No.

Reg :
PT. SOLUSI BALAD LUMAMPAH
Penyelenggara Perjalanan Umrah & Haji Plus
Wisma Bumiputera 7th Floor Suite 707 Jl. Asia Afrika No. 141-149 Bandung Telp. 022 4267139
www.solusibaladlumampah.com / www.sahabatsbl.com

FORMULIR PENDAFTARAN UMRAH / HAJI

Paket : HAJI PLUS Tanggal Daftar :

UMRAH TUNAI Tgl. Bulan Tahun
UMRAH HEMAT Pemberangkatan :
MENABUNG Tgl. Bulan Tahun

A. Data Pribadi ( diisi dengan huruf kapital )

1. Nama Lengkap : ..........,..

2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Nomor KTP :
4. Tempat/Tanggal Lahir : ..
5. Alamat (sesuai KTP) : ..
Kel/Desa :......Kec:....
Kota/Kab: ..... Kode pos:
6. Handphone : ..
7. Email : ..

B. Data Ahli Waris

1. Nama : ..
2. Hubungan : ..
3. Handphone : ............,

C. Data Rekening Bank

1. Nama Bank : ..
2. Nomor Rekening :
3. Nama Pemilik : ............,

Riayah : ............. Nomor ID :

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Catatan Penting:
- Calon jamaah diharap tidak menitipkan uang selain ke cabang/agen resmi ... 20.
yang telah ditunjuk PT. SBL
- Pembayaran hanya dapat dilakukan melalui transfer bank ke rekening
PT. SBL ( a.n. PT. Solusi Balad Lumampah )
MANDIRI : 13 000 633 888 99
BNI : 240 820 1203
BCA : 008 883 8 834
- Biaya paket belum termasuk biaya muhrim (jika diperlukan) & handling fee (.....)
- Harap menyimpan slip/tanda bukti pengiriman uang
- Kerugian yang terjadi akibat kelalaian jamaah tidak menjadi tanggungan PT. SBL