Anda di halaman 1dari 3

HONDA ADI SUCIPTO

Jl. Adi Sucipto No. 150 RT 01 RW 08 Kelurahan Jajar Kecamatan Laweyan Kota Surakarta

Nomor : Surakarta, 21 November 2017


Lampiran : Kepada:
Perihal : Permohonan Izin Pemakaian Yth. Gubernur Jawa Tengah
Cq. Kepala Dinas ESDM
Provinsi Jawa Tengah
Di
SEMARANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Handoko
Jabatan : Pemilik
Untuk & atas nama : Honda Adi Sucipto
Alamat
Jalan/Desa : Jl. Adi Sucipto No 150 Kelurahan Jajar
Kecamatan : Laweyan
Kabupaten/Kota : Surakarta
Lokasi Sumur
Desa/Kelurahan : Jajar
Kecamatan : Laweyan
Kabupaten/Kota : Surakarta

Dengan ini mengajukan izin pemakaian air tanah sebagai berikut :


1. Sumur bor/gali/pasak yang ke :
2. Debit pengambilan sebanyak :
3. Peruntukan Air :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :


IZIN BARU :
a. Surat permohonan Ada Tidak ada
b. Fotocopy Izin Penggalian/Pengeboran Ada Tidak ada
c. Berita Acara Pemasangan dan Penyegelan
Meter Air Dilakukan oleh Dinas ESDM
Prov. Jateng Ada Tidak ada
d. Laporan penggalian/pengeboran Ada Tidak ada
e. Analisa Kimia-Fisika Air Tanah Ada Tidak ada
PERSYARATAN PERPANJANGAN IZIN PEMAKAIAN :
a. Fotocopy Izin Pemakaian yang lama Ada Tidak ada
b. Laporan pemakaian 1 (satu) tahun terakhir Ada Tidak ada
c. Fotocopy pajak pemakaian 3 (tiga) bulan terakhir Ada Tidak ada
HONDA ADI SUCIPTO
Jl. Adi Sucipto No. 150 RT 01 RW 08 Kelurahan Jajar Kecamatan Laweyan Kota Surakarta

Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

HANDOKO

TEMBUSAN:
1. Walikota Surakarta
HONDA ADI SUCIPTO
Jl. Adi Sucipto No. 150 RT 01 RW 08 Kelurahan Jajar Kecamatan Laweyan Kota Surakarta