Introduccin

Probablemente el dficit de hierro es el trastorno nutricional ms frecuente en

el mundo. La prevalencia de anemia ferropnica es mayor en pases en vas de
desarrollo. Los factores subyacentes al dficit de hierro varan en los diferentes
grupos de poblacin y se comprenden mejor dentro del contexto del
metabolismo frrico normal.
Metabolismo del Hierro
En condiciones normales el contenido total de hierro del organismo es del orden
de 2 grs en mujeres y hasta 6 grs en hombre.Este se reparte en los
compartimentos funcional y de reserva.
En la hemoglobina se encuentra aproximadamente el 80% del hierro funcional;
el resto est en la mioglobina y enzimasque contienen hierrocomo catalasa y
citocromos. El fondo de reserva constituido por hemosiderina y ferritina
contiene aproximadamente el 15 20 % del hierro total del organismo. Hay
que resaltar que incluso las mujeres jvenes sanas tienen reservas de hierro
sustancialmente menores que los hombres. Por eso su balance de hierro es
mucho ms precario y son ms vulnerables a las perdidas excesivas o al
aumento de las demandas por menstruacin o embarazo.
Toda reserva de hierro est en forma de ferritina y hemosiderina. La ferritina es
esencialmente un complejo protena-hierro que puede encontrarse en todos los
tejidos, aunque especialmente en hgado, bazo, mdula sea y msculo
esqueltico. En el hgado, la mayor parte de la ferritina se almacena en el
interior de la clulas parenquimatosas, mientras que en otros tejidos como bazo
y mdula sea, lo hace principalmente en las clulas fagocticas mononucleares.
El hierro de los hepatocitos procede de la transferrina plasmtica, mientras que
el almacenado en las clulas fagocticas mononucleares, incluidas las clulas de
Kupffer, se obtiene sobre todo de la lisis de hemates. En el interior de las
clulas, la ferritina se localiza en el citosol y en los lisosomas, donde su cubierta
proteica es degradada y el hierro acumulado en grnulos de hemosiderina.
S el depsito de hierro es normal slo se encuentran trazas de hemosiderina
en el organismo, especialmente en las clulas reticuloendoteliales de la mdula
sea, bazo e hgado. En clulas con sobrecarga frrica, la mayor parte del
hierro se almacena en forma de hemosiderina.
En condiciones normales, en el plasma slo circulan cantidades muy pequeas
de ferritina. Como la ferritina plasmtica procede sobre todo del fondo de
reserva de hierro en el organismo, su nivel es un buen indicador del estado de
las reservas de hierro. Se estima que cara microgramo/L de ferritina plasmtica
representa 8 mg de hierro almacenado. En el dficit de hierro, la ferritina srica
se encuentra siempre por debajo de 12 microgramos/L, mientras que en la
sobrecarga frrica pueden encontrarseconcentraciones muy elevadas, prximas
a 5000 microgramos/L. No obstante, hay que subrayar que la relacin etre el
grado de sobrecarga y los niveles sricos de ferritina no es lineal.
En tres circunstancias no puede utilizarse la ferritina srica como medida de la
reserva de hierro:

En alteraciones hepticas.
En enfermedades inflamatorias.
En algunos tumores.
En estas situaciones, las concentraciones de ferritina pueden ser
extremadamente elevadas a pesar de las reservar normales de hierro.La
importancia fisiolgica del fondo de reserva radica en que es rpidamente
movilizable en caso de aumento de la demanda de hierro por el organismo
como sucede despus de la prdida de sangre.
En el plasma, el hierro es transportado por una protena transportadora
denominada transferrina. Esta se sintetiza en el hgado, tiene un peso
molecular de 76.000 Daltons y dos puntos de unin para el hierro.En personas
normales, alrededor del 33 % de la transferrina se encuentra saturada de
hierro, lo que da lugar a concentraciones sricas de 120 ug/dl en hombres y
100 ug/dl en mujeres. Por tanto, la capacidad transportadora total de hierro del
suero est entre 300 y 350 ug/dl.
La principal funcin de la transferrina plasmtica es proporcionar hierro a las
clulas, incluyendo precursores eritroides, en los que se necesita el hierro para
sntesis de hemoglobina. Los hemates inmaduros poseen receptores de alta
afinidad para la transferrina y el hierro se transporta al interior de los
eritroblastos mediante una endocitosis mediada por receptores.
En el citoplasma, el hierro es liberado en el interior de la vescula de endocitosis
y el complejo transferrina-receptor es transportado de nuevo hasta la
superficie, donde la apotransferrina queda libre para iniciar un nuevo ciclo de
transporte de hierro.
La absorcin de hierro y su regulacin son complejas y poco conocidas. Sin
embargo, el lugar de absorcin de hierro ms activo es el duodeno, aunque
tambin participan en menor grado estmago, leon y colon.
La captacin de hierro por la mucosa se realiza de dos formas distintas.Se
absorbe aproximadamente el 25 % del hierro procedente del hem de
hemoglobina, mioglobina y otras protenasanimales. El hem una vez liberado de
sus apoprotenas por los cidos gstricos, es captado directamente por las
clulas mucosas. Una vez en el interior de las clulas, el hem es degradado
enzimticamente para liberar hierro.
Por el contrario, slo se absorbe el 1-2 % del hierro no procedente del hem, por
mecanismos complejos y mal conocidos. Para esto se ha planteado que se
secretara una trasferencia mucosa hacia la luz del tubo digestivo, donde
captara el hierro y lo introducira por una endocitosis mediada por receptor. En
el interior de la clula mucosa, el hierro sera liberado y la transferrina y su
receptor reciclados.
El hierro absorbidode estas dos formas parece entrar en un fondo de reserva
comn en la clula mucosa. Normalmente parte del hierro introducido en la
clula epitelial se libera rpidamente a la transferrina plasmtica. Sin embargo,
la mayor parte se deposita como ferritina en el interior de estas clulas, en
parte para transferirse ms despacio a la transferrina y en parte para
eliminarse con la descamacin de las clulas epiteliales
La cantidad de hierro de la mucosa que se reparte entre estas distintas vas
depende en gran parte de los requerimientos de hierro del organismo. Cuando
el organismo est saturado, la formacin de ferritina en las clulas epiteliales es
mxima, mientras que en el dficit de hierro est aumentado el transporte al
plasma.
Como las prdidas de hierro del organismo son limitadas, el balance frrico se
mantiene regulando la absorcin (bloqueo mucoso). Los factores que regulan la
absorcin del hierro disponible en el interior de la clula epitelial son totalmente
desconocidos. Sin embargo, se sabe que el ritmo y cantidad de absorcin
dependen del contenido total de hierro del organismo y de la actividad
eritropoytica, o ms especficamente de las necesidades de hierro de la
eritrona.
Cuando aumentan los depsitos del organismo, disminuye el porcentaje de
hierro absorbido y viceversa. Las clulas de la mucosa deben recibir alguna
seal que modifique su captacin y transferencia del metal y aunque hay
muchas hiptesis, la naturaleza de esta seal se desconoce.
Etiologa
Al conocer el metabolismo normal del hierro, podemos analizar las causas y
defectos de su dficit. El balance negativo de hierro y consecuentemente la
anemia, puede producirse por:

Bajo aporte diettico.

Disminucin de la absorcin.
Requerimientos excesivos.
Prdida crnica de sangre.

Las necesidades de hierro se comprenden mejor en el contexto de las prdidas

fijas diarias de hierro, que oscilan entre 1 y 1,5 mg. Por tanto, para mantener
un balance normal de hierro, debe absorberse aproximadamente 1 mg de
hierro de la dieta de cada da.Como slo se absorbeel 10-15 % del hierro
ingerido, las necesidades diariasde hierro en hombres adultos son de 5-10 mg y
en mujeres de 7-20 mg.
Como el aporte medio en la dieta occidental se acerca a los 15-20 mg, la mayor
parte de los hombres ingieren una cantidad superior a la adecuada, mientras
que las mujeres consumen las cantidades estrictamente necesarias o en el
lmite.Por ello, no es sorprendente que sea raro el dficit de hierro producido
exclusivamente por aporte diettico insuficiente; incluso en mujeres, que tienen
menos reservas y ms prdidas, suelen coexistir otros factores.
La situacin es totalmente distinta en pases subdesarrollados, en los que hay
un aporte bajo as como una pobre biodisponibilidad de hierro debida a la
escasez de carne y a las dietas predominantemente vegetarianas de las que
este metal se absorbe con dificultad.
La malabsorcin del hierro puede producirse en relacin con sndromes de
malabosorcin generalizada como esprue o enfermedad celiaca, o despus de
una gastrectoma. Esta ltima afecta a la absorcin del hierro al disminuir el
cido clorhdrico y el tiempo de trnsito por el duodeno, principal punto de
absorcin.
En el mundo occidental, la causa ms importante de anemia ferropnica es con
gran diferencia la prdida crnica de hierro. Puede tener lugar en tubo digestivo
(ulceras ppticas, cncer de colon, hemorroides, infestaciones por helmintos,
ingestin crnica de aspirina) o en el aparato genital femenino (metrorragias,
neoplasias).
Al iniciarse la prdida crnica de sangre u otras situaciones con balances
negativos de hierro, las reservas en forma de ferritina o hemosiderina son
suficientes para mantener niveles normales de hemoglobina y hematocrto, as
comode sideremia y saturacin de transferrina.
La deplecin progresiva de estas reservas puede acabar por reducir los niveles
de hierro srico y la saturacin de transferrina, que todava no se traducen en
anomalas de la eritrona.
Hasta el momento la prdida de sangre aumenta la actividad eritroide en la
mdula sea y la expansin de la eritrona, pero van desapareciendo
progresivamente los sideroblastos de la mdula. Por tanto, la anemia aparecen
cuando se deplecionan todos los depsitos de hierro y se acompaa de niveles
bajos de sideremia y saturacin de transferrina, as como de disminucin de la
ferritina srica.
El embarazo y lactancia son dos situaciones que pueden acompaarse de dficit
de hierro producido por unos requerimientos elevados no cubiertos por aporte
diettico normal.
Cualquiera que sea su base, el dficit de hierro produce una anemia
hipocrmica microctica. Simultneamente, la deplecin de enzimas esenciales
que contiene hierro en las clulas del organismos produce otras alteraciones
como coiloniquia, alopecia, alteraciones atrficas en lengua y mucosa gstrica y
malabsorcin intestinal. Es infrecuente la aparicin de membranas esofgicas
(anillos), que contemplan la triada de los hallazgos ms importantes en el
sndrome de Plummer-Vinson: 1) anemia microctica-hipocrmica; 2) glositis
atrfica; 3) membranas esofgicas.
Hallazgos Morfofisiopatolgicos
La mdula sea puede mostrar actividad eritropoytica ms o menos
incrementada, especialmente por parte de los nomoblastos y sus formas
madurativas. Las modificaciones ms especficas son ausencia de sideroblastos
y desaparicin de los depsitos de hierro de las clulas reticuloendoteliales de
la mdula sea.
En la extensin de sangre perifrica, los hemates aparecen ms pequeos
(microcticos) y ms plidos (hipocrmicos) que los normales. En muchas
clulas slo se observa hemoglobina en forma de un dlegado anillo perifrico.
Los leucocitos y megacariocitos no suelen afectarse.
De las alteraciones que pueden encontrarse fuera de la M.O., las ms
importantes son: atrofia de mucosa lingual (glositis atrfica), membranas
esofgicas y atrfica gstrica.
Hallazgos Clnicos
Las manifestaciones clnicas de la anemia son inespecficas y han sido descritas
con anterioridad. Con frecuencia prevalecen los signos y sntomas relacionados
con la causas subyacente de la anemia, por ejemplo, enfermedad digestiva o
ginecolgica, malnutricin, embarazo, malabsorcin, etc.
La glositis atrfica puede dificultar la deglucin. Las alteraciones digestiva
pueden relacionarse con los factores causantes de la prdida crnica de sangre
(lcera pptica sangrante o carcinoma gstrico, diverticulitis, cncer de colon) o
pueden proceder del desarrollo de una gastritis atrfica.
Diagnstico
Se basa en los estudios de laboratorio en ltimo trmino. Tanto la hemoglobina
como hematcrito estn disminuidos, habitualmente en grado moderado y se
asocian con hipocromia, microcitosis y cierta poiquilocitosis. Las
concentraciones sricasde hierro y ferritina estn disminuidas y la capacidad
transportadora de hierro del plasma (reflejada en la concentracin de
transferrina) es elevada.
La disminucin del hierro srico con aumento de la capacidad transportadora de
hierro produce una reduccin de la saturacin de transferrina hasta niveles
inferiores al 15%. La disminucin de la sntesis del hem produce elevacin de
protoporfirina eritrocitaria libre.Los leucocitos y plaquetas no suelen afectarse.
Lminas