Dr. dr. Sutoto,M.

Kes
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes

Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS

Seluruh Indonesia),
Board Member of ASQua (Asia Society for Quality
in Health Care),
Regional Advisory Council dari JCI (Joint
Commission Internasioanl) sejak 2013,
Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.
Dewan Pembina AIPNI Pusat
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan RS
seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan 2012-
2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian
KARSKesehatan R.I thn 2010
 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

(High Alert Medications)

SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar.

SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

 GAMBARAN UMUM
Bab ini membahas Sasaran Keselamatan Pasien, yang wajib
diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada
Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient
Safety (2007) yang digunakan juga oleh Pemerintah.
Maksud dan Tujuan dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah
untuk mendorong rumah sakit agar melakukan perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian
yang bermasalah dalam pelayanan rumah sakit dan menjelaskan
bukti serta solusi dari konsensus para ahli atas permasalahan ini.
Sistem yang baik akan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit dan keselamatan pasien.
 SASARAN 1
Mengidentifikasi pasien dengan benar
Standar SKP.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan
(akurasi) identifikasi pasien

Maksud dan Tujuan SKP. 1

Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan
tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika
pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya
sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah
kamar tidur, berpindah lokasi didalam lingkungan rumah sakit, terjadinya
disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini, pertama, memastikan ketepatan
pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
(lanjutan)
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan adanya paling
sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu, nama pasien, tanggal lahir,
nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan
atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi
pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah
sakit, seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan
diagnostik, dan lainnya.

Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi
kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan
radioterapi, menerima cairan intravenous, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung,
prosedur radiologi diagnostik dan identifikasi terhadap pasien koma
Elemen Penilaian SKP.1
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien.(R)
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua)
identitas, tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau
lokasi pasien dirawat sesuai regulasi rumah sakit (D,O,W)
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur
diagnostik dan terapetik. (W,O,S)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk
darah, pengambilan specimen dan pemberian diet. (W,O,S) (lihat
juga PAP.4; AP.5.7)
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi,menerima
cairan intravenous, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi diagnostik dan identifikasi terhadap
pasien koma. (W,O,S)
 SASARAN 2

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Standar SKP. 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar PPA.

Standar SKP.2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil
pemeriksaaan diagnostik kritis.

Standar SKP.2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi Serah
Terima (hand over).
Maksud dan Tujuan SKP.2 sampai SKP.2.2
Komunikasi dianggap efektif, bila tepat waktu, akurat,
lengkap, tidak mendua (ambiguous), dan diterima oleh
penerima informasi, yang bertujuan untuk mengurangi kesalahan-
kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik atau tertulis.
Komunikasi yang jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi
yang rentan terjadi kesalahan adalah saat perintah lisan atau
perintah melalui telpon, komunikasi verbal, saat
menyampaikan hasil pemeriksaan kritis yang harus
disampaikan lewat telpon. Hal ini bisa disebabkan karena ada
perbedaan aksen dan dialek. Pengucapan juga dapat menyulitkan
penerima perintah untuk memahami perintah yang diberikan.
Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya mirip (look
alike, sound alike), seperti Phenobarbital dan phentobarbital, dan
lainnya.
Pelaporan dari hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu
keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk tapi tidak terbatas
pada :
a) pemeriksaaan laboratorium
b) pemeriksaan radiologi
c) pemeriksaan kedokteran nuklir
d) prosedur ultra sonografi
e) magnetic resonance imaging
f) diagnostik jantung
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti
hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau
transesophageal echocardiograms.
Hasil yang diperoleh dan berada diluar rentang angka normal secara mencolok akan
menunjukkan suatu keadaan yang berisiko tinggi atau mengancam jiwa. Sistem
pelaporan formal yang dapat menunjukkan dengan jelas bagaimana nilai kritis hasil
pemeriksaaan diagnostik dikomunikasikan kepada staf medis dan informasi tersebut
terdokumentasi, untuk mengurangi risiko bagi pasien. Masing-masing unit
menetapkan nilai kritis dari hasil pemeriksaan diagnostiknya.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman,
dilakukan hal-hal sebagai berikut :
a) Pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari.
b) Dalam keadaan darurat dimana komunikasi secara tertulis atau komunikasi
elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi
permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan
darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik,
kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan
c) Prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara
lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima
membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi
konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat.
d) Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit
seringkali menimbulkan kesalahan komunikasi dan dapat berakibat fatal. oleh
karena itu rumah sakit diminta memiliki daftar singkatan yang diperkenankan
dan dilarang (lihat juga MIRM.12 EP 5)
Serah terima asuhan pasien (hand over) didalam rumah sakit terjadi:
i. Antar PPA, seperti antara staf medis dengan staf medis, staf medis dengan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dengan PPA
lainnya pada saat pertukaran shift.
ii. Antar berbagai tingkat layanan didalam rumah sakit yang sama, seperti
jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat
ke kamar operasi, dan
iii. Dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan, seperti
radiologi atau unit terapi fisik.
Gangguan komunikasi dapat terjadi saat dilakukan serah terima asuhan pasien
yang dapat berakibat timbul kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) atau
kejadian sentinel. Komunikasi yang baik dan terstandar baik dengan pasien,
keluarga pasien, pemberi layanan dapat memperbaiki secara signifikan proses
asuhan pasien.
Elemen Penilaian SKP.2
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi
asuhan. (lihat juga TKRS.3.2) (R)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi
asuhan. (D,W) (lihat juga
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) (D,W,S)
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
secara lengkap (D,W,S)
Elemen Penilaian SKP.2.1
1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis.
(R) (lihat juga AP.5.3.2)
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan
dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis.
(W,S) (lihat juga AP.5.3.2 EP 2)
Elemen Penilaian SKP.2.2
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan
diantara profesional pemberi asuhan pada waktu
dilakukan serah terima pasien (hand over). (D,W) (lihat
juga MKE.5)
2. Formulir, alat, metode ditetapkan untuk mendukung
proses serah terima pasien (hand over) bila mungkin
melibatkan pasien. (D,W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi
yang terjadi waktu serah terima pasien (hand over) untuk
memperbaiki proses. (D,W)
 SASARAN 3
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
(High Alert Medications)
Standar SKP.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan keamanan
terhadap obat yang perlu di waspadai.

Standar SKP. 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat.
Maksud dan Tujuan SKP.3 dan SKP.3.1
Setiap obat jika salah penggunaannya dapat membahayakan pasien, bahkan bahayanya
bisa menyebabkan kematian atau kecacatan pasien, terutama obat obat yang perlu
diwaspadai. Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang
meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian pasien
yang besar.
Obat Yang Perlu Diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya,
tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti
Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat
rupa ucapan mirip (NORUM )
c) Elektrolit konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 2 mEq/ml, potassium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0.9% dan
magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40% atau lebih.
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM. Nama-nama
yang membingungkan ini umumnya menjadi sebab terjadinya medication
error di seluruh dunia. Penyebab dari hal ini adalah,
a) Pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
b) Adanya produk baru
c) Kemasan dan label sama
d) Indikasi klinik sama
e) Bentuk, dosis, aturan pakai sama
f) Terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
Daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di
berbagai organisasi kesehatan seperti the World Health Organization
(WHO) dan Institute for Safe Heatlh Medication Practices (ISMP), dan di
berbagai kepustakaan serta pengalaman rumah sakit dalam hal KTD atau
kejadian sentinel.
 Isu tentang penggunaan obat adalah pemberian yang salah atau
ketidaksengajaan menggunakan elektrolit konsentrat. Contohnya,
potasium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari 2 mEq/ml,
potassium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besar dari 3
mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0.9%, dan
magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40% atau lebih.
Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh
orientasi cukup baik di unit perawatan pasien, apabila perawat tidak
memperoleh orientasi cukup atau saat keadaan darurat. Cara paling
efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian-kejadian ini
adalah dengan menetapkan proses untuk mengelola obat yang perlu
diwaspadai (high alert medication) dan memindahkan elektrolit konsentrat
dari area layanan perawatan pasien ke unit farmasi. (lihat juga PKPO.3
EP 4).
Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan
menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat
di dalam rumah sakit, data tentang Kejadian Yang Tidak
Diharapkan (adverse event) atau Kejadian Nyaris Cedera
(near miss) termasuk risiko terjadi salah pengertian tentang
NORUM. Informasi dari kepustakaan, seperti dari Institute for
Safe Health Medication Practices (ISMP), Kementerian
Kesehatan dan lainnya. Obat-obat ini dikelola sedemikian rupa
untuk menghindari kekuranghati-hatian dalam menyimpan,
menata dan menggunakannya, termasuk administrasinya, contoh
dengan memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan
obat dengan benar pada obatobat high alert.
Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai, rumah sakit perlu menetapkan risiko
spesifik dari setiap obat dengan tetap
memperhatikan aspek peresepan, menyimpan,
menyiapkan, mencatat, dan menggunakan, serta
monitoringnya. Obat high alert harus disimpan di
instalasi farmasi/unit/depo. Bila rumah sakit ingin
menyimpan di luar daerah tersebut, disarankan disimpan
di depo farmasi yang berada dibawah tanggung jawab
apoteker.
Elemen Penilaian SKP.3
1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu
diwaspadai.(R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah
dibuat (D,W)
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu
diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai
regulasi. (D,O,W)
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat
yang perlu diwaspadai, termasuk obat NORUM diatur di
tempat aman. (D,O,W)
Elemen Penilaian SKP 3.1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja /
instalasi farmasi atau depo farmasi. (D,O,W)
 SASARAN 4
Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar.
Standar SKP. 4
Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur
dan Tepat-Pasien sebelum menjalani tindakan dan atau
prosedur.

Standar SKP.4.1
Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time-
out di kamar operasi atau ruang tindakan sebelum
operasi dimulai.
Maksud dan Tujuan SKP.4 dan SKP.4.1
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, Salah-Pasien yang menjalani tindakan
dan prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan bisa
terjadi. Kesalahan ini terjadi antara lain akibat:
a) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antar anggota tim
b) tidak adanya keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi
operasi dan tidak adanya prosedur untuk verifikasi
c) asessmen pasien tidak lengkap
d) catatan rekam medik tidak lengkap
e) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim,
f) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas dan
tidak lengkap
g) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang
 Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat
semua prosedur investigasi dan atau memeriksa
penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui
mengiris, mengangkat, memindahkan, mengubah atau
memasukkan alat laparaskopi / endoskopi kedalam
tubuh untuk keperluan diagnostik dan teraputik.
Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam
rumah sakit yang melakukan tindakan bedah dan prosedur
invasif. Sebagai contoh, kateterisasi jantung, radiologi
intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan
laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit tentang
Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien berlaku di
semua area rumah sakit dimana tindakan bedah dan invasif
dilakukan.
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang
seragam sebagai berikut :
a) Beri tanda di tempat operasi
b) Dilakukan verifikasi pra-operasi
c) Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
Pemberian tanda ditempat dilakukan operasi atau
prosedur invasif melibatkan pasien dan dilakukan dengan
tanda yang tepat dan dapat dikenali. Tanda yang dipakai
harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit,
harus dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur
operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika
mungkin, dan harus masih terlihat jelas setelah pasien
sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi
tanda, termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur
multipel (multiple structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau
tulang belakang.
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk
a) Memastikan ketepatan tempat, prosedur dan
pasien
b) Memastikan bahwa semua dokumen yang terkait,
foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
c) Memastikan tersedianya peralatan medik khusus
dan atau implant yang dibutuhkan
Beberapa elemen proses verifikasi pra-operasi dapat dilakukan sebelum pasien tiba di daerah
pra-operasi, seperti memastikan dokumen,imajing, hasil pemeriksaaan, dokumen lain diberi
label yang benar, dan memberi tanda ditempat (lokasi) operasi.
Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir,
memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada hal yang
meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan operasi
sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah. Rumah sakit
harus menentapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung.

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan

dan bisa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam
penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi.
Di samping itu juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak
adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah,
permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan
pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif
mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur
yang efektif di dalam meminimalkan risiko ini. Kebijakan
termasuk definisi dari operasi yang memasukkan
sekurang-kurangnya prosedur yang menginvestigasi
dan atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder
pada tubuh manusia. Kebijakan berlaku atas setiap
lokasi di rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan.
Praktek berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical
Safety Checklist dari WHO Patient Safety terkini.
Elemen Penilaian SKP.4
1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi
operasi atau tindakan invasif (site marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat
sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang
segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan rumah sakit (D,O)
3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan
invasif (site marking) dilakukan oleh staf medis yang
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien. (D,O,W)
Elemen Penilaian SKP.4.1.
1. Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan
surgical check list (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient
Safety 2009). (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit
menyediakan check list atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap, apakah Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)
3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri dari
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan irisan. (D,O,W,S).
4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur,Tepat-Pasien, jika operasi dilakukan diluar
kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi. (D,O,W)
 SASARAN 5
Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
 Standar SKP.5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan
dan melaksanakan evidence-based hand hygiene
guidelines untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP.5
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah
tantangan dilingkungan fasilitas kesehatan. Kenaikan angka
infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan
bagi pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi
terkait pelayanan kesehatan terjadi di semua unit layanan
kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan
oleh kateter, infeksi pembuluh / aliran darah terkait
pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan infeksi
paru-paru terkait penggunaan ventilator.
Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan
infeksi lainnya adalah dengan menjaga kebersihan
tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan
(hand hygiene) tersedia dari World Health Organization
(WHO). Rumah sakit mengadopsi Pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) dari WHO ini untuk
dipublikasikan diseluruh rumah sakit. Staf diberi
pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan
benar dan prosedur menggunakan sabun, disinfektan,
serta handuk sekali pakai (towel), tersedia di lokasi
sesuai pedoman (lihat juga PPI. 9)
Elemen Penilaian SKP. 5
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand
hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini. (R) (lihat
juga PPI.9. EP 2, EP 6)
2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai
prosedur (W,O,S) (lihat juga PPI.9 EP 6)
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai regulasi.
(W,O,S) (lihat juga PPI.9 EP 2, EP 5, dan EP 6)
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap
upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan. (D,W) (lihat juga PPI.9 EP 6)
 SASARAN 6

Mengurangi risiko cedera pasien

akibat terjatuh
Standar SKP.6
Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat
pasien jatuh.
Maksud dan Tujuan SKP. 6
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat
pasien jatuh. Berbagai factor yang meningkatan riisiko pasien jatuh
antara lain :
a) kondisi pasien
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan atau perubahan status kognitif)
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit
d) riwayat jatuh pasien
e) konsumsi obat tertentu
f) konsumsi alkohol
 Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah
untuk jatuh, dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Ini
disebabkan, karena operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak
kondisi pasien, serta penyesuaian pengobatan. Banyak pasien
memerlukan asesmen selama di rawat inap di rumah sakit. Rumah
sakit harus menetapkan kriteria untuk identifikasi pasien yang
dianggap berisiko tinggi jatuh.
Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit
rawat jalan dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk
pemeriksaan radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari
brankar ke meja periksa radiologi, atau waktu berubah posisi
sewaktu berada di meja sempit tempat periksa radiologi.
Lokasi spesifik dapat menyebabkan bertambahnya risiko jatuh
karena layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan
rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien
yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars,
freestanding staircases, peralatan lain untuk latihan.
 Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh
dan melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh.
Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien
jatuh yang meliputi manajemen risiko dan asesmen ulang
secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan dimana
pelayanan dan asuhan diberikan.
Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi
lokasi (seperti unit terapi fisik), situasi (pasien datang
dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau
cart), tipe pasien, gangguan fungsional pasien yang
mungkin berisiko tinggi untuk jatuh.
Rumah sakit menjalankan program pengurangan
risiko jatuh dengan menetapkan kebijakan dan
prosedur yang sesuai dengan lingkungan dan fasilitas
rumah sakit. Program ini mencakup monitoring
terhadap kesengajaan dan atau ketidak kesengajaan
dari kejadian jatuh. Misalnya, pembatasan gerak
(restrain) atau pembatasan intake cairan.
Elemen Penilaian SKP.6
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera
karena jatuh. (R) (lihat juga AP.1.2.1 EP 2)
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap
semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi,
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen
lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang
berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh. (D,O,W) (Lihat
juga AP.2 EP 1)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien
jatuh.(D,O,W) (lihat juga AP.1.2.1 EP 3)
 KEPUSTAKAAN
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien di RS
4. Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012.
5. JCI Accreditation Standards For Hospitals, 5th Edition.2014
6. JCI Accreditation Standards For Hospitals, 4th Edition.
7. ISQua. Guidelines and Principles for the Development of Health and Social Care
Standards, Ed 4th ,2015
8. ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings. 2014
9. Hand Hygiene Guidelines WHO. 2009
KARS

Terima kasih

KARS