan timbang terima

Engesmo dan Tjora (2006); Scovell (2010) dan Sexton, et al., (2004)

menyatakan bahwa terdapat beberapa faktor yang dapat menghambat dalam

pelaksanaan timbang terima, diantaranya adalah:

1. Perawat tidak hadir pada saat timbang terima

2. Perawat tidak peduli dengan timbang terima, misalnya perawat yang

keluar masuk pada saat pelaksanaan timbang terima

3. Perawat yang tidak mengikuti timbang terima maka mereka tidak dapat

memenuhi kebutuhan pasien mereka saat ini

2.1.13. Efek timbang terima

Timbang terima memiliki efek-efek yang sangat mempengaruhi diri

seorang perawat sebagai pemberi layanan kepada pasien. Efek-efek dari timbang

terima menurut Yasir (2009) adalah sebagai berikut:

1. Efek Fisiologis

Kualitas tidur termasuk tidur siang tidak seefektif tidur malam, banyak

gangguan dan biasanya diperlukan waktu istirahat untuk menebus kurang tidur

selama kerja malam. Menurutnya kapasitas fisik kerja akibat timbulnya perasaan

mengantuk dan lelah menurunnya nafsu makan dan gangguan pencernaan.

2. Efek Psikososial

Efek ini berpengaruh adanya gangguan kehidupan keluarga, efek fisiologis

hilangnya waktu luang, kecil kesempatan untuk berinteraksi dengan teman, dan

mengganggu aktivitas kelompok dalam masyarakat.

Universitas Sumatera Utara

3. Efek Kinerja

Kinerja menurun selama kerja dinas malam yang diakibatkan oleh efek

fisiologis dan efek psikososial. Menurunnya kinerja dapat mengakibatkan

kemampuan mental menurun yang berpengaruh terhadap perilaku kewaspadaan

pekerjaan seperti kualitas rendah dan pemantauan.

4. Efek Terhadap Kesehatan

Dinas kerja menyebabkan gangguan gastro intestinal, masalah ini

cenderung terjadi pada usia 40-50 tahun, dinas kerja juga dapat menjadi masalah

terhadap keseimbangan kadar gula dalam darah bagi penderita diabetes.

5. Efek Terhadap Keselamatan Kerja

Survei pengaruh dinas kerja terhadap kesehatan dan keselamatan kerja

yang dilakukan Smith et al dalam Wardana (1989), melaporkan bahwa frekuensi

kecelakaan paling tinggi terjadi pada akhir rotasi dinas kerja (malam) dengan rata-

rata jumlah kecelakaan 0,69 % per tenaga kerja. Tetapi tidak semua penelitian

menyebutkan bahwa kenaikan tingkat kecelakaan industri terjadi pada dinas

malam. Terdapat suatu kenyataan bahwa kecelakaan cenderung banyak terjadi

selama dinas pagi dan lebih banyak terjadi pada dinas malam.

2.2. Konsep Penerapan

Badudu dan Zain (1996) mendefinisikan penerapan adalah hal, cara atau

hasil. Sedangkan Ali (1995) menyatakan bahwa penerapan adalah proses

mempraktekkan atau memasangkan. Berdasarkan pengertian tersebut dapat

disimpulkan bahwa penerapan merupakan sebuah tindakan yang dilakukan baik

Universitas Sumatera Utara

secara individu maupun kelompok dengan maksud untuk mencapai tujuan yang

telah dirumuskan. Adapun unsur-unsur penerapan meliputi:

1. Adanya program yang dilaksanakan

2. Adanya kelompok target, yaitu masyarakat yang menjadi sasaran dan

diharapkan akan menerima manfaat dari program tersebut.

3. Adanya pelaksanaan, baik organisasi atau perorangan yang bertanggung

jawab dalam pengelolaan, pelaksanaan maupun pengawasan dari proses

penerapan tersebut.

2.3. Konsep Pasien

Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis.

Kata pasien dari bahasa Indonesia analog dengan kata patient dari bahasa

Inggris. Patient diturunkan dari bahasa Latin yaitu patiens yang memiliki

kesamaan arti dengan kata kerja pati yang artinya "menderita. Sedangkan

menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, pasien adalah sakit (yang dirawat

dokter), penderita (sakit).

Dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran menyebutkan bahwa pasien adalah setiap orang yang

melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan

kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada

dokter. Dari beberapa pengertian tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa pasien

yaitu setiap orang yang menerima/memperoleh pelayanan kesehatan secara

langsung maupun tidak langsung dari tenaga kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

2.4. Keselamatan Pasien

2.4.1. Pengertian

Keselamatan pasien atau patient safety adalah suatu variabel untuk

mengukur dan mengevaluasi kualitas pelayanan keperawatan yang berdampak

terhadap pelayanan kesehatan (Nursalam. 2011). Keselamatan pasien merupakan

prioritas, isu penting dan global dalam pelayanan kesehatan. Keselamatan pasien

merupakan penghindaran, pencegahan dan perbaikan dari kejadian yang tidak

diharapkan atau mengatasi cedera-cedera dari proses pelayanan kesehatan.

Menurut Nursalam (2011) program keselamatan pasien adalah suatu usaha

untuk menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD) yang sering terjadi

pada pasien selama dirawat di rumah sakit sehingga sangat merugikan baik pasien

itu sendiri maupun pihak rumah sakit. KTD bisa disebabkan oleh berbagai faktor

antara lain beban kerja perawat yang tinggi, alur komunikasi yang kurang tepat,

penggunaan sarana kurang tepat dan lain sebagainya.

2.4.2. Tujuan keselamatan pasien

Tujuan penanganan keselamatan pasien menurut JCI dalam Standar

Akreditasi Rumah Sakit tahun 2011 (Buku Saku Pedoman Keselamatan Pasien

RSUP Haji Adam Malik, 2013) adalah:

1. Melakukan identifikasi pasien secara tepat

Adalah sasaran untuk mendapatkan identifikasi yang setepatnya dari

individu yang menerima keperawatan tersebut (Peraturan Menteri Kesehatan No.

1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit).

Universitas Sumatera Utara

 Pelaksanaan identifikasi dapat dilakukan pada waktu:

a. Memberikan obat

b. Memberikan darah dan produk darah

c. Mengambil sampel

d. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan

e. Melakukan tindakan dan prosedur.

Selain hal tersebut diatas, identifikasi pasien dapat dilakukan dengan

penggunaan gelang identitas pasien. Penggunaan gelang diberlakukan pada pasien

di instalasi rawat jalan maupun rawat inap, dimana pada gelang identitas tertulis

nama dan tanggal lahir. Warna gelang yang digunakan berbeda untuk masing-

masing jenis kelamin, dimana warna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki

dan warna merah muda untuk pasien berjenis kelamin perempuan. Namun, selain

kedua warna diatas, masih terdapat dua warna gelang lainnya yang dapat

digunakan oleh pasien sebagai penambah identitas pasien yaitu warna merah

untuk pasien-pasien dengan riwayat alergi dan warna kuning untuk pasien-pasien

dengan resiko jatuh.

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

Komunikasi yang tidak efektif adalah hal yang paling sering disebutkan

sebagai penyebab dari kasus-kasus sentinel. Komunikasi harus tepat pada

waktunya, akurat, komplit, tidak rancu dan dimengerti sang penerima (Peraturan

Menteri Kesehatan No. 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit).

Universitas Sumatera Utara

Meningkatkan komunikasi yang efektif dapat dilakukan melalui beberapa cara

dibawah ini, yaitu:

a. Lakukan read back atau membaca kembali pada saat menerima pesan lisan

atau menerima instruksi lewat telepon dan pasang stempel.

b. Read Back (membaca kembali) sebagai pengingat harus tanda tangan.

c. Gunakan metode komunikasi Situation Background Assesment

Recommendation (SBAR) saat melaporkan pasien kritis melaksanakan

timbang terima pasien antara ruangan.

d. Gunakan singkatan yang telah ditentukan

3. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan perhatian

Manajemen obat-obatan yang tepat merupakan faktor penting dalam

menjamin keselamatan pasien (Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit).

Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan perhatian

antara lain:

a. Sosialisasikan dan tingkatkan kewaspadaan obat Look Alike and Sound

Alike (LASA) atau Nama Obat Rupa Mirip (NORUM).

b. Terapkan DOUBLE CHECK (pengecekan ulang) dan COUNTER SIGN

(bukti jaga) setiap distribusi dan pemberian obat.

c. Perhatian agar obat HIGH ALERT (diwaspadai) berada di tempat yang

aman (tidak boleh disimpan di ruang perawatan).

Universitas Sumatera Utara

 Selain hal tersebut diatas, meningkatkan keamanan penggunaan obat juga

dapat dilakukan dengan menerapkan prinsip 6 benar saat penggunaan obat yaitu:

a. Benar Pasien

b. Benar Obat

c. Benar Dosis

d. Benar Waktu

e. Benar Cara

f. Benar Dokumentasi

4. Mengurangi risiko salah lokasi, salah pasien dan tindakan operasi

Tujuan dari target ini adalah untuk selalu mengenali tepat lokasi, tepat

pasien dan tepat tindakan (Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit).

a. Beri tanda pada sisi operasi (surgical site marking) yang tepat dengan cara

yang jelas dimengerti dan libatkan pasien dalam hal ini (informed

consent).

b. Laksanakan di kamar operasi, radiologi, endoskopi, dan chat lab (ruang

konsultasi), safety surgical checklist atau daftar keselamatan pembedahan

(Sign In atau masuk, Time Out atau selesai dan Sign Out atau keluar).

Universitas Sumatera Utara

5. Mengurangi risiko infeksi

Melakukan petunjuk cuci tangan akan mengurangi transmisi infeksi dari

staf ke pasien. Hal ini akan mengurangi insiden kesehatan yang berhubungan

dengan infeksi (Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit).

a. Rumah sakit menjalankan program HAND HYGIENE 5 MOMENT (cuci

tangan 5 langkah) yang efektif dengan pedoman nasional/internasional

b. Tersedia hand rub di ruang perawatan

c. Latihan/training cuci tangan efektif pada seluruh staf

d. Berikan tanggal setiap melakukan prosedur invasif (infus, dower chateter,

card verification code atau CVC, woter sealed drainage atau WSD dan

lain-lain)

Segala upaya dilakukan agar tidak terjadi kejadian yang tidak diinginkan

dan terbebas dari kesalahan sehingga tidak berdampak bagi pasien. Rekomendasi

dari Institute of Medicine (IOM) berupa empat rangkaian pendekatan dalam

mencapai keselamatan pasien, diantaranya yaitu:

1. Meningkatkan kemampuan leadership (kepemimpinan), penelitian,

protokol untuk meningkatkan pengetahuan dasar tentang safety

(keselamatan).

2. Identifikasi dan belajar dari kesalahan yang terjadi dengan

mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan pada setiap kejadian

yang ada.

Universitas Sumatera Utara

3. Meningkatkan standar kerja dan standar harapan untuk meningkatkan

keselamatan melalui pembelajaran dari kesalahan.

4. Mengimplementasikan sistem keselamatan pada organisasi untuk

menjamin praktik yang aman pada setiap tingkatan pelayanan.

2.4.3. Standar keselamatan pasien

Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau KKP-RS (2008)

standar keselamatan pasien rumah sakit meliputi:

1. Hak pasien, dengan memperhatikan pemberian informasi terkait rencana

dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya cedera.

2. Mendidik pasien dan keluarga, tentang kewajiban dan tanggung jawab

pasien dalam asuhan keperawatan.

3. Jaminan keselamatan dan kesinambungan pelayanan, rumah sakit

menjamin kesinambungan pelayanan dan koordinasai antar tenaga dan unit

pelayanan.

4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

program peningkatan keselamatan pasien.

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.

7. Peningkatan komunikasi bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Universitas Sumatera Utara

2.4.4. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien

Menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau KKP-RS (2007)

langkah menuju keselamatan pasien bagi staf rumah sakit dilakukan dengan tujuh

cara meliputi:

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan membuat

kebijakan rumah sakit terkait peran dan tanggung jawab individu bila

terjadi insiden.

2. Membangun komitmen yang kuat tentang keselamatan pasien dengan

memasukkan keselamatan pasien sebagai agenda kerja dan program

pelatihan staf.

3. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko dengan

menetapkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan resiko dan penilaian

resiko.

4. Mengembangkan sistem pelaporan insiden.

5. Mengembangkan cara berkomunikasi dengan pasien bila terjadi insiden.

6. Mengembangkan sistem analisis terhadap akar penyebab masalah.

7. Mengimplementasikan sistem keselamatan pasien yang sudah dibuat.

2.4.5. Sembilan solusi keselamatan pasien

Koh, Corrigan, dan Donaldson (1999) menyatakan bahwa berdasarkan

laporan oleh IOM tentang kesalahan medis di rumah sakit mendapat perhatian

yang serius secara nasional. Health Grades (2005) menyebutkan bahwa kematian

sekitar 195.000 pasien yang dirawat di rumah sakit Amerika pada tahun 2000

sampai 2012 terindikasi diakibatkan oleh kesalahan medis yang dapat dicegah.

Universitas Sumatera Utara

 Terdapat tiga jenis kesalahan medis pada hampir 60% kecelakaan

keselamatan klien, yaitu infeksi pasca operasi, luka tempat tidur (dekubitus), dan

kegagalan diagnosis dan terapi yang tidak tepat waktu. Kesalahan pengobatan

dapat terjadi kapan saja pada proses administrasi pengobatan, baik selama

instruksi, peresepan, pengambilan dan pemberian obat. Sebagian besar kesalahan

medis terjadi saat instruksi dan pemberian pengobatan (Agency for Health Care

Research and Quality [AHRQ], 2006). WHO dan JCI bekerja sama merumuskan

sembilan solusi keselamatan untuk menyelamatkan jiwa pasien yaitu:

1. Memperhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike, sound-

alike, and medication names).

2. Memastikan identifikasi pasien.

3. Berkomunikasi secara benar saat timbang terima atau penimbang terima

pasien.

4. Memastikan tindakan yang benar dan letak anggota tubuh yang benar saat

dilakukan terapi.

5. Mengendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated).

6. Memastikan kebenaran pemberian obat pada pengalihan pelayanan.

7. Menghindari salah kateter dan salah sambung selang (tube).

8. Menggunakan alat injeksi sekali pakai.

9. Meningkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.

Universitas Sumatera Utara

 Menurut Cahyono (2008), tercapainya keselamatan pasien juga didukung

oleh beberapa komponen yang dapat menentukan keberhasilan keselamatan

pasien, komponen ini meliputi:

1. Lingkungan eksternal : Dalam konteks organisasi kesehatan tekanan

eksternal dapat bersumber dari tuntutan penerapan mutu keselamatan

pasien (akreditasi), kompetisi dalam pelayanan, meningkatnya kesadaran

masyarakat.

2. Kepemimpinan : Pimpinan adalah pemegang kunci perubahan karena

pimpinan memiliki tanggung jawab untuk memimpin perubahan, tanpa

dukungan pimpinan yang kuat maka tidak akan pernah terjadi perubahan

dalam organisasi.

3. Budaya organisasi : Budaya keselamatan pasien merupakan pondasi

keselamatan pasien, mengubah budaya keselamatan pasien dari blaming

culture (kesalahan budaya) menjadi safety of culture (keselamatan budaya)

merupakan kata kunci dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4. Praktik manajemen : Mencakup perencanaan, pendanaan, organisasi, staf,

pengendalian dan pemecahan masalah serta evaluasi.

5. Struktur dan sistem : Dengan merancang sistem agar setiap kesalahan

dapat dilihat (making errors visible), agar kesalahan dapat dikurangi

(mitigating the effects of errors), agar tidak terjadi kesalahan (error

preventation).

Universitas Sumatera Utara

6. Tugas dan keterampilan individu terkait keselamatan pasien.

7. Lingkungan kerja, kebutuhan individu, dan motivasi : Lingkungan kerja

yang kondusif dapat menumbuhkan motivasi kerja dan akan

mempermudah implementasi keselamatan pasien (Cahyono, 2008).

2.4.6. Kejadian nyaris cedera (KNC)

KKP-RS (2008) mengatakan bahwa KNC adalah suatu kejadian akibat

melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius

tidak terjadi karena keberuntungan (misal pasien menerima suatu obat kontra

indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat). Pencegahan (suatu obat dengan overdosis

lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum

obat diberikan), peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,

diketahui secara dini lalu diberikan antidotnya). KNC lebih sering terjadi

dibandingkan dengan kejadian tidak diharapkan, frekuensi kejadian ini tujuh

sampai seratus kali lebih sering terjadi, model penyebab terjadinya insiden, KNC

berperan sebagai awal sebelum terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD). KNC

menyediakan dua tipe informasi terkait dengan keamanan pasien:

1. Kelemahan dari sistem pelayanan kesehatan (kesalahan dan kegagalan

termasuk tidak adekuatnya sistem pertahanan).

2. Kekuatan dari sistem pelayanan kesehatan (tidak ada perencanaan,

tindakan pemulihan secara informal).

Universitas Sumatera Utara

 Penyebab dari insiden ini meliputi kegagalan teknis (technical failure),

kegagalan manusia (human operator failure) dan kegagalan organisasi

(organizational failure). Kegagalan pada awal kegiatan, sebagai pencetus adalah

kesalahan manusia, teknikal kegagalan organisasi atau kombinasi keduanya. Jika

hal ini tidak dapat dicegah proses berlanjut pada situasi yang berbahaya

(peningkatan resiko sementara akibat dari kegagalan awal tetapi tidak

menimbulkan akibat aktual) jika pertahanan adekuat kondisi kembali normal, jika

pertahanan tidak adekuat, kegagalan dalam pertahanan seperti prosedur

pengecekan ulang (double check procedures).

Penggantian otomatis dari peralatan yang siap pakai, atau tim pemecahan

masalah kurang optimal, dapat berkembang kearah insiden. Pengembangan ke

arah insiden melalui proses pemulihan atau recovery (merupakan pertahanan

informal dengan menemukan situasi yang beresiko terjadinya insiden). Pertahanan

ini untuk menghentikan insiden atau membiarkan insiden menjadi kejadian yang

tidak diharapkan.

1. Tujuan sistem pelaporan KNC, meliputi:

a. Pemodelan

Bertujuan melihat lebih mendalam bagaimana kegagalan atau kesalahan

berkembang menjadi KNC. Mengidentifikasi faktor-faktor apa saja yang

mempengaruhi terjadinya kejadian di awal, bagaimana meningkatkan keamanan

pasien, bagaimana mencegah hal ini tidak terjadi, memberi penguatan pada model

pemecahan masalah yang diambil pada kasus sebelumnya.

b. Arah atau kecenderungan

Universitas Sumatera Utara

 Bertujuan melihat kecenderungan terjadinya masalah (masalah apa yang

sering terjadi, faktor apa saja yang berkontribusi terhadap terjadinya masalah,

menyediakan cara pemecahan masalah yang pa ling efektif dan prioritas untuk

dijalankan.

c. Meningkatkan kesadaran dan kehati-hatian.

2. Mencegah kesalahan:

a. Mencegah kesalahan manusia

b. Mengindari sesuatu yang mengandalkan memori

c. Menghindari sesuatu yang mengandalkan kewaspadaan berlebihan

d. Merancang sistem yang sederhana/tidak kompleks

e. Standarisasi

f. Menjamin kompetensi dan profesionalisme sumber daya manusia (SDM)

g. Memberdayakan pasien

h. Bekerja secara teamwork

3. Merancang lingkungan yang aman dapat dilakukan dengan beberapa cara

berikut ini, diantaranya adalah:

a. Lingkungan kerja yang kondusif

Setiap petugas dapat melakukan kesalahan apabila kondisi tempat mereka

bekerja memberikan peluang untuk melakukan kesalahan atau pelanggaran.

Misalnya tidak ada kerjasama, tidak ada supervisi, kejenuhan, kelelahan, stress,

dan lain-lain.

Universitas Sumatera Utara

b. Potential safety risk

Mengantisipasi peralatan yang mempunyai risiko menyebabkan

kecelakaan kerja dan mengancam keselamatan pasien, seperti instalasi listrik,

penampung air, air conditioning (AC), konstruksi bangunan, dan peralatan

emergency.

c. Fire safety

Sarana dan prasarana yang berhubungan dengan pemadam kebakaran

seperti alat pemadam kebakaran dan hydrant air harus selalu diinspeksi dan

dikontrol secara berkala.

d. Hazardous material

Bahan dan alat medis seperti botol infus, jarum, linen, atau barang-barang

yang terkontaminasi dengan cairan tubuh harus dikelola sesuai protokol agar tidak

menjadi sumber penularan penyakit.

e. Equipment maintenance

Semua peralatan rumah sakit dan alat diagnostik (ultrasonografi,

computerise axial tomografi scan, elektromedik, dan sebagainya) harus diinspeksi

dan dimonitor secara berkala agar tidak menggangu operasional pada saat

peralatan tersebut diperlukan.

Universitas Sumatera Utara

2.4.7. Kejadian tidak diharapkan (KTD)

KKP-RS (2008) mendefinisikan kejadian tidak diharapkan (KTD) sebagai

suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien

karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (omission), dan

bukan karena underlying desease atau kondisi pasien. KTD yang dapat dicegah

(preventable adverse event) berasal dari kesalahan proses asuhan pasien.

2.4.8. Kondisi yang Memudahkan Terjadinya Kesalahan

1. Tekanan mental dan fisik. Suasana dan tuntutan kerja dalam pelayanan

medis menuntut kecepatan, ketetapan, dan kehati-hatian.

2. Keterbatasan fisik. Hasil perawatan medis (sembuh atau tidak) ditentukan

oleh pengetahuan, sikap, keterampilan (kompetensi) dan kondisi fisik

dokter atau tenaga kesehatan tersebut.

3. Gangguan lingkungan. Lingkungan yang tidak nyaman seperti berisik,

gerah, pencahayaan yang terlalu terang atau redup, suasana kerja yang

tidak harmonis, paparan radiasi, gangguan telepon, kelebihan beban kerja,

dan lain-lain.

5. Supervisi. Supervisi memiliki peran dan tanggung jawab terhadap anak

buahnya dalam rangka meraih tujuan bersama yang telah disepakati.

6. Teamwork. Katzenbach dan Smith mendefinisikan teamwork sebagai suatu

kelompok kecil orang dengan keterampilan-keterampilan yang saling

melengkapi yang berkomitmen pada tujuan bersama, sasaran-sasaran

kinerja dan pendekatan yang mereka jadikan tanggung jawab bersama.

Universitas Sumatera Utara

 Menurut Vincent (2003) faktor-faktor yang berpengaruh terhadap KNC

dan KTD meliputi:

1. Organisasi dan manajemen (struktur organisasi, budaya organisasi,

kebijakan, kepemimpinan dan komitmen, sumber daya manusia, finansial,

peralatan dan teknologi)

2. Lingkungan kerja (fisik, lingkungan yang bising, banyak interupsi, beban

kerja, tekanan waktu dan psikologis, desain bangunan)

3. Teamwork (komunikasi, kerjasama, supervisi, pembagian tugas)

4. Individu (pengetahuan, keterampilan, sikap dan perilaku, kondisi fisik dan

mental, kepribadian staf)

5. Task atau tugas (ketersediaan standar operasional prosedur atau SOP,

ketersediaan pedoman, desain tugas)

6. Pasien (kondisi pasien, kepribadian, kemampuan, gangguan mental)

2.4.9. Kategori nursing error

State Boards of Nurshing in USA mengidentifikasi 8 kategori nursing

error (kesalahan keperawatan) yang menggambarkan kemungkinan kesalahan dan

faktor kontributif atau penyebab. Delapan kategori tersebut yaitu:

1. Kurangnya perhatian (kesalahan memprediksi komplikasi, seperti

perdarahan pasca-operasi)

2. Kurangnya rasa kekhawatiran (kegagalan mengadvokasi kepentingan

pasien/gagal mempertanyakan arahan dokter yang tidak tepat)

3. Tidak tepat dalam memutuskan (gagal untuk mengenali implikasi tanda

dan gejala pasien)

Universitas Sumatera Utara

4. Kesalahan medikasi (salah obat dan salah jumlah)

5. Kurangnya intervensi terhadap pasien (gagal untuk menindaklanjuti gejala

shock hipovolemic)

6. Kurangnya preventif (gagal untuk mencegah adanya ancaman terhadap

keamanan pasien, misalnya tidak adanya pencegahan dan pengendalian

infeksi)

7. Kesalahan dalam melaksanankan perintah dokter/tenaga kesehatan yang

lain (tidak melaksanakan perintah yang sesuai sehingga mengakibatkan

intervensi yang salah)

8. Kesalahan dalam pendokumentasian (mencatat prosedur atau obat sebelum

selesai dilakukan intervensi).

2.4.10. Langkah-langkah patient safety

Tujuh langkah dalam penerapan keselamatan pasien di rumah sakit yaitu:

1. Pertama dengan membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien,

menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Menurut

National Patient Safety Agency atau NPSA (2009) dengan melakukan

audit tentang pemahaman staf tentang budaya keselamatan pasien,

membudayakan pelaporan insiden, komplain, perlindungan staf.

2. Memimpin dan mendukung staf, membangun komitmen dan fokus yang

kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di rumah sakit. Membicarakan

arti penting dan usaha untuk meningkatkannya dengan pertemuan,

penyediaan pendidikan/pelatihan tentang keselamatan pasien.

Universitas Sumatera Utara

3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko, mengembangkan sistem

dan proses pengelolaan resiko, serta melakukan identifikasi dan

pengkajian hal yang berpotensi menjadi masalah. Mengecek status

penyakit dan mengidentifikasi terapi yang sudah diberikan.

4. Mengembangkan sistem pelaporan, memastikan staf agar dengan mudah

melaporkan kejadian atau insiden, serta pelaporan rumah sakit kepada

KKP-RS. Sosialisasikan sistem dan alat pelaporan kejadian.

5. Melibatkan pasien dalam berkomunikasi serta mengembangkan cara-cara

berkomunikasi serta mengembangkan cara-cara berkomunikasi yang

terbuka dengan pasien.

6. Melakukan kegiatan belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan

pasien, mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk

belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.

7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien,

menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk

melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

2.4.11. Indikator patient safety

Nursalam (2011) menyatakan bahwa indikator keselamatan pasien (IPS)

bermanfaat untuk mengidentifikasi area-area pelayanan yang memerlukan

pengamatan dan perbaikan lebih lanjut, misalnya untuk menunjukan:

1. Adanya penurunan mutu pelayanan dari waktu ke waktu.

2. Bahwa suatu pelayanan ternyata tidak memenuhi standar klinik atau terapi

sebagaimana yang diharapkan.

Universitas Sumatera Utara

3. Tingginya variasi antar rumah sakit dan antar pemberi pelayanan.

4. Ketidaksepadanan antar unit pelayanan kesehatan (misalnya pemerintah

dengan swasta).

2.5. Kerangka Konsep Penelitian

Adapun kerangka konsep penelitian yang berjudul penerapan timbang

terima pasien dan keselamatan pasien di ruang rawat bedah dan ruang penyakit

dalam RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2014 menurut Nursalam (2011) dan JCI

dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit (2011) Kerangka konsep dapat dilihat

pada bagan di bawah ini:

Gambar 2.1. Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

Penerapan timbang terima pasien: Keselamatan pasien:

1. Prinsip timbang terima 1. Melakukan identifikasi
2. Jenis timbang terima pasien secara tepat
3. Macam-macam timbang terima 2. Meningkatkan
4. Langkah-langkah pelaksanaan komunikasi yang efektif
timbang terima 3. Meningkatkan
5. Pelaksanaan timbang terima keamanan penggunaan
yang baik dan benar obat yang
6. Pemilihan tempat untuk membutuhkan perhatian
pelaksanaan timbang terima 4. Mengurangi risiko salah
7. Prosedur timbang terima lokasi, salah pasien dan
8. Tahapan dan bentuk pelaksanaan tindakan operasi
timbang terima 5. Mengurangi risiko
9. Hambatan dalam pelaksanaan infeksi
timbang terima

Universitas Sumatera Utara