FORMULIR SERAH TERIMA BARANG PASIEN

A. Penyerahan barang milik pasien/ keluarga ke Pihak Rumah Sakit

Tanggal Penyerahan : ____________________ jam _____
Data pasien
Nama :
Umur :
Nomor RM :
Barang yang diserahkan
No Nama Barang Jumlah Keterangan

Luwus,.
Yang Menerima yang menyerahkan

( .. ) ( .... )

B. Penyerahan kembali barang milik pasien dari Petugas RS ke pasien/ keluarga

Tanggal Pengembalian : ____________________ jam _____
Nama :
Alamat :
Nomor telp/HP :
Kondisi barang :
Hubungan dengan :
pasien (diisi jika diterima oleh keluarga pasien)

Luwus,,.
Yang Menerima yang menyerahkan

( .. ) ( .... )
Saksi I Saksi II

( .. ) ( .... )