FORM SURVEI FAKTOR RISIKO PENYAKIT DEGENERATIF

LOKASI :
TANGGAL : 24 SEPTEMBER 2017

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

BERAT TINGGI
(TAHUN) LINGKAR
NO NAMA ALAMAT NO KTP/TANGGAL LAHIR BADAN BADAN TEKANAN GLUKOSA (mg/dL) LIPID DARAH (mg/dL) IMT KET.
(kg) (cm) DARAH PERUT
L P (mm/Hg) PUASA SEWAKTU CHOL LDL HDL TRIGLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Referensi Batas Normal
Tekanan darah : <140/90 mm/Hg Tangerang,
Gula darah sewaktu : <200 mg/dL
Gula darah puasa : <126 mg/dL Petugas
Cholesterol total : <190 mg/dL
LDL : <115 mg/dL
HDL : L (<40), P (<45) mg/dL
Trigliserida : < 150 mg/dL