Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

Nomor : Semarang, ............................... 2015


Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonan Izin Pemakaian Yth. Gubernur Jawa Tengah
Cq. Kepala Dinas ESDM
Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Untuk & atas nama : ..........................................................................................................................
Alamat
Jalan/Desa *) : ..........................................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................................
- Kab/Kota *) : ..........................................................................................................................
Lokasi Sumur
- Desa/Kel *) : ..........................................................................................................................
- Kecamatan : ..........................................................................................................................
- Kab/Kota *) : ..........................................................................................................................

Dengan ini mengajukan izin pemboran air tanah sebagai berikut :


1. Sumur bor / gali / pasak *) yang ke : ........ (..........................)
2. Debit pengambilan sebanyak : ....................... m/hari
3. Peruntukan air : .......................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :


Izin Baru :
a. Surat permohonan Ada Tidak Ada
b. Fotocopy Izin Pengalian / Pengeboran Ada Tidak Ada
c. Berita Acara Pemasangan dan Penyegelan Meter Air dilakukan oleh Ada Tidak Ada
Dinas ESDM Prov. Jateng.
d. Laporan penggalian/pengeboran Ada Tidak Ada
e. Analisa Kimia- fisika Air Tanah Ada Tidak Ada

Persyaratan Perpanjangan Izin Pemakaian :


a. Fotocopy Izin Pemakaian yang lama. Ada Tidak Ada
b. Laporan pemakaian 1 (satu) tahun terakhir Ada Tidak Ada
c. Fotocopy Pajak pemakaian 3 (tiga) bulan terakhir Ada Tidak Ada

Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai
( .........................................)

TEMBUSAN :
1. Bupati/Walikota ..................................

*) Coret yang tidak perlu