Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Alamat : Jalan Raya Terara Kode Pos 83663
Kode Pos : 83612

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TERARA


Nomor : 74/B10/SK/PKM-TRR/II/2016

TENTANG

PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS


DI PUSKESMAS TERARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


KEPALA PUSKESMAS TERARA

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efesien.
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu ;
b. Bahwa untuk maksud huruf a, maka kebijakan untuk mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis semua pemeriksaaan penunjang diagnostic
tindakan dan pengobatan pasien di Puskesmas Terara ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas terara

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga


Negara RI Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaga Negara RI Nomor
5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,
sebagaiman diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 296/MENKES/SK/III/2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar ;
6. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun 2008 tentang Rincian Tugas Pokok
dan Organisasi Perangkat daerah Kabupaten Lombok Timur;
7. Peraturan bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang Uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TERARA TENTANG PENULISAN


LENGKAP DALAM REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TERARA;
Kesatu : Penulisan lengkap dalam rekam medis sebagaimana dimaksud pada DIKTUM
KESATU, meliputi semua pemeriksaan penunjang diagnostic tindakan dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien dan uraian rinci penulisan lengkap
dalam rekam medis dimuat dalam SOP;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestisnya;

Ditetapkan : di Terara
Padatanggal : 02 Februari 2016
Kepala Puskesmas Terara
Kab. Lombok Timur

ANJASMORO
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Jalan Raya Terara Kode Pos 83663
Kode Pos : 83612

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TERARA


Nomor : 75/B10/SK/PKM-TRR/II/2016

TENTANG

ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TERARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


KEPALA PUSKESMAS TERARA

Menimbang : a. Bahwa berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting ;
b. Bahwa untuk maksud huruf a, maka kebijakan tentang isi rekam medis di
Puskesmas Terara ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas terara

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaga


Negara RI Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaga Negara RI Nomor
5063) ;
2. Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,
sebagaiman diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005 ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 296/MENKES/SK/III/2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas ;
6. Peraturan Bupati Lombok Timur Tahun 2008 tentang Rincian Tugas Pokok
dan Organisasi Perangkat daerah Kabupaten Lombok Timur;
7. Peraturan bupati Lombok Timur Nomor 112 tahun 2006 tentang Uraian
Tugas Pokok dan Fungsi pada Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TERARA TENTANG ISI REKAM


MEDIS DI PUSKESMAS TERARA;
Kesatu : Uraian rinci isi rekam medis di Puskesmas Terara sebagaimana dimaksud di atas,
dimuat dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestisnya;

Ditetapkan : di Terara
Padatanggal : 02 Februari 2016
Kepala Puskesmas Terara
Kab. Lombok Timur

ANJASMORO
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Terara Kabupaten Lombok Timur
Nomor : 75/B10/SK/PKM-TRR/II/2016
Tanggal : 02 Februari 2016
Tentang : Jenis dan isi rekam medis di Puskesmas Terara

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TERARA


1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan suatu hari sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotogram klinik
3. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum menggalkan pelayanan unit gawat darurat dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke sarana kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Isi Rekam Medis dalam keadaan bencana :
a. Jenis bencana dan loksi diman pasien ditemukan
b. Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
5. Isi Rekam Medis dalam ambulan, sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil namnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / atau tindakan
i. Ringkasan konsisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke sarana kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
6. Ringkasan Pulang dalam rekam medis pasien dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis ahir, pengobatan dan tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayan kesehatan
7. Kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis dinilai dengan cara :
a. Berkas rekam medis yang dinilai minimal 10 % dari kunjungan tiap harinya
b. Dinilai tiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan check list
d. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

Ditetapkan : di Terara
Pada tanggal : 02 Februari 2016
Kepala Puskesmas Terara
Kab. Lombok Timur

dr. H. Anjasmoro
NIP. 19810218 201001 1 007
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
PENETAPAN REKAM MEDIS

No. 214/B10/SOP/PKM-
:
Dokumen TRR/II/2016
No. Revisi : -
SOP Tgl. Terbit : 09 Februari 2016
Tgl. Mulai
: 09 Februari 2016
Berlaku
Halaman : 1/3

PUSKESMAS dr.H.Anjasmoro.
TERARA NIP. 19810218 201001 1 007

1. Pengertian Rekam medis pasien merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeiksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekm medis selain sebagai suatu
sumber informasi juga merupakan alat komunikasi yang penting dan harus
terjamin kerahasiaannya. Karena kepentingannya itu maka Rekam Medis
harus diisi dengan lengkap, tepat dan jelas
2. Tujuan 1. Agar fungsi Rekam Medis sebagai sumber informasi dapat berjalan baik
2. Dapat memonitor secara tepat perkembangan penyakit pasien dan
tindakan-tindakan yang telah diberikan di Puskesmas
3. Sebagai bahan evaluasi untuk menetapkan apakah pasien perlu mendapat
pemeriksaan lebih lanjut di fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan.
4. Kebijakan 1. Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. SK Kepala Puskesmas Nomor 74/B10/SK/PKM-TRR/II/2016 Tentang
Penulisan Lengkap Dalam Rekam Medis Di Puskesmas Terara
5. Refrensi Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
6. Prosedur/ 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
Langkah-langkah a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan suatu hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
PENETAPAN REKAM MEDIS

214/B10/SOP/PKM-
No. Dokumen :
TRR/II/2016
No. Revisi : -

SOP Tgl. Terbit : 09 Februari 2016


Tgl. Mulai
: 09 Februari 2016
Berlaku
Halaman : 2/3

PUSKESMAS dr.H.Anjasmoro.
TERARA NIP. 19810218 201001 1 007

6. Prosedur / g. Pengobatan dan / atau tindakan


Langkah-langkah h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotogram klinik
3. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum menggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberi pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke
sarana kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Isi Rekam Medis dalam keadaan bencana :
a. Jenis bencana dan loksi diman pasien ditemukan
b. Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
5. Isi Rekam Medis dalam ambulan, sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
PENETAPAN REKAM MEDIS

214/B10/SOP/PKM-
No. Dokumen :
TRR/II/2016
No. Revisi : -

SOP Tgl. Terbit : 09 Februari 2016


Tgl. Mulai
: 09 Februari 2016
Berlaku
Halaman : 3/3

PUSKESMAS dr.H.Anjasmoro.
TERARA NIP. 19810218 201001 1 007

6. Prosedur / f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic


Langkah-langkah g. Diagnosis
h. Pengobatan dan / atau tindakan
i. Ringkasan konsisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberi pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke
sarana kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
6. Ringkasan Pulang dalam rekam medis pasien dibuat oleh dokter atau
dokter gigi yang sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis ahir,
pengobatan dan tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayan kesehatan
7. Kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis dinilai dengan cara :
a. Berkas rekam medis yang dinilai minimal 10 % dari kunjungan tiap
harinya
b. Dinilai tiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan check list
d. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
7. Unit Terkait 1. Ruang Rekam Medis
2. Loket Pendaftaran
3. Ruang Gawat darurat
4. Rawat Inap
5. Ruang Pememeriksaan Umum
6. Ruang kesehatan Gigi dan Mulut
7. Ruang Kesehatan Ibu dan KB
8. Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi
9. Ruang Bersalin
8. Dokumen Terkait Rekam Medik, Check List Kelengkapan Rekam Medik
Check List
Kelengkapan isi Ringkasan Pulang
Isi Ada Tidak Ada
Identitas Pasien sesuai dengan (KTP, KK, SIM, BPJS, Nama Lengkap,
Alamat sesuai dengan Dusun atau Desa)
Diagnosis masuk dan Indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosisi akhir,
pengobatan dan tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan

Ket :
1. Dilakukan oleh coordinator rawat inap/perawat yang ditunjuk untuk melengkapi sbelum
menyerahkan ke ruang rekam medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekam medis sebelum
memasukkan ke dalam lemari file.
Check list
Kelengkapan Isi Rekam Medis Untuk Pasien Dalam Keadaan Bencana

Isi Ada Tidak Ada


Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
Identitas yang menemukan pasien

Ket :
1. Dilakukan oleh coordinator tim siaga bencana yang ditunjuk berdasarkan SK Kepala
Puskesmas untuk dilengkapi sebelum menyerahkan ke ruang rekam medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekan medis sebelum
memasukkan kedalam lemari file
Check List
Kelengkapan Isi Rekam Medis Untuk Pasien Gawat Darurat

Isi Ada Tidak Ada


Identitas pasien sesuai dengan (KTP, KK, SIM, BPJS, Nama Lengkap,
Alamat sesuai dengan Dusun atau Desa)
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosis
Pengobatan dan / atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Ket :
1. Dilakukan oleh koordinator UGD/perawat yang ditunjuk untuk melengkapi sbelum
menyerahkan ke ruang rekam medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekam medis sebelum
memasukkan ke dalam lemari file.
Check List
Kelengkapan Isi Rekam Medis Dalam Ambulan

Isi Ada Tidak Ada


Identitas pasien sesuai dengan (KTP, KK, SIM, BPJS, Nama Lengkap,
Alamat sesuai dengan Dusun atau Desa)
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosis
Pengobatan dan / atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Ket :
1. Dilakukan perawat yang ditunjuk untuk dilengkapi sebelum menyerahkan ke ruang rekam
medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekam medis sebelum
memasukkan ke dalam lemari file.
Check List
Kelengkapan Isi Rekam Medis untuk Pasien Rawat Inap

Isi Ada Tidak Ada


Identitas pasien sesuai dengan (KTP, KK, SIM, BPJS, Nama Lengkap,
Alamat sesuai dengan Dusun atau Desa)
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan / atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram

Ket :
1. Dilakukan oleh koordinator rawat inap / perawat yang ditunjuk untuk dilengkapi sebelum
menyerahkan ke ruang rekam medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekam medis sebelum
memasukkan ke dalam lemari file.
Check List
Kelengkapan Isi Rekam Medis untuk Pasien Rawat Jalan

Isi Ada Tidak Ada


Identitas pasien sesuai dengan (KTP, KK, SIM, BPJS, Nama Lengkap,
Alamat sesuai dengan Dusun atau Desa)
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan / atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik
Persetujuan tindakan bila diperlukan

Ket :
1. Dilakukan oleh petugas loket atau petugas rekam medis yang bertugas hari itu
2. Jika belum lengkap, diidentifikasi dan dikonfirmasi kepada unit pelayanan yang bersangkutan
untuk kelengkapan isi rekam medis yang diminta.