Anda di halaman 1dari 4

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 331//Dir-SK/XII/2016
TENTANG
KEBIJAKAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan kefarmasian harus diberikan dengan


berpedoman pada peningkatan mutu pelayanan farmasi dan mengutamakan keselamatan
pasien.
2. Bahwa dalam pemberian pelayanan farmasi kepada pasien harus diberikan secara benar,
tepat dan sesuai untuk pasien sehingga bisa mencegah atau mengurangi terjadinya
kesalahan obat (medication error).
3. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat
dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan bagi pasien.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.


2. Undang-Undang RI Nomor 7 tahun 1963 tentang Farmasi.
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi di Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayan
Kefarmasian di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
TU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN
KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) DAN PELAPORAN KESALAHAN
OBAT

UA : Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian
obat dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan bagi pasien.

GA : Setiap kesalahan obat harus dibuat pelaporannya dan dilaporkan kepada komite
keselamatan pasien Rumah Sakit

MPAT : Jenis jenis/tipe kesalahan obat yang harus dilaporkan ke komite keselamatan pasien
rumah sakit terlampir.
MA : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 tahun
sekali.

AM : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan perubahan
dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Tanggal : 30 Desember 2016
RUMAH SAKIT TANGERANG

Direktur

TEMBUSAN Yth :
1. Wadir Pelayanan Medis
2. Komite Medis
3. Seluruh Dokter di Rumah Sakit
4. Kepala Bagian Keperawatan
5. Seluruh Kepala Ruang Keperawatan
6. Instalasi Farmasi
7. Arsip
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 331//Dir-SK/XII/2016
TANGGAL : 30 Desember 2016

1. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat
dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan pasien.

2. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan
kejadian tersebut atau terlihat langsung dengan kejadian tersebut, kepada kepala
unit.penanggung jawab ruang. Kepala unit/penanggung jawab ruang akan melaporkan
kejadian kesalahan obat kepada komite keselamatan Rumah Sakit

3. Laporan kesalahan obat dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan format
insiden keselamatan pasien yang sudah ditetapkan.

4. Jenis jenis/tipe kesalahan obat (medication error) yang harus dilaporkan sebagai
berikut:
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien pengadaan, penyimpanan, distribusi dispensing, permintaan, peresepan,
pemberian dan pemantauan tetapi diketahui sebelum obat diberikan kepada pasien
sehingga obat tidak digunakan oleh pasien.
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah terjadinya insiden yang sudah sampai terpapar
ke pasien tetapi tidak menimbulkan cidera berkaitan dengan kesalahan obat (medication
error) yang telah terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing,
permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan pemantauan tetapi pasien tidak
mengalami cidera.
c. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / adverse event adalah suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Jenis KTD ini adalah yang berdampak cidera ringan sampai
sedang dan bersifat reversibel, yang tidak termasuk dalam kategori sentinel events,
berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan,
penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan
pemantauan dan pasien mengalami cidera.
d. Sentinel event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius
atau permanen yang terjadi tidak terkait dengan penyakit yang diderita pasien berkaitan
dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan,
penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian dan
pemantauan sehingga pasien mengalami cidera irreversible dan kematian.

2. Tipe kesalahan obat (medication error) adalah sebagai berikut:


a. Prescribing error (kesalahan peresepan)
Kesalahan pemilihan obat (berdasarkan indikasi, kontraindikasi, alergi yang telah
diketahui, terapi obat yang sedang berlangsung dan faktor lainnya) dosis, bentuk sediaan
obat, kuantitas, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian atau instruksi untuk penggunaan
obat, penulisan resep yang tidak jelas dan lain lain yang menyebabkan terjadinya
kesalahan pemberian obat kepada pasien.
b. Unauthorized error
Memberikan obat yang tidak diinstruksikan oleh dokter
c. Wrong patient
Memberikan obat kepada pasien yang salah
d. Improrer dose error
Memberikan dosis obat kepada pasien lebih besar atau lebih kecil daripada dosis yang
diinstruksikan oleh dokter, atau memberikan dosis duplikasi.
e. Wrong dosage-form error
Memberikan obat kepada pasien dengan bentuk sediaan obat yang berbeda dengan yang
diinstruksikan oleh dokter, misal : Parasetamol tablet diberikan Parasetamol sirup.
f. Deteriorated drug error
Memberikan obat yang telah kadaluwarsa atau yang telah mengalami penurunan
integritas fisik atau kimia.
g. Form pelaporan, grading resiko (risk grading), tindakan tindak lanjut dan pencegahan
mengikuti format pelaporan yang telah ditentukan oleh Komite Keselamatan Pasien.