Borang Serkom

Lampiran 1
BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.
No. Anggota : 238/01.12/JATIM
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
1
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah JAWA TIMUR Diterima tanggal : ....................
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Surabaya
(diisi oleh petugas)
Di tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Blitar / 29 Juni 1988
3. No.KTA IAI : 238/01.12/JATIM
4. No.KTP : 3578056906880003
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. Sambiarum Lor 1 Blok 54-A no.9 Surabaya
KTP)
6. No.Handphone : 085736656557
7. Alamat email : ikacahya88@gmail.com
8. Tempat praktik , : Alamat Jadwal
1) Jl. Raya Kepatihan 687 Gresik Ada, lampirkan
2) - Ada, lampirkan
3) - Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19880629/STRA-UNAIR/2012/225599 Berlaku s.d: 29 /06 /1988
10. No. Sertifikat Kompetensi : 16.50567/PP.IAI/IX/2011 Berlaku s.d: 15 /09/2016
11. No. Rekomendasi IAI : Telah digunakan untuk pengurusan SIPA th 2012 Tertanggal: .... / ..... / ..
12. PC-IAI asal : Gresik
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui
, Surabaya, 23 November 2016
PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA SURABAYA Pemohon,
Rizal Umar Rahmadani, S.Farm. M.Farm.Klin, Apt
2
Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 16.5067/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 15 Sept 2011

No. SIPA/SIKA : 442/4559/437.52/2012 Tgl. Terbit : 20 Desember 2012
Nama Apoteker : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 238/01.12/JATIM
Tempat Praktik : Apotek Ngasinan
Bulan : Desember
Tahun : 2012
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
( jam)
1 Kamis/22 nov 12 08.00 15.00 7 jam
2 Jumat/23 nov 12 08.00 15.00 7 jam
3 Sabtu/24 nov 12 08.00 15.00 14 jam
4 Senin/26 nov 12 15.00 22.00 7 jam
5 Selasa/27 nov 12 15.00 22.00 7 jam
6 Rabu/28 nov 12 15.00 22.00 7 jam
7 Kamis/29 nov 12 15.00 22.00 7 jam
8 Jumat/30 nov 12 15.00 22.00 7 jam
Total Jam Praktik : 56 jam
Mengetahui, ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*untuk keseluruhan borang kehadiran praktik apoteker dijadikan satu dalam satu folder
3
Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER


Tahun : 2012
No Bulan Jumlah Jam

1 November 56 jam
2 Desember 182 jam
10
11
12
Total praktik 238 jam
Mengetahui, Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.
4


Tahun : 2013
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 182
2 Februari 168
3 Maret 156
4 April 158
5 Mei 182
6 Juni 168
7 Juli 182
8 Agustus 147
9 September 126
10 Oktober 168
11 November 133
12 Desember 161
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
5


Tahun : 2014
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 60
2 Februari 60
3 Maret 30
4 April 60
5 Mei 57
6 Juni 60
7 Juli 54
8 Agustus 48
9 September 54
10 Oktober 60
11 November 54
12 Desember 60
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
6


Tahun : 2015
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 100
2 Februari 90
3 Maret 110
4 April 105
5 Mei 90
6 Juni 105
7 Juli 85
8 Agustus 100
9 September 100
10 Oktober 100
11 November 105
12 Desember 105
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
7


Tahun : 2016
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 147
2 Februari 168
3 Maret 175
4 April 182
10
11
12
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
8
Lampiran 4
BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER


Tahun : 2012-2016
No Tahun Jumlah Jam
1 2012 238
2 2013 1931
3 2014 657
4 2015 1195
5 2016 672
Total Jam Praktik 4693
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
9
Lampiran 5
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 16.5067/PP.IAI/IX/2011
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat RENI IKA CAHYANTII, S.FARM., APT
3. Tempat dan tanggal lahir BLITAR, 29 JUNI 1988
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) JL. SAMBIARUM LOR 1 BLOK 54-A NO.9 SURABAYA
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 0059969 & 30 Januari 2012
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) UNIVERSITAS AIRLANGGA
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19880629/STRA-UNAIR/2012/225599, 29 Juni 2017
2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal Telah digunakan untuk pengurusan SIPA th 2012
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 442/4559/437.52/2012, 29 JUNI 2017
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)
1.
Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama : APOTEK NGASINAN JL. RAYA KEPATIHAN 687

APOTEKER PENGELOLA APOTEK
GRESIK
I
Lainnya : -

GRESIK
II
Lainnya : -

GRESIK
III
Lainnya : -

GRESIK
IV
Lainnya : -

GRESIK
V
-
Lainnya :
10
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan(Perolehan SKP Praktik)
Ada/Tidak
1. Kehadiran
Daftar Hadir Ada
Daftar Tilik Resep Ada
PMR Ada
Informed Consent -
2. Melakukan Perencanaan Perbekalan farmasi Ada
Melakukan Penyimpanan Perbekalan Farmasi yang
3. Ada
baik dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau
4. Ada
pelayanan resep
Menjadi Pendamping minum obat dan atau home
5. Tidak
pharmacy care
Memberi edukasi ke kelompok pasien (minimal 10
6. Tidak
orang)
7. Melakukan pemantauan terapi obat Tidak
8. Melakukan monitoring efek samping obat (MESO) Tidak

9. Terlibat dalam pokja kefarmasian
Membuat dan menyediakan brosur/leaflet/banner
10. Ada
untuk informasi aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
11. Ada
dengan praktik kefarmasian
F. Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah Skp
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Pusat
No Awal Konstanta Akhir Penerbit Sertifikat
atau Pengurus Daerah
konversi
1. Peserta, 24th FAPA CONGRESS 2012 on 13- 25 25 25 PP IAI
16 sept 2012 in Bali Indonesia
2. Peserta, Farmakoklinis Penyakit Kulit dan 3 3 3 PD IAI JATIM
Kontrasepsi 1 Desember 2012 Sidoarjo
403/SK-SKP/PP.IAI/XI/2012
3. Peserta, Pelatihan Kefarmasian Bagi Pasien 6 6 6 PD IAI JATIM
Diabetes di Apotek Surabaya, 17 Januari 2015
024/IAI-JATIM/SK-SKP/II/2015
4. Peserta, Workshop & Pelatihan Pengisian 6 6 6 PD IAI JATIM
Borang Resertifikasi Apoteker Surabaya, 14
Juni 2015
351/IAI-JATIM/SK-SKP/VI/2015
5. Peserta, Pelatihan Strategi Menyikapi 6 6 6 PD IAI JATIM
Resertifikasi Apoteker 150 skp dan STRA
online Surabaya, 25 Okt 2015
474/IAI-JATIM/SK-SKP/X/2015
6. Peserta, Peran Apoteker dan Dokter Dalam 20 20 20 PD IAI JATIM
11
Meningkatkan Kesehatan Masyarakat pada
Kasus Hipertensi Surabaya, 23-24 Jan 2016
Kep-013/SKP/PD IAI/JAWA TIMUR/I/2016
7. Pelatih, Pendampingan dan Pelatihan Re- 3 3 3 PD IAI JATIM
Sertifikasi dan STRA onlline Surabaya, 28
Februari 2016
Kep-092/SKP/PDIAI/JAWA TIMUR/III/2016
8. Peserta, Pelatihan Instruktur (ToT) Latihan 12 12 12 PD IAI JATIM
Kepemimpinan Profesi Tingkat Daerah
Mojokerto, 25-26 Maret 2016
Kep-111/SKP/PD IAI/Jawa Timur/III/2016
9. Peserta, Seminar ilmiah dan rakerda hisfarma 10 10 10 PD IAI JATIM
jatim strategi membangun mentalitas
kewirausahaan dan budaya praktik apoteker di
apotek Malang, 15 Mei 2016
Kep-091/SKP/PD IAI/JAWA TIMUR/III/2016
10. Peserta, Kegiatan Pharmacist Education 4 4 4 PD IAI JATIM
Program dengan Topik Eksistensi Apoteker
Mewujudkan Masyarakat sehat Surabaya, 4
juni 2016
Kep-143/SKP/PD IAI/JAWA TIMUR/IV/2016
TOTAL JUMLAH SKP 95 SKP
12
G. Laporan Kinerja Pengabdian
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah

No. Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
1. Peserta, Rapat Kerja Cabang IAI Cabang 4 PD IAI JATIM
Surabaya, 25 oktober 2015
Panitia, Rapat Kerja Cabang IAI Cabang 1 PD IAI JATIM
2. Surabaya, 25 oktober 2015
PENGURUS CABANG IAI CABANG 5 skp/tahun PD IAI JATIM
3. SURABAYA KOORDINATOR APOTEKER
WILAYAH SURABAYA UTARA
041/IAI-JATIM/SK/VIII/2015
10 skp
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah

No. Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
1.
2.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
13
Lampiran 6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : Rizal Umar Rahmadani, S.Farm., M.Farm.Klin., Apt
No. Anggota IAI : 03041988039227
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) lebih memaksimalkan pelayanan berbasis pharmaceutical care
2) melakukan pelayanan homecare
3) membentuk sistem manajemen apotek yang berkualiatas
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) mengikuti seminar untuk mengupdate ilmu kefarmasian
2) aktif dalam diskusi bersama tenaga kesehatan lain
3) membentuk forum diskusi antar sejawat apoteker
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) melakukan penyuluhan kepada masyarakat
2) mengajak masyarakat berperan aktif dalam menghindari penyalahgunaan obat
3) menjadi pengurus organisasi apoteker di surabaya
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1) membaca dan mentelaah jurnal kefarmasian
2) berperan dan aktif dalam penelitian dan publikasi ilmiah
3).membuat poster tentang informasi obat
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1) ikut serta dalam penelitian dalam bidang kefarmasian
2) menjadi pembimbing penelitian mahasiswa S1
3) menjadi preseptor mahasiswa apoteker dalam praktik di apotek
14
No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)
1. Kinerja Profesional 100%
2. Kinerja Pembelajaran 100%
3. Kinerja Pengabdian 100%
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 100%
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 100%
15
Nama STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Halaman 1 dari .
Sarana Pelayanan
.................................. SOP dalam bentuk No
Tanggal berlaku
Folder ..................................
1. TUJUAN

2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Penanggung Jawab.
3. PROSEDUR

Dilaksanakan Oleh Diperiksa Oleh
Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker Penanggung Jawab
*SOP dalam bentuk Folder
16
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : 001261 Tanggal : 2 sep 2015

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Djoko marsudi SpPK Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Jemursari timur V/JI-20 Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 503.446/5301/0632/IP.DU/436 Valid Invalid Meragukan
.5.5/V/2007
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ada Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 2/09/15 Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Rubinah Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 35 Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : kedinding lor gg delima no 32 surabay (Baru pindahkan ke PMR)
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Glimepirid 1mg Glimepirid 1 mg Tablet 1 mg 1x1 20 1x1
Metformin 500 Metformin 500mg Tablet 500mg 3x1 60 3x1
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Glimepirid diminum sehari sekali pagi 15
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Metformin diminum sehari 3 kali sesudah makan
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, penggunaan obat harus teratur dan pasien tidak boleh bosan minum
obat. Perubahan life style sangat penting
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Ditunda
17
Keputusan Apoteker Lanjut Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
Tidak ada tambah
18
Nama Pasien : Ny. rubinah

Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : jl. Kedinding lor gg delima no. 32
Skrining Masalah Tindakan
Administratif Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Farmasetis Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Obat oral diabetic harus diminum Pasien diberikan edukasi tentang terapi
jangka panjang sehingg berpotensi obat oral antidiabetic
Klinis pasien bosan minum obat KIE pentingnya perubahan life style
sangat menunjang terhadap kontrol gula
darah pasien
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : ny. Rubinah Kelamin - Status : P - Dws

Usia : 35 th Tercatat Pertama : 02/09/15
No. Kartu Asuransi : notvalid Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat Lengkap : jl. Kedinding lor gg delima no 32 Ras/Suku :
jawa
Kondisi umum Pasien : Baik
Penyakit umum/spec :
Terdiagnosa diabetes mellitus
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
1/09/2015 Spektrum GDA 325 200
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
-
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
-
Riwayat Copy Resep :

-
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
-
CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama Pasien rubinah

Jenis Kelamin perempuan
Umur 35th
Alamat jl. Kedinding lor gg delima no 32
No. Telepon -
No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

Pemakaian Apoteker
1. 02/09/15 Djoko marsudi spPK Glimepirid 1mg 1x1 pagi 15 Obat diminum 15 sebelum
menit sebelum makan makan
Perhatikan tanda-tanda
hipoglikemi
Obat diminum jangka panjang
2. 02/09/15 Djoko marsudi spPK Metformin 500 3x1 Obat diminum sehari 3 kali
Sesudah makan setelah makan
Terkadang menyebabkan perut
sebah
Nomor Kode Resep/Skrining : 001172 Tanggal : 28 JAN 2016
1. Dari Dokter : Arif Rahman H Valid Invalid Meragukan

2. Alamat dokter : Sidotopo wetan I luar 71 Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 503.446/7694/0525/IP.DU/436 Valid Invalid Meragukan
.5.5/VI/2007

6. Nama Pasien : Ny. Sriyanah Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 72 Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan OKE
11. Alamat Jelas (tuliskan) : tanah merah 3/53 surabaya (Baru pindahkan ke PMR)

Amlodipin 5mg Amlodipin 5 mg Tablet 5mg 1x1 30 1x1
Bisoprolol 5mg Bisoprolol 5mg Tablet 5mg 1x1 15 x1
Provital plus - Tablet - 1x1 15 1x1
skrinning 4 (spesifikasi permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat -
14. Permintaan Aturan Pakai Obat -
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan

Ditunda
Catatan Tambahan
Tidak ada tambahan
Nama Pasien : Ny. Sriyanah

Alamat : jl. Tanah merah 3/53 surabaya
KIE keluarga pasien dalam penggunaan

Klinis Pasien sudah sepuh dan perlu
obat.
dampingan dalam meminum obat
Batasi konsumsi garam berlebihan
Nama : ny. sriyanah Kelamin - Status : P - Dws

Usia : 72 th Tercatat Pertama : 28/01/16
Alamat Lengkap : jl. Tanah merah 3/53 surabaya Ras/Suku :
jawa
Hipertensi

1/09/2015 - Tekanan darah 150/90 120/80 Pagana
Riwayat Alergi :
-
-

-
Riwayat Konseling :
-
Nama Pasien ny. sriyanah

Umur 72 th
Alamat jl. Tanah merah 3/53 surabaya
No. Telepon -

Pemakaian Apoteker
1. 28/01/16 Arif Rahman Hakim Amlodipin 5mg 1x1 siang Obat diminum sehari sekali
siang hari
2. 28/01/16 Arif Rahman Hakim Bisoprolol 5mg x 1 Obat diminum sehari sekali
pagi tablet
3. 28/01/16 Arif Rahman Hakim Provital plus Sehari sekali sebagai vitamin
Nomor Kode Resep/Skrining : 001171 Tanggal : 16 jan 16
1. Dari Dokter : Dwi hariadi Valid Invalid Meragukan

2. Alamat dokter : Dukuh setro VIIA no 2 Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Valid Invalid Meragukan

6. Nama Pasien : Tn. Supardi Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : - Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki OKE
11. Alamat Jelas (tuliskan) : kedinding tengah 8A no 71 surabaya (Baru pindahkan ke PMR)

Ciprofloxcin Ciprofloxacin Tablet 500mg 3x1 20 3x1
Asam Mefenamat Asam Mefenamat Tablet 500mg 3x1 20 3x1
Natrium diklofenak Natrium diklofenak Tablet 50mg 3x1 20 3x1


Ditunda
Catatan Tambahan
Tidak ada tambahan
Nama Pasien : Ny. Sriyanah

Alamat : jl. Tanah merah 3/53 surabaya

Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Administratif
Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Farmasetis
Penggunaan kombinasi NSAID Di informasikan kepada pasien bahwa

Efek samping obat NSAID dapat obat nsaid hanya diminum jika
Klinis mengiritasi lambung sakit/nyeri
Perlu di pertimbangkan lagi penggunaan Obat nsaid diminum sesudah makan
kombinasi NSAID, risk and benefit nya
Nama : Tn Supriadi Kelamin - Status : L - Dws

Usia : Tercatat Pertama : 16/01/16
No. Kartu Asuransi : notvalid Pekerjaan : wiraswasta
Alamat Lengkap : jl. Kedinding tengah 8A no 71surabaya Ras/Suku :
jawa
-

-
Riwayat Alergi :
-
-

-
Riwayat Konseling :
-
Nama Pasien Tn Supardi

Jenis Kelamin laki-laki
Umur
Alamat jl. Kedinding tengah 8A no 71
surabaya
No. Telepon -

Pemakaian Apoteker
1. 16/01/16 Dwi Hariadi Ciprofloxacin 500 3x1 Obat diminum sehari tiga kali
sampai habis
2. 16/01/16 Dwi Hariadi Asam mefenamat Obat diminum sehari 3 kali jika
nyeri saja. Obat diminum
sesudah makan
3 16/01/16 Dwi Hariadi Natrium diklofenac Obat diminum sehari 3 kali jika
sesudah makan
Nomor Kode Resep/Skrining : 001134 Tanggal : 6 agust 2015

1. Dari Dokter : Drg. Markus budi Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Puri kalijudan blok A no 1 Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 503.446/0357/ip.dg/436.48/IX Valid Invalid Meragukan
/2005

6. Nama Pasien : Ny. yenny Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : - Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : perempuan OKE
11. Alamat Jelas (tuliskan) : bulak rukem timur 2 /ab surabaya (Baru pindahkan ke PMR)

Clindamycin 300 Clindamycin 300mg Kapsul 300mg 3x1 10 3x1
Cataflam 50 Kalium diklofenak Tablet 50mg 3x1 10 3x1


Ditunda
Catatan Tambahan
Tidak ada tambahan
Nama Pasien : ny. yenny

Alamat : jl. Bulak rukem timur 2/absurabaya
Di informasikan kepada pasien bahwa

Klinis Efek samping obat NSAID dapat obat nsaid hanya diminum jika
mengiritasi lambung sakit/nyeri
Obat nsaid diminum sesudah makan
Nama : Ny. Yenny Kelamin - Status : P - Dws

Usia : Tercatat Pertama : 6/08/16
Alamat Lengkap : jl. Bulak rukem timur 2/ab surabaya Ras/Suku :
jawa
-

-
Riwayat Alergi :
-
-

-
Riwayat Konseling :
-
Nama Pasien ny. yenny

Umur -
Alamat jl. Bulak rukem timur 2/ab
surabaya
No. Telepon -

Pemakaian Apoteker
1. 6/8/2015 Drg. Markus Clindamycin 300 3x1 Obat diminum sehari tiga kali
sampai habis
2. 6/8/2015 Drg. Markus Cataflam 50mg 3x1 Obat diminum sehari 3 kali jika
sesudah makan
Lampiran 6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nomor Anggota : 03041988039227
Berkas ini berisi :
1. Data pribadi pengisi portofolio

2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker
Data Pribadi

Nomor Anggota : 03041988039227
Tempat/tanggal lahir : surabaya, 3 April 1988
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : jl. Karang Empat gg 2 no. 17 Surabaya

Alamat surat menyurat` : jl. Kedinding Lor no. 63 Surabaya
: rizalrahmadani251@gmail.com
No Telp/Handphone : 0313767650 / 082233040044
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan
2006-2010 S1 Fakultas farmasi universitas airlangga
2010-2011 Profesi apoteker Profesi apoteker fakultas farmasi universitas airlangga
2011-2016 S2 Farmasi klinik universitas airlangga
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
Pendidikan Profesi Tersertifikas
Keterampilan atau ilmu pengetahuan

Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
yang Didapat
2011 Kompetensi PP IAI Keterampilan untuk menjalankan praktik sebagai

Apoteker apoteker
Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Keterampilan atau ilmu

Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi
Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi

Ri
w
a
y
at
Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi
2012 - 2016 Apotek Rafa Farma owner dan APA

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker : Rizal Umar Rahmadani, S.Farm., M.Farm.Klin., Apt

Tempat Praktik : APOTEK RAFA FARMA
Tanggal Pembelajaran : 22 nopember 2012
Topik yang dipelajari : Kepatuhan Minum Obat
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 8.4.2; 3.3.3 (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Bagaimana meningkatkan kepatuhan pasien untuk minum obat. Terutama antibiotika
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
Penggunaan obat antibiotika harus rasional dan benar untuk menurunkan tingkat resiko
resistensi antibiotika
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 7 jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak Kurang Cukup Sangat

Tujuan penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
SKOR : samaseka
0 1 2 3 4
Pengembangan diri V
Kepentingan V
pelanggan
dalam layanan
Kemajuan sejawat V
apoteker
Kemajuan institusi V
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
()
1. Belajar mandiri dan diskusi Bertukar informasi Kurang bermanfaat
sesama sejawat apoteker untuk masyarakat
2. Memberikan penyuluhan Sangat bermanfaat Butuh waktu tenaga V
kepada masyarakat bagi masyarakat dan biaya
3. Mengikuti seminar ilmiah Upgrade ilmu Tidak mengenai
tentang antibiotik sasaran
4. Memberikan KIE saat di Masayarakat masyarakat
Informasi kurang v
apotek langsung lengkap
mendapatkan ilmu
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila
tempat yang tersedia kurang mencukupi)
Cara berkomunikasi kepada pasien dan penerapan ilmu yang telah didapat kepada
masyarakat terutama akan pentingnya
Tentang penggunaan antibiotik secara baik dan benar

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
v YA TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
vSepenuhnya Tercapai Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Melakukan KIE terkait antibiotik secara langsung kepada pasien maupun keluarga pasien
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Tumbuhnya tingkat kepercayaan pasien dan masyarakat terhadap apotek dan apotekernya
Berkurangnya penggunaan antibiotik yang tidak rasional
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Ya tentu saja
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai
tujuan pembelajaran tersebut?
Perlu dilakukan usaha lebh besar lagi agar tercapainya masyarkat yang cerdas dan bijak
dalam penggunaan antibiotik
Jika perlu diskusi dengan tenaga kesehatan lain untuk mendukung program ini
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi Mulai Selesai
1. 8.4.2 (SKAI) Memberikan manfaat bagi diri bagi profesi 22 nopember Sampai
2012 sekarang
2. 3.3.3 Kepatuhan pasien minum obat 22 nopember Sampai

2012 sekarang
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !

Bahasa

Borang Serkom

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Serkom

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

Nama : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

No. Anggota : 238/01.12/JATIM

Borang ini berisi :

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Rizal Umar Rahmadani, S.Farm. M.Farm.Klin, Apt

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 16.5067/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 15 Sept 2011

Nama Apoteker : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

1 Kamis/22 nov 12 08.00 15.00 7 jam

2 Jumat/23 nov 12 08.00 15.00 7 jam

3 Sabtu/24 nov 12 08.00 15.00 14 jam

4 Senin/26 nov 12 15.00 22.00 7 jam

5 Selasa/27 nov 12 15.00 22.00 7 jam

6 Rabu/28 nov 12 15.00 22.00 7 jam

7 Kamis/29 nov 12 15.00 22.00 7 jam

8 Jumat/30 nov 12 15.00 22.00 7 jam

Total Jam Praktik : 56 jam

BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 16.5067/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 15 Sept 2011

Nama Apoteker : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

No Bulan Jumlah Jam

2 Desember 182 jam

Total praktik 238 jam

No. Sertf Kompetensi : 16.5067/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 15 Sept 2011

Nama Apoteker : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

No Bulan Jumlah Jam

Total praktik 1931 jam

No. Sertf Kompetensi : 16.5067/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 15 Sept 2011

Nama Apoteker : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

No Bulan Jumlah Jam

Total praktik 657 jam

No. Sertf Kompetensi : 16.5067/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 15 Sept 2011

Nama Apoteker : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

No Bulan Jumlah Jam

Total praktik 1195 jam

No. Sertf Kompetensi : 16.5067/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 15 Sept 2011

Nama Apoteker : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

No Bulan Jumlah Jam

Total praktik 672 jam

BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 16.5067/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 15 Sept 2011

Nama Apoteker : Reni Ika Cahyanti, S.Farm., Apt.

No Tahun Jumlah Jam

Total Jam Praktik 4693

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 16.5067/PP.IAI/IX/2011

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat RENI IKA CAHYANTII, S.FARM., APT

3. Tempat dan tanggal lahir BLITAR, 29 JUNI 1988

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 0059969 & 30 Januari 2012

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) UNIVERSITAS AIRLANGGA

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19880629/STRA-UNAIR/2012/225599, 29 Juni 2017

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 442/4559/437.52/2012, 29 JUNI 2017

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

Utama : APOTEK NGASINAN JL. RAYA KEPATIHAN 687

Utama : APOTEK NGASINAN JL. RAYA KEPATIHAN 687

Utama : APOTEK NGASINAN JL. RAYA KEPATIHAN 687

Utama : APOTEK NGASINAN JL. RAYA KEPATIHAN 687

Utama : APOTEK NGASINAN JL. RAYA KEPATIHAN 687