KARPEG :
NIP :
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 Status Kepegawaian :
3 Jenis Kepegawaian : PNS KAB / KOTA
4 Golongan Ruang : TMT,
5 Mulai Menjadi Pegawai :
a Tanggal dan Tahun :
b Nomor dan Tanggal SK Pengangkatan
Pertama :
c Jabatan dan nama pejabat yang
menandatangani SK :
6 Jabatan :
7 Tempat / Tanggal Lahir :
8 Jenis Kelamin :
9 Ag a m a :
10 Pendidikan :
a. Pendidikan Umum ( Dalam dan Luar Negeri )
NO NAMA DAN JURUSAN TAHUN IJAZAH SWASTA / NEGERI KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
b. Kursus dan Latihan Dalam Negeri
TAHUN KURSUS
NO NAMA KURSUS LATIHAN LAMANYA KETERANGAN
LATIHAN
1
2
3
4
5
6
c. Kursus dan Latihan Dalam Negeri
TAHUN KURSUS
NO NAMA KURSUS LATIHAN DI NEGARA LAMANYA KETERANGAN
LATIHAN
1
2
3
4
5
6
2. Anak
No Nama Anak Tgl. / Tahun Keterangan
V. MUTASI KEPEGAWAIAN
Pejabat yang Mengeluarkan Surat Surat Keputusan
No Keterangan
Keputusan Nomor Tanggal
VI. LAIN-LAIN
No Hal-Hal Keterangan
*Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN BONE
NIP :
NAMA :
DAFTAR ISI
KEPUTUSAN
NO ISI KET.
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6