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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: ICTERCIA OBSTRUTIVA

30: 220-233, abr./jun. 1997 Captulo VII

TRATAMENTO CIRRGICO DA ICTERCIA OBSTRUTIVA

SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Julio C.U. Coelho & Alexandre T. Freitas

Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo1; Mestrando do Curso de Ps-Graduao em Clnica
Cirrgica2 da Universidade Federal do Paran.
CORRESPONDNCIA: Dr. Jlio C. U. Coelho Rua Bento Viana, 1140, ap 1501 CEP: 80240-110 Curitiba, Paran Fone-fax: (041) 322-3789
e (041) 322-0214.

COELHO JCU & FREITAS AT. Tratamento cirrgico das ictercias obstrutivas. Medicina, Ribeiro Preto, 30:
220-233, abr./jun. 1997.

RESUMO: Os pacientes com ictercia obstrutiva devem ser avaliados e preparados adequada-
mente, antes da realizao de procedimentos invasivos para reduzir as complicaes, principalmente
as infecciosas, distrbios de coagulao sangunea e insuficincia renal. As causas de ictercia obs-
trutiva so inmeras, sendo a principal a litase da via biliar principal. Cerca de 6-10% dos pacientes
com litase da vescula biliar tambm apresentam clculo na via biliar principal. Outras causas co-
muns de ictercia obstrutiva incluem obstruo maligna e estenoses benignas da via biliar principal.
Hemobilia, doena de Caroli, cisto de cledoco, divertculos duodenais e verminose das vias biliares
so causas infreqentes. O tratamento cirrgico de todas estas condies discutido.

UNITERMOS: Colestasia. Cirurgia. Clculos do Ducto Biliar Comum. Colangite. Trato Biliar.

1. INTRODUO colangite. Os procedimentos sobre a via biliar, se no


realizados adequadamente, tambm podem levar a es-
A obstruo da rvore biliar com incapacidade tenose biliar iatrognica.
de excretar bile para o intestino causa acmulo, na cor-
rente sangunea, de substncias normalmente excreta- 2. CAUSAS DE ICTERCIA OBSTRUTIVA
das no intestino. Muitas delas, incluindo sais biliares,
tm efeitos txicos. Ainda, a falta de bile, no trato in- Nos Estados Unidos, a principal causa de ic-
testinal, causa m absoro de gordura e vitaminas li- tercia obstrutiva a litase da via biliar principal
possolveis. A bile estagnada pode ser colonizada por (coledocolitase). Entretanto as estenoses iatrognicas
bactrias, predispondo os pacientes a complicaes in- do ducto biliar, obstruo maligna por colangiocarcino-
fecciosas locais e sistmicas. Episdios crnicos ou re- ma, tumores pancreticos e periampulares e estenoses
correntes de obstruo levam a uma resposta inflama- benignas do ducto biliar distal, por pancreatite crnica
tria que evolui, tardiamente, at uma fibrose na trade tambm so comuns. Outras causas menos comuns
portal heptica. Os pacientes podem apresentar dano de obstruo incluem cisto de coldoco, cateteres bilia-
heptico, cirrose biliar e insuficincia heptica. res, cogulos devidos hemobilia, estenoses devidas
Na ictercia obstrutiva, os pacientes tm um doena de Caroli e compresses extrnsecas (Sndrome
risco particular de desenvolverem hipotenso e insufi- de Mirizzi)1. No Oriente, so freqentes parasitas como
cincia renal aguda. Estas complicaes tm alta morbi- o Clonorchis sinensis e o Ascaris lumbricoides, que
dade e contribuem com a alta mortalidade, observada causam obstruo do ducto biliar comum, com poste-
aps a cirurgia para desobstruo. A manipulao do rior fibrose e estenose. Os parasitas se aderem
tracto biliar pode causar refluxo de toxinas e bactrias parede do ducto para se nutrirem1,2. As principais cau-
para a circulao sistmica ou provocar episdios de sas de ictercia obstrutiva esto na Tabela I.

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Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

Tabela I - Causas de ictercia obstrutiva


Coledocolitase Doena de Caroli
Estenoses benignas Colangite piognica recorrente
Neoplasia da vescula biliar Colangite esclerosante
Neoplasia das vias biliares Divertculos duodenais
Neoplasia de pncreas Equinococose
Neoplasia da ampola de Vater Ascaridase
Sndrome de Mirizzi Neoplasia metasttica
Cistos de coldoco Doena duodenal de Crohn
Cateteres Linfonodos paraductais inflamados
Pancreatite Hemobilia

3. IMPLICAES DA ICTERCIA OBSTRU- A correo dos dficits de volume recupera o


TIVA NO PREPARO PARA A CIRURGIA espao intravascular, diminui a propenso ao desen-
volvimento de hipotenso, melhora o fluxo renal, man-
O preparo dos pacientes com ictercia obs- tm o dbito urinrio para excreo dos metablitos
trutiva antes de procedimentos invasivos impera- hepticos e diminui a concentrao de substncias t-
tivo. Devem ser avaliados quanto hipovolemia, com xicas na circulao. Em uma anlise de trezentas e
exames complementares, que incluem hemograma com cinqenta cirurgias por ictercia obstrutiva, de trinta
contagem de plaquetas, eletrlitos, nitrognio urico, e sete mortes anotadas, vinte e uma ocorreram por
creatinina, TAP e KPTT. O balano hdrico deve ser insuficincia renal aguda3. Avaliando-se a funo re-
anotado, diariamente, com especial ateno ao dbito nal, em portadores de ictercia obstrutiva, verificou-se
urinrio. Procedimentos invasivos no devem ser rea- que o clareamento plasmtico da creatinina diminua
lizados at as alteraes hidroeletrolticas e as coagu- com o aumento da bilirrubina circulante4. O rim do
lopatias serem compensadas. portador de ictercia obstrutiva torna-se muito me-
Para a correo das coagulopatias deve ser nos resistente hipotenso. Por isso, tem sido nor-
administrada vitamina K, 10 mg, via intramuscular, ma em servios de cirurgia a recomendao de atitu-
diariamente. Uma correo mais urgente necessita des de vigilncia para manter a volemia normal destes
de plasma fresco, endovenoso. Nos casos avanados, pacientes, pois a hipovolemia, seguramente, resultar
com hepatopatia avanada, associada, no possvel em dano renal. Torna-se, assim, obrigatria a avalia-
a correo da coagulopatia somente com vitamina K. o da funo renal no pr-operatrio, nos casos de
Nestes casos, h deficincia de outros fatores de coa- ictercia obstrutiva. Se a sepse evitada e os dficits
gulao, no dependentes da vitamina K, incluindo o de volume so prontamente corrigidos, os efeitos sis-
fibrinognio. Utiliza-se plasma fresco, congelado e tmicos da obstruo biliar so minimizados.
crioprecipitado, porm os efeitos so transitrios, a Os pacientes com ictercia obstrutiva tm alto
no ser que a funo heptica melhore. risco de desenvolverem complicaes infecciosas, aps
Pacientes com obstruo crnica evoluem para procedimentos invasivos no tracto biliar, devido cons-
deficincias vitamnicas significativas, que podem ser evi- tante presena de bactrias na bile. Estas bactrias ga-
tadas com um manejo adequado. A m absoro de gor- nham acesso aos tecidos pr-hepticos e periductais,
dura e esteatorria pode ser evitada pela restrio da quando a presso da bile aumentada ou quando h
ingesto de lipdios neutros, at 40 g/dia, e administrao leso do epitlio ductal por fios-guia, cateteres, prteses
de lipdios de cadeia mdia, que so bem absorvidos pelo ou manipulao cirrgica. A bile contm dois finos mi-
intestino, na ausncia de sais biliares. As deficincias croorganismos em aproximadamente metade destes
vitamnicas podem ser evitadas com a administrao casos. As complicaes infecciosas so minimizadas
mensal de 10 mg de vitamina K, 100.000 UI de vitamina com a utilizao de antibioticoprofilaxia5,6 e normali-
A e 100.000 UI de vitamina D. Os pacientes podem, zao da presso ductal, aps o procedimento. As es-
ainda, necessitar de suplementao oral de clcio. pcies bacterianas mais comumente encontradas so

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Escherichia coli, Klebsiella, Enterococus e Nos pacientes com colangite, resistentes ao tra-
Proteus 7 . Espcies anaerbicas, por exemplo, tamento mdico ou nos que j se apresentam com cho-
Bacterioides fragilis e Clostridium perfringens, so que sptico, o entendimento da patofisiologia e efeitos
observadas em 15% de amostras de bile, adequada- adversos da obstruo biliar importante. A descom-
mente cultivadas8. presso do ducto com diminuio da presso intra-
Os antibiticos usados para a profilaxia so os ductal pode ser fundamental para a sobrevida. Atual-
mesmos utilizados para o tratamento da colangite, ad- mente, a cirurgia de emergncia evitada, por-
ministrados pelo menos trinta minutos antes do proce- que a descompresso pode ser obtida por outros
dimento. No passado, o regime de escolha era ampici- mtodos menos invasivos. Os procedimentos
lina, associada a um aminoglicosdeo, porm a resis- cirrgicos definitivos, quando indicados, so
tncia Klebsiella e Enterobacter foi descrita9 e os realizados tardiamente, em condies eletivas.
aminoglicosdeos so nefrotxicos. As cefalosporinas so Aps a instituio do tratamento clnico, deve ser es-
efetivas, porm so menos ativas contra estafilococos e perada a melhora dentro de seis a doze horas, e, na
S. fecalis. A ampicilina necessria para estes microor- maioria dos casos, a crise estar sob controle dentro
ganismos. Meticilina e ureidopenicilina so mais efetivas de quarenta e oito a setenta e duas horas. Se este tipo
que a associao de ampicilina a um aminoglicosdeo, de evoluo no for evidente ou se o paciente se apre-
porm no atuam sobre Pseudomonas aeruginosa. sentar gravemente txico, em qualquer ponto, o ducto
Em um estudo randomizado, piperacilina foi to efe- deve ser descomprimido, seja cirurgicamente, por
tiva quanto a associao de ampicilina e tobrami- esfincterotomia endoscpica, ou por cateterizao
cina, porm foi menos nefrotxica, tornando-se trans-heptica, percutnea12 (Tabela III).
o antibitico preferido no tratamento de pacientes Pessa et al.13 estabeleceram a efetividade da
com colangite e que no tm alergia a penicilina5. drenagem trans-heptica percutnea, demons-
trando melhora das condies clnicas em trinta
A abordagem teraputica das complicaes da
e nove de quarenta e dois pacientes com colan-
ictercia obstrutiva est resumida na Tabela II.
gite aguda. Dois pacientes faleceram (5%) e com-
plicaes do procedimento ocorreram em 7% dos pa-
Tabela II - Com plicaes clnicas da ictercia cientes. Chen et al.14 mostraram uma boa resposta
obstrutiva e sua abordagem teraputica
Abordagem teraputica
em 82% dos pacientes com colangite grave e subme-
Condio clnica
tidos a drenagem trans-heptica. Complicaes do pro-
Vitamina K, plasma fresco, crio-
Coagulopatias cedimento ocorreram em 21% dos casos. Algumas
precipitado
Deficincias nutricionais Lipdios neutros (< 40 g/d) e de delas foram significativas, como hemobilia, hemor-
e m-absoro cadeia mdia, vitaminas K, A, D e ragia intra-abdominal, hipotenso transitria, fstula bi-
clcio VO
liar, pneumotrax e hemotrax, sendo que, em quatro
Insuficincia renal Manuteno da volemia
casos, foi necessria uma laparotomia. A drenagem
Infeces por aerbios e Profilaxia antibitica (com pipe-
anaerbios racilina) e descompresso ductal percutnea trans-heptica no diminuiu signifi-
cativamente a mortalidade e morbidade dos pro-
cedimentos subseqentes13. Ela efetiva para es-
tabilizar pacientes com colangite txica13,14 e pode
4. OPES TERAPUTICAS ser benfica nos casos que no podem ser trata-
Aps o estabelecimento de um diagnstico pre- dos, com sucesso, pelos mtodos endoscpicos.
ciso, o fluxo livre de bile deve ser reestabelecido, O tratamento endoscpico da obstruo bi-
para se evitarem as conseqncias da ocluso liar efetivo e seguro, quando realizado por en-
biliar, incluindo episdios graves de colangite. Isto doscopistas experientes. Leese et al.15 comparou
usualmente obtido atravs da remoo de clculos ou a esfincterotomia endoscpica, precocemente, no curso
confeco de anastomoses entre o ducto biliar e o in- da colangite, com o tratamento mdico e com o tra-
testino. Quando estas opes no so possveis, a tamento cirrgico. Para a esfincterotomia, a mortali-
drenagem do sistema biliar com cateteres biliares ex- dade foi de 5%, consideravelmente menor que a mor-
ternos ou prteses internas so teis para melhorar os talidade de 36% para o grupo de tratamento mdico.
sintomas, porm so passveis de obstruo. A utilizao Para os pacientes com tratamento cirrgico, a mor-
de prteses expansveis diminuiu esta incidncia 10,11. talidade foi de 17 a 50%, a taxa mais alta foi para

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Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

pacientes com colecistectomia prvia. A esfinctero- 5.1. LITASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL
tomia endoscpica, como na drenagem percutnea, (COLEDOCOLITASE)
estava associada a altas taxas de complicaes (28%), A maioria dos clculos de coldoco tm sua ori-
porm os autores definiram estas taxas como aceit- gem na vescula biliar. Todavia, os clculos podem se
veis, se forem comparadas com 58% de complica- formar, primariamente, na via biliar principal, mas isto
es do grupo de tratamento cirrgico. exige uma anormalidade que produza estase biliar,
Mais recentemente, Lai et al.16/19, Ditzel20 e como obstruo parcial ou dilatao significativa. Cer-
Wortley21 demonstraram a segurana e eficcia da ca de 6-10% dos pacientes com clculo da vescula
drenagem nasobiliar com um cateter de 7 Fr e uma biliar tambm possuem clculo no ducto. Inversamen-
pequena papilotomia (<0.5cm) no tratamento da co- te, dos pacientes com clculo no ducto, 95% tambm
langite aguda. No foram feitos esforos para a reti- possuem clculo na vescula biliar24.
rada de clculos. Oitenta e dois pacientes com colan- Aproximadamente 40% dos clculos do canal
gite severa foram randomizados para descompresso comum so de pigmento, o que consideravelmente
cirrgica do ducto ou drenagem endoscpica, nasobiliar, maior que a prevalncia de clculos de pigmento da
seguida do tratamento definitivo16. Os pacientes com vescula biliar12. A maioria dos clculos de pigmento,
tratamento endoscpico evoluram com menos com- provavelmente, formada como uma conseqncia da
plicaes (34% versus 66%) e menor mortalidade (10 ao bacteriana, envolvendo desconjugao do digli-
versus 32%) do que os pacientes com tratamento ci- curonato de bilirrubina e aglomerao do pigmento s-
rrgico. O mtodo de escolha para o tratamento lido com bactrias, pelo glicoclix bacteriano25. por
da colangite aguda, que no responde terapia esta razo que os clculos primrios do canal comum
mdica, o endoscpico16. so sempre clculos de pigmento, e isto tambm explica
A descompresso cirrgica do tracto biliar, por que a sepse mais comum em pacientes com cl-
atualmente, reservada para pacientes que no culos de pigmento26. Os clculos de colesterol da via
respondem a outros procedimentos. Tabela III. Isto biliar principal so sempre clculos secundrios, en-
devido alta mortalidade (21 at 40%) para pacientes quanto os clculos de pigmento podem ser primrios
com colangite aguda22,23,24. Para pacientes criticamente ou secundrios.
enfermos, a cirurgia deve ser limitada a uma coledo-
cotomia para descompresso, retirada de clculos, irri- 5.1.1 Tratamento via laparotomia
gao do ducto para a remoo do pus e fechamento,
Muitos pacientes com clculos do canal comum
com introduo de um dreno em T, de Kherr. A anas-
so tratados por apresentarem uma crise de clica biliar
tomose biliodigestiva deve ser realizada em pacientes
com uma ecografia abdominal demostrando colelitase.
selecionados, portadores de coledocolitase e cujas condi-
Nestas circunstncias, a laparotomia e a colecistec-
es clnicas se estabilizaram aps a abertura do ducto.
tomia podem ser realizadas, e, se durante o pro-
cedimento houver suspeita de clculo do canal
comum, o cirurgio realizar uma colangiografia
Tabela III - Opes para restaurar o fluxo biliar na
perioperatria e, se indicado, prosseguir com a
colangite*
explorao da via biliar principal.
Esfincterectomia endoscpica Alm de remover os clculos, o cirurgio deve
Drenagem percutnea trans-heptica realizar um procedimento de drenagem, quando o ca-
Drenagem cirrgica nal comum est significativamente dilatado, quando
* em ordem de prioridade
so encontrados mais de cinco clculos, quando no
podem ser removidos todos os clculos, ou quando
houver uma ou mais cirurgias prvias, por clculos no
canal comum27. O termo procedimento de drena-
5. MANEJO CIRRGICO DA ICTERCIA gem inclui esfincteroplastia, coledocoduodenos-
OBSTRUTIVA
tomia e coledocojejunostomia em Y de Roux. Um
As diversas abordagens cirrgicas para as prin- procedimento de drenagem permitir a eliminao de
cipais causas de ictercia obstrutiva so discutidas a quaisquer clculos residuais ou recorrentes para o
seguir. intestino.

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Os pacientes com coledocolitase, j subme- estes pacientes podem ser tratados por meio de repe-
tidos a uma colecistectomia no passado, podem tidas extraes de clculos, atravs de uma coledoco-
ser tratados eficazmente na maioria dos casos, jejunostomia em Y de Roux, colocada para permitir
por esfincterotomia endoscpica27,28. As contra-in- acesso percutneo pela parede abdominal ou atravs
dicaes esfincterotomia endoscpica incluem cl- de endoscopia (p.ex., com uma anastomose com o
culos muito grandes ( >2cm ), estenose do canal biliar duodeno). Em alguns destes pacientes, nos quais a
proximal ao orifcio ampular, gastrectomia a Billroth II doena restrita a um nico lobo, est indicada
e trmino do canal biliar em um divertculo duodenal. lobectomia heptica31.
Ela pode ainda ser incapaz de criar drenagem adequa-
da, quando o ducto significativamente dilatado. Na 5.1.2 Tratamento via laparoscopia
presena de contra-indicaes esfincterotomia en- A abordagem de pacientes portadores de cole-
doscpica, ou quando esta tcnica falha, geralmente, docolitase modificou-se muito nas ltimas dcadas. Em
so indicadas laparotomia e coledocolitotomia. 1974, iniciou-se a papilomia endoscpica e sua indica-
Aps a explorao cirrgica do canal biliar co- o, de incio restrita aos casos de alto risco cirrgico,
mum e da remoo dos clculos, introduzido um tubo estendeu-se a quase todas os casos de coledocolitase
T e o ducto fechado. O tubo fornece um orifcio para e, certamente, com especial nfase litase residual.
descompresso biliar, que, de outra forma, poderia cau- Assim sendo, com o aparecimento da colecistecto-
sar um extravasamento de bile pela linha de sutura, e mia laparoscpica, no final da dcada passada, a
permite que sejam realizadas colangiografias no ps-ope- litase da via biliar principal encaixou-se, perfeita-
ratrio. O tubo T pode ser removido no consultrio mente, para ser abordada pelo esfncter de Oddi.
mdico, trs semanas aps a cirurgia, e o trajeto entre Edward Phillips iniciou um mtodo alternativo,
o ducto e a parede abdominal fecha-se espontanea- por via laparoscpica, descrevendo-o como extrao
mente, em vinte e quatro horas. Antes da extrao do transcstica dos clculos coledocianos com cesta de
tubo T, deve ser realizado um colangiograma. Cerca de Dormia e visualizao direta do coldoco com um co-
2% dos pacientes submetidos a coledocotomia apre- ledocoscpio de fibra ptica. Em 1991, iniciou-se a
sentam um clculo residual diagnosticado no colangio- abordagem dos clculos por coledocotomia, via lapa-
grama ps-operatrio29,30. roscpica. Atualmente, com o desenvolvimento destes
Existem vrios mtodos para remover estes cl- novos mtodos, de suma importncia se fazer o
culos retidos na via biliar principal. O mais fcil ex- diagnstico no pr ou no intra-operatrio e se de-
trair os clculos com uma cesta passada pelo trajeto terminar o tipo da coledocolitase.
do tubo T, sob controle radiolgico ou endoscpico12. Foi proposta uma classificao, em trs grupos,
O mtodo endoscpico evita exposio a radiao e de pacientes portadores de clculos da via biliar princi-
pode ser realizado no consultrio, mas requer um co- pal para se determinar o tratamento1.
ledocoscpio de fibras pticas. O mtodo radiolgico Coledocolitase especial: clculos grandes ou
ligeiramente mais incmodo e caro. Usando-se uma gigantes, panlitase, litase intra-heptica e litase mais
ou ambas as tcnicas, possvel remover aproximada- estenose da via biliar principal. Este grupo deve ser
mente 80% dos clculos retidos. submetido a cirurgia convencional, com derivao bi-
Tambm pode ser possvel dissolver clculos liodigestiva, em muitos casos2.
retidos, se forem compostos de colesterol12. Tanto o Coledocolitase complicada: com pancrea-
cido clico quanto a monoctanona so eficazes sol- tite aguda e colangite aguda. O tratamento mais em-
ventes do colesterol, embora a ltima seja um pouco pregado a drenagem endoscpica retrgrada da via
mais potente, in vitro. Ambos os frmacos no so biliar principal3.
txicos e podem ser infundidos pelo tubo T. No de- Coledocolitase simples: poucos clculos
vem ser forados no ducto, se este estiver obstruido, (ainda no definido quantos so poucos), peque-
se o paciente se queixar de dor ou se surgir colangite. nos ou mdios (< 1cm de dimetro), localizados
A maioria dos clculos retidos podem ser reti- distalmente ao cstico e no impactados na ampola de
rados por esfincterotomia transendoscpica. Entretanto, Vater. A maioria destes casos pode ser solucionada
algumas vezes, pode ser apropriada uma nova cirurgia. por via laparoscpica. A colangiografia laparoscpica
A formao intensa de clculos intra-hepticos pelo ducto cstico pode ser realizada com sucesso,
pode representar um problema formidvel. s vezes, durante a colecistectomia, em at 98% dos casos.

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Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

5.1.2.1 Coledocolitase diagnosticada no 5.2. ESTENOSES BENIGNAS DOS DUCTOS BILIARES


intra-operatrio
Acesso via transcstica As estenoses benignas do coldoco, em
a via mais simples. considerado propcio 97% dos casos, seguem-se a uma cirurgia das
para o sucesso do procedimento atravs desta via, nos vias biliares, geralmente, a colecistectomia.
casos de cstico largo que desemboque adequadamente Muitos fatores esto implicados: vescula biliar infla-
no coldoco, clculos menores do que 0,6-0,8 cm, desde mada, relaes anatmicas aberrantes, drenagem pro-
que no existam mais de dois clculos na via biliar longada com tubo em T, colecistotomia, introduo
principal, localizados todos, distalmente, unio cstico- intempestiva de sonda no ducto biliar, para remover
coledociana. O ducto cstico deve ser elstico e de clculos, e tentativas de colangiografia operatria.
paredes distensveis, porque pode haver a necessidade Pequenas fstulas biliares aps intervenes cirr-
do uso de bales de dilatao. Os clculos so retirados gicas, podem levar formao de abscessos peri-
com cesta de Dormia. Lizana32 em uma srie de trinta e ductais seguido de constrio do ducto adjacente.
quatro pacientes abordados desta maneira, obteve su- Outras causas incluem: interferncia na vasculari-
cesso em vinte e quatro. Seis pacientes foram conver- zao do ducto (transplante heptico, resseces de
tidos e quatro submetidos a papilotomia endoscpica. neoplasias da cabea do pncreas), exciso de um
cisto de coldoco ou de um tumor benigno, trauma-
Acesso via coledocotomia tismo, lcera duodenal perfurada ou penetrante, pan-
creatite crnica, tumores benignos dos ductos biliares
A coledocotomia supraduodenal clssica pode
e colangite esclerosante primria.
ser realizada via laparoscopia. Algumas condies so
O ducto biliar, acima da estenose, est di-
necessrias para esta conduta. A colangiografia deve
latado e espessado e, abaixo, ele representado
mostrar um coldoco com dimetro maior que 1 cm,
por um cordo fibroso difcil de se identificar
no mais de trs ou quatro clculos, claramente vis-
cirurgia. A bile viscosa e, geralmente, infectada,
veis, na via biliar principal e passagem do meio de con-
pequenos clculos podem estar presentes. O fgado
traste ao duodeno. Anatomicamente, deve-se visuali-
exibe colestase e a cirrose biliar pode se desenvolver
zar adequadamente o coldoco. Deve-se dispor de ba-
em pouco tempo33.
les biliares ou de Fogarty, cestas de Dormia, apare-
O tratamento pode ser realizado com dila-
lho de colangiografia e coledocoscpio flexvel. A pre-
taes, com balo ou por cirurgia. As dilataes
sena de clculos encravados na papila impossibilita
so realizadas por via endoscpica ou percutnea. Na
esta tcnica, sendo necessria a converso ou a reali-
percutnea um balo insuflado na rea estenosada
zao de papilotomia endoscpica transoperatria.
e, em seguida, um cateter percutneo com numerosos
Lizana32, em um total de vinte e dois pacientes porta-
orifcios, introduzido para drenagem externa e interna
dores de coledocolitase, abordados via coledocotomia
simultaneamente. As dilataes podem ser repetidas
laparoscpica, obteve xito em dezoito casos. A con-
ou endoprteses so posicionadas. A dilatao endos-
verso foi necessria em quatro pacientes.
cpica, geralmente, requer papilotomia preliminar. Es-
5.1.2.2 Coledocolitase diagnosticada no tenoses densas, fibrosas e longas podem no ser dila-
pr-operatrio tadas e sofrer recidiva em pouco tempo34.
O melhor mtodo de tratamento de coledocoli- A cirurgia deve ser realizada o mais breve pos-
tase simples com vescula in situ ainda no est esta- svel aps a leso original, antes que uma colangite
belecido. Atualmente, a maioria dos cirurgies pre- obliterativa, formao de aderncias ou alteraes he-
fere a realizao de colangiografia endoscpica, pticas secundrias aumentem o risco e as dificulda-
retrgrada, com papilotomia no pr-operatrio, des tcnicas33. Dois fatores determinam a cirurgia es-
com resultados de 80% de xito, seguindo-se, colhida: a extenso da estenose e a extenso do ducto
ento, a colecistectomia laparoscpica. Para os biliar disponvel para o reparo. Raramente se realiza a
20% em que a endoscopia falha, a alternativa mais exciso da estenose e anastomose trminoterminal do
freqente a cirurgia clssica. Entretanto, em cen- ducto, devido elevada incidncia de deiscncia da
tros especializados, a colecistectomia, associada anastomose e fstula35.
explorao laparoscpica da via biliar principal, a A mortalidade peri e ps-operatria de 13%,
opo de escolha. geralmente por insuficincia heptica ou hemorragia36.

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A recidiva da estenose freqente, e cerca de 25% lhora na sobrevida e tambm questionam estas por-
dos casos necessitam nova interveno. Dos casos centagens elevadas. A resseco de Whiple esten-
que recorrem, dois teros o fazem dentro de dois anos dida compreende uma maior disseco dos linfonodos
e 90% em at cinco anos37. Se o paciente permanecer regionais, com resseco dos vasos mesentricos su-
assintomtico por quatro anos aps a cirurgia, h periores e veia porta, quando invadidos pelo tumor.
chance de 90% de cura completa. Poucos cirurgies optam por este procedimento de-
vido a sua maior morbidade e ausncia de eficcia
5.3. NEOPLASIAS PANCRETICAS comprovada.
Tardiamente, no curso da doena, a ictercia
Nos Estados Unidos, a neoplasia do pn- obstrutiva ocorre em 70% dos pacientes. A cole-
creas excrino a quarta causa de morte por cistojejunostomia e coledocojejunostomia so
cncer no homem e a quinta causa na mulher. O procedimentos paliativos seguros. A coledoco-
adenocarcinoma ductal corresponde a cerca de jejunostomia em Y de Roux superior em ala,
90% dos tumores excrinos. Somente cerca de por evitar o refluxo do contedo intestinal para a
10% so restritos ao pncreas, no momento do diag- via biliar, com conseqente colangite. A sobrevida
nstico, 40% tm doena local avanada e 50% doena destes pacientes est em torno de sete a oito meses.
metasttica38. Em 75% dos casos, acomete a cabea Para pacientes com risco cirrgico muito ele-
do pncreas, podendo causar sintomas ainda quando vado, realiza-se introduo de prteses bilia-
potencialmente curvel38. A ictercia, na ausncia de res via percutnea ou endoscpica. O principal
outros sintomas, associada a um melhor progns- problema desta tcnica a obstruo da prtese,
tico. O cistoadenoma e o cistoadenocarcinoma so com recorrncia da ictercia e colangite. Em cerca
neoplasias raras, que ocorrem mais na mulher e no de dois teros dos pacientes, e necessrio troca da
idoso, tm crescimento lento, um curso insidioso, ocor- prtese a cada dois ou trs meses. O emprego de
rendo metstases tardiamente, e tm um prognstico prteses auto-expansivas reduziu, mas no elimi-
melhor39. nou a obstruo da prtese.
A resseco cirrgica recomendada so-
mente se for considerada curativa. Para isto, deve 5.4. CARCINOMA DA VESCULA BILIAR
existir ausncia de metstases regionais e distncia,
ausncia de envolvimento de estruturas adjacentes o tumor maligno mais freqente das vias
como: veia mesentrica superior, veia porta, veia cava biliares. A litase biliar predispe a esta neoplasia,
e artria mesentrica superior. Cerca de 20% dos estando presente em 75% dos casos40. O adenocar-
tumores da cabea do pncreas so ressecveis, cinoma representa mais de 80% dos casos, o restante
e somente 5% dos localizados em corpo e cau- correspondendo a carcinoma de clulas escamosas,
da. A resseco curativa mais freqente para os adenoacatomas e outros41. O tumor, geralmente, nasce
tumores da cabea do pncreas a pancreato- no fundo ou colo da vescula e a sua rica drenagem
duodenectomia (operao de Whiple). Inclui res- venosa e linftica permite rpida propagao para
seco do estmago distal, vescula biliar, ducto col- linfonodos regionais, causando ictercia e dissemi-
doco, cabea do pncreas, duodeno, jejuno proximal e nao. O leito heptico invadido e h extenso local
linfticos regionais. A restaurao da continuidade do para o duodeno, estmago e clon. Nevin42 props
trato gastrointestinal requer uma pancreatojejunosto- o seguinte estadiamento, de acordo com a ex-
mia, coledocojejunostomia e gastrojejunostomia. tenso do acometimento: I. intramucosa, II.
Cerca de um tero dos cirurgies nos Estados Unidos submucosa e muscular, III. serosa, IV. serosa
realizam uma modificao da tcnica, que compreende mais linfonodos regionais, V. extenso para o f-
a preservao do piloro com o intuito de se evitarem gado ou metstases distncia. A maioria dos so-
seqelas nutricionais. A sobrevida dos pacientes em breviventes a longo prazo, aps a colecistectomia apre-
cinco anos de cerca de 10%38. A pancreatectomia senta a doena em estgio I ou II. Infelizmente, 75%
total foi proposta com base no fato que, em 30 a 40% dos pacientes possuem doena em estgio IV ou V,
dos casos, o tumor multifocal, no podendo ser to- quando procuram tratamento mdico.
talmente ressecado com o procedimento de Whiple. Geralmente, no h suspeita do tumor no
Porm estudos mais recentes no mostraram me- pr-operatrio, a maioria dos pacientes submetida

226
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

laparotomia para tratamento de colecistite, ictercia colelitase (relao menos ntida que para o carcinoma
ou colangite. Na maioria dos pacientes, as metstases da vescula biliar), cistos coledocianos, doena de
distncia, ou mais freqentemente, a invaso local, Caroli, fgado policstico, fibrose heptica congnita,
excluem qualquer tentativa de resseco curativa41. infeco pelo Clonorchis sinensis e portadores de
Nos casos em que ocorre invaso direta dos febre tifide. Histologicamente, costuma ser um
ductos biliares, o tumor quase sempre irres- adenocarcinoma secretor de muco, com epitlio
secvel, sendo tratado com a insero de cubide ou colunar e estroma fibroso, abundante.
prteses, atravs de abordagem trans-heptica Longmire43 estabeleceu uma classificao amplamente
ou endoscpica. Em 25% dos casos, o tumor res- utilizada, dividindo-se as vias biliares em trs reas:
trito vescula biliar ou a disseminao limitada s (1) regio superior, incluindo ductos hepticos direito
reas adjacentes. Nestes casos, a resseco pas- e esquerdo, a confluncia dos mesmos (tumor de
svel, com chances de cura. Para a doena no estgio Klatskin) e o ducto heptico comum (50% dos ca-
I, a colecistectomia isolada suficiente (geralmente sos); (2) regio mdia, que se estende da juno do
um achado incidental). Na doena invasiva, res- ducto heptico comum com o ducto cstico at o pn-
trita vescula biliar, o procedimento de esco- creas (20%); (3) regio distal ou intrapancretica, no
lha a colecistectomia, resseco de uma cunha incluindo a ampola de Vater (20%). Em cerca de 10%
de trs a cinco cm de fgado, constituindo o leito dos casos, sua distribuio difusa 41. A invaso do
da vescula biliar, alm de resseco do canal ligamento hepatoduodenal ocorre, precocemente, com
cstico e dos linfonodos pericoledociais41. Esta acometimento da artria heptica e veia porta, causas
cirurgia indicada mesmo nos pacientes com tu- mais freqentes de irressecabilidade44, outras causas
mores invasivos, restritos s camadas mucosas e so a infiltrao do fgado, pncreas e metstases para
submucosas da vescula biliar, porque sua taxa de lifonodos e distncia.
sobrevida em cinco anos de apenas 65% na colecis- O tratamento curativo cirrgico, porm so-
tectomia isolada. Em 25% dos casos, o diagnstico mente 15 a 20% so ressecveis 45,46. A tcnica
feito, primariamente, pelo patologista, ao examinar cirrgica depende da localizao e extenso do
uma vescula biliar removida por litase biliar sintom- tumor, idade e condies gerais do paciente.
tica. Embora no haja prova de que a sobrevida pro- Um tumor proximal confluncia dos ductos hep-
longada, recomendada nova cirurgia, nestes casos, ticos direito e esquerdo pode ser ressecado, depen-
para ressecar o leito da vescula biliar e os linfonodos dendo do ducto envolvido, com uma hepatectomia
prximos, que tendem a ser envolvidos precocemente. direita ou esquerda. Se o tumor envolve os dois ductos,
Cirurgias maiores, como a lobectomia heptica direita, a resseco com esqueletizao, com ou sem res-
parecem apenas aumentar os ndices de mortalidade seco heptica central, em bloco, pode ser reali-
cirrgica. A experincia com radioterapia e quimiote- zada, sendo que a via biliar reconstruda atravs
rapia auxiliares limitada. de uma hepaticojejunostomia em Y de Roux. Para
A sobrevida mdia, aps o diagnstico, de seis os tumores da regio mdia pode ser realizada uma
meses. Apenas 5% dos pacientes sobrevivem cinco resseco segmentar do coldoco ou duodenopan-
anos. Em quase todos estes indivduos, o tumor des- createctomia. Para os tumores da poro intrapan-
coberto incidentalmente41. cretica, a duodenopancreatectomia a operao
de escolha.
5.5. CARCINOMA DOS DUCTOS BILIARES O tratamento paliativo deve ser consi-
derado, se o paciente estiver sem condies
Os carcinomas dos ductos biliares so ra- clnicas de ser submetido cirurgia curativa
ros e, geralmente, associados a um mau prog- ou metstases regionais ou distncia ou in-
nstico. Um estudo com sessenta e cinco pacientes vaso local estiverem presentes. Pode-se rea-
portadores desta patologia mostrou em exames de lizar drenagem percutnea ou endoscpica depen-
necrpsia, uma incidncia de metstases de 75.4%. dendo do nvel e da extenso da leso. Uma endo-
Estes carcinomas so quatro vezes menos freqentes prtese pode ser colocada, eliminando a drenagem
que os da vescula biliar. Geralmente, acomete pacientes externa. Os procedimentos cirrgicos possveis para
na stima dcada. Sua etiologia no conhecida, descompresso so: a drenagem biliar atravs de
mas vrios fatores esto envolvidos: colite ulcerativa, um tubo nico ou bilateral trans-heptico, drena-

227
JCU Coelho & AT Freitas

gem com tubos atravs da rea tumoral e procedi- variantes onde ela restrita a apenas uma destas
mentos de derivaes intra e extra-hepticas com regies. No diagnstico pode haver confuso com
uma ala intestinal. Para os tumores proximais no o colangiocarcinoma esclerosante, porm as alte-
ressecveis, a derivao intra-heptica com uma raes difusas, na colangiografia, so caractersticas
ala intestinal o mtodo preferido, que pode ser rea- de colangite esclerosante.
lizado por resseco de parte do lobo heptico esquerdo A doena com apresentao subclnica no
ou atravs de disseco intra-heptica e anastomose exige tratamento e no tende a evoluir. Atual-
de uma ramo do ducto heptico principal com uma mente, no esto comprovados benefcios com o uso
ala jejunal47. Para tumores distais irressecveis, com de corticides ou agentes imunossupressores como a
ducto cstico permevel, a colecistostomia pode ser azatioprina ou ciclosporina. As estenoses dominantes,
realizada como um mtodo simples de drenagem demonstradas por colangiografia, podem ser dilatadas
externa. A anastomose entre o ducto biliar e o intes- por cateteres introduzidos via trans-heptica. Sondas
tino pode ser realizada atravs de uma coledocoduo- para drenagem prolongada podem ser introduzidas via
denostomia, coledocojejunostomia e hepaticojejunos- trans-heptica, endoscpica ou cirrgica e parecem
tomia. Estas derivaes melhoram a qualidade de vida ser mais eficazes que a dilatao48. No caso de uma
do paciente, com baixa morbidade ps-operatria, estenose dominante na extremidade inferior, com
quando comparadas quela da drenagem biliar ex- doena proximal leve, a sua exciso com hepaticoje-
terna e da intubao endoscpica. junostomia apropriada. Lillemoe; Pitt & Cameron49
obtiveram bons resultados com resseco da bifurca-
5.6. CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER o do canal heptico, onde a doena geralmente
Cerca de 10% dos tumores periampulares tm mais grave, e sondagem dos ductos lobares, aps re-
origem da ampola de Vater. A ictercia ocorre preco- construo por uma hepaticojejunostomia em Y de
cemente, devido a sua localizao prxima ao ducto Roux. O transplante heptico a melhor opo para
biliar, assim o diagnstico realizado no incio da doena avanada progressiva.
doena, com maiores taxas de ressecabilidade e me-
lhor prognstico do que para os outros tumores peri- 5.8. COLANGITE PIOGNICA RECORRENTE
ampulares. Tambm conhecida como colangio-hepatite
O tratamento consiste da pancreatoduodenec- oriental ou colangite primria. caracterizada por
tomia, com sobrevida em cinco anos de 35 a 40%38. infeco crnica e formao de clculos no canal
Ocasionalmente, em pacientes que no so candi- biliar. Acomete habitantes do Sudoeste Asitico, prin-
datos cirurgia de Whiple, a exciso local do tumor, cipalmente em Formosa e no sul da China12. No Oci-
por uma duodenotomia, indicada. dente, deve ser considerada como causa de colangite,
em imigrantes da sia.
5.7. COLANGITE ESCLEROSANTE A teoria etiolgica considera a bacteremia
A colangite esclerosante uma condio rara, portal como evento inicial, precedendo alteraes
na qual os canais biliares so envolvidos por um dos ductos biliares. A E. coli pode ser cultivada em
processo inflamatrio, estenosante, de origem des- praticamente todos os casos, ela produz glucoroni-
conhecida. A etiologia est relacionada a um pro- dase, que desconjuga a bilirrubina e produz a for-
cesso imune. Cerca de 70% dos pacientes mani- mao de clculos de bilirrubinato. O epitlio ductal
festam o fentipo de antgeno leucocitrio humano torna-se inflamado e fibrtico e, associado a clcu-
(HLA) B8 ou DR3, marcadores genticos, associados los e restos epiteliais, causa obstruo. A vescula bi-
a vrias doenas auto-imunes, especficas de vrios liar est envolvida em somente 15% dos casos. Se
rgos. Cerca de 50% dos pacientes so portado- a sepse ascender, pode sobrevir formao de abs-
res de colite ulcerativa. A patologia composta de cesso intra-heptico. Cerca de metade dos pacien-
inflamao e fibrose dos ductos biliares que, co- tes so infestados por Clonorchis sinensis, con-
langiografia, consiste de rigidez e irregularidade dos trado atravs da ingesta de peixe de gua fresca
ductos, com mltiplos locais de salincias e esteno- cru. discutvel a relao etiolgica entre a colan-
se12. A doena, geralmente, envolve tanto os ductos gite piognica, recorrente e a clonorquase. ne-
intra-hepticos quanto os extra-hepticos, porm h cessria colangiografia retrgrada, endoscpica ou

228
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

trans-heptica para o diagnstico definitivo e pla- suturado sobre um dreno de Kherr. Algumas vezes, o
nejar o tratamento. fechamento da fstula difcil, sendo necessrio um
A esfincterotomia endoscpica eficaz flap da parede da vescula para a sua concluso.
para pacientes com clculos restritos aos ductos Um mtodo alternativo proposto por Baer 53 a con-
biliares que no possuem estenoses ductais, com feco de uma coledocoduodenostomia laterolateral
sucesso em torno de 80% dos casos. A cirurgia ou uma anastomose em Y de Roux.
indicada no fracasso da esfincterotomia endos-
cpica ou na doena avanada com complicaes50. 5.10. TUMORES BENIGNOS DOS DUCTOS BILIARES
Na ausncia de estenoses, realiza-se uma coledo- EXTRA-HEPTICOS
cotomia e remoo dos clculos, seguida por es-
fincteroplastia transduodenal e colecistectomia, So rarssimos e costumam passar despercebi-
com resultados bons, em 85% dos pacientes. Nos dos, at que haja sinais de obstruo biliar ou co-
casos de dilatao ductal, por estenoses, ou langite. A identificao, no pr-operatrio, difcil, po-
quando a esfincteroplastia falhou anteriormente, rm importante, j que sua resseco curativa.
o procedimento de escolha a coledocojeju- O papiloma um tumor polipide que se pro-
nostomia em Y de Roux51, com resultados satisfa- jeta para o lmen do coldoco. pequeno, macio, sssil
trios em 75% dos casos. Os sintomas persistentes ou pediculado. s vezes, sofre transformao ma-
so devidos formao de clculos intra-hepticos ligna54. O adenomioma localiza-se em qualquer parte
recorrentes. Se houve formao de abscessos hep- do trato biliar, firme e bem delimitado, seu dimetro
ticos, estes podem ser drenados. A lobectomia pode pode chegar at quinze cm. O cistoadenoma apresen-
ser indicada quando um lobo se torna bastante ta-se como uma massa pediculada que se estende para
fibrosado e cronicamente infectado e o lobo oposto dentro do coldoco. O fibroma pequeno e firme e
relativamente poupado. causa obstruo precoce dos ductos biliares40. O tu-
mor de clulas granulosas de origem mesenquima-
5.9. SNDROME DE MIRIZZI
tosa, afeta mulheres jovens e negras, causando
colestase. O tratamento destas leses benignas a
Sndrome de Mirizzi a impactao de um cl- resseco local.
culo no ducto cstico ou colo da vescula biliar, cau-
sando obstruo do ducto heptico comum, podendo 5.11. CISTOS CONGNITOS DO COLDOCO
evoluir a um quadro de colangite recorrente. Anato-
micamente, o ducto cstico percorre um trajeto para- Existem diversas variantes morfolgicas da
lelo ao ducto heptico comum. Csendes et al52 propu- doena cstica do ducto biliar extra-heptico: (1)
seram uma classificao da sndrome em quatro ti- dilatao fusiforme (95%), (2) divertculo sacular,
pos, baseada no grau de eroso do ducto biliar co- projetando-se da regio lateral do ducto (4%), (3)
mum. No tipo 1, ocorre a impactao do clculo que dilatao sacular da extremidade do ducto, na am-
causa somente compresso extrnseca do ducto he- pola (coledococele) (1%)12. Em quase todos os pa-
ptico comum. No tipo 2, ocorre eroso de 1\3 da cientes, os ductos pancretico e biliar unem-se para
circunferncia do ducto heptico comum. No tipo 3, formar um canal comum proximal conexo com o
eroso de 2\3 da circunferncia e, no tipo 4, ocorre duodeno. Acredita-se que isto importante na etio-
destruio completa da parede do ducto. O trata- logia, porque permite a regurgitao do suco pan-
mento baseado no grau de leso. importante cretico que enfraquecedor da parede ductal12.
evitarem-se leses inadvertidas ao ducto heptico Em 50% dos casos as manifestaes clnicas ocor-
comum. Na ausncia de fstula, Baer53 indica uma rem aps os dezessete anos de idade, com dor, ic-
colecistectomia parcial, deixando-se o colo da ves- tercia, colangite e, em alguns casos, uma massa
cula, visto que o ducto cstico est sempre ocludo por em hipocndrio direito que consiste de ductos dila-
fibrose ou processo inflamatrio. Quando a fstula est tados repletos de clculos.
presente, necessrio uma coledocotomia longitudi- O tratamento cirrgico consiste da exciso
nal, diretamente sobre o clculo, para a sua remoo. do ducto anormal, seguida por anastomose jeju-
A colecistectomia , ento, realizada e o ducto cstico nal em Y de Roux ao coto do canal heptico e

229
JCU Coelho & AT Freitas

colecistectomia55. A colecistoduodenostomia e co- bidade e mortalidade, sendo restritas aos casos de trau-
lecistojejunostomia so mais simples, porm menos ma com desvitalizao de tecido heptico58.
definitivas. Elas tendem formao de estenose gra-
dual, muitas vezes necessitando reoperao. O cisto 5.14. OUTRAS CAUSAS
congnito do coldoco uma leso pr-maligna, pre-
ferindo-se assim a resseco. Os divertculos duodenais podem obstruir o ca-
nal comum por distoro anatmica de sua entrada
5.12. DOENA DE CAROLI duodenal, por diverticulite ou por um enterlito no saco.
A coledocoduodenostomia ou a coledocojejunostomia
Consiste de mltiplas dilataes saculares con- em Y de Roux tratamento mais simples que tentar
gnitas dos ductos biliares intra-hepticos. A maioria excisar o divertculo ou aumentar cirurgicamente sua
dos pacientes torna-se sintomtica entre os vinte e cin- entrada no duodeno59.
qenta anos, devido formao de clculos intra-he- A equinococose, por rotura de um cisto no
pticos e colangite ou a complicaes da hipertenso ducto, pode causar clica biliar, ictercia e colan-
porta. Existem duas formas da doena de Caroli: uma gite. O tratamento a remoo cirrgica dos restos da
que acomete apenas os ductos, e outra, mais freqente, hidtide obstrutiva e cistos-filhos do ducto, e exciso
associada a fibrose heptica congnita e rim espon- do cisto-me do fgado. A injeo de formol no
joso, medular56. mais usada, porque pode causar leso dos ductos
O tratamento antimicrobiano pode controlar as biliares, em pacientes com comunicao biliar. O
crises de colangite. Procedimentos cirrgicos podem mebendazol ou albendazol podem ser administrados
facilitar o esvaziamento ductal ou extrair clculos, mas em associao com a cirurgia, para ajudar a minimizar
a anomalia heptica no pode ser definitivamente a possibilidade de implantao peritoneal do parasita12.
corrigida. O lobo esquerdo, raramente, pode ser en- Na ascaridase, os vermes podem invadir
volvido isoladamente, e a lobectomia esquerda cu- o ducto biliar pelo esfncter de Oddi, a partir do
rativa. duodeno, causando clica, ictercia e dor no hi-
pocndrio direito12. Geralmente, apenas um verme
5.13. HEMOBILIA invade o canal biliar, mas, em casos extremos, pode
haver vrios. As complicaes consistem de estenose
Clinicamente, apresenta-se com a trade de c- do canal biliar, clculos, perfurao, colecistite aguda
lica biliar, ictercia obstrutiva e sangramento intestinal e formao de abscesso heptico. Pode-se tentar a
oculto ou grosseiro. conseqncia de traumas he- retirada com endoscopia associada a antimicrobianos
pticos (causa mais freqente), bipsia heptica, co- e piperazina12. Se a obstruo permanecer, ou na vi-
langiografia trans-heptica, neoplasia biliar ou he- gncia de complicaes, indicada a laparotomia com
ptica, abscesso heptico ou clculo biliar12. A passa- explorao do canal comum e retirada dos parasitas.
gem de sangue para o sistema biliar resulta de uma O cncer metasttico uma causa eventual de
fstula arteriobiliar. Quando o sangramento vultoso, obstruo do canal biliar. Os tumores primrios, res-
o sangue se deposita nas pores mais inferiores da ponsveis com maior freqncia so o adenocarcino-
via biliar, formando cogulos que causam a clica e ma do clon (dois teros dos casos), vescula biliar,
ictercia obstrutiva57. pncreas, intestino delgado, estmago, mama, ovrio,
Se o sangramento no for intenso, o tratamento melanoma e linfoma12. indicada uma descompres-
inicial expectante. A hemorragia pode cessar es- so cirrgica com uma ala em Y de Roux. Se a des-
pontaneamente, caso no ocorra, est indicada a em- compresso cirrgica no for possvel, necessria
bolizao arterial seletiva do local do sangramento57. intubao trans-heptica permanente. Os linfomas res-
Nos casos sem resposta, est indicado o trata- pondem to rapidamente radioterapia que a inter-
mento cirrgico, que inclui desbridamento com veno cirrgica ou radiolgica desnecessria.
hemostasia, hepatectomia e ligadura do ramo di- A Tabela IV resume a estratgia cirrgica uti-
reito ou esquerdo da artria heptica. As ressec- lizada para o tratamento das principais doenas que
es hepticas de emergncia cursam com alta mor- provocam ictercia obstrutiva.

230
Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

Tabela IV - Estratgias de tratamento de ictercia obstrutiva


Doena Tipo de Cirurgia Indicaes e Observaes
Coledocolitase Colecistectomia por laparotomia Clica biliar mais US anormal
Procedimento de drenagem Cirurgias prvias por coledocolitase;
dilatao do canal comum; > 5 clculos ou
impossibilidade de remov-los
Esfincterectomia endoscpica Colecistectomia prvia
Colecistectomia laparoscpica Procedimento de escolha
Coledocotomia laparoscpica Coledocolitase diagnosticada no in-
tra- operatrio
Estenose benigna dos ductos biliares Dilatao percutnea com balo Podem ser repetidas ou colocadas en-
doprteses
Dilatao endoscpica Requer papilotomia preliminar
Exciso de estenose e anastomose do Alta incidncia de deiscncia e fstula
ducto biliar
Neoplasias pancreticas Resseco cirrgica Somente se curativa (10%)
(pancreatoduodenectomia) (ausncia de invaso local e de mets-
tases)
Colecistojejunostomia e coledocojeju- Paliativo (90%)
nostomia
Carcinoma da vescula biliar Colecistectomia com resseco em cu- Neoplasia restrita vescula biliar (25%)
nha do leito heptico da vescula biliar,
do ducto cstico e dos linfonodos perico-
ledociais
Insero de prteses por abordagens Invaso dos ductos biliares (75%)
endoscpica ou trans-heptica
Carcinoma dos ductos biliares Diversos tipos de resseco Curativa somente em 15-20% dos casos
Drenagem percutnea ou endoscpica Paliativo
Carcinoma de ampola de Vater Pancreatoduodenectomia Sobrevida de 35-40%
Colangite esclerosante Dilatao ou drenagem trans-heptica, Estenoses dominantes demonstradas
endoscpica ou cirrgica por colangiografia
Hepaticojejunostomia em Y de Roux Estenose distal
Transplante heptico Doena avanada
Colangite piognica recorrente Esfincterectomia endoscpica Clculos restritos aos ductos biliares
com estenose
Coledocojejunostomia em Y de Roux Dilatao ductal por estenose ou falha
da esfincteroplastia
Sndrome de Mirizzi Colecistectomia parcial Sem fstula
Colecistectomia longitudinal mais cole- Com fstula
cistectomia
Cistos congnitos do coldoco Exciso do ducto anormal, anastomose Leso pr-maligna
heptico-jejunal e colecistectomia

Hemobilia Embolizao arterial seletiva local Se no cessar espontaneamente


Desbridamento, hepatectomia e ligadura Sangramento intenso ou refratrio
do ramo da artria heptica acometida
Equinococose Remoo cirrgica dos cistos (do ducto Formol contra-indicado
e do fgado)
Ascaridase Retirada dos parasitas por via endos- Geralmente verme nico
cpica ou cirrgica
Metstases para o canal biliar Descompresso cirrgica ou intubao Nos linfomas os ductos podem ser de-
trans-heptica sobstruidos s com radioterapia

231
JCU Coelho & AT Freitas

COELHO JCU & FREITAS AT. Surgical treatment of obstructive jaundice. Medicina, Ribeiro Preto, 30:
220-233, apr./june 1997.

ABSTRACT: Patients with obstructive jaundice must be completely evaluated and prepared
before any invasive procedure be performed in order to reduce complications, mainly infection,
blood coagulation disorders and renal failure. There are several causes of obstructive jaundice
and the main cause is choledocholithiais. About 6-10% of the patients with stones of the gallbladder
also have choledocholithiasis. Other common causes of obstructive jaundice include malignant
and benign stricture of the common bile duct. Hemobilia, Carolis disease, cyst of choledocus,
duodenal diverticuli and worms of the biliary tract are infrequent causes. Surgical treatment of all
these conditions is discussed.

UNITERMS: Cholestasis. Surgery. Common Bile Duct Calculi. Cholangitis. Biliary Tract.

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Recebido para publicao em 05/05/97

Aprovado para publicao em 28/05/97

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