NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU RENCANA KEBUTUHAN

PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU

Perkiraan Jumlah Anak Usia 7- Jumlah Pegawai/Guru yang dibutuhkan

12 Tahun Perkiraan Perkiraan
Thn Penjaga
Pengajaran Di Desa Jumlah Jumlah Ruang Sekolah
Ket
Perkiraan yg dpt Kelas belajar Kepala Guru
Kelurahan diterima SD Sekolah Umum Agama Penjas Kes Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

......................, ..................................
KEPALA SEKOLAH

(....................................................)
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU USULAN KEBUTUHAN

PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

No Jenis Komponen Keadaan Sekarang Kebutuhan

1 2 3 4
I Data Penunjang
a. Jumlah Murid .................... anak ...............................
b. Jumlah kelas / ....................kelas ..............................
rombongan belajar

II Data Kepegawaian Guru

a. Kepala Sekolah ............................ ............................
b. Guru Kelas ............................ ............................
c. Guru Agama ............................ ............................
d. Guru Penjaskes ............................ ............................
e. Penjaga Sekolah ............................ ............................
AWAI / GURU
.... / 20 ....

Tambahan Keterangan
5 6

...............................
..............................

............................
............................
............................
............................
............................

......................, ..................................
KEPALA SEKOLAH

(....................................................)
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PENGAJUAN PENGANGKATAN

CPNS MENJADI PNS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nomor :
Lampiran : Yth. 1. Kepada UPTD Dikpora
Hal : Kecamatan .....................
Usul pengungkapan calon 2. Kepala Dinas Dikpora
Pegawai Negeri Sipil a.n. Kab/Kota .......................
Sdr ..................... Menjadi 3. Bupati .......................
Pegawai Negeri Sipil

Dengan hormat
Dengan ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :

Nama : .................................................................
NIP : .................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................
Golongan / ruang : .................................................................

Menjadi Pegawai Negeri Sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah

menjalankan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil selama .........(............)
tahun dan telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan untuk pengangkatan
pegawai negeri sipil.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Daftar Riwayat Hidup
2. Foto copy / salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil
3. Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan
4. Foto copy / salinan sah Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir
5. Foto copy / salinan sah STTPL

Atas perhatian Bapak/Saudara kami sampaikan terima kasih.

......................, ..................................
Kepala Sekolah

(....................................................)
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU REKAPITULASI DP3 PNS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 REKAPITULASI DP3 PNS
MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d Desember 20 ....
SEKOLAH ......................... KEC ..................... KAB/KOTA ................ PROV ...............

PANGKAT UNSUR YANG DINILAI

NO NAMA PNS / NIP JML RT-RW
GOL/RUANG KESETIAAN PRESTASI T. JAWAB KETAATAN KEJUJURAN KERJASAMA PRAKARSA KEPEMIMPINAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

......................, ..................................
PENJABAT PENILAI
ATASAN PENJABAT PENILAI KEPALA SEKOLAH

(....................................................)
(...........................................) NIP.
NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DUK
(DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN)
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

No Pangkat Jabatan Masa Kerja Latihan Jabatan Pendidikan Tertinggi Tingkat Umur, Tgl, Catatan Mutasi
Nama NIP Ket
Urut Gol. Ruang Terhitung Tgl Nama Terhitung Tgl Thn Bln Nama Bln & Thn Jml Nama Lulusan Tahun Ijazah Bln, Thn Kepegawaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

......................, ..................................
KEPALA SEKOLAH

(....................................................)
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU CUTI PNS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Tahun ....................

BUKU CUTI PEGAWAI / GURU

Cuti yang telah diambil dalam Cuti yang diambil tahun ini
No Nama dan NIP Pegawai tahun Kalender yang lampau Ket
Dari
Jenis Cuti Tgl. .... s/d Berapa Jenis Cuti Dari Tgl. .... Berapa Hari
Hari s/d Tgl. ....
1 2 3 4 Tgl.5 .... 6 7 8 9 10

......................, ..................................
KEPALA SEKOLAH

(....................................................)
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

ADMINISTRASI PERSYARATAN
PENSIUN PNS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Perihal : Permohonan berhenti dengan hormat ................., .................................. 20 ....
Sebagai PNS dengan hak pensiun

Kepada
Yth.

di

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : ..........
b. NIP : ..........
c. Tempat Tanggal Lahir : ..........
d. No. Seri Karpeg : ..........
e. Pangkat/Gol. Ruang : ..........
f. Tempat Kerja : ..........
g. Alamat : ..........
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut :
a. Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun
terhitung mulai tanggal ................................................................
b. Mohon diberikan cuti besar selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal
............................................. Sampai dengan ...............................................
c. Mohon diberikan Bebas Tugas selama 12 bulan terhitung mulai tanggal
.............................................. Sampai dengan ...............................................
d. Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy sah SK. Calon Pegawai / Pegawai Bulanan dan SK.PN;
b. Foto copy sah SK. Pangkat terakhir;
c. Foto copy sah Karpeg,
d. Foto copy gaji berkala terakhir / SK. Infasing;
e. Foto copy sah akte nikah;
f. Daftar susunan keluarga;
g. Akte kelahiran anak yang belum mencapai 25 tahun, belum bekerja, dan
belum pernah kawin;
h. Surat pernyataan telah menyerahkan barang-barang/surat-surat milik Negara;
i. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan
berat;
j. Daftar riwayat pekerjaan;
k. DPCP;
l. Foto copy sah DP3 tahun terkahir;
m. Pas photo hitam putih ukuran 4x6 cm, 8 (delapan) lembar
Masing-masing rangkap 4 (empat)
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya
______________________
NIP
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN BARANG
MILIK NEGARA / YAYASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .............
2. NIP : .............
3. Tempat/Tanggal Lahir : .............
4. Pangkat/Gol. Ruang : .............
5. Unit Kerja : .............
6. Alamat : .............

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa barang inventaris milik Negara yang
ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................., ...................... 20 ....

Yang membuat pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG DAN BERAT

NOMOR : ..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .............
b. NIP : .............
c. Pangkat/Gol. Ruang : .............
d. Jabatan : .............
e. Instansi : .............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Nama : .............
b. NIP : .............
c. Pangkat/Gol. Ruang : .............
d. Jabatan : .............
e. Instansi : .............

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
dan berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

................., ...................... 20 ....

KEPALA DINAS / INSTANSI
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. Nama : .............
2. NIP : .............
3. Tempat / Tgl. Lahir : .............
4. Pangkat/Gol. Ruang : .............
5. Nomor Seri Karpeg : .............
6. Jabatan : .............
7. Tempat Tugas : .............
8. Alamat : .............

I. Istri / Suami
Hubungan
No Nama Tgl. Lahir Tgl. Kawin Pekerjaan Ket
Keluarga

II. Anak Kandung

No Nama Hubungan Tgl. Lahir Tgl. Kawin Pekerjaan Ket
Keluarga

Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

................., ...................... 20 ....

Mengetahui : PNS yang bersangkutan
Lurah / Kepala Desa

_________________ ________________________
NIP
INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :

DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS PENSIUN (BUP)

1. KETERANGAN B. NAMA ANAK-ANAK

NAMA NO NAMA TGL. LAHIR AK AT AA NAMA AYAH

NIP 1
TEMPAT/TGL LAHIR 2
PANGKAT/GOL.RUANG 3
GAJI POKOK TERAKHIR 4
MASA KERJA GOLONGAN 5
MASA KERJA PENSIUN
MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS 3. ALAMAT
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR A ALAMAT SEKARANG :
PENGANGKATAN PERTAMA
MULAI MASUK PNS B ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
DIUSULKAN KP PENGABDIAN

2. KETERANGAN KELUARGA 4. DENGAN INI SAYA NYATAKAN AKAN MENGAMBIL SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA
DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI
NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE PERATURAN YANG BERLAKU

5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA

.................,.............................................. 20 ....
MENGETAHUI, PNS YANG BERSANGKUTAN

___________________________ ___________________________
NIP NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DAFTAR KEHADIRAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 D

NAMA GURU / PEGAWAI GOL /

NO
NIP RUANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah hari masuk sekolah : ........................ Hari

 DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

BULAN ...................................
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 ABSENSI
27 28 29 30 31 S I A JLH

......................., ........................................ 20 ....

Kepala Sekolah

____________________________
NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

DATA KEPEGAWAIAN

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
R KEHADIRAN GURU / PEGAWAI

DIANGKAT KENAIKAN STATUS

PANGKAT JABATAN MASA KERJA SK SEBELUMNYA SERTIFIKASI
TEMPAT, TANGGAL SEBAGAI BERIKUTNYA PERKAWINAN
NO NAMA NIP L/P GOL/RUAN (KS, GK, NUPTK
LAHIR CPNS PNS DI SK SELURUH BERKALA PANGKAT BERKALA PANGKAT K/BK/JND NIKAH SUDAH
G TMT GMP, PJG) BELUM
TMT TMT TERAKHIR NYA TMT TMT TMT TMT /DD TGL LULUS TGL

......................., ........................................ 20 ....

Kepala Sekolah

____________________________
NIP
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PENERIMAAN GAJI PNS

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 DAFTAR GAJI GURU / PEGAWAI
Bulan ___________________ Tahun __________
Nama Sekolah : ............................
Alamat Sekolah : ............................

KEADAAN DI SPJ GAJI

NO NAMA DAN NIP GOL. RUANG DITERIMA TANGGAL TANDA TANGAN KETR
SEBESAR (Rp) DITERIMA BERSIH (Rp)
1

JUMLAH (Rp)

......................, ..................................
KEPALA SEKOLAH

(....................................................)
NIP.
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU REKAPITULASI
GAJI PNS DALAM SETAHUN

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN __________
Nama Sekolah : ............................
Alamat Sekolah : ............................

GOL. BESARAN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN

NO NAMA GURU/PEGAWAI DAN NIP RUANG
JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU PERMISI PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH, GURU, DAN PEGAWAI
Nama Sekolah : ............................
Alamat Sekolah : ............................
Tahun Pelajaran : ............................

IDENTITAS PERSONALIA MENINGGALKAN ALASAN MENINGGALKAN

NO HARI, TANGGAL SEKOLAH PUKUL SEKOLAH TANDA TANGAN KETR
NAMA DAN NIP JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU BIMBINGAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH, GURU, DAN PEGAWAI
Nama Sekolah : ............................
Alamat Sekolah : ............................
Tahun Pelajaran : ............................

IDENTITAS PERSONALIA TANDA TANGAN

NO HARI, TANGGAL BIMBINGAN MATERI SARAN DAN HARAPAN PEMBIMBING KETR
NAMA DAN NIP JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8