Psicosis y toxicomanias: patologias duales?

Guilana, Elvira

Elvira Guila

PSICOSIS Y TOXICOMANAS:
PATOLOGAS DUALES?

El trmino de patologas duales o patologas concomitantes se utiliza de manera insistente en los foros de
debate de los profesionales de la red de atencin a toxicomanas; tambin preocupa a los profesionales de la
red de salud mental.

Por una parte, esta nomenclatura muestra la dificultad de mantener diferenciadas y a la vez articular dos
redes asistenciales, la red de salud mental y la red de atencin a drogodependientes, por otra, y ya en el mbito
de la clnica el trmino de patologa dual se revela como un intento de suplir, desde la nosografia,
los impasses de una clnica que presta ms atencin al fenmeno que a la estructura. Es una respuesta a las
dificultades en la orientacin del tratamiento en aquellos pacientes en que la adiccin a una sustancia no
justifica una sintomatologa o determinados comportamientos asociales.

Esta problemtica se hace patente ya que en la gran mayora de los casos depende del diagnstico inicial la
derivacin y orientacin del paciente hacia un Centro de Salud Mental o hacia un Centro de Atencin y
seguimiento de Toxicomanas (CAS). La elaboracin de un diagnstico incide en la adscripcin a tal o cual
programa, en el acceso a determinados recursos, en la facilidad o dificultad de ingresos, en la posibilidad de
ayudas sociales, todo ello incluido en una previsin de salubridad, curabilidad y rentabilidad.

Como tal, la terminologa de patologa dual no es una nomenclatura oficial en el DSM IV ni tampoco en el
CIE-l0, surge como una manera de nombrar una dificultad, una paradoja, en una clnica en la cual el
fenmeno, el signo, es elevado a la categora de estructura, sin tener en cuenta la posicin del sujeto. Podemos
considerar que este trmino es un reflejo de un reduccionismo extremo, de una tendencia a desmenuzar los
conceptos diagnsticos a partir de una definicin restrictiva tal como nos muestra el DSM-IV.

Este manual diagnstico, que no tratado de psicopatologa, enumera un sumatorio de signos, de ndices, para
poder establecer un diagnstico y a la vez establece un tiempo cronolgico, una linealidad cronolgica que
nos recuerda la evolucin terminal de Kraepelin. Para diagnosticar una esquizofrenia deben de coexistir dos
o ms de los siguientes sntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
catatnico o gravemente desorganizado, sntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia), siendo
necesario tambin que estos se mantengan durante un periodo mnimo de un mes (sin tratamiento). Aclara
el manual que si las ideas delirantes son muy raras, o sea si el delirio no est inscrito en la cotidianidad, en la
realidad, con este item es suficiente para el diagnstico.

No obstante, hay pacientes, que pueden diagnosticarse a partir de otro apartado, el de trastornos inducidos
por sustancias. As, con el trmino patologa dual, se diagnostica a aquellos pacientes que presentan una
sintomatologa mixta, en la que a menudo es dificil aislar cual es el trastorno primario, el trastorno principal
y cual o cuales son los trastornos secundarios que acompaan al primero o son efectos del mismo.

La cuestin es que desde una perspectiva cronolgica y de sumatorio de ndices, inserta en la realidad social,
es complicado orientarse en el diagnstico. Pongamos un ejemplo extrado de una presentacin clnica de
uno de los profesionales de un CAS, un fragmento de una entrevista de un paciente que acude por un
alcoholismo crnico. Este paciente comenta que desde hace meses, coincidiendo con un aumento de la
bebida, tiene un dormir ligero, cualquier ruido le impide el sueo con lo cual se siente muy nervioso,
manifestando un carcter sumamente irritable.

Con este material, desde el DSM IV podemos diagnosticar el caso de la siguiente manera: En primer lugar se
indica el diagnstico principal; en ocasiones el diagnstico principal se cie al programa de tratamiento en
que se incluye al paciente, bien por peticin propia, bien a instancias del profesional que lo atiende. En este
caso el mdico de cabecera realiz un primer diagnstico de trastorno inducido por sustancia, alcoholismo,
al que se suman trastornos secundarios: trastornos del sueo y del estado de nimo, trastorno d ela conducta,
irritabilidad, realizando la derivacin a un CASo

En los dichos posteriores del sujeto se destaca la certeza de este hombre de que el vecino sabe cuando esta a
punto de dormirse y es el causante de los crujidos en el suelo que lo desvelan, que le impiden dormir. El
alcohol aparece entonces como secundario a la certeza, en una funcin de intentar apaciguar los ruidos. Se
abre, entonces, desde la clnica psicoanalitica, la hiptesis a comprobar, de la existencia de un fenmeno
elemental, de que algo desde el exterior irrumpe en la vida del sujeto de una manera radical, ante el cual quiz
el sujeto an no ha elaborado ninguna significacin o quiz si la ha dado, completando el discurso inicial con
una temtica delirante.

Las estadsticas, orientadas a partir de un diagnstico elaborado desde el DSM, nos muestran el alcance de
esta problemtica en la clnica de las toxicomanas: del 25 al 58% de pacientes con diagnstico psiquitrico
presentan un trastorno co-mrbido relacionado con el uso de sustancias. Inversamente, casi un 80 % de
pacientes que consumen sustancias presentan simultneamente otro diagnstico no relacionado, no
vinculado directamente con el uso de sustancias.

Podemos preguntarnos porque el trmino de patologa dual se utiliza ms, en ocasiones es casi sinnimo, en
aquellos casos en que se articulan la psicosis y la toxicomana. Hay varias cuestiones que nos orientan en esta
vinculacin:

Ambas patologas, son consideradas cada vez ms desde un modelo neurobiolgico, desde una etiologa
neurobiolgica y son abordadas desde el mismo modelo bio-psico-social que podemos esquematizar de la
siguiente manera: predisposicin gentica + vulnerabilidad psicolgica + factores desencadenan tes (estrs).
Este modelo implica un tratamiento con medicacin y una orientacion conductual para disminuir los factores
de estrs.

En ambas se evidencian momentos de urgencia subjetivos muy intensos que propician pasajes al acto,
radicales separaciones frente al Otro, que no pasan por una puesta en escena, que no pasan por una llamada
al Otro. En este punto nos confrontamos a una clnica del supery y de la culpa ante la cual el margen de
maniobra es estrecho. Encontramos el circuito de la pulsin, la exacerbacin de un goce que exige siempre
ms, que escapa al control del sujeto, que funciona en un automatn significante.

Tanto en la psicosis como en las toxicomanas encontramos una fuerte erradicacin social, una extrema
dificultad en crear vnculos sociales y vnculos transferenciales. El psictico en la certeza que le otorga su
delirio, el toxicmano en la inmediata ganancia de placer y en la independencia del mundo exterior que le
otorga la sustancia.

En las denominadas psicosis txicas la fenomenologa es muy parecida. La psicosis aguda provocada por
estimulantes presenta similitudes con un episodio manaco o con momentos delirantes de la denominada
esquizofrenia paranoide. Encontramos en pacientes cocainmanos con intoxicacin aguda episodios
persecutorios semejantes a los delirios de persecucin en la paranoia.

Lacan, en su seminario sobre Las psicosis, en 1955, se refiere a las psicosis determinadas por txicos,
apelando a Clrambault en sus estudios sobre las rmsmas:

Para aquellos de ustedes que tienen un conocimiento aproximativo o de odas de su obra -debe haber
algunos- de Clrambault pasa por haber sido feroz defensor de una concepcin organicista extrema. Este era
seguramente el propsito explcito de muchas de sus exposiciones tericas. No creo, empero, que a partir de
ah se pueda tener una justa perspectiva, no slo de la influencia que efectivamente pudo tener su persona y
su enseanza, sino tambin del verdadero alcance de sus descubrimientos.

Es una obra que independientemente de sus objetivos tericos, tiene un valor clnico concreto: es
considerable el nmero de sndromes clnicos delimitados por Clerambault de manera completamente
original, y que estn integrados desde entonces al patrimonio de la experiencia psiquitrica. Aport cosas
preciosas nunca vistas antes y nunca retomadas despus; habl de sus estudios de las psicosis determinadas
por txicos. En una palabra Clrambault sigue siendo absolutamente indispensable (p.14).

Cuando Lacan apuesta por la causalidad significante en las psicosis habla de las enseanzas que podemos
extraer de los textos de Clrambault sobre las psicosis determinadas por txicos para posteriormente
introducir el concepto de automatismo mental y criticar el abordaje de la psicosis desde la comprensin. Esta
referencia es importante para quienes nos interesamos por la clnica de las toxicomanas, ya que en estos
textos encontramos a un Clrambault atento a la posicin del sujeto frente a lo que le sucede, ms atento a la
repeticin de determinados temas y a su vinculacin con la historia infantil del paciente que a la conducta,
aportando importantes puntuaciones clnicas que orientan en el diagnstico.
Tanto las toxicomanas como la psicosis nos confrontan con los lmites y con las dificultades de la clnica, en
esta franja adjetivada por la clnica anglosajona como borderline, y tambin con una de las caractersticas
del sujeto moderno, con los efectos del discurso de la ciencia en su produccin incesante de objetos, de
sustancias que obturan algo del orden de la falta, falta que el ser-hablante sostiene como estructural por el
hecho de situarse en el lenguaje.

Desde la clnica psicoanaltica el diagnstico no es un mero etiquetaje o inventario de la sintomatologa del

paciente sino que es una orientacin en la direccin de la cura, que incluye tambin con las entrevistas
preliminares una valoracin de los lmites del psicoanlisis y de sus posibilidades. Diagnstico y direccin de
la cura estn ticamente articulados en la oferta psicoanalitica de una clnica de la palabra.

Los pacientes txicomanos que atendemos, aquellos que optan por intentar hablar de lo que les pasa, una vez
cubierta la asistencia sanitaria, son tan slo aquellos pacientes en los cuales la droga en su funcin de taponar
la divisin del sujeto, ha empezado a mostrar alguna fisura.

No obstante, esta demanda inicial, es en muchas ocasiones reflejo de un malestar social o familiar que hace
signo y no representa necesariamente al sujeto. De esta serie de malestares la persona se queja pero no les
otorga ninguna significacin subjetiva, no los incluye en su historia, como algo que tiene que ver con el, los
sita en lo social, en lo familiar, en su organismo necesitado de sustancia. La droga afecta a la subjetividad
en tanto que el sujeto no reconoce en su adiccin un sentido. Es as que uno de los puntos de mayor dificultad
en los inicios de tratamiento es como desplazar el discurso de la abstinencia o del consumo para que esta
adiccin o esta relacin con la droga se incluya en una subjetivizacin, en la historia del sujeto, para que tenga
un valor de metfora, de significacin a descifrar.

Si el lenguaje negativiza, introduce la falta en el ser hablante, la droga obtura esta falta, podemos decir que
completa al sujeto, el sujeto queda unificado en su modo de goce. La toxicomana entonces, es una eleccin
contra esta divisin, que desde el psicoanlisis denominamos castracin, es una eleccin frente a la divisin
del sujeto, frente al inconsciente. La funcin de la droga, en cada caso particular, en cada caso hay que tener
en cuenta tambin qu tipo de sustancia, se muestra como viniendo a tapar algo de una fractura subjetiva que
en otros casos hubiera abocado a la elaboracin de un sntoma o a la produccin delirante.

Si consideramos la toxicomana como una respuesta, como una eleccin del sujeto, se descarta la opcin de
dos patologas que se interrelacionan o que se alternan y nos orienta a pensar la funcin de la adiccin desde
una clnica de las estructuras.

En algunos casos podemos escuchar la verdadera dualidad del paciente que se hace representar con este
significante toxicmano, escuchamos el S2 que puede abrir la cadena asociativa, que nos puede orientar en
la estructura. Escuchamos, adems de las toxicomanas una posicin del sujeto frente a la sexualidad, frente
a la muerte, frente a los significantes que le vienen del Otro.

Esta orientacin es esencial para poder entender que en la clnica de las toxicomanas, en determinados casos,
es posible una clnica de la palabra, una clnica que incida desde lo simblico en lo real en juego en el goce
toxicmano.
Bibliografa

G. De Clrambault, Oeuvres psychiatrques, Frnsie, Paris, 1987

A.Chinchilla, Las esquizofrenias, Barcelona, Masson, 1996.

J.Lacan, Las psicosis, Paids, Barcelona, 1984

J. Lacan, Escritos, S. XXI, Mjico, 1984

J. Solomon, S. Zimberg y E. Sholar (eds), Diagnstico dual, Ediciones en neurociencias, Barcelona, 1996
Toxicomania s: criterios de analizabilidad, posibilidades
de encuentro
Guilana, Elvira

Elvira Guila

TOXICOMANAS: CRITERIOS DE
ANALIZABILIDAD, POSIBILIDADES DE
ENCUENTRO

El analizante toxicmano y la causa sexual

Las demandas de tratamiento psicoanaltico por parte de adictos a txicos y las puntuaciones freudianas en
torno al mismo acompaan a la invencin del psicoanlisis.1

Si bien Freud no cierra la posibilidad de un anlisis para estos pacientes insiste en un punto: toda curacin
ser efmera si no se aborda en el tratamiento la causa sexual. Podemos entender que esta puntuacin,
inherente a todo anlisis, va dirigida a los tratamientos de la poca regidos por prcticas higienistas e ideales
de abstinencia; no obstante, hay otra lectura posible, y es que Freud seala a los psicoanalistas la particular
dificultad de un cambio de posicin con relacin al goce en pacientes que adoptan la solucin del txico. Las
puntuaciones freudianas se orientan en no perder de vista la funcin de la droga en la vertiente del goce que
sustituye a la satisfaccin sexual.

En 1916, en una carta a Ferenczi,2 Freud mantiene esta posicin, se muestra prudente y le advierte que los
adictos a las drogas no son muy indicados para el tratamiento psicoanaltico, en la razn de que todo retroceso
o dificultad en el anlisis conlleva, generalmente, el retorno a la satisfaccin de la droga, dejando de lado el
trabajo analtico, la asociacin libre.

La ruptura con el Otro, apuntada ya en la eleccin del txico, sea en su vertiente inicial de alienacin con la
cocana como en su vertiente de separacin con la herona.3 se traduce en un rechazo del inconsciente, en una
extrema dificultad transferencial, en el empuje al pasaje al acto.4

La respuesta de Freud a los impasses de la clnica es una apuesta por la investigacin y la elaboracin de la
teora en contraposicin a un ideal teraputico. Es el consejo que le da a Ferenczi en el caso de la Sra.
Marton.5 es la orientacin planteada, entre otros textos, en las Nuevas conferencias de introduccin al
psicoanlisis.

El sujeto y su partenaire-droga, segn los postfreudianos

En los inicios del S. XXI, dcadas despus de las puntuaciones freudianas, en una poca en la que prolifera la
oferta de objetos plus de goce que cortocircuita directamente la relacin al Otro, ciertamente, las
toxicomanas siguen imponiendo la modestia al psicoanalista,6 ya que lo confrontan con los lmites de la
prctica y le interrogan sobre su posicin frente a las nuevas modalidades de vivir la pulsin, en el lazo con el
Otro, en la repeticin.7

Actualmente, la generalizacin de los programas de mantenimiento con sustitutivos opiceos, a los cuales el
paciente toxicmano es adscrito con la acepcin de usuario y las demandas a la consulta privada propiciadas
por la posibilidad de una estabilizacin farmacolgica del consumo, as como la medicalizacin cada vez ms
amplia de sectores de la poblacin, pone en juego esta interrogacin del analista de una manera muy directa.

En los postfreudianos las preguntas suscitadas por la toxicomana muestran el impasse al que llega una
clnica encajonada en el estndar y en una supuesta capacidad de sntesis del yo. Las disquisiciones sobre la
posible analizabilidad de pacientes adictos a txicos, orientadas en la dificultad de stos de seguir un
tratamiento estndar, son enunciadas desde la concepcin de un psicoanlisis puro 8 fuertemente
medicalizado en sus ideales de curacin. Podemos tomar como ejemplo las afirmaciones que a finales de los
aos cincuenta realizan Nacht y Lebovici, de que el tratamiento psicoanaltico slo debe aconsejarse cuando
se esperan resultados netamente superiores a toda teraputica que sea ms simple que el anlisis y cuando
se estima que al trmino de la cura el balance de criterios de curacin exigibles justifica la larga duracin del
mismo.9

Los criterios de curacin y las condiciones de analizabilidad presuponen una evaluacin a priori que se
antepone a la prctica clnica.

Cuanto ms se ha alienado el psicoanlisis a la exigencia teraputica, a un ideal de funcionamiento controlado

por unidades de actividad y evaluativas, cuanto ms se medicaliza el psicoanlisis, en el sentido de guiarse en
los ideales de curacin, ms alienado se encuentra el psicoanalista a la teraputica y a la evaluacin de la
eficacia.

Es esta una de las enseanzas que encontramos en las elaboraciones postfreudianas en torno a la clnica de
las toxicomanas. Rosenfeld en una amplia revisin crtica de las mismas, desde los postulados
kleinianos10 destaca el hecho de que la mayora de artculos sobre el tema fueron escritos antes de 1945, lo
que muestra la dificultad que plantea el tratamiento de la adiccin en la prctica psicoanaltica.11

Una lectura aprs-coup de las mismas nos permite ubicar los momentos de impasse ya la vez interrogarnos
sobre las posibilidades de una clnica de encuentros orientada en la enseanza de Lacan, en un momento
en que, tal como pronostica Lacan en 1966,12 los nuevos productos de la ciencia inciden en la manera de tratar
lo que se denomina la toxicomana.

La toxicomana como un estado transuional: entre la satisfaccin perversa y el sntoma neurtico

Las primeras investigaciones en torno a las adicciones se orientan en la consideracin de su funcin de

sustitucin del goce sexual, en la va de la perversin (Sachs,13 Rado, 14y Simmel,15).

Rado afirma, siguiendo a Abraham, que la pulsin oral y el auto erotismo estn presentes de forma marcada
en las toxicomanas y subraya en el efecto orgsmico de los txicos, la erotizacin exitosa del yo. Las
dificultades en el anlisis con estos pacientes se deben a los efectos de desintegracin del yo por la libido del
ello. Tal como tambin lo marca Simmel, la anulacin de la realidad y las tendencias agresivas, vinculadas al
supery, satisfacen la necesidad de castigo y forman un crculo vicioso que dificulta el anlisis al empujar al
paciente al consumo.

En su artculo sobre las perversiones, citado por Lacan en el Seminario V Las formaciones del
inconsciente, Sachs sostiene la tesis de que la toxicomana es un eslabn intermedio entre la gratificacin
perversa y el sntoma neurtico, ms cercana a la neurosis que a la perversin por el hecho de que hay una
gratificacin sustitutiva. Para sostener esta afirmacin se sirve de un fragmento clnico, comenta el caso de
un paciente que es consumidor ocasional de opio por va oral. A raz de la relacin y ruptura con una mujer,
cuyo marido se inyecta morfina, inicia el consumo intravenoso. La interpretacin de Sachs apunta a la
identificacin con el tercero daado en su deseo de castigo. Esta interpretacin trae el recuerdo de otra escena
en que se repite la misma situacin, esta vez ante un marido sifiltico y en la elaboracin de una fobia al
contagio.

La tesis de Sachs es retomada por Glover16 en 1932, a partir del yo y el mecanismo de proyeccin, con la
diferencia de que ste ya dispone de los textos de Freud sobre la perversin -que le hubieran podido orientar
en una clnica de las estructuras. Glover sostiene que el psicoanlisis se ha limitado a la etiologa de la neurosis
y la psicosis y que la relacin de stas con otras anomalas sociales o sexuales ha sido elidida. La distancia
entre la psicosis y la neurosis puede estrecharse si se tienen en cuenta estados transicionales como la
toxicomana, que se ubica entre la paranoia y las formaciones de caracter obsesivo.

En esta tendencia a borrar la clnica estructural freudiana en favor de un conjunto de sndromes encontramos
los primeros desplazamientos hacia una clnica que deja de lado la posicin del sujeto frente a la castracin
en sus tres modalidades: forclusin, denegacin, represin y se diluye en un continuum en el cual la
frustracin, la depresin, y la satisfaccin sustitutiva de los impulsos agresivos, desplazan a la pulsin.

Fragilidad del yo y depresin

En Duelo y melancola Freud equipara el efecto del txico con la mana; en ambos casos se cancela por va
txica unos gastos de represin. En El malestar en la cultura enumera la intoxicacin como una de las
soluciones frente al dolor de la existencia.
La ganancia de placer atribuible a la mana y su equiparacin con los efectos del txico es retomada por
Federn en la dcada de los aos cuarenta.17 El manaco y el adicto tienen en comn su impotencia para tolerar
la inminencia de la frustracin, su ansiedad por evitarla; la depresin se caracteriza por la impotencia para
tolerar la frustracin experimentada.

Gran nmero de adicciones se inician en un intento de eludir la depresin que retorna cuando se mantiene
la abstinencia. Federn se refiere a las mismas como estados de adiccin transitorios ubicandolos entre la
mana y la depresin. Cuando esta fase intermedia se consolida, se fija, la adiccin se cronifica en su funcin
de evitar los estados manaco-depresivos.

El adicto a las drogas, que sufre un dolor excesivo en su yo, es incapaz de enfrentarse al dolor y a la
frustracin, eludiendo la depresin con el consumo de txicos.

Al igual que el depresivo o el manaco, el toxicmano debe superar su incapacidad de tolerar el dolor psquico
para llegar a la curacin. La tolerancia e intolerancia al mismo dependen para Federn, en alto grado, de
procesos bioqumicos del sistema central.

El privilegio de una clnica de la frustracin en detrimento de una clnica orientada en el complejo de

castracin y la referencia al falo, otorga una gran importancia a la fragilidad del yo y la depresin en la
contextualizacin terica y el abordaje de las toxicomanas.

A inicios de los aos cincuenta, en pleno auge de la psicologa del yo, Rado18 da un giro a sus concepciones
iniciales afirmando que la base de las toxicomanas es la depresin original ocasionada por la fragilidad
ante la frustracin inherente a la disposicin narcisista del toxicmano. Con el txico, el yo elude la
depresin y reactiva la creencia narcisista. As Rado entiende las sobredosis no como una radical separacin
del Otro, sino como un acto compulsivo destinado a taponar una depresin que parece tener un estatuto
estructural.

Desde la psicologa del yo las referencias freudianas a la culpa y el goce, al supery y a la pulsin de muerte
se diluyen en los impulsos agresivos y en la depresin vinculada tanto a mecanismos biolgicos como a
dficits primarios.

El yo, en sus funciones de adaptacin y sntesis, se cimenta en una buena relacin de objeto inicial para
sostener su capacidad de defensa frente a los impulsos instintivos.19

Los ejemplos clnicos se orientan en esta afirmacin, as Savitt 20 presenta cuatro casos de pacientes
heroinmanos los cuales fueron groseramente descuidados en su infancia al no recibir amor materno. Tres
de las madres se acogen al tipo mujer profesional, la cuarta es una mujer gravemente enferma. En este
guiol edpico los padres se presentan pasivos e inadecuados.

Si Kernberg habla de narcisismo maligno, Kohut21 desde la psicologa del self, sita la adiccin en los
trastornos primarios del s mismo, como un trastorno narcisista de la conducta, que puede ser analizable con
algunas reservas. Subraya la importancia de las frustraciones surgidas en el nio al intentar relacionarse con
el self objeto idealizado, lo que le llevara a una fijacin en aspectos de los objetos arcaicos a los que, en
algunos casos, incorporara la droga. La droga no cumple la funcin de sustituto de los objetos amorosos o
de una relacin con ellos sino que reemplaza un defecto en la estructura psquica.

Para Kohut este tipo de trastornos de la conducta como tambin los trastornos narcisistas de la personalidad
son analizables ya que la situacin analtica suministra una matriz en la que es posible salvar las deficiencias
estructurales del s mismo por va de la reactivacin de necesidades de sustento narcisista, o sea la necesidad
de espejamiento y la de fusin con un ideal que no han sido satisfechas en la infancia.

Desde los postulados kleinianos, Rosenfeld, 1960, 1964, Y Little, 1966, 22 entienden la adiccin como una
defensa contra la ansiedad de las relaciones objetales, como un trastorno de la posicin depresiva. El adicto
a las drogas habiendo accedido parcialmente a la posicin depresiva sufre una regresin que fija al yo, dbil
y vulnerable a la depresin, en la posicin esquizo-paranoide, el cual slo puede utilizar los mecanismos
manacos bajo el efecto del txico.

En una lectura orientada en el Proyecto de psicologa, en la primera experiencia de satisfaccin, Rosenfeld

sostiene que no se trata de un goce autoertico tal como lo propugna Rado sino de una realizacin alucinatoria
de deseos frente a la ansiedad. La identificacin con el objeto ideal y el control omnipotente de los objetos
son mecanismos manacos por los que el adicto intenta controlar las ansiedades paranoides.

Tal como hizo con la psicosis, Rosenfeld aboga por el tratamiento psicoanaltico de pacientes toxicmanos
partiendo de la necesidad de aceptacin del tratamiento por parte del paciente y su consentimiento a un
control del consumo, ambulatorio u hospitalario. Se desmarca de la exigencia de una abstinencia total al
considerar que si el control es excesivamente rgido empuja hacia el pasaje al acto.

En el desdibujamiento de las estructuras freudianas en la idea de depresin se pierde el eje de la culpa y de la

falta. La depresin no es entendida como una fractura en el brillo flico que apunta directamente al
narcisismo, como un rechazo del deseo, como un efecto de la posicin del sujeto a saber sobre su inconsciente,
sino que deviene una consecuencia directa de la debilidad del yo.

As, las toxicomanas se diluyen en los denominados Trastornos de la impulsividad tal como las ubica
Fenichel23 o en los Trastornos de conducta por consumo de sustancias del ltimo DSM, situndose, con
muchas reservas, en la parte media del ranking de analizabilidad.

Las toxicomanas, sin llegar a una disgregacin total del yo como las psicosis, no son precisamente desde los
postulados postfreudianos un ejemplo de yo fuerte y de una buena relacin de objeto. La cuestin, tal como
destaca J.-A. Miller24 es que este criterio incluye una paradoja: por una parte hace falta un yo suficientemente
fuerte para no quedar sumergido por la angustia y las pulsiones, para acordar una realidad comn, si no el
anlisis es imposible, por otra, sta es la finalidad de un anlisis, lograr un yo fuerte.

La orientacin lacaniana
La toxicomana, como una de las figuras del goce de la sociedad actual, muestra de una manera directa, tal
como destaca M. Tarrab en un interesante articulo25 lo que Lacan en RSI define como la operacin salvaje de
sntoma.

Por una parte la toxicomana como tal, entendida como un sntoma social contemporneo, no es considerada
como un sntoma analtico si nos orientamos en su articulacin de lenguaje, en la posibilidad de que el sujeto
pueda creer en el sntoma, en su sentido. La divisin subjetiva, la culpa, el disfuncionamiento son relevados
por la exacerbacin de la angustia y los accesos manacos articulados a cadas depresivas que encuentran su
lmite en los pasajes al acto.

En este sentido, nos encontramos tanto con la toxicomana, como con la bulimia, la anorexia u otras
modalidades de sntomas contemporneos con verdaderos impasses en la clnica.

No obstante Lacan en sus elaboraciones destaca del sntoma freudiano tanto la va del lenguaje como la
vertiente goce del sntoma.26

La toxicomana da muestra sin ambages, en el empuje a un plus de goce, de la otra vertiente del sntoma
freudiano, de la vertiente del goce, ante el cual el psicoanlisis debe poder orientarse con relacin a la clnica.

Los tratamientos de sustitucin cada vez ms extendidos en las redes asistenciales, plantean preguntas y
generan investigaciones en quienes nos orientamos en la enseanza de Lacan. 27 Es una apuesta por la
presencia de la clnica lacaniana en las diferentes modalidades pblicas y privadas de tratamiento a
toxicmanos, en un mbito donde las neurociencias sostienen su hegemona en su equiparacin del cuerpo
con lo real.

Los tratamientos de mantenimiento o de sustitucin, se orientan en tratar lo real con la sustancia, el

desequilibrio de un sistema, el opiceo, mediante la prescripcin de una sustancia; es sta una oferta a la cual
el adicto a los txicos se acoge con cierta facilidad, en la misma direccin que marca la solucin de responder
a la no relacin sexual con la sustancia.

Por lo dems, una vez instaurada cierta estabilizacin farmacolgica, tambin hay una clnica de la palabra
que se ofrece como complemento a la asistencia mdica, por otra parte totalmente necesaria en la mayora de
los casos.

Es un complemento teraputico, generalmente recomendado por el mdico, que considera que al paciente le
ir bien hablar, en un empuje al decir que se opone en bastantes ocasiones a su propia posicin frente a sus
dichos.

Qu lugar para la clnica psicoanaltica? En cada caso la direccin de la cura apunta a abrir otra vertiente de
la demanda que no sea la comprensin de las conductas por un sndrome de abstinencia, la confesin de un
consumo, el control de recadas.

Se trata una y otra vez de mantener abierta la posibilidad de un trabajo del sujeto que permita una salida al
reduccionismo del circuito de la necesidadabstinencia abriendo la posibilidad de las asociaciones.
El encuentro con un analista

Partimos de una apuesta, de una simple afirmacin, la de que el encuentro con un analista es beneficioso a
priori,28 en el sentido de que la flexibilidad de ubicarse el analista como objeto lo libera de todo estndar, de
todo imperativo teraputico.

La oferta de una clnica psicoanaltica en su funcin de encuentro, la escucha desde una clnica de las
estructuras, puede movilizar posiciones absolutamente petrificadas con incidencias que favorecen la
responsabilidad del sujeto, la vinculacin con sus dichos y con sus actos, propiciando, en algunos casos, otras
condiciones, otros giros en el propio trabajo analtico.

Constatamos en la prctica la extrema dificultad de llegar a este punto en pacientes en los cuales la posicin
es de rechazo del inconsciente, aunque hay que tener en cuenta que, hoy en da, nos encontramos cada vez
ms con pacientes con graves sintomatologas en las que hay una demanda de medicacin y de orientacin
pero no un consentimiento a la asociacin libre.

En la experiencia analtica, desde la neurosis, se trata de que el sujeto pueda enunciar en su queja una
demanda de saber dirigida a un Otro, se trata de abrir la posibilidad al goce a condescender al deseo.

En la denominada clnica de las toxicomanas es en el horizonte de estos encuentros con el analista donde se
abre la posibilidad de que en algunos casos, si es posible la instauracin de la transferencia, el amor de
transferencia permita al goce condescender al deseo.29 Estos encuentros abren la condicin de posibilidad de
que al valor de goce de su adiccin el toxicmano pueda otorgarle un valor de sentido. 30

Para ello el analista debe consentir situarse en la posicin de doble desecho, tal como Lacan lo marca en la
Nota a los italianos, desecho del discurso de la ciencia, pero tambin desecho de un humanismo que rechaza
los avances de la ciencia31 y que en la clnica tiene su exponente en las terapias de apoyo basadas en la
comprensin.

Es en este consentimiento que la experiencia analtica no se diluye ni en un complemento de las neurociencias

ni en una psicoterapia de los afectos, sosteniendo as su praxis, operando sobre la verdad del sujeto que la
ciencia forcluye, restaurando tal como punta E.Laurent,32 al sujeto all donde hay una identificacin a una
categora.

Notas

1 S. Freud, Cartas a Wilhelm Fliess, 1887 -1904, (carta del 22 de dieciembre de 1897), Amorrortu, Buenos
Aires, 1986, pp. 112-113.

2 S. Freud, Carta a S. Ferenczi (1 de junio de 1916), citada en E. Jones, Vida y obra de Sigmund Freud, tomo
II, Horm-Paids, Buenos Aires, 3a edicin, 1981 [1960], p. 204.
3 J.-A. Miller, El sntoma y el cometa, El sntoma charlatn, Paids, Barcelona, 1998,pp.13-26.

4 J.-A. Miller, Para una investigacin sobre el goce autoertico, Sujeto, goce y modernidad I, Instituto del
Campo Freudiano, Atuel- TyA, Buenos Aires, 1993, pp. 13-21.

5 S. Freud, Lettre SFerenczi (11-02-1908), S Freud-S Ferenczi. Correspondance (1908-1914), tomo I,

Calmann-Lvy, Pars, 1992, p. 7.

6 6. J.-A. Miller, LAutre qui n existe pas et ses comits dthique, curso 1996-1997, impartido conjuntamente
con E. Laurent, indito.

7 E. Laurent, La tica del psicoanlisis hoy, Freudiana 23, Paids, Barcelona, 1998,pp.7-18.

8 J.-A. Miller, Les contre-indications au traitement psychanalytique, Mental 5, 1998, pp. 9-17.

9 S. Nacht y S. Lebovici, Indicaciones y contraindicaciones del psicoanlisis en el adulto, El Psicoanlisis,

hoy, Luis Miracle Ed., Barcelona, 1959 [1956], pp. 45-79. 10.

10 H. A. Rosenfeld, Psicologa de la drogadiccin y el alcoholismo. Una revisin crtica de la literatura

psicoanaltica (1964), Estados psicticos, Horm, Buenos Aires, 1988, pp. 253-283.

11 H. A. Rosenfeld, Sobre la adiccin a las drogas (1960), Ibid., pp. 153-170.

12 J. Lacan, Psicoanlisi i medicina, LAcudit 4, Barcelona, 1988, pp. 3-12.

13 H. Sachs, Sobre las gnesis de las perversiones (1923), Buscn, Referencias bibliogrficas 2, ECFB,
Barcelona 1999, pp. 8-14.

14 S. Rado, Los efectos psquicos de los intoxicantes: un intento de desarrollar una teora psicoanaltica de
los deseos morbosos, Pharmakon 6-7, pp. 71-86. 15.

15 E. Simmel, Psycho-Analytic Treatment in a Sanatorium, International Journal of Psychoanalysis 10,

1928, pp. 70-89.

16 E. Glover, La relation de la formation perverse au dveloppement du sens de la

ralit (1932), Ornicar? 43, pp.17-37.

17 P. Federn, Psicosis manaco-depresiva, manuscrito indito recopilado por E. Weiss, en La psicologa del
yo y las psicosis, Amorrortu, [1952] 1984, Buenos Aires, pp. 299-305.

18 S. Rado, El control hednico, el yo-accin y el ataque depresivo (1953), Psicoanlisis de la

conducta, Horm, Buenos Aires, 1973.

19 H. Hartmann, Ensayos sobre la psicologa del yo (1953), FCE, Mjico, 1969.

20 R. A. Savitt, Estudios psicoanalticos sobre la adiccin: la estructura del yo en la adiccin a narcticos
(1963), Revista argentina de Psicoanlisis 3, pp. 334- 345.

21 H. Kohut, La restauracin del s mismo (1977), Paids, Buenos Aires, 1980, pp. 137 -139. Cmo cura el
anlisis?, Paids, Buenos Aires, 1986 [1984], pp. 24-25.

22 M. Little, Transference in borderline states, International Journal of Psychoanalysis (1966),47, pp. 476-
485.

23 O. Fenichel, Teora psicoanaltica de las neurosis (1945), Paids, Buenos Aires, 1982.

24 J.-A. Miller, Les contre-indications au traitement psychanalytique, op. cit.

25 D. Vincent, La conducta adictiva, Investigacin y ciencia 53, 1981

26 M. Tarrab, El sntoma, los nuevos sntomas, y la droga como partenaire, Pharmakon 8, marzo de 2000,
pp. 58-68.

27 J.-A. Miller, Les contre-indications au traitement psvchanalytique, op. cit.

28 J. Lacan, Seminario X: La angustia, clase del 13 de marzo de 1963, indito.

29 J. -A. Miller, El sntoma y el cometa, op. cit.

30 J.-A. Miller, El pase del psicoanlisis hacia la ciencia: el deseo de saber, Freudiana 26, Paids, Barcelona,
1999, pp. 7-22.

31 Los artculos publicados en la revista Pharmakon son una excelente muestra de las diferentes
cuestiones, impasses y temas de investigacin que surgen en los grupos de toxicomanas y alcoholismo del
Instituto del Campo Freudiano.

32 E. Laurent, Tres observaciones sobre la toxicomana, Sujeto, goce y modernidad, Atuel- TyA, Buenos
Aires, 1994, pp. 15-21.
Eugenio Daz

NEUROCIENCIAS DEL CONSUMO Y

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
PSICOADICTIVAS

El informe de la OMS de 2004 sobre Neurociencias del consumo y dependencia de sustancias

psicoadictivas, constituye -como dice en su Prlogo el primer intento de proporcionar una sntesis
integral de los factores biolgicos relacionados con el consumo y la dependencia de sustancias [...].
Asimismo trata los aspectos neurocientficos de la intervenciones, y de las implicaciones ticas de
las nuevas estrategias de intervencin biolgica.

Este informe (como el informe ISERM) -hago mas aqu las palabras del ltimo comunicado de la
ELP que invita a participar en el Forum Psy- se inscribe en el intento autoritario de intentar
imponer las TCC como los nicos tratamientos eficaces, en base a informes y estudios carentes de
todo rigor.

El informe tiene todo su inters para nosotros por dos razones: Una, quizs la menos productiva,
por la crtica que se le puede hacer a la apariencia que tiene de estudio cientfico; otra, por
los impasses que encontramos en el estudio mismo, particularmente en los apartados dedicados al
Tratamiento y la prevencin... y las Conclusiones y consecuencias para la poltica de salud
pblica.

Estos impasses, siguiendo a Eric Laurent, muestran como ...la ciencia, la psiquiatra, se encuentra
en la interfaz entre la descripcin cientfica del mundo y lo que le excede, es decir, la inmersin del
sujeto en la sociedad.1

Eso que excede, eso que no se entiende, eso que se sita tambin en el terreno de la tica, es algo
que interesa particularmente al psicoanlisis. Lo que excede, es un nombre de lo libidinal. Del
sentido libidinal, cuyo inters es lo que diferencia el psicoanlisis de las psicoterapias.

Creo entonces, que sin pretenderlo y por supuesto sin considerarlo, el propio informe abre con
estos impasses un campo a la subjetividad.

Crtica al rigor cientfico

Una de las crticas ms claras y contundentes al rigor cientfico del informe la proporciona l mismo,
y se refiere a la fiabilidad de las investigaciones. En el captulo llamado tica y tipos de
investigacin neurocientfica sobre la dependencia de sustancias, se habla de los problemas de
confianza general en los resultados de los ensayos clnicos de los que se derivan las investigaciones
cientficas, tanto por la cuestin del reclutamiento de sujetos, como por la magnitud de la
financiacin por las empresas farmacuticas, con muy importantes intereses econmicos en que se
produzca uno u otro resultado, y que tal como reconoce no cumplen las recomendaciones hechas
por la propia OMS: supervisin independiente, publicacin de resultados como condicin para la
aprobacin del protocolo, etc.

As y tomando sus propias palabras el propio estudio est bajo sospecha. Mas en el terreno de las
consecuencias clnicas, una segunda crtica puede ser referida a lo que plantea de la comorbilidad
entre dependencia de sustancias y enfermedades mentales.

El estudio dice sin justificarlo que el hecho de haber ms trastornos mentales en quien consume
drogas (?) o el que algunas drogas como la anfetamina o la cocana puedan producir sntomas
psicticos -como alucinaciones- y alterar el estado de nimo, incluso el hecho mismo de que haya
mayor porcentaje de fumadores con enfermedad mental que de la poblacin general, indicara una
base biolgica comn.

Aunque acaba diciendo que la mayor parte de investigaciones sobre comorbilidad han sido
realizadas en un pequeo nmero de pases y se desconoce la validez transcultural de los datos, de
los tratamientos y de las estrategias de prevencin.

Otro punto de crtica al rigor cientfico del estudio, lo encontramos en las consideraciones que se
derivan para la teraputica y para la polticas sanitarias, del estado actual de los conocimientos de
la ciencia sobre los mecanismos de accin de diferentes tipos de sustancias..., o incluso en la
cuestin misma de xito y la adhesin al tratamiento.

El informe se pregunta cmo se mide el xito de un tratamiento: debe considerarse exitoso cuando
se obtiene la abstinencia completa o es suficiente una reduccin de la cantidad, o frecuencia del
consumo?.

Contina con la cuestin del compromiso con el tratamiento y la dificultad de algunos sujetos para
tomar el tratamiento farmacolgico, o el que muchos consumidores vuelven a consumir
independientemente del mtodo utilizado para su desintoxicacin.

A pesar de no dar ninguna respuesta a las cuestiones que ellos mismos se hacen, afirman que del
estado actual del conocimiento se deriva que la nica teraputica eficaz demostrada es: la
combinacin de la terapia farmacolgica (en sus diferentes versiones, agonista, antagonista o de
inmunoterapia) y la intervencin conductual (tambin en sus diferentes versiones: terapias
cognitivo-conductual, prevencin de recadas, gestin de contingencias, terapia motivacional.)

Tal afirmacin queda justificada segn el estudio del siguiente modo: Ntese que estas terapias
siguen los mismos principios de aprendizaje y motivacin que sirven de explicacin el desarrollo de
la dependencia. As pues -contina- en el desarrollo de la dependencia y en el aprendizaje estn
implicados mecanismos neurobiolgicos similares.
En realidad podemos decir que la conclusin a la que dicen llegar es a la vez el punto de partida.

Punto de partida y llegada que podemos llamar de forclusin del sujeto y que encontramos ya en la
Introduccin con la siguiente afirmacin: ... la dependencia de sustancias es un trastorno crnico
recidivante, con una base biolgica y gentica, que no se debe a una falta de voluntad.

La ecuacin es clara: base gentica (S1) ms cronicidad (S2), forclusin del sujeto.2

Los impasses

Un primer impass, podemos situarlo en el terreno de lo medible o no medible. Los criterios que
proponen para diagnosticar la dependencia, basndose en el CIE-10, son seis, teniendo que haber al
menos tres de ellos para hacer su diagnstico: deseo compulsivo; falta de control; sndrome de
abstinencia; tolerancia; abandono de otras fuentes de placer; persistencia del consumo a pesar de
pruebas evidentes del perjuicio.

Pero lo interesante es que salvo dos, el sndrome de abstinencia y la tolerancia, los otros dicen: ...
son poco accesibles a la medicin biolgica. Aunque advierten que los avances de la ciencia podrn
hacerlos accesibles.

Por tanto se reconoce que hay criterios no mensurables, a lo que podemos aadir que es harto
cuestionable que el sndrome de abstinencia y la tolerancia sean tan medibles como plantean, o
incluso las mismas clasificaciones psicofarmacolgicas de las diferentes sustancias en funcin del
efecto que producen.

La clnica nos dice que los efectos sobre los sujetos de tal o cual droga, o los sndromes de abstinencia
y grados de tolerancia no son en muchas ocasiones acordes con lo que se espera qumicamente de
sus efectos.

En este mismo sentido podemos situar un segundo impass: la repeticin. Segn el estudio el
desarrollo de la dependencia es [...] un proceso de aprendizaje. Una persona toma una sustancia y
experimenta un efecto psicoactivo que es muy recompensante, activando circuitos cerebrales que
aumentan la posibilidad de que el comportamiento se repita.

Ahora bien, contina el informe: [...] por s slo esto no explica porqu se desarrolla y mantiene la
dependencia, por ejemplo despus de perodos largos de abstinencia

Qu tienen -se preguntan-las sustancias para que las personas pierdan su trabajo y su familia para
conseguirlas?

Responden a este impass con la consabida causa biopsicosocial y con lo que llaman factores
complejos, entre los que se incluyen lo psicolgico.
Lo psicolgico -que aparece por primera vez a mitad del informe- no es exactamente lo subjetivo,
pero es lo que excede al aprendizaje.

En Cmo tragarse la pldora?,3 E. Laurent plantea, que ms all del medicamento como objeto
epistmico, se debe considerar la dimensin libidinal del mismo. Advirtiendo que las extraas
relaciones del medicamento con la repeticin, se alojan en cuerpo, por la falla en el organismo de
la que testimonia el inconsciente.

A lo que podemos aadir lo que Lacan plantea en 1967 en su Conferencia sobre el psicoanlisis y
la formacin del psiquiatra: no sabemos en absoluto lo que modificamos, ni por otra parte donde
irn tales modificaciones.

Con relacin a la repeticin, sabemos por la clnica que los efectos qumicos son inseparables del
sujeto.

Un tercer impass, puede situarse en el terreno de la segregacin.

El estudio a pesar de reconocer lo complejo de la cuestin, retoma el hilo de la susceptibilidad a la

dependencia por dos vas que excluyen lo subjetivo: la va de la motivacin y el incentivo y la de la
gentica.

En la primera, ponen el ejemplo de la comida: si una persona no tiene hambre los estmulos visuales
y olfativos tendrn escaso efecto. Si tiene hambre, el hecho de verla le lleva a emprender acciones
para conseguirla.

En el caso de las sustancias plantean cmo el cerebro es engaado por stas, lo que le lleva a
responder como si fueran biolgicamente necesarios.

As, mediante procesos de aprendizaje asociativo, la motivacin al consumo puede ser activada por
estmulos causando el intenso deseo. Lo llaman sensibilizacin al incentivo.

Nosotros sabemos desde la clnica que esto no funciona as. Comer o no, no tiene que ver
necesariamente con el hambre. Comer no est slo en el terreno de la necesidad, sino en el terreno
de la relacin entre necesidad, demanda, deseo y ms all en el campo del goce.

La otra respuesta a la susceptibilidad a la dependencia es lo que llaman vulnerabilidad gentica.

Habra una supuesta base gentica que explicara la variacin individual en el consumo y la
dependencia. Aqu lo nico individual es lo gentico.

As, son las diferencias genticas las que pueden influir en muchos aspectos del consumo, como los
efectos subjetivos, la toxicidad de la sustancia, los efectos crnicos..., etc.

Su respuesta al impass, es la gentica. La gentica como cajn de sastre. Aunque no les sea tan fcil
identificar los genes implicados y de nuevo tengan que recurrir a lo complejo del asunto.
Pero es que su respuesta les plantea otro problema: La informacin gentica puede constituir la
base para la creacin de nuevas herramientas diagnsticas y nuevos tratamientos farmacolgicos y
conductuales, por ejemplo, el tamizaje gentico, que podra identificar subgrupos de poblacin
propensa a la dependencia y llevar as a acciones preventivas (recordemos la teora y no slo de la
guerra preventiva).

El problema es tico: dado que se trata de probabilidades y no de certezas, su utilizacin puede llevar
a estigmatizacin, o a que tal sujeto identificado como vulnerable se vea afectado en todos los
rdenes de su vida.

Respuesta entonces, que lejos de una solucin aade un problema ms y les sita all donde no
quieren estar: en el campo de la subjetividad.

Por ltimo el estudio finaliza con una serie de conclusiones y recomendaciones.

Qu dicen estas recomendaciones? Aparte de insistir en la eficacia de las TCC, y despus de todo el
supuesto cientifismo, acaba proponiendo una actitud abierta ante el tema, aunque sin dejar de
promover su idea primera.

En qu consiste esta actitud abierta?

Tomar slo un ejemplo. Dice que aunque la dependencia es un trastorno complejo, con
mecanismos biolgicos, los determinantes no son nicamente biolgicos, tambin son psicolgicos,
culturales, sociales. Y contina en la actualidad no hay forma de identificar a quien se volver
dependiente, ni antes ni despus de que comience a consumir drogas.

Es decir, nada de causa biolgica, nada de la supuesta eficacia de la prevencin. Me parece entonces,
para terminar, que frente a este falso rigor cientfico, y tomando los impasses con los que el propio
estudio se encuentra, el psicoanlisis, los psicoanalistas deben y pueden oponer al cientifismo de
ste y otros informes su rigor clnico, y a la cronicidad y base gentica que promueven para cualquier
sufrimiento psquico, y que sirven para proponer un nico modelo de tratamiento y el silencio del
sujeto, la defensa del inconsciente y por tanto de la subjetividad.

Trabajo presentado en el Taller de Los Efectos Teraputicos del Psicoanlisis organizado por la
Comunitat de Catalunya de la ELP

ediapfre@copc.es

Notas

1 Laurent, E. Hijos del trauma, en La urgencia generalizada, Grama, Buenos Aires, 2005.
2 Guila, E. Neurociencias del consumo: cronicidad y urgencia subjetiva, en La urgencia
generalizada, Grama, Buenos Aires, 2005.

3 Laurent, E. Cmo tragarse la pldora?, en Atisbos del CongresoAMP de Buenos Aires,julio 2000.
 Luis Polo y Jos Chan

PSICOSIS y TOXICOMANAS:
DESENCADENAMIENTO y DESENGANCHE1

Se presentan dos recortes de casos clnicos de psicosis, en ambos se encuentra una adiccin a la
marihuana.

El primer caso se trata de un desencadenamiento en el que persisten signos de automatismo mental,

la toxicomana fracasa en constituirse como suplencia.

El segundo caso se trata de una psicosis con desenganches sucesivos frente a la emergencia del Otro
como enigma y angustia, la toxicomana es un enganche a la pulsin. Se parte del planteamiento que
realiza J.-A. Miller en Las psicosis ordinarias.

Gustavo es llevado a consulta por su madre. Acaba de salir de un servicio de adicciones, donde estuvo
internado por consumir marihuana. Su madre lo acompaa en la primera entrevista, es la que habla,
Gustavo permanece en silencio.

La madre relata que desde el momento de la externacin Gustavo duerme casi todo el da, nada le
interesa, no sale, no mira televisin, no escucha msica.

Siempre fue un chico tranquilo, termin la secundaria sin problemas pero despus no hizo nada. Al
tiempo comenz a consumir marihuana. Su madre lo termina aceptando, pues Gustavo dice que le
da la energa para ver a sus amigos, escuchar msica, salir de noche.

En ese momento es internado en un servicio de toxicomana, es un perodo de un intenso consumo

de marihuana y alcohol, con excitacin y alucinaciones auditivas, ideas raras, como sentir que es
Charli Garca, ideas que su madre atribuye a la intoxicacin.

Sali tranquilo de la internacin, pasa por un perodo de medicacin en el que no consume

marihuana, hasta que lentamente reinicia el consumo, comienza a salir, a beber alcohol. Nueva
crisis, nueva internacin.

Del padre de Gustavo dice que es muy estricto, la madre tuvo que protegerlo de su autoridad, es
un hombre muy rgido, lleva anotado en cuadernos su vida diaria desde hace treinta aos, tiene
contabilizadas cuntas veces Gustavo lo desobedeci. Un da la madre se fug del hogar con sus
hijos.

Gustavo es llevado a tratamiento para que hable, la madre quiere que su hijo estudie para ser docente
como ella.
En las entrevistas subsiguientes, Gustavo permanece casi todo el tiempo en silencio, no tiene nada
para decir pero quiere seguir concurriendo.

Las entrevistas son breves, dice que no habla porque no hace nada, slo come y duerme, no tiene
ganas de estudiar ni de consumir, aunque reconoce que la marihuana y Charli Garca son los nicos
que le dieron ganas de hacer cosas en el pasado.

En una entrevista dice que no habla con nadie porque teme ser tomado por loco, como ya le pas.
Interrogado sobre el tema dice: son cosas que pienso y no agrega ms. Tampoco en otras
entrevistas.

Es una referencia a un real en juego? Su silencio est articulado a ese real? El analista decide
espaciar las entrevistas frente a la posibilidad de precipitar su ser loco por el hecho de demandar su
palabra, esas cosas que pienso. Gustavo asiente. Concurre dos veces al mes, sigue contando que
no hace nada.

Su madre pide una entrevista, quiere que su hijo hable, haga cosas, est dispuesta a aceptar que
fume marihuana. Cuenta que Gustavo ha tenido en el pasado otras ideas raras: creer que la gente
habla de l en la calle, salir vestido de mujer a la noche y tener deseos de que un hombre lo viole.

El analista consider la necesidad de espaciar las entrevistas ante la posibilidad de que las palabras
y los pensamientos puedan estar siendo sancionados por el Otro de una manera acotada pero
inequvoca. Su silencio puede ser un testimonio de la presencia acotada, no masiva, de ese real.

No estara en juego la operacin de articulacin significante que produce palabras hechas de

ausencia y que vacan de goce al cuerpo, se tratan de alucinaciones verbales ocultas. En cierta
medida, por los psicofrmacos que le haban indicado y por su silencio, cobertura muy frgil, una
sola palabra de ms bastara para dar testimonio de esas alucinaciones y nuevamente ser un loco.

Se trata de una estructura de psicosis en continuidad desde su desencadenamiento, estructura en la

que la palabra, en mayor o en menor grado, siempre est tomada por el goce del Otro.

En otra entrevista trae un cuaderno en donde tiene anotado un verso que compuso antes de su
primera internacin, dice por esto dicen que soy loco. Ante la pregunta de quienes dicen,
responde: siempre dicen.

Unos meses ms adelante en el autobs una chica repite en voz alta algo que l pens o puede
adivinar lo que piensa alguien a una manzana de distancia.

Su madre pide una entrevista y dice que Gustavo anda bien, se ha inscripto para estudiar pero ha
comenzado a consumir marihuana.

La demanda de la madre hacia la palabra y hacia una identificacin al docente precipitar la

fragmentacin de su mundo imaginario?
Las intervenciones del analista estn orientadas a mantener el enigma de esos pensamientos y
palabras que hacen pensar la presencia de un real, intervenciones que no apuestan a que surjan
nuevos sentidos.

En el pasado Gustavo ha padecido la irrupcin de un goce mayor, sin lmites, que habit su cuerpo
y sus pensamientos.

Es el goce mortfero que el significante introduce en el sujeto cuando no existe la mediacin del goce
flico, al estar abolida la significacin flica el sujeto queda sometido a Otro goce debido a la
forclusin del significante del Nombre del Padre. No hay emergencia del deseo como posibilidad de
lmite porque el significante no puede aparejar el goce. Hay el encuentro con Un-padre, como ensea
Lacan en La Tercera.

Para Gustavo la adiccin a la marihuana, ser un adicto, es un intento de suplencia que fracasa en la
posibilidad de constituirse en un sujeto que habla y estudia, el goce de la toxicomana queda
subsumido al Otro goce.

Hiplito tiene 28 aos, concurre a la entrevista luego de un largo tiempo de insistencia de su madre
para que vea a un analista.

Consume alcohol en forma ocasional y marihuana diariamente, al igual que tranquilizantes para
poder dormir.

Se considera un depresivo, fue tratado como tal por un psiquiatra. Necesita consumir para estar ms
conectado, sus padres se preocupan porque abandon la carrera de contador apenas iniciado los
estudios, despus intent estudiar filosofa y letras y diseo grfico con igual resultado.

Dice no tener constancia para estudiar, lo nico que le gusta hacer es tocar la guitarra en bandas de
rock pero es una actividad irregular por su inconstancia -no se presenta a los recitales- y porque
siempre se distancia del grupo con una pelea. Tambin le gusta leer, tambin irregularmente.

Pasa das enteros encerrado en su habitacin escuchando msica, fumando cigarrillos y porros,
no se asea ni se corta el pelo, slo acepta compartir la comida con sus padres.

Su filosofa de vida, -as la llama-, es no preocuparse por las cosas caretas de la vida: el estudio, el
esta tus familiar (el padre es un conocido Contador de la ciudad), el afn de figurar en la sociedad.
Se define como un ermitao.

Su hermana mayor, una esquizofrnica con evidentes signos de automatismo, se suicid hace unos
10 aos. Relata este acontecimiento sin mostrar ninguna emocin, aunque le provoc un profundo
cambio, dej de ser un alumno brillante, no estudi ms, se encerr, all comenz su vida de
ermitao.
En su familia paterna los nombres de los varones son puestos por el padre en honor a lderes de un
partido poltico, a Hiplito esto le es indiferente.

No se lleva bien con su padre, lo considera un autoritario, fue el que insisti para que estudie para
Contador, a Hiplito le era lo mismo esa carrera u otra. Todos los das concurre al estudio contable
para pedirle dinero. Luego en su casa es cuestionado por pedirle dinero delante de sus clientes.

Dos veces intent golpear al padre, la primera ante su insistencia para continuar la carrera, la
segunda en el estudio contable.

Describe a su madre como una persona muy cariosa y sin carcter.

En cuanto a sus relaciones de pareja las califica de indiferentes, nunca tuvo relaciones sexuales, est
enamorado de una chica a la que ve slo casualmente y a la que nunca habl.

Luego de las primeras entrevistas Hiplito quiere hablar sobre las cosas que le gustan. A partir de
all comienza a leer intensamente pero continuando con su vida de ermitao y consumiendo
marihuana. En cada entrevista trae un libro de un autor diferente, como Baudelaire, Camus, Henry
Miller, Krishnamurti, Osho, hace comentarios de sus lecturas.

En una entrevista comenta lo siguiente, le gusta hablar con el analista porque siente que es alguien
que no quiere demostrar lo que sabe. Dej al psiquiatra porque en un momento, que no puede
explicarlo bien, sinti que era portador de un saber omnisciente, que saba incluso sobre aquello de
lo que no haba hablado.

El comentario es un indicador de la direccin de la cura en Hiplito, las intervenciones del analista

consisten en sostener en el nivel imaginario un rasgo de Hiplito, como el de la lectura. Respecto de
las adicciones el analista no cuestiona ni alienta el consumo.

La decisin de abandonar el tratamiento con el psiquiatra es producto de una confrontacin con un

goce del Otro que le resulta enigmtico y que le provoca angustia. Se produce el desenganche del
Otro.

El desenganche es un efecto de la falla de la significacin flica, se produce un desapego del Otro y

un enganche con el goce pulsional

En Los inclasificables de la clnica J.-A. Miller dice que en las psicosis el enigma funciona como
certeza, se reconoce al significante como tal pero no en su articulacin con otro significante, hay un
vaco porque el significado queda velado, no es un vaco absoluto, es una falta en su significacin.

El enigma est en una posicin homloga a la angustia frente al deseo del Otro, de ah la emergencia
de la angustia, descripta por Lacan como el afecto que no engaa.
En Hiplito hubo dos desenganches anteriores: el primero es cuando se suicida su hermana, pas
de ser el mejor alumno de la escuela a abandonar prcticamente los estudios y volverse un ermitao.
El enganche era ser un muy buen estudiante, al igual que su padre.

La carrera de contador a instancias de la demanda paterna funciona como reenganche al Otro. El

segundo desenganche es cuando el padre comienza a estudiar las materias junto a Hiplito,
momento que culmina en el intento de golpearlo. La cercana del deseo del Otro, la imposibilidad de
darle un significado al deseo del Otro produce enigma y angustia y lo devuelve a su ser ermitao:
introversin, encierro en su habitacin y al consumo de marihuana. El enganche nuevamente est
del lado del estudio. El prximo reenganche-desenganche es su tratamiento psiquitrico.

El tratamiento actual es un nuevo reenganche, esta vez a instancias de su madre. Se puede decir que
Hiplito conserva del Otro su gusto por el rock y las lecturas, lugar al que es convocada la palabra
del analista. Se trata de sostener all una palabra que no signifique un llamado a la significacin
flica, de evitar, en lo posible, una nueva confrontacin con un Otro que provoque un nuevo
desenganche.

Notas:

1 Presentado en el XIV Encuentro Internacional del Campo Freudiano, Segundo Encuentro Americano sobre
los resultados teraputicos del psicoanlisis y las nuevas formas de la transferencia, realizado en Buenos Aires
en Agosto de 2005.

Referencias bibliogrficas

S. Freud, La pulsin y sus destinos.

J. Lacan, De una cuestin preliminar a todo tratamiento en la psicosis. J. Lacan, La Tercera.

J.-A. Miller, Los inclasificables de la clnica. J.-A. Miller, Las psicosis ordinarias.

G. Garca, Curso de Tucumn.