Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT MITRA MULIA HUSADA

Jl. Proklamator raya No.162-164 Bandar Jaya Kab. Lampung Tengah


Telp ( 0725 ) 528801-528802-528803

Nama :

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No.RM :


TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA Tgl. Lahir: L/P \\\
Ruangan/Poliklinik :
Paraf/
Paraf/
Nama
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Nama
Pasien/
Edukator
Keluarga
Dokter Spesialis/ Dokter Umum Sudah
a. Penjelasan penyakit, penyebab, Mengerti
tanda & gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis Edukasi
d. Perkiraan hari rawat Ulang
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. ............. Mampu
Menjelaskan
Nutrisi Sudah
a. Status gizi & pelayanan makanan RS Mengerti
b. Diet dan mutrisi selama perawatan
c. Penyuluhan nutrisi
d. Diet untuk di rumah Edukasi
e. .. Ulang

Mampu
Menjelaskan
Manajemen Nyeri Sudah
a. Farmakologi Mengerti
b. Non farmakologi

Edukasi
Ulang

Mampu
Menjelaskan
Farmasi Sudah
a. Nama obat dan kegunaan Mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat Edukasi
e. Efek samping obat Ulang
f. Kontraindikasi obat
g.
Mampu
Menjelaskan
Perawat / Bidan Sudah
a. Pendidikan kesehatan tentang: Mengerti
b. Penanganan & cara perawatan di
rumah
c. Perawatan luka Edukasi
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di Ulang
rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
RUMAH SAKIT MITRA MULIA HUSADA
Jl. Proklamator raya No.162-164 Bandar Jaya Kab. Lampung Tengah
Telp ( 0725 ) 528801-528802-528803

\\\

kesehatan Mampu
f. Keamanan lingkungan bermain Menjelaskan
g. Keamanan lingkungan perawatan di
rumah
h. Lain-lain: ..

Rehabilitasi Medik Sudah


a. FT (Fisioterapi) Mengerti
b. OT (Okupasi terapi)
c. TW (Terapi wicara)
d. OP (Ortotik Prostetik) Edukasi
e. Fisioterapi Paru Ulang

Mampu
Menjelaskan
Pastoral Care Sudah
a. Bimbingan rohani Mengerti
b. Konseling rohani
c.
Edukasi
Ulang

Mampu
Menjelaskan