Anda di halaman 1dari 1

Kuesioner Penelitian

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pendidikan :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Faktor Risiko

1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita hipertensi (tekanan darah tinggi)?
Ya /Tidak
2. Apakah anda seorang perokok?
Ya/Tidak
3. Apakah anda melakukan olahraga ?
Ya/Tidak
Jika Ya, frekuensinya kali/minggu
Lamanya menit
(*Jalan pagi, jalan cepat, bersepeda, berenang)