BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI
PELAYANAN KLINIS

9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan 1/1

mutu klinis dan keselamatan pasien / Pedoman
Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)

2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di 1

puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian

3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan 1

berkala indikator mutu klinis

4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti 1

tindak lanjut

5 Bukti identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus 2

KTD, KTC, KPC, KNC

6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC 2

7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 1

8 Panduan manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, 2

analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis

9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 1

10 Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan 2

pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam 1

pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut

3 Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan 1

peningkatan mutu

9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1

dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya

2 Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan 2

mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
bukti evaluasi, dan tindak lanjut

3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, 1

bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
 9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN
DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN

9.2.1 Fungsi dan proses layananan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan
dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki 1

dengan kriteria pemilihan yang jelas

2 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi 2

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

4 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis 1

dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki

5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti 1

keterlibatan dalam penyusun rencana

6 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti 1

monitoring dalam pelaksanaan

7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 1

9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 Adanya panduan praktik klinis dan SOP layanan klinis 2

2 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya 1/1

acuan referensi yang jelas / acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SOP layanan klinis

3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi 1/1

acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis /
acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan
SOP layanan klinis

4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 1

5 Dokumentasi proses penyusunan pedoman praktik 1

klinis/SOP layanan klinis di puskesmas
 9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIUKUR,
DIKUMPULKAN, DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT

9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur

mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 SK tentang indikator mutu layanan klinis 1

2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 1

3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup 1/5

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring, dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

Dokumen Eksternal:

1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik

2. Pedoman pemeriksaan penunjang medik
3. Pedoman pengobatan dasar
4. Pedoman pengobatan rasional
5. Pedoman PI/UP

4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti 1

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan
tepat

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator 1

mutu klinis dan keselamatan pasien

2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di 1

puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan

3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis 1

dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 1

keselamatan pasien secara periodik

2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 1

3 Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu 1

layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN,
DIEVALUASI, DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK

9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim
yang berfungsi dengan baik

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan 1

pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim

2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis 1

dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim

3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing 1

anggota tim

4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan 1

klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
program kerja, monitoring, dan evaluasi
9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan 1

keselamatan pasien yang disusun secara periodik

2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil 1

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

3 Bukti analisis penyebab masalah 1

4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 1

keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja

5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 1

keselamatan pasien

6 Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang 1

direncanakan dalam program perbaikan mutu

7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan 1

pemantauan pelaksanaan kegiatan

8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis, dan 1

tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan 1

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator 1

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika 1

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu 1

layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan

EP DOKUMEN JUMLAH KET

1 SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan 2

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan 1

keselamatan pasien, laporan pemantauan, dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1

sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan 1

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota