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Raul Borges Guimares

Sade
Fundamentos de Geografia Humana
Sade

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FUNDAO EDITORA DA UNESP

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RAUL BORGES GUIMARES

Sade
fundamentos de Geografia
Humana

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2014 Editora UNESP

Direitos de publicao reservados :


Fundao Editora da UNESP (FEU)

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CIP BRASIL. CATALOGAO NA PUBLICAO


SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

G98s

Guimares, Raul Borges


Sade: fundamentos de Geografia humana / Raul Borges Guimares.
So Paulo : Editora Unesp Digital, 2015.
Recurso digital

Formato: ePDF
Requisitos do sistema: Adobe Acrobat Reader
Modo de acesso: World Wide Web
ISBN 978-85-68334-38-6 (recurso eletrnico)

1. Geografia urbana. 2. Geografia humana. 3. Livros eletrnicos.


I. Ttulo.

15-20577 CDD: 304.2


CDU: 911.3

Este livro publicado pelo projeto Edio de Textos de Docentes e


Ps-Graduados da UNESP Pr-Reitoria de Ps-Graduao
da UNESP (PROPG) / Fundao Editora da UNESP (FEU)

Editora afiliada:

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Sumrio

Introduo7

1 Geografia e sade17
2 Da patologia geogrfica
sade humana41
3 Tcnica, espao e sade57
4 Geografia da sade: categorias,
conceitos e escalas79

Consideraes finais99
Referncias101

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Introduo

Podeis aprender que o homem


sempre a melhor medida;
mais, que a medida do homem
no a morte, mas a vida.
(Joo Cabral de Melo Neto)

O presente livro resultado de vinte anos de estudos geogrficos


no campo da sade coletiva. De fato, minhas primeiras aproxima-
es a essa temtica ganharam corpo um pouco antes, a partir da
experincia vivida na formao de pesquisadores na rea de sade
coletiva entre os anos 1986 e 1987, no Instituto de Sade de So
Paulo.
Essa instituio, rgo da ento Coordenadoria dos Servios
Tcnicos Especializados da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo, por meio de sua poltica de formao de recursos humanos
em convnio com a Fundap, desenvolvia um plano de estgios para
equipes multiprofissionais que visava o conhecimento da realidade
da sade brasileira, a identificao dos determinantes dessa reali-
dade e a preocupao de encontrar formas de interveno na poltica
institucional da Secretaria de Estado da Sade. O contato com a
produo cientfica e os servios do Instituto, o curso integrado

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que reuniu as disciplinas de Epidemiologia, Estatstica, Cincias


Sociais e Polticas Pblicas e, principalmente, a possibilidade de
elaborao de um projeto interdisciplinar pela equipe de estagirios
permitiram-me a aproximao da rea de Epidemiologia e de suas
possveis articulaes com o conhecimento geogrfico.
O projeto apresentado em 1989, no ingresso ao Programa de
Ps-graduao da FFLCH-USP, procurava contemplar a busca
de entendimento da temtica proposta aos estagirios daquele
instituto qual seja, a organizao dos servios de sade. Como as
sucessivas discusses com especialistas, leituras e cursos realizados
nesse mestrado foram extremamente profcuos, passei a me per-
guntar quem de fato produz as demandas pelos servios de sade
expressas pelos diversos segmentos sociais, e quem de fato define
o que vem ser um servio de qualidade. Enfim, a necessidade de
pensar o acesso aos servios de sade produzidos e oferecidos aos
usurios levou-me cada vez mais a entend-los na forma como a
sociedade os produz/consome (Guimares, 1994).
As questes que envolvem a sade no mundo do trabalho, por
meio das cadeias produtivas mdico-hospitalares, puderam ser
vistas pelas formas de apropriao de parcelas do espao urbano e
da produo da prpria cidade. Tomando como referencial a for-
mao econmico-social capitalista, considerei o entendimento da
existncia e conceituao do espao como o produto de uma mesma
estrutura social que define a prtica mdica, assim como os seus
instrumentos materiais, a tecnologia e o processo de trabalho.
O enfrentamento desse conjunto de questes foi fundamen-
tal para a minha formao acadmica e foi inseparvel da minha
insero no Departamento de Geografia da Unesp em Presidente
Prudente, em 1990. Aps minha defesa de doutorado (Guimares,
2000) e o programa de ps-doutoramento na Inglaterra em 2001,
observo um salto qualitativo e um compromisso cada vez maior com
o debate da sade.
Na tese de doutorado (Guimares, 2000), direcionei o trabalho
para a articulao das escalas de anlise espaotemporais. Num
sentido mais amplo e universal, na escala do espao urbano, busquei

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contextualizar a prtica mdica na dinmica da sociedade patriarcal,


identificando aspectos de maior relevncia para a compreenso dos
impasses da poltica urbana no Brasil da Primeira Repblica. Para
isso, procurei articular essa escala mais ampla com a escala da rea-
lidade mais prxima do cotidiano, no caso especfico de Presidente
Prudente na dcada de 1920, onde se operou o poder dos coronis.
Na University of the West of England (UWE), localizada em
Bristol (Reino Unido), procurei aprofundar os estudos a respeito dos
impactos do Programa Cidades Saudveis nas polticas urbanas. O
Plano de atividades desenvolvido em 2001 permitiu o contato com a
experincia da universidade britnica junto comunidade, em pro-
jetos que envolvem o processo de tomada de deciso participativa.
Especificamente no que diz respeito ao processo de implementao
de cidades saudveis, a pesquisa possibilitou o mapeamento das
estratgias discursivas dos diversos atores sociais envolvidos em ter-
mos do uso de metforas geogrficas conceitos de lugar, noes de
organizao e de escala. Procurei tambm analisar as relaes dessas
metforas com os valores comuns, as relaes de confiana, conflitos
ou compromissos dos agentes sociais envolvidos nas redes sociais das
Cidades Saudveis, no na perspectiva do controle dessas dinmicas,
mas na perspectiva de compartilhar com os agentes sociais o enten-
dimento do que est acontecendo para que eles prprios aprofundem
o conhecimento da sua experincia.
A partir do estudo de caso realizado em Liverpool, cidade bri-
tnica que pertence rede europeia de cidades saudveis h mais
de vinte anos, a pesquisa permitiu o desenvolvimento de uma
metodologia de avaliao da participao comunitria no processo
de implementao e desenvolvimento desse programa de polticas
pblicas da Organizao Mundial de Sade (OMS). Denominada
pela sigla inglesa Star (Strategic Tools for Adjustment and Revision),
essa nova metodologia de avaliao pode ser situada na perspectiva
educacional dialgica e articula procedimentos tcnicos do mapea-
mento participativo e da dinmica de grupos focais (Guimares, 2004).
Quando comecei minhas pesquisas no Instituto de Sade,
a busca era pela relao entre o espao geogrfico e o processo

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sade-doena. Os resultados do trabalho me levaram para o estudo


dos equipamentos mdico-hospitalares e o impacto da inovao
tecnolgica no trabalho do mdico. Foi assim que percebi o poder
dos circuitos mdico-hospitalares na produo da prpria cidade,
levando-me ao estudo da sade urbana. Desde ento, tenho consi-
derado a dimenso simblica da sade urbana, com base na Teoria
das Representaes Sociais.
O convite para participar da discusso a respeito da regionaliza-
o da sade do Brasil pelo governo federal, em 2005, remeteu-me
para uma mudana de escala. Da anlise intraurbana, comecei a
trabalhar a poltica nacional de sade e a definio das regies por
parte do Ministrio da Sade. O estudo das articulaes escalares
da poltica nacional de sade e do conceito de regio sugeriu-me
considerar os percursos de diagnstico e teraputica dos usurios do
SUS e a trajetria do corpo como definidor dos desenhos regionais, o
que foi uma ideia bem aceita nas discusses em que me envolvi, no
III Simpsio Nacional de Geografia da sade (2007) e na reunio da
Comisso de Sade e Ambiente da Unio Geogrfica Internacional
(2008). Assim, da cidade para a nao, em minhas pesquisas em
sade parti do territrio para a geografia inscrita no corpo do cida-
do brasileiro, especialmente daqueles que vivem do trabalho, para
contribuir com o entendimento da sade pblica.
Foi essa reflexo que permitiu a elaborao deste livro: Sade
Fundamentos de Geografia Humana. O Laboratrio de Biogeografia
e Geografia da sade da Unesp de Presidente Prudente tem sido
procurado por muitos jovens estudantes brasileiros de graduao
em Geografia que desejam desenvolver pesquisas nessa rea, mas
carecem de material de apoio. Foi pensando nesses futuros gegrafos
que procurei sintetizar as minhas discusses, baseadas principal-
mente em minhas dissertao de mestrado, tese de doutorado e tese
de livre-docncia.
Mas o livro tambm se destina ao pblico mais amplo. A sade
coletiva um tema de interesse crescente na comunidade geogrfica
latino-americana. Dentre os pases da Amrica Latina, o Brasil tem
ocupado lugar de destaque no debate da comunidade geogrfica

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a respeito da sade coletiva. Os pesquisadores brasileiros j orga-


nizaram cinco simpsios nacionais de Geografia da sade, desde
2003, reunindo aproximadamente quatrocentos pesquisadores de
vrios programas de ps-graduao, institutos de pesquisa e rgos
governamentais municipais, estaduais e federais. A maioria dos
participantes desses eventos foi formada por profissionais de sade,
principalmente enfermeiros, bilogos, mdicos e farmacuticos. Os
gegrafos representaram cerca de 40% do total de participantes. Essa
composio mostra que a Geografia da sade um tema de interesse
no s de gegrafos, mas de profissionais de sade que identificam
essa subdisciplina como uma alternativa para enriquecer a aborda-
gem social e ambiental dos problemas de sade.
Esse movimento tem como base a renovao da epidemiologia,
que busca caracterizar os determinantes sociais e ambientais dos
problemas de sade; a preocupao com o desenvolvimento da
promoo de sade, compreendendo o territrio como estratgia de
ao; e a necessidade de regionalizar o sistema e os servios e aes
de sade, entre outros fatores ligados histria recente da sade cole-
tiva. Por outro lado, a Geografia da sade, desde a sua origem, tem
sido calcada na resoluo de problemas, permitindo a identificao
de lugares e situaes de risco, o planejamento territorial de aes de
sade e o desenvolvimento das atividades de preveno e promoo
de sade. Um dos compromissos primordiais da Geografia da sade no
Brasil contribuir para a consolidao da poltica nacional de sade
(SUS) e a reduo das desigualdades sociais.
Analisando-se os trabalhos apresentados nesses eventos,
possvel concluir que as pesquisas dos gegrafos brasileiros esto
concentradas em duas abordagens principais: o estudo de padres
espaciais de doenas predominantemente infectocontagiosas (como
dengue, malria e leishmaniose), e o estudo da oferta e demanda de
servios de sade, desde a ateno bsica at os servios de alta com-
plexidade. Em razo desse grande interesse, a Associao Nacional de
Ps-Graduao e Pesquisa em Geografia (Anpege) apoiou a formao
de um grupo de trabalho para maior intercmbio entre os especia-
listas no tema em diferentes universidades brasileiras, e a Comisso

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de Sade e Ambiente da Unio Geogrfica Internacional (UGI)


manifestou a inteno de maior integrao com esse grupo brasileiro.
Alm do Brasil, h tambm importantes iniciativas em outros
pases latino-americanos, como Cuba, Argentina, Colmbia, Equa-
dor e Mxico.
Em Cuba, a grande liderana da professora Luisa Igez Rojas,
da Universidade de Havana. Desde sua insero no Centro de
Estudos de Sade e Bem-estar Humano dessa universidade, ela
tem formado gegrafos compromissados com o planejamento dos
servios de sade do pas. A professora Luisa tambm desenvolveu
vrios trabalhos no Brasil, especialmente com o grupo de gegrafos
e epidemilogos da Fiocruz.
O Programa de Geografia Mdica da Universidade de San Juan
(Argentina) a iniciativa mais importante no desenvolvimento da
iniciao cientfica na graduao. Sob a coordenao do professor
Jorge Amncio Pickenhayn, o Programa tem formado nos ltimos
dez anos bacharis em Geografia da sade, obtendo o reconheci-
mento da Sociedade Argentina de Estudos Geogrficos (Gaea).
Na Colmbia, cabe destaque participao de gegrafos no
Grupo de Epidemiologia e Sade Populacional da Universidade do
Valle (Calle). Trata-se de um grupo de professores e estudantes de
ps-graduao em Epidemiologia, de formao multidisciplinar,
preocupado em difundir os resultados das investigaes entre os
profissionais dos diferentes setores interessados na sade pblica e
na comunidade em geral. Nesse espao de trabalho h o engajamento
de gegrafos no desenvolvimento das pesquisas e na aplicao dos
conhecimentos no processo de tomada de deciso em programas,
planos e polticas de sade. Da mesma forma, o grupo sob a liderana
do professor Jaime Breilh, diretor da rea de Sade da Universidade
Andina Simn Bolvar, em Quito (Equador), composto por
pesquisadores de diversos pases sul-americanos, sendo responsvel
pelo desenvolvimento do Observatorio Regional en Salud Colectiva
y Ambiente.
No Mxico, h pesquisadores em Geografia da sade em vrias
universidades, como em Guadalajara, Cidade do Mxico e Toluca.

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Nesta ltima, onde est a Faculdade de Geografia da Universidade


Autnoma do Estado do Mxico, a professora Marcela Virgnia S.
Juarez realizou o I Congresso Internacional de Geografia da sade,
em 2007, quando se formou uma rede com a participao de pes-
quisadores de Mxico, Argentina e Brasil. Em 2009, o II Congresso
Internacional foi realizado em Uberlndia (MG), concomitante
ao IV Simpsio Nacional de Geografia da sade, envolvendo um
nmero maior de pesquisadores na agenda comum. Essa iniciativa
foi consolidada em 2011, durante a realizao do III Congresso
Internacional, novamente em Toluca, sob a coordenao da profes-
sora Marcela. Nessa ocasio, foi firmada uma carta de inteno com
o objetivo de facilitar a mobilidade de docentes e estudantes para a
troca de conhecimentos e experincias de Geografia e Epidemiologia
entre a Universidad Autnoma del Estado de Mxico, a Universidade
Federal de Uberlndia, a Universidade Estadual Paulista, a Univer-
sidad Nacional de San Juan e a Universidad de Puerto Rico. Ficou
tambm definida a Universidade Estadual Paulista como sede do IV
Congresso Internacional, que foi realizado em novembro de 2012.
Gegrafos e epidemiologistas compartilham muitas caractersti-
cas em comum. Ambas as profisses tm uma longa histria, muitas
vezes entrelaadas, que se caracteriza pela necessidade de aplicar os
conhecimentos tericos em problemas prticos. O desenvolvimento
da Geografia mdica foi resultado da busca de relaes entre as
condies ambientais e as doenas, segundo a posio de uma parte
dos mdicos, ainda preocupados com os fundamentos formulados na
Antiguidade por Hipcrates, a respeito da importncia do ambiente
para a qualidade de vida dos seres humanos. Foi essa perspectiva
ecolgica que estabeleceu as bases da Geografia mdica, especial-
mente aquela inspirada na Teoria dos Complexos Patognicos de
Maximilien Sorre, segundo a qual as relaes ecolgicas entre as
enfermidades e os lugares seriam mediadas por agentes biolgicos
que, influenciados pelo clima e outros fatores geogrficos, atuariam
como patgenos.
As ideias de Sorre mantiveram aberta essa linha de estudo e
esto sendo retomadas nos trabalhos mais recentes dos gegrafos

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latino-americanos que estudam a sade. Contudo, observa-se a


necessidade de uma viso mais global do problema, uma vez que
a preocupao em compreender as doenas no suficiente para o
tratamento integral da sade coletiva, valorizando-se outros con-
ceitos como a preveno, a qualidade de vida e o bem-estar. Dessa
forma, observa-se uma tendncia de integrao entre enfoques
eminentemente fsico-biolgicos e as abordagens da Geografia
social. Por causa disso, h um grande interesse dos pesquisadores
latino-americanos na elaborao de projetos de pesquisa envolvendo
escalas mais amplas. Afinal, alm de muitos problemas de sade
comuns ao continente americano, a compreenso de tais problemas
e a capacidade de interveno exigem cada vez mais a anlise dos
processos de determinao social supranacionais.
Da emerge a necessidade de estabelecer conexes mais fortes
entre a produo do conhecimento e as prticas em sade, o que tem
sido objeto de preocupao crescente de diversos grupos de pesquisa
interessados na cooperao internacional. No mbito da geografia
brasileira, destaca-se o trabalho do Grupo Retis, do Departamento
de Geografia da UFRJ. Sob a coordenao da professora Lia Osrio
Machado, o grupo tem estudado as caractersticas das fronteiras
internacionais da Amrica do Sul, analisando as questes histrico-
-geogrficas e institucionais que envolvem a formao da zona
fronteiria dos pases do continente. Dentre os inmeros trabalhos
publicados pelo Retis, a tese de doutorado elaborado por Paulo
Peiter (2005), sob a orientao da professora Lia Machado, sobre
a situao de sade em cidades-gmeas na fronteira internacional
brasileira, recebeu o prmio de melhor trabalho do ano de 2006 e
foi publicada pela Capes.
Outras iniciativas tambm merecem destaque. As pesquisas do
Ncleo de Estudos e Pesquisas das Cidades da Amaznia Brasi-
leira (Nepecab), do Departamento de Geografia da Universidade
Federal do Amazonas, na calha do Alto Solimes, levaram o grupo
a se aproximar dos estudos de Geografia da sade, uma vez que as
caractersticas ambientais e da rede urbana na Amaznia Ociden-
tal exigem maior aprofundamento. Tendo em vista o aumento da

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circulao entre os territrios nacionais e as caractersticas epide-


miolgicas e sanitrias comuns de povos que foram formados na
interao com os outros, tem-se um contexto socioespacial propcio
produo de unidades regionais transfronteirias.
Esse processo tambm se verifica no extremo sul do continente,
na regio da Patagnia, nesse caso envolvendo cidades argentinas
e chilenas da zona de fronteira, o que foi objeto de discusso de
gegrafos da sade da Argentina, do Brasil e de Cuba, em evento
organizado em dezembro de 2009 na unidade acadmica da Univer-
sidade da Patagnia Austral, em Rio Turbio. Mas essa necessidade
de considerar a sade numa escala supranacional no uma preocu-
pao apenas da academia. Os ministros da Sade, da Justia e das
Relaes internacionais dos pases sul-americanos tm desenvolvido
inmeros esforos para a formulao de polticas conjuntas. No Bra-
sil, o Ministrio da Sade instituiu em 2005 o Sistema Integrado de
Sade das Fronteiras (SIS Fronteiras), com o objetivo de promover
a integrao de aes e servios de sade na regio de fronteira e
contribuir para o desenvolvimento de sistemas locais de sade nos
121 municpios fronteirios brasileiros. O SIS Fronteiras realiza
diagnstico de situao e prev recursos financeiros adicionais para o
fortalecimento dos laos existentes entre os povos. Vrios protocolos
e acordos bilaterais tm sido estabelecidos, principalmente entre o
Brasil, a Venezuela, o Peru, a Colmbia e a Argentina. Dentre os
diversos participantes dessa discusso, o Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (Conasems) tem assumido um
papel importante na unio dos governantes das municipalidades
fronteirias, acumulando uma discusso a respeito da natureza da
vigilncia epidemiolgica e da cooperao internacional em zonas
fronteirias.
Em vista do aqui exposto, o momento atual exige maior integra-
o de pesquisadores de diversas reas do conhecimento (Geografia,
Epidemiologia, Cincias Sociais, Economia, dentre outros) para
a discusso dos temas e das abordagens adotadas pelos grupos de
pesquisa, visando a elaborao de projetos conjuntos que possam ser
realizados em rede. O aprofundamento terico deve permitir a troca

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de experincias na aplicao desses conhecimentos na implementa-


o de polticas de sade em diferentes pases, o que deve integrar
trs termos centrais: cincia, tecnologia e inovao.
Com base nessas preocupaes, o presente livro foi organizado
tendo em vista a discusso dos fundamentos de Geografia humana
necessrios para o desenvolvimento de estudos em sade coletiva.
No incio de cada captulo, h um destaque para os objetivos cen-
trais do texto, assim como os principais temas e conceitos tratados.
Por sua vez, no trmino dos captulos, foi inserido um tema geral
para debate e sugestes de leitura para aprofundamento terico e
metodolgico.
No Captulo 1, Geografia e sade, o leitor tem uma viso
panormica da evoluo do pensamento geogrfico no campo da
sade coletiva. Por sua vez, no Captulo 2, Da patologia geogr-
fica sade humana, o foco central o debate epistemolgico a
respeito da sade humana suscitado por meio dos conhecimentos
geogrficos. No Captulo 3, Tcnica, espao e sade, a discusso
metodolgica, tendo em vista as formas de abordagem dos servios
de sade e da sade da populao no tempo e no espao. Finalmente,
no Captulo 4, Geografia da sade: categorias, conceitos e escalas,
o leitor poder refletir a respeito das matrizes conceituais e marcos
tericos fundamentais dos estudos de sade coletiva com base na
Geografia humana.
Boa leitura!

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1
Geografia e sade

Apesar do reconhecimento da importncia dos estudos geo-


grficos na elaborao dos fundamentos tericos e metodolgicos
da Epidemiologia, pouco se tem avanado no sentido inverso, ou
seja, na discusso a respeito da contribuio da sade pblica para
o desenvolvimento da Geografia. A ideia central que discutiremos
neste primeiro captulo a respeito do rico acervo da sade pblica
para os estudos de geografia humana.
Principais conceitos e temas:
- Complexos patognicos;
- Sanitarismo;
- Geografia mdica;
- Determinao social das doenas.

***

A sade um tema que tem interessado cada vez mais aos ge-
grafos. Entre as razes desse interesse destacamos a importncia dos
servios de sade no desenvolvimento das cidades. na cidade que
as pessoas procuram mdico ou recorrem aos servios de urgncia de
maior complexidade. Mascates, restaurantes, terminais de nibus,

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pontos de txi, estaes de metr, enfim, um conjunto de atividades


existentes em virtude dos servios de sade faz dos seus arredores
o que muitos denominam corredor sanitrio. Por a convivem
pacientes que circulam pela cidade procura de atendimento e ser-
vios de apoio diagnsticos e teraputico, como a ultrassonografia,
a hemodilise, a ressonncia magntica.
A relao entre sade, ambiente e cidade tambm no uma ideia
nova. O paradigma hipocrtico, geralmente considerado a matriz do
pensamento mdico do mundo ocidental, j considerava o ambiente
das cidades como um foco de agravos sade. Se as doenas eram
compreendidas como o desequilbrio de diferentes fluidos (sangue,
gua, blis e fleuma), por sua vez, a sade era vista como o resultado
do equilbrio entre esses fluidos em razo das condies ambientais
dos lugares (Grmek, 1999). Muitas doenas que associamos ao
mundo moderno, como a sfilis, a hansenase (ou lepra), a tuber-
culose, o amarelo e a febre tifoide, j eram conhecidas na Grcia
Antiga. Contudo, os gregos no tinham a ideia de contgio e de que
uma doena pudesse ser transmitida.
O mdico ingls John Snow foi o primeiro a comprovar que um
organismo vivo era a fonte da disseminao de alguma doena no
meio urbano. Ele estudou a distribuio espacial de bitos por clera
na epidemia que atingiu Londres em 1854. Snow demonstrou a
correspondncia entre o nmero de mortes e o grau de poluio das
fontes de gua de cada bairro da cidade (Figura 1). Ele concluiu que
as mortes por clera estavam concentradas nas ruas prximas a um
dos poos de abastecimento de gua. Ao sugerir o fechamento desse
poo, o surto de clera foi controlado em Londres. Suas recomenda-
es foram importantes para o avano das prticas em sade pblica
na Inglaterra, reforando outros estudos dentro do paradigma da
trade ecolgica composta pelas interaes entre o homem, algum
agente especfico e o ambiente (Barreto, 1994, p.25).

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Figura 1 Londres: bitos por clera em 1854

Fonte: Loudon (1977, p.186).

Os complexos patognicos de Max Sorre

Nas primeiras dcadas do sculo XX, foi Max Sorre que mais
aproximou a pesquisa geogrfica da perspectiva ecolgica da sade.
Os problemas ecolgicos, apresentados de forma complexa, trou-
xeram a necessidade de considerar o tempo de ocupao humana,
o maior ou menor ajustamento aos gneros de vida1 e, sobretudo,

1 Definida como o conjunto de atividades mediante as quais o grupo que as pra-


tica assegura sua prpria existncia, a noo de Gnero de Vida foi fundamental
para a formulao do conceito de Complexo Patognico de Sorre. Segundo
Sorre (1955, p.279), a constituio dos complexos patognicos dependem, em

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20 RAUL BORGES GUIMARES

as condies especficas de vida em ambientes sociais, econmicos


ou polticos.
Partindo desse conceito dinmico, cuja unidade manifestava-se
no estudo do todo terrestre, a obra de Sorre inspirou-se em rumos
j delineados por La Blache, Demangeon, Jean Brunhes e De Mar-
tonne, entre outros, conservando-se fiel aos princpios gerais da
cincia geogrfica da poca. Dentre esses princpios, o da extenso
colocou a Geografia no centro de interesse de muitos pesquisadores
da rea mdica. Afinal, a obra de Sorre permitia a instrumentalizao
para a apreenso da doena como um fenmeno localizvel, passvel
de delimitao em termos de rea.
Para ele, a necessidade mais urgente em sua poca era a valori-
zao da produo cartogrfica, considerando as reas de extenso
dos principais problemas de sade pblica. Era preciso definir cla-
ramente o limite at onde se manifestavam as doenas. Isso colocava
o problema do tamanho das unidades territoriais de estudo como
uma das maiores dificuldades para a anlise da distribuio das
enfermidades.
Em Fundamentos biolgicos de la geografa humana, Sorre
(1955, p.301) ir concluir que as reas de extenso dessas enfermida-
des eram muito diferentes. As doenas transmissveis entre os seres
humanos, como a tuberculose e a sfilis, so cosmopolitas. Nenhuma
condio ecolgica imps obstculos a elas, sendo enfermidades
ubquas, tal qual a distribuio da espcie humana pelo planeta. Ele
observa que as diferenas entre os grupos populacionais poderiam
ser verificadas nas manifestaes clnicas e o grau de virulncia, o
que poderia de certa forma ser associado aos fatores climticos, assim
como a faixa etria dos enfermos.
Preocupado com a delimitao das grandes regies nosolgicas
do globo (Figura 2), Sorre ir se dedicar mais atentamente quelas
doenas cujo ambiente era propcio circulao de agentes patgenos

grande parte, do gnero de vida dos grupos humanos e dos costumes que este
gnero de vida exerce sobre o vesturio, alimentao, ocupao e condio de
moradia.

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transmitidos por vetores, como a febre amarela e malria. Enfren-


tando os problemas da Ecologia relacionados s associaes entre
os seres vivos, especialmente os mecanismos de equilbrio entre a
disseminao de parasitas e as formas de resistncia de hospedeiros,
Sorre ir elaborar uma formulao interessante acerca da adaptao
entre os indivduos e sociedades com os ambientes. Props, assim,
a noo de complexo patognico, segundo o qual haveria um
suporte vivo (hospedeiros e vetores) na determinao da histria
natural de diversas molstias. Dessa maneira, o desenvolvimento de
uma doena num agrupamento humano seria resultado da interao
entre o agente patgeno (vrus, bactria, fungo, protozorio, dentre
outros), o hospedeiro humano e o ambiente (Figura 3). Em cada
regio nosolgica do planeta, certos complexos patognicos seriam
mais favorveis em razo das caractersticas ambientais e das condi-
es de adaptao das comunidades humanas locais.

Figura 2 Grandes regies nosolgicas propostas por Max Sorre

Legenda: A) rea atlntica. Domnio setentrional: 1-2, setor europeu (1. Europa mdia e
setentrional; 2. Zona mediterrnea); 3, setor americano do norte. Domnio meridional: 4,
setor africano; 5-6, setor americano do sul (subsetor tropical e subsetor extratropical); B. rea
pacfica: 1, domnio insular; 2-3, domnio continental (2, setor ndico; 3, setor chins); C.
rea continental eurasitica.
Fonte: Sorre (1955, p.302).

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22 RAUL BORGES GUIMARES

Figura 3 Complexo patognico, segundo Max Sorre

Fonte: Elaborado pelo autor a partir de Max Sorre

Foram os estudos ecolgicos dos hospedeiros e vetores, das


condies climticas e microclimticas, que se constituram no
repertrio desse arcabouo terico da Geografia mdica sob influn-
cia do pensamento de Max Sorre, recolocando a antiga problemtica
da ao do meio sobre o Homem, cuja matriz na prtica mdica
remonta ao Tratado de Hipcrates, da Antiguidade clssica, agora
revivido em bases cientficas modernas.
Sob esse paradigma, muitos gegrafos foram a campo, acumu-
lando enorme volume de dados a respeito da teia de relaes entre o
meio, o ser vivo e a vida social. A noo de complexo patognico, tal
como foi formulada por Sorre, foi aplicada principalmente no estudo
de enfermidades infecciosas e parasitrias. Analisando as condies

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ambientais que limitam ou favorecem a reproduo da vida animal


e vegetal verificou-se, por exemplo, que

as espcies parasitrias, especialmente os protozorios so mais


abundantes e apresentam modificaes biolgicas, que, as mais
das vezes, aumentam os efeitos de seu parasitismo nocivo; mas,
alm disso, vivem e proliferam nos trpicos outras parasitas, que
no prescindem das condies climticas dessas regies e s nelas
encontram os elementos naturais indispensveis a seu metabolismo
e a sua multiplicao. (Coura, 1992, p.337)

Em vista disso, no h dvidas de que Max Sorre contribuiu para


a delimitao clara e precisa do campo de investigao em Geografia
mdica, circunscrita aplicao do mtodo da Geografia regional ao
estudo das doenas. A regio, nesse caso, era o complexo patognico,
compreendido mediante a integrao analtica de dados fsicos e
humanos, objetivando com isso demonstrar a individualidade do
fenmeno espacial.

Saneamento urbano e sade pblica

A emergncia do mundo urbano-industrial provocou a rpida


disseminao de doenas transmissveis pelo contgio entre as pes-
soas, como a tuberculose e a sfilis. Nenhuma condio ecolgica
imps obstculo para a sua propagao de um continente ao outro,
o que fez o prprio Max Sorre (1955, p.301) reconhecer que nesses
casos no se poderia aplicar o modelo dos complexos patognicos.
Se havia alguma doena com manifestao na cidade e que poderia
apresentar interesse para a Geografia mdica era a febre amarela,
que constitua um caso bastante interessante a ser analisado sob
o ponto de vista do modo de vida nos subrbios populares das
cidades tropicais americanas. Ali, casas insalubres abrigavam
o vetor da doena: o mosquito Aedes, adaptado aos costumes
domsticos.

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24 RAUL BORGES GUIMARES

Nesse emergente mundo urbano-industrial, o saneamento


urbano era o nico remdio para o controle dos processos de
transmisso das doenas infectocontagiosas, resultando no processo
de embelezamento e de melhorias das condies de vida nas cidades.
Assim, durante o chamado Sanitarismo, perodo delimitado por
Rosen (1994) entre 1830 e 1875, a sade pblica e o planejamento
urbano foram considerados uma mesma entidade.2 O caso brit-
nico exemplar para a compreenso daquele contexto. Inmeras
comisses de inqurito, formadas por mdicos e representantes dos
governos locais, trouxeram a pblico um quadro completo das con-
dies sanitrias nos bairros de trabalhadores. Engels, de posse dos
resultados daqueles inquritos e realizando observao direta, assim
analisou a situao de vida da classe trabalhadora em Manchester,
Inglaterra, em 1845:

[...] Ao longo do rio esto ainda intercaladas fbricas: tambm aqui


as construes so apertadas e desordenadas, tal como na parte
inferior de Long Millgate. direita e esquerda, uma quantidade
de passagens cobertas conduzem da rua principal aos numerosos
ptios, entrando nos quais se depara com uma revoltante imundcie
que no tem igual, particularmente nos ptios virados ao Irk, que
contm as mais horrendas habitaes que eu alguma vez vira. Num
destes ptios, mesmo entrada, onde termina a passagem coberta,
existe uma latrina privada de porta e to imunda que os moradores,

2 Ainda que o presente captulo tenha por base a periodizao da histria da sade
pblica proposta por Rosen (1994), sabemos que qualquer recorte histrico
passvel de discusso e inmeros outros autores poderiam ser lembrados. Para
Duhl e Sanchez (1999), por exemplo, o sanitarismo s foi delimitado enquanto
um campo cientfico especfico a partir de 1875, com o desenvolvimento da
microbiologia. Para esses autores, a era do sanitarismo confunde-se com o que
Rosen considera a Era da Bacteriologia (1875-1950). Luz (1988), por sua
vez, considera que a emergncia do sanitarismo teve por referncia um processo
histrico que, desde o sculo XVI, transformou a lgica aristotelo-escolstica,
herdada da representao social da doena do mundo antigo, numa lgica
sustentada pela racionalidade e desenvolvimento tcnico. Ver tambm Porter
(1999) e Canguilhem (1990).

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para entrarem e sarem do ptio, tm de atravessar uma poa lama-


centa de urina putrefacta e de excrementos que a circunda. o
primeiro ptio junto do Irk, por cima de Ducie Bridge, se algum
tiver vontade de o ir ver; embaixo, sobre o rio, encontram-se
numerosas fbricas de curtumes, que empestam toda a zona com o
fedor da putrefao animal. Nos ptios por baixo de Ducie Bridge
desce-se alm disso por escadas estreitas e sujas, e s atravessando
montes de escombros e de imundcies se consegue chegar s casas
[...]. (Engels, 1975, p.82-4)

Essa situao no existia apenas na Gr-Bretanha. Frana, Prs-


sia, Estados Unidos e onde mais houvesse se desenvolvido o sistema
fabril, as condies dos bairros dos trabalhadores eram igualmente
alarmantes. Na Frana, as ideias higienistas foram rapidamente
incorporadas s polticas urbanas implementadas por Hausmann
em Paris, o que acabou sendo adotado como modelo urbanstico por
inmeras outras cidades do mundo (Gandy, 1999).
Foi nesse contexto de mudanas que os mdicos tomaram para si
a experincia da interveno urbanstica como uma resposta tcnica
para as mazelas sociais e uma espcie de misso civilizatria. Projetos
de saneamento foram formulados e executados tendo como alvo de
interveno o ambiente degradado do espao urbano, como ocorreu
em Londres, Berlim e Nova York, por exemplo.
Os mdicos passaram a controlar o espao social por meio das
estatsticas de sade e dos inventrios de distribuio das habitaes,
pessoas e doenas pelo territrio. As chamadas topografias mdicas
transformaram-se em um poderoso instrumento de poder poltico
dos mdicos na realizao dessa tarefa. Segundo Maurcio de Abreu
(1997), as topografias mdicas eram tratados tcnico-cientficos que
tinham como referncia a sistematizao da observao e registro dos
fatos, a anlise estatstica e os modelos explicativos dos determinan-
tes biolgicos das doenas uma espcie de estudo monogrfico das
cidades com enfoque no estado de sade da populao. Procuravam-
-se identificar relaes de causa e efeito das doenas nas interaes
entre o meio fsico e social.

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26 RAUL BORGES GUIMARES

A ao desses mdicos higienistas constituiu-se num primeiro


passo para a formao desse novo campo de saberes e prticas,
gerando profundas mudanas nas instituies, com vistas a enfren-
tar os problemas urbanos produzidos pelo sistema fabril. As
doenas passaram a ser vistas como um mal associado imundcie
do ambiente, e que poderiam ser eliminadas educando a populao
pobre para as prticas de higiene, fiscalizando a qualidade dos
alimentos, expandindo a rede de gua e de esgoto e derrubando as
edificaes insalubres.
A partir dessa teia de relaes, no foi difcil identificar os doen-
tes com os pobres, os ativistas dos sindicatos, os desempregados e
as gangues do crime organizado, todos considerados membros das
classes perigosas (Hall, 1995). Como analisou Foucault (1980,
p.35), comeava-se a conceber uma presena generalizada dos
mdicos, cujos olhares cruzados formavam uma rede e exerciam
em todos os lugares do espao, em todos os momentos do tempo,
uma vigilncia constante, que resultaria em poder de polcia e de
instituio da ordem pblica.
Se, num primeiro momento, o saneamento urbano foi o nico
remdio para o controle dos processos de transmisso das doenas
infectocontagiosas, as respostas definitivas para esses problemas
de sade pblica foram encontradas nos estudos de microbiologia
da segunda metade do sculo XIX e incio do sculo XX. Eles per-
mitiram uma melhor definio dos programas de ao e controle
das condies de vida e do ambiente urbano com base em mtodos
empricos de combate a diversas molstias, com maior rigor tcnico
(Rosen, 1994), provocando enorme impacto no perfil de morbi-
mortalidade de diversos pases. A incidncia de casos de clera,
febre tifoide, peste bubnica, difteria, dentre outras molstias, caiu
drasticamente nos Estados Unidos, na Inglaterra, na Frana, assim
como no Brasil, na ndia ou no Japo.
O resultado imediato, em termos da dinmica demogrfica,
foi o aumento da expectativa de vida ao longo do sculo XX, o
que contribuiu para o crescimento vegetativo da populao mun-
dial e a chamada transio demogrfica (Figura 4) o perfil de

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morbimortalidade da populao desses pases sofreu alteraes


com o crescimento das doenas crnico-degenerativas, muitos delas
associadas ao estresse e ao sedentarismo da vida urbana.

Figura 4 A transio demogrfica

Fonte: Achcar (2003, p.32).

A transio demogrfica apenas uma referncia terica. Foram


as transformaes demogrficas ocorridas ao longo dos sculos XIX
e XX que reforaram os princpios que sustentam o modelo. Nesse
perodo, a maior parte dos pases conheceu uma fase mxima de
incremento populacional, seguida por um movimento de declnio
ou de estabilizao. Por sua vez, a transio epidemiolgica uma
expresso utilizada por Omran (1971) para explicar a dinmica de

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mudana das causas de mortalidade ao longo do tempo. Segundo


a teoria desenvolvida por ele, haveria trs modelos de transio
(clssico, acelerado e lento), que tem como varivel o tempo de
desenvolvimento dos pases. Outros autores propuseram modelos
hbridos para aqueles pases em que o processo tenha sido inter-
rompido ou apenas afetado certos grupos, setores ou reas (Figura
5). Desta forma, a primeira fase se caracterizaria pela quase totali-
dade das mortes relacionadas fome e epidemias decorrentes das
doenas infecciosas. Por causa disto, a esperana de vida muito
baixa. Na segunda fase, o aumento da esperana de vida associado
s doenas degenerativas, que ganham maior importncia do que
as doenas infecciosas. O terceiro perodo caracterizado pelo pre-
domnio das doenas crnicas e do aumento da esperana de vida.
Por fim, para Jorge Pickenhayn, a quarta fase se caracterizaria pelo
retrocesso relativo da mortalidade por doenas cardiovasculares e
outras doenas degenerativas.

Figura 5 A transio epidemiolgica

Fonte: Adaptado de Omran (1971) por Pickenhayn (2002; 2004)

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Como os gegrafos participaram desse intenso movimento


terico e prtico que vinculou definitivamente a sade a questes
urbanas?
Ainda que Max Sorre tenha aproximado a pesquisa geogrfica da
temtica higienista nas primeiras dcadas do sculo XX, essa no foi
a fonte que se mostrou promissora para a discusso da sade urbana,
na perspectiva geogrfica. Os pressupostos da Geografia mdica
maxsorreana no se aplicavam ao mundo urbano em expanso.
Vejamos por qu.
Como vimos, o trabalho de Max Sorre provocou a necessidade
de considerar, na histria natural das doenas, o maior ou menor
ajustamento aos gneros de vida, formulando e empregando o
conceito dinmico de complexo patognico para explicar o perfil
epidemiolgico como resultado de condies especficas de vida em
ambientes sociais, econmicos ou polticos. Mas como as doenas
crnico-degenerativas no possuem um agente etiolgico que
possa estabelecer algum nexo causal com a histria natural das
doenas, tornam-se evidentes as dificuldades encontradas por
esse paradigma para compreender as mudanas no quadro patol-
gico, principalmente nos chamados pases desenvolvidos, com as
transformaes econmicas geradas pela indstria e o crescimento
das cidades.
Uma vez conhecidas as aes primrias necessrias para a vigi-
lncia dos vetores e reservatrios domsticos, alm do envolvimento
da populao na preveno das doenas infecciosas, ser o nvel de
desenvolvimento dos pases, assim como o grau de prioridade de
recursos para a sade pblica que iro explicar a eficcia ou no no
controle das endemias. o que conclui Lima e Guimares (2007),
na anlise da distribuio mundial de casos da malria.
Desde ento, explicaes alternativas foram buscadas na Geogra-
fia para a compreenso do processo sade-doena. Como entender
a dimenso social das doenas com maior incidncia na populao
urbana? Como considerar os processos sociais na explicao das
diferenas do perfil de morbimortalidade entre os bairros de uma
mesma cidade?

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Os pesquisadores da Geografia mdica do perodo ps-Segunda


Guerra Mundial enfrentaram tais questes de uma maneira muito
mais pragmtica do que terica, transformando a sade em um dos
campos de aplicao dos estudos geomtricos do territrio. O para-
digma da anlise espacial, disseminado na Geografia entre o final
da dcada de 1950 e comeo dos anos 1960, permitiu maior rigor
na compreenso dos fenmenos de localizao e distribuio dos
equipamentos de sade ou na compreenso do papel dos diferentes
elementos que contribuem para que as pessoas adoeam (Haggett,
1977; Mayer, 1992). A cartografia foi uma importante ferramenta
de anlise de padres de distribuio das doenas. Vrios atlas con-
tinuam sendo publicados at hoje (Boyle et al., 1989; Holland, 1988;
Britton, 1990; Cliff; Haggett, 1988).

Desenvolvimento da Geografia mdica

A origem oficial da Geografia mdica de 1949, no Congresso


da Unio Geogrfica Internacional (UGI) em Lisboa, e sua consa-
grao somente ocorreu no Congresso de 1968, em Nova Dli, com
a instalao de um grupo de trabalho.
A anlise de padres espaciais pontuais foi desenvolvida entre
o final da dcada de 1950 e comeo dos anos 1960, quando o para-
digma da anlise espacial encontrava-se bastante disseminado pela
Geografia (Haggett, 1977; Mayer, 1992). Os textos mais contem-
porneos em Geografia quantitativa discutem as limitaes desses
mtodos, considerando os enormes avanos da anlise estatstica de
padres espaciais de manifestao pontual dos ltimos vinte anos
(Gatrell, 1996).
No Congresso da UGI, realizado em Moscou em 1976, o grupo
mudou de nome, passando a se chamar Geografia da sade. No
difcil compreender os motivos que levaram ao novo batismo. Mera
questo semntica? Certamente no.
As transformaes econmicas geradas pela indstria e o cres-
cimento das cidades em todo o mundo provocaram profundas

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mudanas no quadro patolgico, principalmente nos chamados pa-


ses desenvolvidos. Alm disso, a prpria Geografia transformou-se
ao longo do sculo XX, tanto do ponto de vista do enfoque temtico
quanto da gama de procedimentos metodolgicos que provocaram
um notvel impacto sobre a Geografia mdica. Novas indagaes
foram reforadas, desde o incio dos anos 1960, com a emergncia da
noo de ambiente e de seu corolrio, a qualidade de vida.
Por sua vez, o crescimento exponencial dos custos e de inves-
timentos no setor sade, alm da necessidade de reduo das
disparidades espaciais e das desigualdades sociais, forou o Estado
a considerar a sade como um objeto do campo poltico. Em poucas
dcadas, a temtica da sade se tornou to ampla que extrapolou o
mbito da ao e do poder mdico. Entraram em cena novos atores:
socilogos, economistas, historiadores, antroplogos, juristas e,
o mais significativo do ponto de vista poltico, representantes da
sociedade civil organizada.
Segundo Dory (1990), a aplicao da Teoria dos Lugares Cen-
trais na anlise da distribuio, acessibilidade e otimizao de
diversos servios numa escala urbana ou regional aproximou a Geo-
grafia dos estudos geomtricos do territrio e permitiu maior rigor
na compreenso dos fenmenos de localizao dos equipamentos
hospitalares. Esse tipo de pesquisa veio contribuir para a ampliao
do conceito de sade para alm dos condicionantes ambientais. A
Geografia da sade voltou-se para a anlise da relao entre oferta
de servios e necessidades da populao, o que um problema com-
plexo: envolve a separao da necessidade e demanda, necessidade
sentida pela populao e prescrita pelos especialistas, necessidades
bsicas (frequentes) e contingenciais (ocasionais), necessidades
coletivas e individuais.
O crescente interesse pela compreenso das relaes que o objeto
estabelece com o contexto e uma busca na histria dos processos que
o engendraram tambm propiciaram o desenvolvimento da pes-
quisa de difuso de inovaes mdicas no sistema de sade e difuso
de doenas. Com a progressiva adoo do tratamento das ques-
tes ambientais de modo mais complexo e dinmico, tais estudos

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buscaram a gnese dos mecanismos que desencadeiam a difuso


das doenas, ampliando enormemente o alcance da problemtica da
sade (Meade, 1988; Gould, 1969).
Mas o paradigma da anlise espacial comeou a perder fora
nas pesquisas em Geografia mdica, a partir da primeira metade
da dcada de 1970, quando novas questes passaram a ser for-
muladas com base nos referenciais tericos da Geografia humana
ps-estruturalista (Kearns; Gesler, 1998). Assim como na Epide-
miologia, a Geografia da sade teve que se haver com seus prprios
postulados positivistas no que se refere s potencialidades de leitura
da realidade. Como considerar nas explicaes os processos? Como
entender a doena por meio de determinantes ao mesmo tempo
sociais e naturais? Como romper com um saber compromissado com
o poder de controle e normatizao da sociedade e de seu espao geo-
grfico? Por que os objetos de estudo deveriam ser apenas aqueles
passveis de observao e de verificao pelos mtodos empricos?
Que objetivos as pesquisas deveriam ter, alm do estabelecimento
de leis mediante um processo crescente de generalizao?
As respostas a essas questes resultaram em diferentes perspec-
tivas epistemolgicas, ontolgicas e metodolgicas e aproximaram
ainda mais a Geografia do campo temtico da sade. A contribuio
da Geografia no podia mais se limitar apenas ao campo da distri-
buio e das causas das doenas (Geography of diseases).
A Geografia acompanhou a tendncia que pouco a pouco des-
locou o conceito de doena para o de sade, compreendida como
um estado de bem-estar completo, fsico, mental e social e no
simplesmente marcado pela presena da enfermidade. Sem dvida,
o conceito ganhou um sentido mais positivo, sobretudo, uma
dimenso cultural e social inteiramente nova, alm de sair da rbita
estritamente mdica.
As pesquisas se orientaram, assim, em duas direes: dos estudos
das doenas propriamente ditas e da ateno sade. A Geogra-
fia da sade passou a reunir essas duas tendncias que, juntas,
integraram problemticas de uma base terica plenamente frtil e
instigante: que relaes podem ser estabelecidas entre o perfil de

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morbimortalidade de um lugar e o seu respectivo padro de distri-


buio dos equipamentos destinados a responder pelas mudanas
desse perfil epidemiolgico? Em outras palavras, de que modo se
encontram imbricados o perfil de oferta de servios e a demanda
social por sade?

Determinao social das doenas e a releitura do


espao

No mundo ps-guerra, a abordagem espacial da sade coletiva


ser relegada ao segundo plano, com o deslocamento do enfoque
ecolgico para o debate a respeito do estilo de vida, enquanto
conjunto de comportamentos, hbitos, atitudes dos diferentes
segmentos sociais (agrupados por etnias, idade, sexo; de acordo
com Silva (1997)). Pelo uso de frmacos, de campanhas de imuni-
zao em massa e expanso da infraestrutura urbana, observa-se a
queda gradativa das curvas de mortalidade de inmeras doenas
infectocontagiosas.
A diminuio da mortalidade por tuberculose, escarlatina,
sarampo, dentre outras doenas, ter como uma das consequn-
cias demogrficas mais diretas o aumento da esperana de vida e,
consequentemente, o aumento da importncia das doenas crnico-
-degenerativas. O progresso da estatstica em sade e dos estudos
de coorte e caso-controle ir consolidar as pesquisas dos grupos
populacionais de risco, cujo trabalho da equipe de MacMahon, em
1960, transformar-se- na obra de referncia (Barreto, 1994, p.23).
Mas o mundo ps-guerra tambm ser marcado pelo intenso
processo de descolonizao e pela emergncia de uma conscincia
sanitria, que coloca em evidncia a enorme desigualdade de con-
dies de vida entre os pases do centro e da periferia do sistema
mundial que se organizava ao redor das Naes Unidas (Santos,
1982). Ser preciso encontrar caminhos de superao da pobreza
e do atraso econmico, assim como a formulao de propostas de
polticas de sade que promovam o desenvolvimento.

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nesse contexto poltico que renasce o interesse pelo estudo da


determinao social da doena, retomando temas que j haviam sido
analisados no sculo XIX. Especificamente na Amrica Latina, a
proposio de uma Geografia nova por Milton Santos, preocupada
com a dinmica e historicidade das sociedades, ser a principal refe-
rncia dos epidemiologistas interessados em romper com as amarras
impostas pelo modelo epidemiolgico hegemnico de MacMahon
(Barreto, 2000; Rojas, 2003a).
Assim, a ideia do espao como um acmulo desigual de tempos
(Santos, 1978) foi empregado na busca da compreenso do perfil
de problemas de sade associados s posies ocupadas pelos gru-
pos sociais no espao social (Paim et al., 1995). Da mesma forma,
diversas pesquisas constituem-se em estudos da formao da prpria
cidade (Barreto, 1982), recuperando processos sociais de urbaniza-
o estudados por Milton Santos.
Estudos realizados no Brasil (Paim et al., 1995; Lima, 1995)
demonstraram a importncia da pesquisa da produo do espao
urbano para a identificao de relaes entre as condies de vida e
sade e a estrutura social. Tambm foram analisadas as associaes
entre os diferentes riscos de adoecer e morrer e a estruturao urbana
(Silva, 1985). Contudo, conforme refora Barreto (2000) e Rojas
(2003a, b), ainda existe muito o que ser feito na interface entre os
conhecimentos da Geografia e da Epidemiologia. No se trata de
propor uma metodologia pronta e acabada, mas avanar no debate
terico e no desenvolvimento de instrumentais de anlise dos novos
e complexos padres de distribuio espao-temporal das doenas,
assim como da capacidade de resposta da sociedade aos problemas
de sade da populao.
Dessa forma, o desenvolvimento de aplicativos em Sistemas de
Informao Geogrfica (SIG) no campo da sade tem contribudo
para os estudos da necessidade da populao, relacionando um con-
junto enorme de dados socioeconmicos. Os estudos de estatstica
espacial com base em SIG, associados aos trabalhos de pesquisa
qualitativa na rea, constituem o desenvolvimento mais recente dos
estudos geogrficos em sade (Najar; Csar, 1998).

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Os complexos patognicos no momento atual

As obras produzidas pelos gegrafos Max Sorre e Milton Santos


podem ser consideradas paradigmas cientficos de dois perodos de
profundas mudanas.
A ideia de complexo patognico foi desenvolvida num perodo
de expanso da sociedade urbano-industrial, o que representou
transformaes ecolgicas sem precedentes em termos dos fluxos de
energia e da dinmica dos ciclos naturais, com enormes consequn-
cias ambientais. No tempo de Sorre, o rpido crescimento urbano
verificado em todo o mundo e os intensos fluxos migratrios pro-
vocaram diversos tipos de impacto ambiental no sistema terrestre,
abalando as relaes ecolgicas e disseminando inmeras doenas.
A obra de Milton Santos um testemunho de um novo perodo
histrico, que se consolidou em escala planetria a partir da dcada
de 1970. Se na fase urbano-industrial a espcie humana criou o seu
prprio fluxo de energia pela queima de combustveis fsseis, nesse
novo perodo denominado por Milton Santos de perodo tcnico-
-cientfico, o motor da transformao da natureza no mais o da
mquina da indstria, e sim o da informao, que fortalece cada vez
mais os laos entre a cincia e a produo.
A retomada dos estudos de Geografia da sade no Brasil tem
suscitado a releitura da obra de Max Sorre. Caberia indagar da perti-
nncia ou no do conceito de complexo patognico no momento atual.
Picheral (1982) responde a essa indagao propondo a ampliao
do conceito de Max Sorre, referindo-se aos complexos patognicos
como complexos sociopatognicos.3 Pierre George (1978), por sua
vez, aplica o conceito de patgeno para o estudo de processos de
exposio a produtos txicos (mercrio, solventes etc.), referindo-
-se estruturao de espcies de complexos tecnopatognicos.
Com base nesses autores, Curto de Casas (1985; 1993) discute
a existncia, no momento atual, de dois circuitos ou modelos

3 Silva (2003) faz uma interessante discusso a respeito da ampliao do conceito


de complexo patognico enquanto complexo sociopatognico.

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36 RAUL BORGES GUIMARES

interdependentes: o do sistema patognico da pobreza e o sistema


patognico da industrializao.
Entendemos que essas releituras do modelo terico de Max Sorre
so complementares e podem ser unificadas numa concepo mais
integradora e holstica, a partir do dilogo possvel entre a produo
de Max Sorre e Milton Santos, os dois gegrafos reconhecidos como
de maior contribuio para os estudos da sade coletiva.
Para isso, entendemos que a expresso sugerida por Pierre
George complexos tecnopatognicos seja a mais adequada,
desde que compreendida de maneira mais ampla, na sua relao
com a definio de espao geogrfico proposta por Milton Santos.
Para esse autor, o espao definido como um conjunto indissocivel
de sistemas de objetos e sistemas de aes, com uma organizao
interna, que desenvolve ininterruptamente processos e acumula
tempos (Santos, 1996). Vejamos em que medida a produo do
espao geogrfico urbano pode gerar diferenciados complexos
tecnopatognicos.
Para Milton Santos, a lgica perversa da globalizao e
seu impacto na produo do espao urbano esto provocando
mudanas na relao entre as cidades e acirrando ainda mais as
desigualdades intraurbanas. As oportunidades de insero de
cada lugar nos circuitos mundiais so mltiplas. Evidentemente, a
incluso de alguns tem um custo social elevadssimo, porque pro-
voca, ao mesmo tempo, a precarizao da vida da grande maioria da
populao. A insero dos habitantes das megacidades dos pases
pobres na economia mundial desigual. H aqueles poucos que
esto inseridos no circuito mundial de alta tecnologia e do capital,
beneficiando-se das novas formas de consumo e de circulao da
informao. So pessoas que usufruem dos servios de bancos, do
comrcio e da indstria de exportao e das comunicaes por meio
de circuitos remotos e eletrnicos via satlite ou da rede mundial de
computadores. Mas a maior parte da populao urbana dos pases
pobres ainda trabalha nos setores tradicionais ou faz parte da eco-
nomia informal. a cidade das filas, do comrcio dos camels e do
transporte clandestino dos perueiros etc. que sofre as dificuldades,

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SADE37

as carncias, a falta de recursos nas emergncias mdicas e de vagas


nas escolas.
Por causa de tais caractersticas, um novo tipo de pobreza tem
sido gerado em todo o mundo, diferente de perodos anteriores,
decorrente da perda crescente de poder decisrio do nvel local
(Santos, 2000). A crise do sistema financeiro internacional, a partir
do final da dcada de 1970, meados da dcada de 1980 e final da
dcada de 1990, implicou cortes dos recursos destinados aos projetos
urbanos, deteriorando ainda mais as condies de vida da populao
de baixa renda em todo o mundo. Contraditoriamente, os lugares
tambm tm se fortalecido por meio de polticas pblicas de nvel
local que visam o enfrentamento desse processo de excluso social.
A partir das aes locais, procura-se constituir uma base de vida que
amplie a eficcia da poltica pblica a servio da sociedade civil e do
interesse coletivo (Santos, 1993).
esse processo dialtico de insero seletiva e precarizao de
muitos que est produzindo novos tipos de complexo patognico, no
quais o meio um meio tcnico-cientfico que gera novas doenas (a
Aids, por exemplo) e, ao mesmo tempo, o ressurgimento de vrias
outras. No seriam a tuberculose, a hansenase e a dengue, dentre
outras do mundo atual, doenas de natureza diversa daquelas que
existiam h mais de um sculo?
Com base nas referncias de Milton Santos, a rede de sade um
meio de produo de um territrio reticular, um sistema interconec-
tado que funciona por meio da circulao de pessoas, mercadorias
ou informaes. Mas o sentido da rede no est dado, uma questo
em aberto. No se trata s de uma rede de equipamentos conecta-
dos, mas de um conjunto de agentes que a frequentam buscando
um objetivo ou cumprindo uma tarefa bem localizada territorial-
mente. Por intermdio de ns que demarcam a posio de diversas
instituies (hospitais, unidades bsicas de sade, laboratrios de
anlise clnica e apoio diagnstico, que reforam o exerccio do poder
mdico), a rede o meio e o fim de mltiplas relaes de controle, de
vizinhana, de distanciamento e de aproximao que criam e recriam
lugares de poder (Santos, 1978; 1993).

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38 RAUL BORGES GUIMARES

A oferta e a demanda por servios obedecem a lgicas diferentes


de compreenso da sade. De um lado, a sade como objeto tc-
nico inserido no tecido urbano, ocupando parcelas do solo como
equipamento urbano, a prpria materialidade da compreenso
que a medicina social tem do que vem a ser o trabalho do mdico,
o cidado, a vida urbana e a prpria cidade. Por sua vez, essa racio-
nalidade tcnica vista pela populao na perspectiva das carncias
(Santos, 1993). Por intermdio de movimentos reivindicatrios de
associaes de moradores dos bairros perifricos, a populao com-
pe uma cesta bsica na qual no pode faltar o remdio e o pronto
atendimento mdico (Cohn, 1991).
A produo do espao urbano gera inmeros complexos tecno-
patognicos, uma vez que os elementos que integram sua estrutura
geram enfermidades e, ao mesmo tempo, uma capacidade de res-
posta do Sistema de Sade. Se as taxas de mortalidade tm diminudo
nas cidades desde a Revoluo Industrial, essas taxas so geralmente
mais altas na maioria das grandes cidades do que nas pequenas e no
espao rural. Isso verdadeiro para as neoplasias, as doenas das vias
respiratrias e da circulao, as doenas psiquitricas, dentre outras.
A poluio sonora e atmosfrica e o modo de vida caracterizado pelo
estresse psicossocial esto entre os maiores fatores de risco da vida
nas cidades.
A partir da, caberia Geografia da sade a anlise dos processos
de sade e doena, bem como suas articulaes com a distribuio
dos equipamentos e recursos existentes, tendo em vista os principais
eixos metodolgicos da Geografia: a unidade espacial ou territorial e
a escala. Ser preciso discutir mais detalhadamente a dimenso tcnica
da sade, assim como a reproduo da vida em contextos de desigual-
dade social e pobreza urbana. o que veremos no prximo captulo.

Tema para o debate

O trabalho de pesquisa promove o desenvolvimento de teorias


e modelos explicativos que se transformam em paradigmas para a

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comunidade cientfica. Segundo Kuhn (1991, p.13), os paradig-


mas so as realizaes cientficas universalmente reconhecidas que,
durante algum tempo, fornece problemas e solues modelares para
uma comunidade de praticantes de uma cincia.
Com base nessa concepo de paradigma cientfico, reflita
sobre as semelhanas e diferenas das contribuies de Max Sorre
e Milton Santos para a convergncia de saberes entre a Geografia e
a Epidemiologia.

Sugestes de leitura

BOUSQUAT, A.; COHN, A. A dimenso espacial nos estudos sobre sade:


uma trajetria histrica. Hist. Cienc. Sade-Manguinhos, v.11, n.3, p.549-
68, dez. 2004.
CARVALHEIRO, J. da R. Pestilncias: velhos fantasmas, novas cadeias. Sade
e Sociedade, v.1, n.1, p.25-42, 1992.
CZERINA, D.; RIBEIRO, A. M. O conceito de espao em epidemiologia: uma
interpretao histrica e epistemolgica. Cadernos de Sade Pblica, v.16,
n.3, p.595-605, jul.-set. 2000.
IIGUEZ ROJAS, L. Geografa y salud: temas y perspectivas en Amrica
Latina. Cadernos de Sade Pblica, v.14, n.4, p.701-11, 1998.
SILVA, A. A. D. da. Complexo geogrfico, espao vivido e sade. Caderno
Prudentino de Geografia, Presidente Prudente, n.25, p.97-110, 2003.

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2
Da patologia geogrfica
sade humana

Neste captulo so levantados os principais problemas episte-


molgicos que esto sendo debatidos pelos gegrafos da sade, na
medida em que o que est em jogo nesse campo de estudos a vida
das pessoas. O desafio pensar a sade a partir do espao, discutindo
os problemas tericos que envolvem o olhar dos gegrafos do ponto
de vista dos sujeitos sociais.
Principais conceitos e temas:
- Geografia da sade;
- Crise da racionalidade cientfica;
- Espao relacional e o corpo humano;
- Sade como reproduo do espao vivido.

***

Os gegrafos da sade brasileiros, desde os primeiros debates


que se iniciaram no I Simpsio Nacional de Geografia da sade,
realizado em Presidente Prudente em 2003, no tomam a chamada
Geografia da sade como um novo campo ou especialidade da
Geografia, mas um modo de olhar para o mundo a partir da Geo-
grafia. Que ponto de vista esse?

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42 RAUL BORGES GUIMARES

Entendemos que a Geografia da sade uma abordagem de Geo-


grafia preocupada com a vida das pessoas, uma Geografia que tem o
lugar de cada um como ponto de partida para olhar o mundo. Dessa
forma, mesmo para aqueles que no entendem as razes de se adotar
como tema a Geografia da sade, fao um convite reflexo. Voc
se preocupa com a vida das pessoas que vivem nos lugares estudados
pela Geografia? Em que medida os territrios vividos fazem parte
de suas preocupaes? Seria possvel reconhecer na produo dos
espaos geogrficos o ponto de vista dos sujeitos produtores desses
espaos? Em caso afirmativo, todos ns estamos mais prximos da
abordagem de Geografia da sade do que possamos imaginar.
Desde a minha dissertao de mestrado (Guimares, 1994), o
estudo da Geografia da sade tem me conduzido para a compreenso
do espao urbano. Afinal, em um contexto de profunda heterogenei-
dade na distribuio de equipamentos coletivos, como o caso das
cidades brasileiras, preciso levar em considerao a variabilidade
de ligaes efetivamente realizadas ao longo do tempo pelos diferen-
tes agentes sociais sobre a rede de sade. Somente esse aspecto da
rede de servios de sade j lhe confere um atributo intrnseco vida
urbana. Os servios de sade so articulados aos centros nervosos
de redes cada vez mais extensas de servios de produo e consumo
urbanos (Singer, 1978) e podem ser considerados como elementos
fundamentais do processo de reestruturao da centralidade urbana
(Spsito, 1996).
Mas a prpria natureza do objeto de estudo aproximou-me de
uma leitura da cidade na perspectiva das pessoas que vivem nela.
Talvez porque nenhuma outra rede de servios tenha tamanho
poder de produo, reproduo e enunciao de representaes
sociais da vida urbana como a sade. Ela produz poderosas unida-
des semnticas com base nas quais se articulam, inclusive, outros
simbolismos sociais, o que inclui o desejo, o imaginrio, o perce-
bido. Esse aspecto da produo das representaes sociais da sade
tem o poder de satisfazer o desejo de apropriao do objeto real
mediante sua substituio no plano do discurso e resulta de trans-
ferncias do universo do espao urbano vivido e percebido para

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o campo simblico, que mobiliza imagens e arqutipos no nosso


campo cognitivo (Lefbvre, 1983).
O rumo das minhas pesquisas no se constituiu num fato isolado.
Fui orientador do primeiro trabalho a respeito das representaes
sociais em nosso curso de Geografia, que foi apresentado na I
Semana de Geografia (Silva, 1999). De l para c, observo um inte-
resse crescente pelo tema. Cabe-nos indagar quais os motivos desse
crescente interesse.
Em primeiro lugar, poderamos buscar explicao na crise do
pensamento racional.
O paradigma cientfico dominante, com base no mecanicismo
newtoniano, caracterizado por Boaventura de Sousa Santos
(1995) pela:

distino hierrquica entre conhecimento cientfico e senso


comum;
especializao, que separa a natureza e a sociedade em objeto
de disciplinas distintas;
valorizao da observao e experimentao;
privilegiamento da anlise matemtica (conhecer significa
quantificar);
privilegiamento de como funciona as coisas em detrimento
de qual o fim das coisas;
ideia de ordem e estabilidade como pressuposto metaterico
(mundo-mquina);
reduo dos fatos sociais s suas dimenses externas, obser-
vveis e mensurveis.

Segundo esse autor, a crise desse modelo cientfico pode ser


explicada pelo avano do conhecimento que o prprio modelo possi-
bilitou. A primeira grande ruptura foi proposta por Einstein quando
ele relativizou o rigor das leis fsicas newtonianas, no domnio das
distncias astronmicas. Por sua vez, Heinsenberg e seus seguidores
da mecnica quntica iro demonstrar que no possvel observar
e medir, no domnio da microfsica, sem provocar alguma alterao

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44 RAUL BORGES GUIMARES

nas propriedades do objeto que est sendo estudado, de tal forma


que o objeto em foco no mais o mesmo do incio da investigao.
Ou seja, a distino entre o sujeito e o objeto deixa de ser vista de
maneira simplista para assumir a forma de um continuum.
A importncia maior dessas mudanas que elas no esto iso-
ladas de uma srie de outras indagaes a respeito da validade das
leis cientficas e do princpio de causalidade, questo amplamente
debatida nos campos da Qumica e da Biologia, nas ltimas dcadas.
Os estudos dos processos de auto-organizao em sistemas abertos
comprovam que as flutuaes de energia, nunca inteiramente previs-
veis, desencadeiam reaes que conduzem a um novo estado por meio
de mecanismos no lineares. Por causa disso, as noes de lei e de cau-
salidade tm sido substitudas pelas noes de estrutura e de processo.
No menos importantes foram os avanos no campo das cin-
cias sociais, no decorrer do sculo XX, provocados pelas rupturas
epistemolgicas de trs correntes do pensamento: a fenomenolo-
gia, o estruturalismo e o marxismo. Segundo Chau (1994), se a
fenomenologia garantiu o domnio da especificidade do objeto das
cincias sociais diferenciando internamente uma realidade de
outras, o estruturalismo colocou em xeque a ideia da continuidade
temporal e do progresso; isto , compreendendo que a histria no
acumulativa, numa sequncia evolutiva, os estruturalistas abriram a
possibilidade do estudo da forma em que cada estrutura se apresenta
num especfico contexto espao-temporal. O marxismo, por sua vez,
colocou em pauta o papel das condies objetivas segundo as quais
se desenvolvem o pensamento e a ao dos sujeitos sociais. Ou seja,
o desenvolvimento do corpo terico marxista foi capaz de colocar
no centro da investigao cientfica a anlise das condies sociais e
dos contextos culturais.
Evidentemente, a crise da racionalidade cientfica no representa
o esgotamento do pensamento racional. Muito pelo contrrio, esta-
mos vivendo um momento de enorme ampliao de nosso poder
explicativo, ainda que a partir de um outro paradigma de racionali-
dade, mais plural e holstico. Assim, ainda conforme Boaventura de
Sousa Santos (1995), esse paradigma emergente tenderia a:

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superar o conhecimento dicotmico (natureza/cultura;


vivo/inanimado; mente/matria; observador/observado;
coletivo/individual);
colocar as pessoas no centro do conhecimento, enquanto
autores e sujeitos do mundo;
transformar o conhecimento cientfico num processo de auto-
conhecimento, no qual o objeto a continuao do sujeito por
outros meios.

Essa crise, sumariamente descrita aqui, teve enormes repercus-


ses no pensamento geogrfico, que vive um vigoroso movimento de
renovao na direo dessa nova razo. Atendo-nos a dois grandes
gegrafos brasileiros, Carlos Augusto de Figueiredo Monteiro e
Armando Corra da Silva, vejamos em que termos foi colocado esse
debate em nossa cincia.
Para Carlos Augusto de Figueiredo Monteiro (1999), a crise
paradigmtica abre um campo de possibilidades para os gegrafos,
na direo de um novo humanismo, preocupado com o campo da
cultura. Se, num primeiro momento, a comunidade geogrfica
despendeu enormes energias na busca estril a respeito do que a
Geografia e qual o seu objeto, o que s reforou a baixa autoestima
dos gegrafos perante outros campos da cincia, o que se coloca
como relevante o reconhecimento de que a essncia ou a verdade
do mundo transcende a interpretao de dados analisados por ns,
gegrafos, historiadores, socilogos. Muito mais importante do que
isso, a indagao a respeito da condio humana razo primeira do
entendimento, o que impe o debate a respeito do espao simblico
e da cultura.
Dessa forma, a interface entre a cincia e a arte coloca-se como
frutfera no no sentido de substituir uma pela outra, mas de
reconhecer a existncia de novos meios de interpretao. No caso
da literatura, por exemplo, quando a obra transcende um caso
particular de uma dada regio, por exemplo, dando voz condio
humana, atinge foros de universalidade e de compreenso holstica
(Monteiro, 2002).

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46 RAUL BORGES GUIMARES

Nesse mesmo sentido, Armando Corra da Silva (1986a) ir


propor que o problema gerado pela crise do pensamento racional
no o da substituio do discurso clssico do concreto sensvel
pelo discurso do concreto pensado. Para ele, o principal desafio
o enfrentamento da fragmentao do discurso cientfico por meio
de uma revoluo na linguagem. Baseando-se em Lukcs (1968),
a soluo encontrada por Armando foi a de percorrer um caminho
concreto-ontolgico e no apenas os passos lgicos do conheci-
mento (Silva, 1986a). O resultado disso uma permanente reflexo
a respeito da dimenso relacional entre sujeitos e objetos, tendo em
vista o espao como fundamento de um novo racionalismo (Silva,
1986a).
Ao contrrio dos chamados gegrafos crticos, preocupados
em estabelecer o rompimento com as velhas formas de produo
geogrfica, o pianista e gegrafo Armando Corra da Silva dedica
suas horas de trabalho na busca de seu prprio ritmo e da utiliza-
o do fio condutor do seu texto para o refinamento profundo da
musicalidade das palavras. No creio que essa estratgia discursiva
tenha sido por acaso. Ao aproximar da linguagem em prosa e da
poesia, renovando o sentido do discurso, no raras vezes causa uma
sensao de mal-estar ao leitor, que se perde na busca do raciocnio
cartesiano inexistente naquele texto. Ao fazer isso, ele atinge seu
principal objetivo, evoca a natureza imaginativa do processo de
entendimento, colocando em evidncia qual o sentido de estarmos
ali. Quem fala? De qual lugar? Ou seja, qual a nossa condio de
ser no mundo.

A geografia e o estudo do ser

Como nos ensina lvio Martins (2007, p.35), uma vez que a pro-
duo social do espao o objeto central da Geografia, tomamos o
espao como ser. E se o espao o ser, ele pergunta: ser de que ente?
O ente o que em funo do seu ser. Para responder essa questo,
a Geografia tem confundido existncia com essncia, assim como

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estar/ter e ser. Na evoluo do pensamento geogrfico, o espao tem


sido pensado como externo conscincia e dotado de materialidade,
sendo, portanto, visvel e tangvel. assim que, segundo lvio Mar-
tins, o espao em si mesmo tem sido tomado como ser, colocado no
lugar do ser. por isso que somos obrigados a perguntar como fica
o estudo do sujeito na Geografia.
Essa superposio estabeleceu uma cadeia sinonmica entre
matria, corpo e natureza que tomou o ente pelo ser tornando
o estudo da Geografia dos sujeitos a discusso da produo do
espao per si. Ou seja, a grande contribuio da Geografia para a
compreenso da sociedade seria o estudo do espao social, assim
como o da Histria seria o estudo do tempo social. Por sua vez, o
campo da cincia geogrfica deveria ter como ponto de partida e
de chegada a melhor compreenso das dimenses espaciais da vida
social, aprofundando-se os conceitos geogrficos de territrio,
regio e lugar.
No bem assim. As implicaes prticas dessa postura epis-
temolgica seria a desconsiderao do papel da Geografia na
compreenso de problemas sociais que no tenham claramente uma
vinculao com a materialidade espacial. Assim, no seria papel da
Geografia compreender os processos de adoecer e morrer de um
grupo social, desde que no fosse possvel demonstrar a determina-
o socioespacial de tais processos.
Quem estuda a Geografia da sade tem sido duramente criticado
por no conseguir responder essa questo do propsito geogrfico
do trabalho. Em certas situaes, h mesmo uma espcie de patru-
lhamento ideolgico, que tem inibido esse debate.
O problema que tal postura est gerando um isolamento dos
gegrafos. Na nsia de delimitao do campo da Geografia, perde-se
o dilogo com outros campos do saber cientfico, o que fundamen-
tal para o avano das fronteiras do conhecimento e o envolvimento
com demandas que esto sendo postas pela sociedade.
O que importa que, independentemente de gegrafos e do que
esses pensam o que geogrfico, a vida continua ou pelo menos
luta para continuar sendo vivida. Na luta constante entre a vida e a

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48 RAUL BORGES GUIMARES

morte, os sujeitos produzem a sua prpria geografia. Independente-


mente de pensarmos sobre as coisas, elas existem. Alis, s podemos
estruturar nosso pensamento geograficamente porque na vida real
h uma geografia vivida. Podemos continuar dizendo que nem todos
os problemas de sade so geogrficos. Podemos ficar aqui nessa
discusso, mas independentemente de ns, h uma geografia que
se realiza onde as coisas acontecem. E a vida continua, assim como
morremos um pouco por dia, desde o nosso nascimento.
Como no estamos muito atentos para essas questes e as deman-
das sociais esto a para serem resolvidas, outros profissionais tm
pensado essa geografia real e produzido, por ns, o entendimento
dessa geografia constituinte da realidade que nos cerca.
Eis a um grande desafio: desvendar que geograficidade essa
que caracteriza a sade humana. Para enfrent-lo, preciso descolo-
nizar o nosso pensamento. Estremecer as estruturas preestabelecidas
que definem lugares fixos para essas coisas e colocar o nosso pensa-
mento em movimento.
Onde estou e o que vejo a partir do lugar que ocupo? essa a
questo central que coloca o sujeito no centro do conhecimento
geogrfico. O centro do mundo no est definido a priori por nin-
gum, mas uma construo social. Portanto, o que Geografia, o
que Sade e qual a relao entre esses termos depende do contexto
histrico e geogrfico. Os meios so contextos culturais e tcnicos
que expressam modos espaciais de existncia geograficidades
(Moreira, 2004). O ente que o homem tem a sade como sua obje-
tivao. Tal objetivao se realiza na produo do meio geogrfico.
Ento, como podemos compreender a geografia que se constitui
na luta pela vida, a sade como reproduo do espao vivido?
Do ponto de vista da metafsica realista, o espao uma realidade
fsica compreendida por meio de dados e de demarcaes eviden-
tes, com atributos materiais tangveis (extenso, vizinhana, entre
outros). Assim, a sade percebida a partir de uma sucesso de
acontecimentos no corpo anatomofisiolgico (quadro sintomtico).
Segundo essa concepo, no h espao onde no h objeto material,
o que sustenta a tese da inexistncia do vazio, do nada. A via de

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acesso sade, nesses termos, se d pela mobilizao das habilidades


sensrio-motoras dos sujeitos que, se deslocando, estabelecem rela-
es topolgicas e desenvolvem as noes de lateralidade (esquerda,
direita), ou seja, de referentes centrados em cada indivduo. Sob essa
perspectiva, a sade como reproduo do espao vivido resulta da
nossa percepo, o que torna impossvel considerar a existncia de
outras dimenses intangveis da sade.
Mas quase sempre as aparncias enganam. Se a aparncia fsica
representa uma importante medida para a anlise clnica, apresen-
tada como um dado da realidade de uma dada etiologia orgnica,
elimina-se a importncia dos eventos da vida de uma pessoa e da
possibilidade de que existam outras dimenses intangveis (humor,
realizao pessoal), juntamente, como numa ordem de coexistncias.
A metafsica idealista, por sua vez, dir que a sade uma repre-
sentao criada pelo sujeito do conhecimento para organizar a ordem
dos objetos espaciais coexistentes. A sade no existe, mas uma
idealidade produzida pela razo, com base nas projees euclidianas
que transformam o umbigo do mundo em termos de um espao
geomtrico rigorosamente mensurado.
Um novo engano acaba de ser cometido. Se a sade pura repre-
sentao estabelecida pela conscincia reflexiva na apreenso de uma
ordem de objetos espaciais coexistentes, no haver coexistncia a
apreender, pois a conscincia reflexiva s se materializa no ato da
prpria reflexo. Ora, sendo a ordem de coexistncias a manifesta-
o da simultaneidade, torna-se impossvel a compreenso da sade
posto que ela a elaborao simblica do que acontece de maneiras
diferentes em diversos lugares ao mesmo tempo.
Veja no Quadro 1 a relao entre esses elementos apresentados aqui.

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50 RAUL BORGES GUIMARES

Quadro 1 Espao e sade do ponto de vista metafsico

fonte do
ponto de vista espao sade
conhecimento
metafsica realista realidade fsica, sucesso de acon- percepo
com atributos tecimentos no
materiais, corpo anatomofi-
tais como siolgico
extenso, (quadro sintom-
vizinhana tico)
metafsica espao representao representao
idealista geomtrico ideal da ordem
euclidiano espacial
(coexistentes)

Sade, Geografia e corpo humano

Como vimos, a percepo e a representao, por si ss, no


permitem a superao da separao entre o sujeito e o objeto.
que tal desafio no se completa apenas no ato de pensar, mas no ato
de existir. Para responder nossa indagao do conceito de sade a
partir do conhecimento geogrfico, impem-se a questo do carter
relacional do espao. Nenhum objeto existe sem apresentar contido
nele a relao que estabelece com os outros objetos, numa totalidade.
Ser preciso considerar a experincia dos sujeitos.
Mas ns, gegrafos, ainda somos muito preocupados em definir
o espao, e temos ainda que avanar na discusso do que vm a ser
os sujeitos. Da a nossa dificuldade em pensar o que a sade. Seria
a Geografia uma cincia sem sujeito? Como pensar, em termos
geogrficos, a sade humana?
O ponto de partida a insero de nosso corpo no mundo. Sim,
o corpo humano no apenas um corpo anatomofisiolgico, mas
tambm um corpo social. As diferenas corporais servem como base
para formas socioespaciais de incluso e empoderamento, exclu-
so e opresso, produzindo experincias diferenciadas de sade e
doena. Nele est inscrito nossa histria, a partir dele eu construo
a conscincia do estar-a-no-mundo... Nesse caso, o espao se pe

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como ser, uma vez que as categorias so formas, modos do ser (Silva,
A. C. da, 1985). por causa disso que a Geografia da sade deve
se aproximar de outras forma de linguagem. s vezes, na forma do
jovem se vestir, no vocabulrio e nas grias que utiliza, na msica que
cria ou gosta de ouvir ou no cuidado que tem com o corpo possvel
compreender o significado, para ele, da sade como reproduo do
espao vivido. At mesmo as informaes estampadas em um corpo
tatuado podem remeter-nos aos fundamentos de geografia humana
da sade. O desafio compreender os novos significados da vida
social, do sentimento de pertencer a um territrio e dos processos
geradores do interesse coletivo e comunitrio daqueles que vivem e
morrem em cada lugar.
O corpo em movimento ultrapassa amplamente o dado pura-
mente tcnico, revelando as prprias relaes sociais. Entra aqui
como um trao de unio. o tempo da circulao. o tempo da
solidariedade e da cooperao. o tempo da teraputica e da cura.
A materializao no corpo do uso do tempo.
Detalhando um pouco mais esse raciocnio, existe uma espcie
de crculo relacional entre o que o espao e os sujeitos, de maneira
que cada um se relaciona e condiciona o outro, produzindo e repro-
duzindo relaes de poder, de submisso e at mesmo de subverso.
Dessa forma, o espao o contexto no qual se realizam as aes e
movimentos sociais (Massey, 2005), como tambm a manifestao
dos corpos. Essa mltipla relao gera a confrontao entre a socie-
dade e o indivduo, aparentemente invisveis, o que coloca o corpo
como arena de tenses e conflitos (Rodrguez; Guimares, 2013).
A relao entre corpo e espao o tema principal do livro Pleasure
zones: bodies, cities, spaces (Bell et al., 2001).
Na geografia brasileira destacam-se as pesquisas do grupo lide-
rado por Joseli Maria Silva (2009), da Universidade Estadual de
Ponta Grossa (PR), explorando a forma como os corpos so produ-
zidos e usados, assim como os corpos como inscrio de poder e de
resistncia. Para Silva et al. (2013, p.88-9), estados corpreos, como
sade, doena, fora fsica, capacidade reprodutiva e habilidades

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52 RAUL BORGES GUIMARES

manuais, so elementos de intensa associao entre o corpo e a socie-


dade e, portanto, o espao.
Tendo em vista essas consideraes, a produo de conhecimento
tambm um processo corporal de autoconhecimento. Ao pensar
o que sade, creio que a principal reflexo no seja a respeito do
que simplesmente o espao, mas de quem somos ns, gegrafos
da sade. O que estamos fazendo aqui? Qual o nosso projeto? As
categorias do ser geogrfico no esto dadas a priori, como prope
o empirismo. Da mesma forma, no esto dadas a posteriori, como
na epistemologia racionalista. Para aproximar-nos do que sade,
o ponto de partida a experincia dos homens reais.
Segundo Armando Corra da Silva (1985, p.6), o futuro da
Geografia est ligado capacidade daqueles que a fazem em pro-
duzir um conhecimento que seja til a uma sociedade em que no
haja opresso, o que exige uma posio de permanente luta. Quem
constri o futuro somos ns mesmos.
As caractersticas do meio impem uma srie de condies que
conformam essa Geografia da sade. Isso pode ser observado no
perodo que vivemos. Como vimos no captulo anterior, o mundo
contemporneo marcado pela acelerao dos fluxos e pelo ele-
vado contedo de cincia e tecnologia nos processos produtivos,
impondo uma ordem e racionalidade na escala global. Mas essa
racionalidade atinge desigualmente os territrios nacionais, regies
e lugares. De acordo com o gegrafo Milton Santos (1996, p.272-3):

a ordem global busca impor, a todos os lugares, uma nica racio-


nalidade. E os lugares respondem ao mundo segundo os diversos
modos de sua prpria racionalidade [...]. A ordem global funda
as escalas superiores ou externas escala do cotidiano. Seus par-
metros so a razo tcnica e operacional, o clculo da funo, a
linguagem matemtica. A ordem local funda a escala do cotidiano,
e seus parmetros so a copresena, a vizinhana, a intimidade, a
emoo, a cooperao e a socializao com base da contiguidade
[...]. Cada lugar , ao mesmo tempo, objeto de uma razo global e
de uma razo local, convivendo dialeticamente.

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SADE53

Exs. Assim, a subsuno do trabalho vivo ao trabalho morto e a pre-


carizao do mundo do trabalho banalizaram a violncia e a morte.
A sobrecarga do trabalho nos canaviais brasileiros est literalmente
levando morte os cortadores de cana, que vivem em condies
muito piores do que viviam escravos nas senzalas. Os circuitos da
droga e dos negcios ilcitos fazem parte de grandes cadeias produ-
tivas globalizadas e esto fortemente relacionadas com a escala da
violncia urbana e o aumento das taxas de homicdio nas grandes
cidades. Soma-se a esse tipo de violncia aquela gerada na sociedade
do automvel o grande fetiche da mercadoria, a ponto de impactar
a esperana de vida dos pases que perdem precocemente sua popu-
lao mais jovem.
O que fazemos diante disto? Perdemos a capacidade de nos
indignar. Passamos a conviver com a violncia, numa espcie de
patologia social da indiferena, a maior das patologias geogrficas.
Desde muito cedo, os sujeitos esto expostos ao desafio de viver
e compreender o espao ao seu redor. Essas experincias so funda-
mentais para a formao da conscincia de si e do mundo em que
vivem, desenvolvendo condies cognitivas e afetivas para se organi-
zar espacialmente, localizar-se a partir de indicadores espaciais reais
ou representados ou para estabelecer relaes com objetos externos.
Assim, o espao, objeto de estudo da Geografia, no meramente
um substrato sobre o qual as dinmicas sociais se desenrolam: uma
dimenso viva dessas dinmicas. Ele formado pela articulao
entre os objetos tcnicos e os elementos da natureza, animados por
fluxos de matria e informao. preciso considerar, na compreen-
so do mundo, como se inter-relacionam o territrio nacional, a
regio e os lugares, em mltiplas escalas, assunto que ser tratado
no ltimo captulo.
No se deve achar com isso que os estudos de Geografia excluem
a imaginao e a criatividade. Pelo contrrio, no se pode perder de
vista a perspectiva integrada e interdisciplinar, procurando-se res-
postas s indagaes tanto no campo de reflexo do saber geogrfico
quanto na sua fronteira com outros campos do conhecimento por
meio do domnio de mltiplas linguagens. Isso porque a revoluo

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54 RAUL BORGES GUIMARES

tcnico-cientfica e informacional alterou profundamente os valores


das coisas e das relaes entre as pessoas com os lugares. Dentre
tantos outros temas que esto na ordem do dia, preciso entender
a velocidade em que circula a informao, o complexo jogo poltico
entre as naes, a dinmica que modifica o traado das fronteiras
polticas internacionais, o crescimento das cidades e a qualidade
da vida urbana, as transformaes da vida no campo e as questes
ambientais. So temas que exigem o aprofundamento da anlise da
dimenso espacial da vida social.
Isto no quer dizer que a Geografia da sade deve se transformar
numa nova especialidade do campo geogrfico. No precisamos
de mais disciplinas. O que une todas as disciplinas o mundo.
Perdendo-se o mundo como elo central, perde-se a unidade de pen-
samento dos problemas (Santos, 2003).
A mensagem mais importante que quero deixar aqui de
esperana: a busca da utopia. Sem ela no possvel pensar. O
pensamento no produzido a partir do que houve, nem do que
h. O pensamento portador de frutos produzido a partir do que
pode ser. Uma ideia aqui ou ali parece frgil, mas pode ter fora
(Santos, 2003).

Tema para o debate

Para Kossoy (2001), o registro fotogrfico resultado de uma


trajetria que combina trs elementos. O primeiro deles o prop-
sito do fotgrafo ou de quem lhe encomendou a foto, o que pode ser
revelado por certas caractersticas da imagem, desde o enquadra-
mento at a composio de luz e sombras. Outro elemento o lugar
onde o registro foi realizado, o que oferece o repertrio do contexto
no qual se insere a cena fotografada. Por fim, o terceiro elemento,
no menos importante, diz respeito s emoes e sensaes que uma
imagem desperta em quem a observa. Procure avaliar a combinao
desses elementos ao observar a fotografia da Figura 6.

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Figura 6 Criana brincando na praa em dia de sol, Bristol (Reino Unido),


2000

Foto: Raul Borges Guimares.

Com base nos elementos observados e suas impresses do regis-


tro fotogrfico, reflita a respeito da sade humana, do ponto de
vista geogrfico. Considere para isso as relaes entre o individual e
o coletivo, as experincias corporais, as conexes do homem com o
meio, alm dos sentimentos que despertam.

Sugestes de leitura

ALVES, N. C.; GUIMARES, R. B. Escala geogrfica, cncer de mama e


corpo feminino. Revista Latino-Americana de Geografia e Gnero, v.1, n.2,
p.245-53, 2010.
CAIAFFA, W. T. et al. Sade urbana: a cidade uma estranha senhora, que
hoje sorri e amanh te devora. Cinc. Sade Coletiva, v.13, n.6, p.1785-96,
dez. 2008.

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56 RAUL BORGES GUIMARES

CHIMIN JUNIOR, A. B.; FIOVANTES, K. E. Geografia do corpo: ensaios


de geografia cultural. Revista Latino-Americana de Geografia e Gnero, v.1,
n.1, p.157-8, 2010.
RODRGUEZ, M. T. Vivencias de sujetos en procesos transexualizadores y sus
relaciones con el espacio urbano de Santiago de Chile. Presidente Prudente,
2012. Dissertao (Mestrado) Programa de Ps-Graduao em Geografia,
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho.

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3
Tcnica, espao e sade

Tendo como referncia bsica a obra de Milton Santos, o captulo


discute a importncia dos sistemas tcnicos para a compreenso do
conceito de sade. Para isso, ganha destaca a relao entre o espao e
o tempo para a caracterizao das condies de sade do momento
atual.
Principais conceitos e temas:
- Sistemas tcnicos e inovao tecnolgica;
- Periodizao e meio geogrfico;
- Excluso social e pobreza urbana.

***

A histria da humanidade uma histria do distanciamento pro-


gressivo entre os seres humanos e a natureza. Para compreender os
aspectos principais do processo de humanizao, tendemos a olhar
para o passado e estabelecer recortes temporais, alinhando fatos e
problemas caractersticos de cada poca. Esses recortes temporais
so as chamadas periodizaes.
Braudel (1958) nos ensina que o esforo de periodizao tem
como fundamento o ponto de vista do pesquisador. A periodizao
no um dado a priori, mas um recorte arbitrrio que tem como

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58 RAUL BORGES GUIMARES

objetivo dar maior visibilidade a um conjunto de preocupaes que


encontra base emprica.
Na obra de Milton Santos (1985), podemos reconhecer um
esforo de sntese das questes tericas e metodolgicas que envol-
vem a periodizao da histria humana. Para ele, impossvel pensar
o espao sem o tempo. Para a articulao dessas duas dimenses
humanas, do ponto de vista geogrfico, preciso empiricizar o
tempo, uma vez que o espao de anlise do gegrafo o espao
emprico. Dessa forma, mantm-se a coerncia metodolgica de
associao do espao e tempo sob um mesmo ponto de vista. E o
elemento de ligao entre eles o objeto tcnico, que guarda em
si a memria de um fazer estabelecido num dado lugar e poca. A
principal forma de relao entre o homem e a natureza, ou entre
o homem e o meio em que habita, dada pela tcnica. Assim, as
tcnicas so um conjunto de meios instrumentais e sociais, com os
quais o homem realiza sua vida, produz e, ao mesmo tempo, cria
espao (Santos, 1996, p.25). Como diz ele:

a relao que se deve buscar, entre o espao e o fenmeno tcnico,


abrangente de todas as manifestaes da tcnica, includas as tc-
nicas da prpria ao [...] e como o objeto tcnico define ao mesmo
tempo os atores e um espao. (ibidem, p.31)

O meio tcnico inseparvel das experincias intersubjetivas e


avana juntamente com elas. Ele dura e perdura sob a forma de um
processo evolutivo contnuo. Nele e por meio dele ocorre o desper-
tar da conscincia dos sujeitos (no caso em discusso neste livro, da
conscincia sanitria e do estatuto da doena e do enfermo).
Nesse sentido, para o entendimento da relao entre espao e
sade, fundamental o conhecimento dos sucessivos sistemas tc-
nicos. As pocas se distinguem pelas formas de fazer, isto , pelas
tcnicas empregadas na transformao do espao geogrfico, que
segundo Santos (1996) seria resumido em trs palavras: a ferra-
menta, a mquina e a automao.

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SADE59

Assim, a vida do homem na Terra poderia ser dividida em gran-


des perodos baseados na sucesso dos meios geogrficos: o meio
natural, o meio tcnico e o meio tcnico-cientfico e informacional.
Em cada um desses perodos, o meio geogrfico resultado da inte-
rao entre trs elementos fundamentais (grau de informao, fonte
de energia e matria), definindo um quadro hegemnico/dominante
(Figura 7).

Figura 7 Elementos fundamentais do meio geogrfico

Fonte: elaborado pelo autor

Vejamos como se caracteriza a sade humana em cada um desses


perodos.

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60 RAUL BORGES GUIMARES

Empiricizao do tempo e sade

O perodo do domnio do meio natural um recorte temporal


de longa durao (cerca de quinhentos mil anos), marcado por uma
acelerao gradativa da interveno humana nos processos naturais.
Com o predomnio da ferramenta manual, a prpria sociedade era
criadora das tcnicas utilizadas, demonstrando enorme capacidade
de adaptao aos diversos ambientes e podendo estabelecer-se em
qualquer parte (ubiquidade).
Mas os tempos sociais e os limites de sua utilizao eram determi-
nados pelo tempo da natureza, com a prevalncia do meio local sobre
a sociedade que exigia respostas s condies adversas (Forattini,
2004), tanto para buscar o equilbrio entre os ambientes internos
e externos dos organismos (adaptaes fenotpicas) quanto para
reagir a interaes ecolgicas desfavorveis (predao, parasitismo,
por exemplo).
A descoberta do fogo e a domesticao de plantas e animais foram
algumas das primeiras tcnicas que alteraram significativamente
a relao da sociedade com a natureza. Em seu nicho ecolgico,
muitos parasitos no causavam doenas nem nos animais ou nos
homens. Em contato com os agrupamentos humanos, esses para-
sitos encontraram novos hospedeiros com condies muito mais
favorveis, infectando rapidamente os organismos (focos naturais).
Veja a Figura 8.

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Figura 8 Sade e meio natural

Fonte: elaborado pelo autor

A domesticao de animais e as atividades agropastoris mudaram


hbitos alimentares e, consequentemente, a circulao de muitos
outros microorganismos presentes nos alimentos e no rebanho,
como fungos, bactrias, protozorios, helmintos (Gonalves, 2002).
o que se conhece, por exemplo, da leishmaniose cutaneomucosa,
causada pelo protozorio Leishmania braziliensis, cujo ciclo silvestre
tem como hospedeiros certos roedores e como vetores os flebtomos,
minsculos insetos hematfagos que vivem nas sombras das flores-
tas. Segundo Altamirano-Enciso et al. (2003):

a doena humana muito antiga, dispersando-se primeiro para a


selva alta e posteriormente s terras quentes interandinas, atravs

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62 RAUL BORGES GUIMARES

dos limites da Bolvia e do Peru com o Brasil. As diversas migraes


humanas que interligaram as regies andina e amaznica teriam
disseminado a infeco a partir de perodos arqueolgicos como
referem as cermicas pr-incaicas

Assim, certas relaes entre parasitas e hospedeiros existentes


h milhares de anos nos ciclos silvestres encontraram condies
mais favorveis de disseminao medida que os agentes patge-
nos migraram com os seres humanos para regies distantes de seus
ambientes naturais. Esses parasitas introduzidos nos novos ambien-
tes, como espcies exticas (portanto, sem seus predadores naturais),
encontraram maior facilidade de disseminao, desequilibrando
a relao com seus hospedeiros e desenvolvendo novas doenas
(Arajo; Ferreira, 1997).
O perodo do domnio do meio tcnico surge a partir de uma
mudana significativa na construo do tempo social, seja em termos
de escala (circulao global) ou da velocidade das transformaes.
Para Milton Santos (1985), a emergncia do meio tcnico poderia
ser marcada com o advento da expanso martima e comercial dos
sculos XV e XVI, uma vez que essa foi responsvel por um grande
impacto ambiental em escala planetria, propiciando a invaso
ecolgica entre os continentes. Os colonizadores europeus foram
responsveis pela disseminao, pela Amrica e pela frica, do boi,
do porco, da ovelha e do trigo; assim como introduziram a batata
e o milho no velho continente. Juntamente a esse intercmbio de
material gentico, os europeus trouxeram o vrus da varola, que
ajudou a dizimar a populao de amerndios, assim como muitos
outros microorganismos, como o Hantavirus Seoul (introduzido
na Amrica com roedores do gnero Rattus sp transportados nos
navios portugueses), fungos associados entrada no sculo XVI de
pombos e galinhas originados da Europa (Cryptococcus neoformans) e
o Schistosoma mansoni, relacionado ao trfico de escravos nos sculos
XVI e XVII da frica (Chame, 2009).
A ausncia de imunidade contra as doenas trazidas pelos
invasores foi responsvel por grandes surtos epidmicos e enorme

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mortandade em diversas regies do globo. Porm, o fenmeno era


limitado.

Eram poucos os pases e regies em que o progresso tcnico


podia instalar-se. E, mesmo nestes poucos, os sistemas tcnicos
vigentes eram geograficamente circunscritos, de modo que tantos
efeitos estavam longe de ser generalizados, como a viso desses
efeitos era, igualmente, limitada. (Santos, 1996, p.238)

A Revoluo Industrial (1750-1870) acelerou ainda mais esse


processo, criando seu prprio fluxo de energia por meio da queima
de combustveis fsseis. Essa revoluo tcnica representou trans-
formaes ecolgicas sem precedentes, impondo um ritmo humano
aos ciclos naturais. No por acaso, nesse perodo observa-se o cresci-
mento das doenas laborais, uma vez que a prpria natureza orgnica
da fora de trabalho passou a operar sob o comando da mquina e
do planejamento lgico-matemtico, gerando sobrecarga e fadiga.
Veja a Figura 9.

Figura 9 Sade e meio tcnico

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64 RAUL BORGES GUIMARES

A distribuio e a propagao das novas tcnicas e novas tecno-


logias se do de forma desigual, o que nos permite compreender as
diferenciaes na configurao do espao geogrfico. Para Santos
(1996), essa diferenciao espacial determinada pela diviso terri-
torial do trabalho, visivelmente internacionalizada pelas tecnologias
da informao, que cria uma hierarquia entre lugares.
O perodo atual, denominado por Milton Santos perodo
tcnico-cientfico informacional, comea praticamente aps a
Segunda Guerra Mundial e sua afirmao, incluindo os pases de
Terceiro Mundo, e vai realmente consolidar-se nos anos 1970. O
motor da transformao da natureza no mais o da mquina da
indstria, mas o da informao, que fortalece cada vez mais os laos
entre o conhecimento cientfico e o setor produtivo. Da mesma
forma, as tecnologias da informao que se expandiram enorme-
mente por todo o mundo garantem hoje uma articulao muito mais
intensa entre os lugares, possibilitando a rpida veiculao de ordens
e de comando por todo o planeta. Os habitantes de inmeras loca-
lidades esto muito mais submissos a decises tomadas em outras
escalas, cada vez mais distantes da vida cotidiana.
A diferena bsica dessa etapa ante as duas formas anteriores
do meio geogrfico vem da lgica global que acaba por se impor a
todos os territrios e a cada territrio como um todo. Assim, o meio
tcnico-cientfico-informacional a face geogrfica da globalizao
(Santos, 1996). medida que as possibilidades dos lugares so hoje
mais facilmente conhecidas escala do globo terrestre, sua escolha
para o exerccio dessa ou daquela atividade torna-se mais precisa,
aprofundando as inter-relaes e interconexes entre os diferentes
espaos e, consequentemente, entre as cidades, que passam a exercer
diferentes e complexos papis na rede urbana, agora globalizada.
Essas caractersticas dos sistemas espaotemporais atuais, com
forte contedo tcnico-cientfico, acirraram ainda mais as con-
tradies das sociedades capitalistas. Se a diviso social e tcnica
do trabalho sempre foi o fundamento da acumulao da riqueza,
nunca existiu tamanha distncia social entre as camadas mais ricas
e as mais pobres. Assim, o perodo atual marcado, por um lado,

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SADE65

pela unicidade das tcnicas e de novas tecnologias, e, por outro,


pelo aumento do desemprego e do subemprego, da precarizao
das relaes de trabalho, alm do aumento da pobreza estrutural
(Santos, 2000).
Essas mudanas ocorridas com a globalizao, como a incorpora-
o de novas tcnicas e novas tecnologias, mudanas na sociedade e
no Estado criam novas e complexas divises territoriais do trabalho.
O trabalho realizado em cada lugar cada vez mais fragmentado e
faz parte de circuitos integrados a um mesmo sistema, que somente
funciona pela regulao das atividades e unificao organizacional
dos comandos. As inovaes tecnolgicas dos transportes e das tele-
comunicaes permitem essas articulaes (Silveira, 2008).
No momento atual, segundo Santos (1996), o poder de comando
encontra-se cada vez mais centralizado em instncias superiores e
distantes, verificando-se uma assimetria nas relaes entre os ato-
res sociais, localizados e articulados em nveis escalares diversos.
Em um nvel mais amplo, quer seja do Estado-nao, quer mesmo
do sistema mundial, tem-se o lugar do comando, que a escala das
foras operantes e que definem as normas. No nvel local, tem-se o
lugar da realizao do fenmeno, que pode ser denominada escala
da ao.
Dessa forma, quando um objeto tcnico instalado num deter-
minado lugar, as normas estabelecidas em lugares mais distantes se
impem, seja nos procedimentos a serem adotados com as mqui-
nas, seja nas relaes de trabalho que envolvem o uso de novas
tecnologias.
por isso que a norma , no perodo tcnico-cientfico, um dos
fundamentos principais da ordem sistmica. So os procedimen-
tos organizacionais e os objetos tcnicos instalados nos diferentes
lugares que normatizam o territrio, e, portanto, a vida das pessoas.
Essas caractersticas atuais j nos trariam muitos desafios meto-
dolgicos para a Geografia da sade. Os corpos humanos, moldados
por padres estticos da cirurgia plstica (e at mesmo pela manipu-
lao gentica), tm se transformado em um objeto de apropriao
dos circuitos produtivos, que os fragmentam em inmeros processos

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66 RAUL BORGES GUIMARES

de apoio teraputico e diagnstico. No por outra razo, o mer-


cado da medicina, especialmente aquela de alta tecnologia, que se
apropria de boa parte dos fundos pblicos, torna as questes epide-
miolgicas e de sade ambiental perifricas na agenda das polticas
de sade. O setor sade estaria submetido a essa ordem sistmica,
cuja norma definida pelos grandes agentes j estaria predefinida
pelas relaes mercantis existentes na receita dos medicamentos,
nos procedimentos tcnicos para o uso dos equipamentos de apoio
diagnstico e teraputico e, at mesmo, nos temas que seriam mais
relevantes para as pesquisas acadmicas.1 Veja a Figura 10.

Figura 10 Sade e meio tcnico-cientfico e informacional

Fonte: elaborado pelo autor

1 Sobre esse tema, vrios estudos tm sido realizados pela geografia brasileira.
Ver Guimares (1999), Almeida (2005), Bicudo Jnior (2006) e David (2011).

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SADE67

Essa situao vivida pela populao de modo extremamente


desigual. Enquanto as camadas mais ricas, inseridas nos circui-
tos globais de alta tecnologia, preferem continuar alheias aos
problemas ambientais que esto sendo gerados pela sociedade
urbano-industrial e continuam acreditando que o seu poder de
compra poder mant-las protegidas de qualquer adversidade, as
camadas mais subalternas vivem um novo tipo de pobreza estru-
tural globalizada. O processo decisrio cada vez mais distante do
espao prximo, constituindo vetores de verticalidade com fora de
transformar diferentes lugares conectados em rede. Isso produz uma
sincronia entre os lugares com profundas implicaes na mobilidade
populacional, no fluxo de informaes e nos padres espaciais de
morbimortalidade.
Mas preciso lembrar que os objetos tcnicos no so fixos. Pelo
contrrio, esses se difundiram de uma forma incrvel por todas as
camadas sociais. As pessoas consomem como nunca antes esses obje-
tos tcnicos, mesmo aquelas consideradas mais pobres. Tal situao
coexiste com a falta de bens essenciais vida, e da que as estatsticas,
os governos, muitos trabalhos cientficos nos colocam a fbula da
diminuio da pobreza mostrando aumento nos indicadores de con-
sumo. Na verdade, o que temos hoje o aumento concomitante da
pobreza e do consumo. Um a razo do outro. As pessoas ficam mais
pobres porque consomem mais, como consomem mais... acreditam
que no so to pobres e os bens sem os quais a vida vai a deriva esto
cada vez mais escassos.
Sem dvida, o slogan sade, como ideal, um dos objetivos
colocados a todos os homens da nossa poca. As mdias fizeram
acreditar que sade se compra a prestao, escolhendo o produto
pela qualidade, pelo preo e pelo modo de atendimento. Compra-se
e consome-se. Assim, universaliza-se o signo sade, incorporando-o
ao repertrio do cotidiano, do espao banal.
Trata-se da ideologia do consumo, fortemente enraizada nos
movimentos sociais. As lutas por moradia, sade e educao
frequentemente se transformam em lutas pelas conquistas de
propriedade. por isso que os bens pblicos, como a sade, so

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68 RAUL BORGES GUIMARES

substitudos por objetos tcnicos (equipamentos de apoio diagns-


tico, medicamentos, seguros de sade e aplices), considerados bens
de mercado, conectados em redes de servios que se deve acessar
privadamente.
Por causa de tais caractersticas, um novo tipo de pobreza tem
sido gerado em todo o mundo, diferentemente de perodos anterio-
res, decorrente da perda crescente de poder decisrio do nvel local.
As crises do sistema financeiro internacional, a partir do final da
dcada de 1970, meados da dcada de 1980 e final da dcada de 1990,
implicaram cortes dos recursos destinados aos projetos urbanos,
deteriorando ainda mais as condies de vida da populao de baixa
renda em todo o mundo.

Sade e pobreza urbana

A urbanizao assumiu um carter explosivo e generalizado


no sculo XX, impulsionado pela industrializao. A populao
urbana do mundo passou de 14% em 1900 para um patamar de 40%
na dcada de 1990, e a tendncia de superao da marca de 50% no
incio do sculo XXI.
A populao urbana na Amrica Latina, na sia e na frica ao
final do sculo XX crescia trs vezes mais rpido do que na Europa,
nos Estados Unidos e no Japo. No sculo XXI, um bilho de pes-
soas vo morar em favelas ou cortios, sem acesso a esgoto e a gua
encanada.
O ritmo mais acelerado de crescimento urbano o da frica. Se a
populao urbana africana ainda minoria, calcula-se que em 2025
ela ter ultrapassado a proporo de todos os outros continentes.
Essa intensa urbanizao nos pases pobres tem um preo: os
contrastes sociais no espao urbano em todo o mundo esto cada
vez maiores. As grandes cidades concentram a riqueza e a pobreza, a
justia e o crime, a sade e a doena. Nunca as desigualdades sociais
foram to acentuadas, e a tendncia atual de agrav-las ainda mais.
H mais de seiscentos milhes de pessoas vivendo nas cidades em

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situao de pobreza absoluta. Para uma parcela crescente de pessoas,


a vida nos grandes ncleos urbanos passou a ser sinnimo de desem-
prego, violncia, moradias precrias, congestionamento e poluio.
A globalizao est acelerando o processo de excluso social nas
megacidades dos pases pobres, onde a misria e a fome sempre exis-
tiram, mas a falta do mnimo de condies dignas de sobrevivncia
alcanou uma parcela jamais vista pela populao urbana. por isso
que a sade causa e consequncia da produo da pobreza urbana.
De um lado, a proliferao de atividades de sobrevivncia (caracte-
rsticas do que Milton Santos denominou circuito inferior) permite
a manuteno da vida dos mais pobres da cidade. De outro lado, essa
situao de sade perpetuadora da pobreza urbana.
Sucintamente, a pobreza definida pela falta de acesso s neces-
sidades bsicas para se ter uma vida digna ou adequada, baseada
geralmente em relao insuficincia de renda pelos indivduos, mas
tambm pela falta de condies bsicas (sade, habitao, educao,
subjetivas etc.).
Para Nascimento (1994, p.58):

Pobreza [...] significa a situao em que se encontram membros


de uma determinada sociedade de despossudos de recursos sufi-
cientes para viver dignamente, ou que no tm condies mnimas
para suprir as suas necessidades bsicas. Vida digna e necessidades
bsicas constituem, sempre, definies sociais e histricas, variando,
entanto, no tempo e no espao.

A pobreza apresenta-se como uma situao estrutural na socie-


dade capitalista, mantendo uma estreita relao com a desigualdade
social. Geralmente, o aumento da desigualdade implica um reforo
da pobreza. Nem sempre, contudo, uma diminuio das condies de
desigualdade melhora ou modifica as condies de pobreza.
Fruto das desigualdades sociais e da pobreza, que se acentuaram
nos ltimos anos, o processo de excluso social pode ser entendido
como a forma mais aprofundada da falta de condies dignas de
vida para os cidados, levando alguns ao isolamento quase total

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70 RAUL BORGES GUIMARES

do convvio e das relaes sociais com a sociedade. Os pobres so


excludos de alguns sistemas sociais bsicos em relao aos quais se
definiu como essencial para as mnimas condies de vida. Contudo,
ainda que a pobreza possa ser uma condio necessria para haver
excluso social, ela no suficiente. A excluso social um conceito
relacional s existe excluso em relao a uma dada situao de
incluso. Nesse caso, procura-se delimitar um processo de injustia
social e desigualdade ou mesmo a falta de igualdade plena de direitos
(Melazzo; Guimares, 2010).
No caso da sade, por exemplo, a populao mais pobre da
Amrica Latina que sofre de uma srie de doenas no atendidas
(infecciosas ou parasitrias), como as helmintases intestinais, a
esquistossomose, a filariose linftica, a leptospirose. Apesar da
existncia de medicamentos de baixo custo e de programas efetivos
de promoo sade e controle ambiental para eliminar essas mols-
tias, elas afetam de maneira considervel as comunidades rurais, as
populaes indgenas e os trabalhadores migrantes (OPAS, 2007).
Ou seja, o processo de excluso social se torna o reflexo mais evi-
dente de como a sociedade atual produz a desigualdade, transforma
o cidado em desnecessrio e passa a valorizar apenas o dinheiro e
o consumidor.
Esse processo ocorre numa velocidade e acelerao alucinante,
definindo quem so aqueles que ficam por cima ou por baixo de
um parmetro consensuado pela sociedade do que o bem-estar.
Cada dia mais gente fica por baixo desse patamar. No dizer de Maria
Laura Silveira:

essa velocidade que est a tem uma das suas manifestaes emp-
ricas a doena, porque todo esse contingente que fica por baixo do
patamar um contingente que tem cada vez menos acesso s for-
mas de vida mais dignas de combate s doenas. Ou seja, a doena
poderia ser vista como uma empirizao da velocidade. Porque que
as doenas aumentam e tambm h ali um crescimento concomi-
tante dos tratamentos, das curas, e das doenas? As coisas crescem

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ao mesmo tempo. Em alguns pontos do territrio certas possibili-


dades da poca se tornaram coexistentes.2

Agora tambm verdade, como demonstra a ideia do complexo


tecnopatognico informacional, a discusso da informao tambm
permite um caminho de ida e volta. Se o atual sistema econmico
extremamente perverso e excludente para aqueles que no possuem
poder de compra e condies de participar da rede mundial de neg-
cios, as condies que geraram essa globalizao perversa capaz
de gerar o seu outro. assim que se d o movimento da histria:
acirramento das contradies e superao. Elas tambm possibilitam
uma outra globalizao. Afinal, o encurtamento das distncias pela
diminuio do tempo de percurso aproxima os lugares, o que forta-
lece a ideia de comunidade global. Ou seja, os mecanismos utilizados
pelos grandes grupos empresariais para controlarem a produo das
suas filiais em diferentes pases, aumentando seus lucros, comeam a
ser utilizados pelas organizaes no governamentais e pelos movi-
mentos sociais para o fortalecimento de uma outra globalizao,
mais humana e solidria.
Os contrastes gerados no perodo atual so to acentuados que
comeam a destruir as prprias condies que os geraram. por
causa disso que j temos evidncias de que esse perodo tecnolgico
est terminando. Depois dele vir um novo perodo da histria.
Podemos cham-lo, como Milton Santos denominou, de perodo
demogrfico.3 O novo est sendo gestado no velho e quem vai
comand-lo so os sujeitos que vm de baixo, os mais pobres, agindo
de baixo para cima.
De um lado, a crena na capacidade de resposta da sociedade
atual, com base em algum sistema tcnico de controle, cria uma
falsa segurana, apoiada na facilidade de acesso informao e de

2 Palestra proferida por Maria Laura Silveira no Laboratrio de Biogeografia e


Geografia da sade da Unesp de Presidente Prudente, em junho de 2009.
3 Milton Santos faz uma anlise desse novo perodo no documentrio Encontro
com Milton Santos o mundo global visto do lado de c, dirigido por Silvio
Tendler, em 2001.

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meios artificiais de manuteno da vida humana. O uso errado dos


antibiticos, por exemplo, que no so prescritos de maneira certa
e usados muito frequentemente e por muito tempo (Scarcela et al.,
2011), est gerando uma crise mundial de resistncia aos antibiticos
que pode levar ao colapso da medicina moderna. De acordo com a
diretora geral da Organizao Mundial de Sade, Margaret Chan:

Coisas comuns como uma garganta inflamada ou um machu-


cado no joelho de uma criana podem voltar a matar. Ns estamos
perdendo nossos melhores antibiticos, afirma Chan. Os trata-
mentos de substituio so mais caros, mais txicos e precisam de
duraes maiores. Para pacientes com doenas resistentes a medi-
camentos, a mortalidade pode subir em at 50%. (Margaret Chan,
em um encontro de especialistas em doenas infecciosas realizado
na Dinamarca, BBC Brasil, 17 de maro de 2012)

Enquanto isso, aquelas pessoas que vivem nas periferias urba-


nas, carentes de infraestrutura e residindo em habitaes precrias,
nas quais as variaes de temperatura ao longo do dia j so enor-
mes, assim como o acesso gua potvel limitado, esto desen-
volvendo capacidades de adaptao s mudanas globais em curso,
dado que so eles os que mais esto expostos aos eventos extremos
e, portanto, tm maior experincia. Quem quer imaginar como ser
o futuro, que observe as periferias urbanas, um espao de aprendi-
zado feito por pessoas capazes de superar e de aprender diante das
situaes mais adversas. Por estarem submetidas aos eventos extre-
mos como as enchentes, a variabilidade de temperatura diria em
habitaes precrias, a escassez de gua e de comida, vivem perma-
nentemente provas de tolerncia produzidas por relaes de tempo
lento, da cidade percorrida a p, das redes sociais tecidas pelos
laos de vizinhana e de pertencimento comunidade, esse novo
mundo est em fermentao dentro do velho, daquele que no tem
sustentabilidade.

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Do perodo tcnico-cientfico informacional ao


perodo demogrfico

O acmulo desigual de tempos nos revela a coexistncia de


elementos de diferentes perodos, combinados desigualmente em
cada lugar. Contraditoriamente, os lugares tm se fortalecido por
meio de polticas pblicas de nvel local que visam o enfrentamento
de processos de reproduo da pobreza e da excluso. A partir das
aes locais, procura-se constituir uma base de vida que amplie a
eficcia da poltica pblica a servio da sociedade civil e do interesse
coletivo.
proporo que o neoliberalismo se expandiu como modelo
hegemnico de configurao dos Estados Nacionais, abriu-se espao
para o debate e formulao de polticas alternativas em nvel local,
disseminando-se esforos de polticas com nfase na participao
comunitria na gesto das cidades. A legitimao do direito de
morar em favelas e cortios, desde que devidamente urbanizados,
e inmeras experincias de construo da casa prpria por meio de
programas de mutiro e autoajuda organizados e incentivados pelo
prprio poder pblico municipal romperam com a ideia de que o
planejamento urbano devia se concentrar em planos de larga escala,
racionais e eficientes, conforme Werna (1996).
A sade foi um dos temas que ganharam espao cada vez maior
na agenda social de muitos pases, com enfoque na integrao da rede
de servios, segundo princpios de hierarquizao e regionalizao.
Criaram-se condies objetivas de maior nfase na ateno primria e
no fortalecimento do setor pblico como um todo (Guimares, 2000).
Mulheres, comunidades indgenas, negros; certamente, o soma-
trio de toda essa gente representa a maioria da populao mundial.
Ento, por que so chamados de minorias? Muitas vezes o termo
minoria empregado para referir-se a segmentos da sociedade que
so alvo de discriminao ou preconceito, por razes tnicas, religio-
sas, culturais. Ou mesmo, a condio de minoria pode ser atribuda
queles que se sentem ou so considerados inferiores e no tm os
mesmos direitos dos outros.

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74 RAUL BORGES GUIMARES

Reivindicar igualdade de direitos e incluso social um exerccio


de cidadania. Mas o que faz uma pessoa ser includa? Obviamente, a
medida da incluso no passa apenas pelo poder de compra das pes-
soas, uma vez que j consideramos antes a perversidade do sistema
econmico vigente. Ele s funciona porque privilegia uma pequena
parcela da sociedade, que concentra a propriedade, a formao esco-
lar e, sobretudo, a renda.
Por sua vez, as inovaes tcnico-cientficas acumulam capa-
cidade de prolongamento cada vez maior da vida. Crianas com
m-formao congnita que, dcadas atrs, no sobreviveriam por
muitos anos encontram no conhecimento mdico e no avano de
novas teraputicas a possibilidade de lutar pela vida por muitos e
muitos anos. Da mesma forma, o diagnstico precoce do cncer e de
fatores de risco de doenas cardiovasculares torna possvel medidas
preventivas jamais imaginadas, ampliando cada vez mais o topo da
pirmide etria. Assim, o envelhecimento da populao um tema
emergente, gerando novas questes para serem analisadas, uma vez
que demanda mudanas, seja no ordenamento das cidades, no perfil
da alimentao, seja nas formas de lazer e convvio social, dentre
tantas outras.
O desenvolvimento dos sistemas tcnicos, as melhorias de
infraestrutura e a disseminao dos meios de diagnstico tornaram
possvel o aumento da expectativa de vida. Dessa forma, as questes
que envolvem o envelhecimento ganharo maior relevncia.
Ora, se somos gegrafos da sade, no estamos apenas preocu-
pados em desenvolver uma nova especialidade (geografia mdica,
geoepidemiologia, epidemiologia paisagstica etc.). Somos gegrafos
da sade porque somos preocupados com a vida das pessoas. Somos
preocupados em desenvolver uma geografia na perspectiva das
pessoas, uma geografia dos sujeitos, uma geografia para os sujeitos.
O que isso significa?
Em primeiro lugar, que devemos ainda buscar sempre o rigor
cientfico; essa meta no pode nos brutalizar, nos levar ao abandono
da sensibilidade, da nossa capacidade de nos emocionarmos e sen-
sibilizarmos com a situao de vida das pessoas. Assim, cada vida

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um bem precioso e no deve ser considerada apenas como mais


um nmero para compor os coeficientes estatsticos. Em segundo
lugar, mas no menos importante, praticar a geografia dos sujeitos,
a geografia preocupada com a vida das pessoas; praticar uma geo-
grafia compromissada em dar voz queles que foram silenciados ou
que nunca foram ouvidos. Enfim, adotar uma postura tica, de
valorizao da justia e da solidariedade.
Para aqueles que compartilham dessa perspectiva geogrfica, os
desafios que temos pela frente so enormes. Uma primeira tarefa
estabelecer os recortes espaotemporais mais adequados para dar
visibilidade a essa geografia das mudanas, que comea a ganhar
corpo nesse novo perodo denominado perodo demogrfico.
Nesse novo perodo, alm das questes populacionais (envelheci-
mento com dignidade, banalizao da violncia, fome e misria), nos
desafiam a demanda crescente pelo uso da gua potvel, o esgota-
mento das fontes energticas e o aumento descontrolado do acmulo
de resduos slidos. Ou seja, um perodo de predominncia de um
tema a sade ambiental, tornando o fazer geogrfico, ele mesmo,
a Geografia da sade por excelncia. Pensar a sade pensar a geo-
grafia do novo tempo, que j comeou.
Evidentemente, o impacto dessas transformaes desigual,
seja entre diferentes regies, seja entre diferentes classes sociais.
Mais uma vez essas caractersticas do mundo atual exigem expli-
caes geogrficas. Cada lugar um acmulo desigual de tempos.
Dos circuitos do tempo rpido, conectados pela grande mquina
da produo global, observa-se o risco crescente da disseminao
de doenas antes confinadas a algumas regies do globo. Alm da
reemergncia das doenas infectocontagiosas erradicadas ou sob
controle h dcadas, tal situao criou a possibilidade de novas doen-
as e de pandemias. Esse um risco real que est exigindo um outro
tipo de organizao e cooperao entre os povos. Sob esses processos
de sade e doena dos circuitos do tempo rpido, acumulam-se
outras endemias dos tempos lentos, como o caso da Doena de
Chagas e da esquistossomose.

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76 RAUL BORGES GUIMARES

Tema para o debate

O centro histrico de Salvador (Bahia) exemplifica muito bem a


concepo de espao enquanto acmulo desigual de tempos, desen-
volvida por Milton Santos.
Tendo por base a imagem da Figura 11, faa uma anlise a res-
peito das relaes estabelecidas neste captulo entre espao, tempo
e sade.

Figura 11 Centro histrico de Salvador (Bahia)

Fonte: elaborado pelo autor

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Sugestes de leitura

BUSS, P. M. Globalizao, pobreza e sade. Cincias Sociais e Sade Coletiva,


v.12, n.6, p.1575-89, dez. 2007,
CZERESNIA, D. Interfaces do corpo: integrao da alteridade no conceito de
doena. Revista Brasileira de Epidemiologia, v.10, n.1, p.19-29, 2007.
SANTOS, M. Sade e ambiente no processo de desenvolvimento. Cincias
Sociais e Sade Coletiva, v.8, n.1, p.309-14, 2003.
SILVEIRA, M. L. O espao geogrfico: da perspectiva geomtrica perspectiva
existencial. GEOUSP Espao e Tempo, So Paulo, n.19, p.81-91, 2006.

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4
Geografia da sade: categorias,
conceitos e escalas

Neste captulo aprofundado o conceito de sade a partir de


fundamentos da Geografia humana. Tendo em vista a Teoria do
conhecimento e a Ontologia do ser social, busca-se a relao entre
as principais categorias espaciais e a abordagem geogrfica da sade.
Principais conceitos e temas:
- Espao geogrfico;
- Escala geogrfica;
- Sade e tempo;
- Territrio, lugar e regio.

***

No captulo anterior foi destacado um processo perverso que


ns, como cidados e gegrafos, somos tanto participantes como
observadores. As mdias fizeram acreditar que sade se compra
prestao, escolhendo o produto pela qualidade, pelo preo e pelo
modo de atendimento. Por outro lado, sabido que uma parcela
considervel da populao que procura atendimento mdico
portadora de necessidades que nunca sero plenamente satisfeitas
no plano da assistncia mdica individual. O encaminhamento
dessas pessoas para a consulta mdica ocasiona dificuldade em

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80 RAUL BORGES GUIMARES

assegurar atendimento rpido para os casos que realmente exigem


urgncia. So desafios constantes do poder pblico a otimizao
do uso dos leitos hospitalares, a atualizao contnua do mapa
de vagas, o estabelecimento de mecanismos que desobstruam a
comunicao e o intercmbio de informaes entre as unidades de
servios de sade.
Ao mesmo tempo, assistimos a uma luta de diversos movimentos
sociais que exigem sade mais conectada s necessidades do dia a
dia. Nos dizeres de Bakhtin (1995), o mecanismo de produo das
representaes sociais sempre est presente na comunicao social. O
receptor de uma mensagem no um ser mudo, privado da palavra.
Ao contrrio, ele interage com o discurso apreendido de outrem e, no
processo de interao verbal, participa da produo e do estabeleci-
mento dos signos. Tais signos passam a estar presentes nas diferentes
formas de enunciao, mesmo as no verbais, e encontram-se
impregnados da ordem hierrquica e da tenso poltica resultante
das relaes sociais.
O lugar tem um papel central na construo desses significados
sociais (Gesler, 1999), e as metforas geogrficas so utilizadas
para estabelecer diferentes identidades vida comunitria (Barnes;
Duncan, 1992), mediante um processo que no harmonioso, mas
repleto de conflitos e resistncias. Tal como Roux (1999) aponta,
metforas so mais do que elementos da imaginao potica ou
floreios retricos. A metfora penetra no dia a dia e na linguagem,
funcionando como um meio de compreender e experimentar um
tipo de coisa em termos de outra. A metfora no uma simples
ornamentao da linguagem, mas uma espcie de busca de analo-
gia que decorre da tentativa de tornar evidente uma homologia de
estruturas.
Nesse sentido, o uso de metforas representa uma estratgia dis-
cursiva desenvolvida pelos sujeitos sociais no sentido de construir o
entendimento das mudanas que esto acontecendo em suas vidas e
na coletividade (Kearns, 1997). As metforas sobre sade e doena,
por exemplo, podem estar sendo usadas tanto para revelar quanto
para encobrir significados das relaes sociais, relaes assimtricas

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de poder, o que torna o seu estudo necessrio e ainda mais frtil


(Guimares, 2000).
Assim, o conceito de sade estaria sendo formado em diversos
campos culturais e resultaria da produo de categorias de pensa-
mento que utilizamos para a enunciao do que vm a ser as coisas
do mundo. A vida e a morte, conceitos estreitamente vinculados ao
campo da sade, no seriam enunciados apenas pela Cincia, mas
tambm pela Literatura e pelas Artes plsticas, que delimitam e
expressam diferentes aproximaes entre o conceito de sade e a
categoria espao.
Primeiramente, vejamos como ocorre esse processo de significa-
o no campo da lgica.
As categorias referem-se aos atributos gerais que agrupam fen-
menos e objetos de um mesmo gnero, podendo ser consideradas
universais abstratos. Os conceitos, por sua vez, conformam a ideia
a respeito dos objetos reais, empricos. Assim, do ponto de vista da
lgica, a sade um conceito porque indica uma materialidade, que
pode ser tomada como reproduo do espao vivido ou, como pre-
fere Maria Laura Silveira (2006), como empiricizao da velocidade
cada vez maior do tempo. Como pressuposto desse conceito, temos
como suporte alguns aspectos espaciais fundamentais que determi-
nam o seu contedo. Ou seja, para compreender o conceito de sade,
do ponto de vista geogrfico, preciso relacionar as categorias que o
conformam, como extenso, ordem e conexo.
O primeiro termo (extenso) refere-se dimenso do espao e,
ao mesmo tempo, implica a habilidade de localizao dos objetos
geogrficos na superfcie terrestre. Por sua vez, ordem um atri-
buto espacial relacionado distribuio dos elementos geogrficos
no espao, enquanto o termo conexo diz respeito ao elo existente
entre os objetos e as aes humanas num sistema de relaes no qual
nenhum elemento isolado dos outros. Assim,

o espao bem pode ser um todo de relaes entrecruzadas, cada


poro espacial o territrio se identificando por uma espessura
de densidade de relaes diferente, umas com um tecido espacial

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82 RAUL BORGES GUIMARES

mais espesso e outras mais modestas, inovando o conceito de den-


sidade, habitat, ecmeno, stio, entre outros da geografia clssica
[...]. (Moreira, 2007, p.70)

Claro que a sade tomada como reproduo do espao vivido,


como empiricizao da velocidade do nosso tempo, um primeiro
passo da elaborao do conhecimento, tomado como entidade lgica.
Assim, originalmente, as categorias espaciais de extenso, ordem
e conexo so pontos de apoio do conhecimento (Silva, 1986a,
p.25).
Mas essa formulao ainda no suficiente para compreender-
mos o conceito geogrfico de sade. Se retomamos a afirmao feita
aqui, as categorias espaciais determinam o contedo do conceito
sade, proposio que nos leva a uma relao hierrquica na qual
as categorias poderiam ser consideradas como conceitos mais gerais
que expressam a essncia da realidade. Isso definiria as categorias
da mesma maneira que os conceitos, mantendo-se a questo sob o
primado da conscincia, dos princpios lgicos da razo. Tal pro-
posio insatisfatria, uma vez que a validao das categorias e
conceitos como instrumentos tericos est relacionada ao problema
que se objetiva compreender.
Tendo o problema da sade como ponto de partida e de chegada,
num primeiro momento, as categorias espaciais apresentam-se como
abstraes que permitem a mediao com os objetos reais (padro
espacial ou difuso de doenas, por exemplo). So ideias mais gerais
(pr-ideaes) de conceitos que comeam a se formar no pensa-
mento. Nas palavras de Armando Corra da Silva (1999, p.1), de
certo modo, o conceito uma descrio terico-prtica da categoria
e pode implicar em uma definio. Contudo, a definio diversa do
conceito. Ela , de certo modo, o modo como se expressa a dimenso
do conceito, cuja concretude determinada pela existncia, pelas
modalidades ontolgicas do ser.
Quando os conceitos passam a representar na mente o concreto, a
situao se inverte. Eles se transformam em ideias gerais e as catego-
rias, que inicialmente eram universais abstratos, transformam-se em

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entidades concretas, posto que passam a ser a sntese do fenmeno


em sua essncia.
Trocando em midos, as categorias espaciais so formas do ser.
Enquanto modalidades ontolgicas do ser apresentam-se como uni-
versais abstratos do conceito de sade, que um objeto real que pode
ser apreendido a partir da empiricizao do tempo, da reproduo
do espao vivido. A produo dessa teoria se relaciona com a sua
existncia ontolgica. Veja a Figura 12.

Figura 12 Sade e espao: dimenso lgica e ontolgica

Fonte: elaborado pelo autor

Onde estamos? Essa uma pergunta que, desde os tempos anti-


gos, os seres humanos procuram responder. Termos/expresses
como localizao, posio, situao foram constituindo o

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84 RAUL BORGES GUIMARES

discurso de inmeros pensadores das mais diversas partes do mundo


China, Egito, Babilnia, Grcia, por exemplo.
No difcil compreender a importncia dessa indagao para
a vida humana. Afinal, para sabermos onde estamos preciso
estabelecer a relao espacial entre pontos conhecidos. Localizar
identificar o nosso lugar no mundo na interao com outros lugares.
Esse processo de identificao exige uma diferenciao entre o que
somos e o que so os outros. Ou seja, para encontrar a resposta para
a pergunta onde estamos? preciso responder uma outra questo
muito importante para a nossa existncia: quem somos?
Certamente, qualquer um de ns j parou para pensar nessas
duas questes existenciais. Onde estamos? Quem somos? Refletir
a esse respeito a mesma coisa que responder sobre o lugar que
ocupamos no mundo.
Essa poderia ser, a meu ver, uma nova concepo de sade,
intimamente relacionada com uma geografia mais compromissada
com as pessoas e do ponto de vista das pessoas. Maria Laura Silveira
(2006) diria que se trata de uma geografia existencial, preocupada
no com a geometria das distncias, mas com o conjunto de situaes
onde a vida se desenvolve, o que, alis, tem sido a busca do movi-
mento ps-geografia mdica no contexto internacional.
Essas questes ganharam relevncia na bibliografia anglo-
-saxnica a partir dos referenciais tericos da geografia humana
ps-estruturalista (Kearns; Gesler, 1998). Essas novas perspectivas
tericas apontaram para o posicionamento crtico diante do con-
ceito de sade formulado pela Organizao Mundial de Sade.1
Influenciados pelo debate da Nova Geografia Cultural e tendo como
slogan Colocar a sade no lugar, as pesquisas do movimento ps-
-geografia mdica anglo-saxnica, segundo seus proponentes, tm
representado um compromisso coletivo de investigao das relaes
entre as teorias a respeito da cultura e das etnias e a questo do gnero
e sade, envolvendo a compreenso da interao entre a percepo

1 Concepo de sade de WHO (1946) como um Estado de bem-estar completo,


fsico, mental e social.

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das pessoas e as diversas dimenses da existncia (emoes, senti-


mentos), conforme Kearns (1993; 1997).
A criao da revista Health and Place, em 1995, foi um marco sig-
nificativo desse movimento, propiciando a continuidade do debate
das relaes entre Geografia e Sade at os dias de hoje. Segundo o
editor desse peridico cientfico, a sade tem sido uma rea que exige
o estudo de um amplo leque de questes (Moon, 1995) que, dentre
as quais, se destacam: a emergncia de novas doenas, a anlise de
suas etiologias e, no caso de doenas transmissveis, sua propagao;
a reemergncia de doenas que j estavam sob controle; o impacto
do crescimento das doenas crnico-degenerativas e mentais; a pre-
valncia e etiologia de doenas relacionadas com o comportamento,
particularmente o fumo, a bebida, hbitos alimentares, vida seden-
tria, vida sexual e uso de drogas. Tendo em vista o carter dinmico
e interdisciplinar desse campo temtico, esse novo peridico tem se
proposto a publicar resultados de pesquisas com nfase nos aspec-
tos tericos, promovendo a difuso do pluralismo metodolgico
na investigao dos processos de produo das informaes e da
construo social dos significados do termo sade.
Na comunidade francfona, foi Picheral (1982) quem procurou
atualizar a discusso de complexos patognicos proposta por Max
Sorre, na dcada de 1930. Contudo, a gerao mais jovem, com a
liderana de pesquisadores como Sbastien Fleuret e Jean-Pierre
Thouez (2007), que tem estabelecido um dilogo frutfero com a
produo inglesa e americana, principalmente a respeito de aspectos
metodolgicos da abordagem cultural das polticas territoriais.
O Brasil no ficou alheio a esse intenso debate que tem se veri-
ficado nos ltimos anos. O contato com a experincia portuguesa
tem sido recente, com destaque para os trabalhos de Paula Santana
(2004) e Paulo Nunes Nossa (2008). A discusso luso-brasileira
acerca da Geografia da sade ainda poder gerar frutos, dados os
laos histricos relacionados formao dos Estados nacionais e da
constituio das polticas pblicas nos dois pases. Contudo, foi o
pensamento marxista desenvolvido na Amrica Latina que teve um
peso mais significativo por aqui (Rojas, 1998; 2003a; 2003b).

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Na perspectiva do realismo crtico, a anlise do processo sade-


-doena tem sido realizada pela epidemiologia social brasileira,
considerando-se as diferenas de adoecer e morrer das classes sociais
ou das pessoas nos diferentes contextos socioespaciais (Sabroza;
Leal, 1992; Silva, 1997). Nesses estudos epidemiolgicos a categoria
espao tem sido o fundamento do conceito de risco. A trade tempo/
lugar/pessoas possibilita a correlao de variveis sociais, econ-
micas e ambientais com a situao de sade da populao humana
(Castellanos, 1990).
Para Barcellos (2002) e Monken e Barcellos (2007), a categoria
espao no campo da sade tem um poder explicativo muito mais
amplo, dependendo do nvel de objetivao de seus prprios con-
ceitos. Eu tambm acrescentaria o tempo.
As categorias do espao (forma, estrutura, extenso, conexo) e
tempo (durao, ciclo, ritmo) so fundamentais para a abordagem
geogrfica da sade. Elas ganham concretude em diferentes formas
de espao geogrfico (territrio, lugar, regio), que somente podem
ser compreendidos no seu tempo (perodo, processo).

O debate no Brasil

A relao entre espao e territrio tem sido a principal discusso


conceitual da Geografia da sade no Brasil.
A expanso fsico-territorial dos servios de sade e da cobertura
dos principais programas de sade pblica pelos municpios brasi-
leiros, desde a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) no
pas, demanda a anlise dos desafios operacionais da territorializao
da poltica nacional de sade (Gondim et al., 2008). Nesse sentido,
ganha nfase o espao sob controle da ordem administrativa, nos
diversos nveis de poder (municpio, estado e unio), o que tambm
gerou o debate de outra forma de espao, a regio.
O conceito de regio no planejamento da poltica nacional
de sade no de fcil apreenso. Engana-se quem imagina que
para isso bastaria a leitura direta dos documentos oficiais, como

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a Norma Operacional de Assistncia Sade (Brasil, 2002) ou o


Pacto pela Sade (Brasil, 2006), sem alguns parmetros da anlise
do discurso. De fato, o que vem a ser e o que pode vir a ser a regio-
nalizao da sade algo em aberto e em disputa por diversos atores
polticos, conforme Guimares (2005) e Pessoto (2010) puderam
mapear a partir das diretrizes estabelecidas pelo Plano Nacional de
Sade em vigor.
Podemos identificar nesse processo de significao do conceito
de regio uma tenso entre duas abordagens. A primeira delas com-
preende a regio como uma unidade de planejamento e, por isso,
entendida como um recorte territorial estabelecido pelos gestores
para a interveno na realidade local. A segunda abordagem, no
menos importante, compreende a regio como um ente histrico,
resultado das mltiplas determinaes da vida social, o que con-
forma a ideia de uma realidade em produo, que se organiza no
caminhar da prpria prtica poltica. Poderamos aqui identificar
no campo do planejamento das polticas brasileiras de sade vrios
programas e aes que evidenciam essas diferentes abordagens.
Apenas para citar dois exemplos, seria interessante a discusso
do modelo de regionalizao proposto pelo Departamento de Apoio
Descentralizao da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade,
claramente empenhado na definio de recortes territoriais que faci-
litem o trmite administrativo e o repasse mais efetivo de recursos
para o nvel local. Por sua vez, vrias aes da Secretaria de Gesto
Estratgica do mesmo ministrio fomentam os atores locais no esta-
belecimento de seus prprios recortes regionais. O SIS-Fronteira
um bom exemplo disso, uma vez que reconhece a existncia de uma
realidade social em movimento na zona de fronteira internacional,
jogando luz para as prticas de sade coletiva, tecidas por laos de
solidariedade entre os povos vizinhos, que at ento no apresenta-
vam visibilidade nos dados oficiais.
Esses exemplos citados, dentre outros, demonstram claramente
o enorme desafio que est sendo enfrentado no campo da sade
pblica. Ainda que em nossa matriz mental seja forte a ideia de regio
como um subespao entre o municpio e a unidade federada ou o

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pas, delimitado na escala da mdia e da longa duraes, em um


ambiente social e poltico estvel, as regies continuam a existir, mas
com um nvel de complexidade jamais visto (Santos, 1996). Nesse
mundo globalizado que vivemos, com a ampliao e aprofunda-
mento da diviso internacional do trabalho e o aumento exponencial
da circulao e intercmbio entre os lugares, aceleraram-se os arran-
jos e rearranjos espaciais, transformando-se as formas e contedos
das regies por meio da intensificao da valorizao do espao
(Moraes; Costa, 1984).
Assim, os subespaos ganham cada vez mais capilaridade, fruto
da combinao de diferentes vetores de verticalidade e de horizonta-
lidade. Em razo disso, h um ganho de espessura em cada unidade
espacial, tendo em vista que o tempo de cada lugar resultado da
tenso com o tempo social global, em um jogo simultaneamente
sincrnico e diacrnico (Silva, 1991).
Quando nos referimos capilaridade das regies, chamamos a
ateno para seus limites e fronteiras. Tradicionalmente, estabe-
lecemos uma cadeia sinonmica entre essas duas ideias, uma vez
que a delimitao territorial do Brasil foi marcada por uma srie
de tratados internacionais que procuraram estabelecer os limites
jurdico-administrativos do domnio portugus na Amrica do Sul,
levando-nos a confundir o segundo pelo primeiro. Por sua vez, a
formao territorial do Brasil tambm resultado do alargamento
desses limites institucionais por meio da expanso de fronteiras, o
que ainda um processo em marcha (Machado, 2006). Somente con-
siderando essa dimenso histrica, podemos concluir que apesar de as
regies de sade estabelecidas pelo SUS apresentarem limites demar-
cados pelas unidades jurdico-administrativas da repblica federativa
brasileira, o que separa uma unidade da outra, a ideia de fronteira
revela uma realidade muito mais permevel, uma zona de contato
entre unidades vizinhas, o que Santos (1996) denomina vetores da
horizontalidade.
Mas a capilaridade tambm fruto de determinaes e de
processos de tomada de deciso cada vez mais distantes do espao
prximo, constituindo vetores de verticalidade com fora de

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transformar diferentes lugares conectados em rede. Isso produz uma


sincronia entre os lugares com profundas implicaes na mobilidade
populacional, no fluxo de informaes e nos padres espaciais de
morbimortalidade.
Em sntese, fica cada vez mais difcil imaginar as unidades
regionais como superfcies sobre as quais se instalam os objetos
tcnicos ou desenvolvem-se as aes de sade. Mais do que isso,
os nveis hierrquicos que insistem em congelar nossas matrizes
cognitivas esto corrompidos e a delimitao entre os conceitos,
cada vez mais tnue. Um bom exemplo a diferena entre regio
e lugar. No verdade que o primeiro conceito diz respeito a uni-
dades espaciais maiores do que o segundo. possvel identificar
no espao intraurbano de So Paulo certas unidades regionais,
assim como, da mesma forma, uma extensa regio fronteiria da
Amaznia ocidental pode ser compreendida como um lugar com
identidade cultural prpria.
Da mesma forma, o territrio no um conceito somente com-
preendido pela extenso das prticas sanitrias sob domnio do
Estado. Sabemos da distncia que h entre o institudo e o instituinte
(Massey, 1984), cabendo ateno e cuidado na interpretao das
relaes entre o discurso oficial e a prtica social. Compreender a
dimenso territorial da sade implica a anlise das relaes de poder
e proximidade entre diferentes agentes, como espao de pertenci-
mento dos sujeitos e de superposio de diversos tipos de interesse
(polticos, econmicos, culturais). Assim, uma forma de discutir
o conceito de sade a partir do conhecimento geogrfico seria por
meio do uso e apropriao do territrio por inmeros agentes sociais
(Monken; Barcellos, 2005; Monken et al., 2008).
Essa perspectiva terica a partir da anlise do uso e apropriao
do territrio revela o descompasso entre a realidade como ela
nos lugares e as estratgias territoriais desses diferentes agentes.
Por isso, o tema exige a discusso a respeito do conceito de lugar,
no no sentido elementar do stio (lcus das aes humanas),
como um dado esttico da localizao. Pelo contrrio, o uso do
territrio torna a localizao um processo dinmico, relacional, o

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que tem gerado um novo campo de estudos geogrficos da sade


(Almeida, 2005; Dantas, 2009; Almeida; Guimares, 2009; Ara-
nha, 2010).
O que mais importa no perder de vista a finalidade de nossa
reflexo. Como diz Santos (1996), no so as categorias e os conceitos
uma finalidade em si mesma, mas a capacidade que desenvolvemos
ao manuse-los para construir um conhecimento da realidade em
movimento. Para isso, a anlise das articulaes das escalas geogr-
ficas produzidas socialmente pode ser um caminho.

A importncia das escalas geogrficas

Segundo os tericos da escala geogrfica, a Geografia no tem


apenas como objeto de estudo a produo do espao. Tambm cabe-
ria Geografia a compreenso das articulaes escalares envolvidas
no processo de produo do espao. Nenhuma outra disciplina
desenvolveu um arcabouo terico-metodolgico capaz de articular
as escalas, tal qual a Geografia (Smith, 1992; 2000). Aqueles agentes
que possuem maior mobilidade e detm o poder de saltar escalas
so os que podem subverter a ordem estabelecida, definir a agenda
das polticas pblicas e controlar o Estado.
esse tipo de sntese de escalas geogrficas que define o peso
poltico dos eventos em cada lugar. Quanto mais uma ao resultar
na articulao de mltiplas escalas, maior a sua importncia poltica.
A rede de servios de sade agrega e sintetiza mltiplas escalas.
Ela contribui para a produo da escala do urbano e tambm est
envolvida na produo da escala do corpo, da nao, do espao
mundial, dentre outras que tornam a poltica pblica cada vez mais
disputada por diversos agentes sociais.
Se o corpo a escala da identidade (Smith, 2000), a sade um
campo propcio para a sua delimitao. Num pas como o Brasil,
cujo financiamento da poltica de sade instvel, a escala do corpo
tem gerado conflitos, uma vez que pressiona o oramento da sade
pblica (Guimares, 2008).

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As diferenas corporais podem servir de base para formas


socioespaciais de excluso e opresso, produzindo diferenciados
processos de sade e doena, assim como inmeros movimentos de
luta por melhorias nas condies de vida. A sade da mulher e
de portadores de necessidades especiais, por exemplo, so duas
bandeiras que historicamente representam a produo de um nvel
escalar a partir de foras de cooperao referenciadas no corpo.
Ao mesmo tempo, o corpo tambm tem sido objeto de apropria-
o pela cadeia industrial mdico-hospitalar, que o fragmenta em
inmeros processos de apoio teraputico e diagnstico, enquanto
expresso anatomofisiolgica dos processos de adoecer e morrer.
Isso quando no o caso de utilizao (crescente) dos mesmos equi-
pamentos e recursos para o culto ao belo, numa estreita fronteira
entre a esttica e a medicina. Tais prticas que atuam na escala do
corpo apropriam-se de parte dos fundos pblicos para a ampliao
dos seus negcios, por meio de mecanismos de investimentos e
financiamentos a juros subsidiados existentes para o setor sade
(Guimares, 1994).
Foras de cooperao e conflito tambm podem ser identificadas
entre diversas outras escalas, como o caso das comunidades. A
escala da comunidade trata-se daquela produzida por indivduos
organizados a partir de algum trao de unio (Smith, 2000). Os
movimentos reivindicatrios de associaes de moradores dos bair-
ros perifricos das cidades brasileiras, por exemplo, colocam a sade
em uma cesta bsica na qual no pode faltar o remdio e o pronto-
-atendimento mdico. Esse perfil de demanda que h muito tempo
tem sido estudado pelas Cincias sociais em sade (Cohn,1991)
uma das tradues do processo de reestruturao urbana, no nvel
escalar da comunidade. Mas esses interesses podem no ser os mes-
mos de outras comunidades, como os portadores do HIV, que se
articulam nacionalmente, e at internacionalmente, para disputar
os recursos pblicos para a expanso dos servios de atendimento
e/ou distribuio de medicamentos.
A escala da nao, por sua vez, a escala da consolidao do
Estado de direito e da cidadania (Santos, 1993). Esse nvel escalar

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foi objeto de disputa no processo da reforma sanitria definindo,


a partir da Constituio de 1988, o direito sade de acordo com
princpios de integrao das aes e de participao comunitria.
Dessa forma, em seu formato jurdico-institucional, a poltica
de sade brasileira definiu-se na articulao entre as escalas do
comando (nacional, estadual e municipal), mas com impacto no
nvel local (reas de abrangncia das unidades bsicas de sade).
Por sua vez, com a interdependncia econmica e poltica entre
as naes cada vez maior e mais complexa, os problemas de sade
de um pas passaram a representar perigo para muitos outros. Foi
dessa preocupao que nasceu a cooperao sanitria mundial, com
a criao, em 1907, na cidade de Roma, do Escritrio Internacional
de Higiene Pblica (Office Internazionale dHygiene Publique),
embrio da Organizao de Sade da Liga das Naes, criada em
1923. Seu papel era reunir informaes a respeito do clera, da
varola, do tifo e da febre amarela.
Nas duas dcadas que antecederam a Segunda Guerra Mundial, a
Organizao de Sade da Liga das Naes desenvolveu importantes
estudos no campo da higiene rural, da habitao e da sade escolar.
Esses conhecimentos foram amplamente divulgados em diversos
pases distribudos por todos os continentes (Giblin, 1999).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) foi criada em 1946,
logo aps o trmino da Segunda Guerra Mundial, como organismo
da Organizao das Naes Unidas (ONU). Desde ento, ela tem
assumido o papel de coordenao mundial das aes de saneamento
ambiental (abastecimento de gua, rede de esgoto e controle de
insetos), de educao em sade pblica e de treinamento do pessoal
que atua no atendimento populao. Para isso, conta com parceria
de vrios outros organismos internacionais da ONU: o Fundo das
Naes Unidas para a Infncia (Unicef), a Organizao das Naes
Unidas para a Agricultura e a Alimentao (FAO) e a Organizao
das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco).
Mas o processo de globalizao gerou uma assimetria do poder
de deciso. Os governos dos pases mais ricos e as maiores empresas
do mundo se reservam e exercem o direito de agir conforme seus

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prprios interesses adotando ou apoiando medidas protecionistas


e leis que preservam vantagens, mesmo que contrrias s delibe-
raes, negociaes e acordos de carter global. Ou seja, na ordem
mundial dos tempos da globalizao, o lucro das grandes empresas e
as vantagens econmicas dos pases mais poderosos prevalece sobre
os outros interesses em propores jamais vistas em outro momento
histrico. Mas isso no tem significado o fim ou o enfraquecimento
das fronteiras nacionais. Pelo contrrio, as grandes empresas tm
tirado proveito das diferenas de condies para a realizao de seus
negcios nos diversos pases, aumentando seus lucros a partir das
oportunidades oferecidas em cada lugar (Santos, 1996).
por causa dessas caractersticas que o territrio concebido e,
ao mesmo tempo, em processo de construo pela poltica nacional
de sade muito mais do que o mosaico formado pelo conjunto dos
municpios brasileiros. O processo de territorializao do Sistema
nico de Sade (SUS) est produzindo uma diferenciao entre
espaos da vida cotidiana, que poderia ser reconhecida como um
processo de regionalizao em diferentes escalas. O que est em
questo se a regionalizao da sade brasileira representa ou no
um aprimoramento das mediaes entre as diversas escalas do Sis-
tema Nacional de Sade.
a escala geogrfica, portanto, que define as fronteiras que
demarcam os campos das disputas sociais, limitando as identidades
em torno das quais o controle exercido e contestado (Bourdieu,
1997). O que o local, por exemplo? Ele no existe sem disputa
poltica. Assim, a escala um limite e um contedo, que esto
sempre mudando (Santos, 1996). Ou seja, a escala geogrfica um
dado temporal, j que ela varia com o tempo e estabelecida pela
extenso dos eventos.
Na medida em que a escala geogrfica um dado de realidade em
construo, ela se impe como uma necessidade terica e metodol-
gica do sujeito preocupado em compreender o mundo que o cerca.
Da, a pergunta que surge a respeito da pertinncia ou no do modo
de recortar e estabelecer limites da realidade observada. Ento, o
problema do tamanho e dos recortes intrnseco anlise espacial,

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tornando a escala uma medida que confere visibilidade do modo


de existncia espacial das sociedades. Ou seja, a escala geogrfica
um dado da realidade em processo permanente de produo e, ao
mesmo tempo, uma espcie de instrumental analtico que envolve
a percepo, a concepo e a representao que d visibilidade ao
real (Castro, 2005, p.133), a partir do ponto de vista do observador.
Assim, a escala geogrfica no se resume escala cartogrfica,
definida geometricamente como uma relao de proporcionalidade
entre o tamanho real da superfcie terrestre e o seu tamanho repre-
sentado no papel. Enquanto uma resoluo geogrfica de processos
sociais contraditrios de competio e cooperao, a escala geogr-
fica produzida pelas relaes sociais dos atores polticos em jogo.
A sade pblica brasileira tem gerado condies para isso, talvez
como em nenhuma outra rede de servios (Guimares, 2000), e dado
visibilidade dificuldade de articulao entre as diferentes esferas
de poder municipal, estadual e federal , fruto da ausncia de um
pacto federativo efetivo na Repblica brasileira desde a sua gnese.
Em determinados perodos da histria da sade pblica no pas,
observa-se um processo de concentrao na esfera central e a pre-
sena e o controle das instituies estatais sobre o territrio a partir
do centro. Em outros momentos, observa-se com maior clareza a
autoridade do governo estadual e de iniciativas no nvel local para
atender as necessidades de sade da populao. Tanto em uma
situao como em outra, o estudo da sade pblica d visibilidade s
relaes sociais de competio e cooperao, delimitando-se as esca-
las geogrficas em torno das quais o poder exercido e contestado.
Os gegrafos, concordando com Bitoun (2000), tm muito a
contribuir para o entendimento dessa nova realidade que se processa
numa dinmica muito mais abrangente do que as reas adstritas
s unidades bsicas de sade. Trata-se de uma geografia das redes
articuladas em diferentes nveis escalares.
A produo social da escala uma fuso do tempo e do espao,
da geografia com a histria. Essa escala das relaes cotidianas no
espao banal se articula com um outro nvel escalar fundamental,
que a escala do comando e do controle cada vez mais globalizado.

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Tendo em vista essa nova concepo de escala, vrias questes


de sade pblica ganhariam relevncia geogrfica, mesmo que no
implicassem necessariamente fenmenos territorializados.
A construo do significado do conceito de espao passaria a se
confundir, assim, com a busca de uma leitura poltica espacializada
da sade baseada em um modo consistente de expor as conexes
entre as diferentes escalas e as categorias analticas centrais do
mtodo geogrfico. Para isso, seria necessrio considerar as carac-
tersticas que tornam coerente a produo social da sade em cada
nvel escalar (foras de cooperao). Alm disso, seria fundamental
identificar as diferenas internas de cada escala geogrfica (foras
de competio), as fronteiras entre as escalas geogrficas em jogo e
as possibilidades de se movimentar entre escalas, num movimento
permanente de ir e vir (mecanismos de mediao).

Tema para debate

Na fronteira internacional brasileira existem cidades no limite


com outros pases, formando espaos urbanos contguos com
cidades vizinhas estrangeiras, as chamadas cidades gmeas. Veja
o exemplo no mapa e fotografias da Figura 13. Na fronteira entre
o Brasil e a Argentina, o limite de trs municpios (Barraco, no
Paran; Dionsio Cerqueira, em Santa Catarina; e Bernardo de Irigo-
yen, na Argentina) integra os dois pases, os dois estados brasileiros
e a provncia argentina de Misiones.

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Figura 13 Cidades no limite com outros pases

Fonte: elaborado pelo autor

Reflita a respeito da sade nessas cidades gmeas, considerando


as articulaes escalares e a relao entre as categorias e conceitos
geogrficos.

Sugestes de leitura

ALMEIDA FILHO, N. de. O conceito de sade: ponto-cego da Epidemiolo-


gia? Revista Brasileira de Epidemiologia, v.3, n.1, p.4-20, 2000.
GUIMARES, R. B. Regies de sade e escalas geogrficas. Cadernos de Sade
Pblica, v.21n.4, p.1017-25, 2005.

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SADE97

MARTINS, E. R. Geografia e ontologia: o fundamento geogrfico do ser.


GEOUSP: Espao e Tempo, So Paulo, n.21, p.33-51, 2007.
MONKEN, M.; BARCELLOS, C. Vigilncia em sade e territrio utilizado:
possibilidades tericas e metodolgicas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v.21, n.3, p.898-906, 2005.

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Consideraes finais

O ressurgimento, no mundo atual, de doenas banidas h um


sculo de nosso meio social como clera, febre amarela e dengue,
j amplamente disseminadas no ambiente urbano , acrescido da
emergncia das doenas crnico-degenerativas, da violncia e da
Aids, impe enormes desafios no campo da sade. preciso que
avancemos na compreenso da realidade e na formulao de polticas
pblicas no apenas de combate violncia, desnutrio e tubercu-
lose, mas que tambm promovam a vida dos cidados.
O insucesso do combate a diversas molstias, mesmo contando
com procedimentos de controle biologicamente corretos, trouxe a
necessidade de explicaes alternativas do processo sade-doena.
Desde ento, a Geografia tem sido chamada para o enfrentamento
do debate terico-metodolgico suscitado pela crise epistemolgica
da Epidemiologia, contribuindo para a evoluo conceitual numa
perspectiva interdisciplinar. Como entender a dimenso social das
doenas? Como considerar os processos sociais na explicao do
perfil da sade coletiva?
Tendo em vista o interesse crescente dos gegrafos e outros
profissionais no estudo das enfermidades e da distribuio espacial
da mortalidade, uma nova agenda de investigaes est em pleno
desenvolvimento na Amrica Latina, centrada na polaridade entre

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100 RAUL BORGES GUIMARES

as oportunidades de viver com sade e as ameaas de morrer pre-


cocemente. Cabe tambm destacar a preocupao com o uso de
aplicativos em sistemas de informao e os mltiplos recortes terri-
toriais que superpem o perfil epidemiolgico ao espao geogrfico,
desde os impostos pela gesto do setor da sade at os percebidos
pelos diversos grupos populacionais. Tambm preciso conside-
rar os estudos a respeito da vulnerabilidade s enfermidades e aos
processos de adoecer e morrer, segundo componentes, tais como: o
ambiente fsico e psicossocial, a condio de vida, o acesso fsico e
social aos servios de sade, dentre outros.
Como a interdependncia econmica e poltica entre as naes
est cada vez maior e mais complexa, os problemas de sade de um
pas passaram a representar perigo para muitos outros e a escala
global tornou-se muito importante. Por causa disso, o processo
de sade-doena um tema que exige um novo pensamento, mais
holstico e visando um maior protagonismo dos gegrafos latino-
-americanos no enfrentamento das questes de sade de nossa
regio. Certamente as regies de sade no esto circunscritas nos
limites impostos pela diviso poltica das naes. Regies transfron-
teirias esto sendo produzidas pela sociedade. Cabe ao gegrafo dar
visibilidade a esse processo, desenvolvimento uma nova perspectiva
terica e metodolgica sem fronteiras.
O presente livro procurou sintetizar os principais fundamentos
de Geografia humana diante de tamanhos desafios tericos e prti-
cos. Para isso, os captulos foram organizados para a discusso dos
principais aspectos conceituais e metodolgicos do conhecimento
geogrfico que podem auxiliar na compreenso dos problemas de
sade da populao.

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Referncias

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ALLAN, T. Histria em revista. Rio de Janeiro: Abril Livros, 1992.
ALMEIDA, A. L. de J.; GUIMARES, R. B. O lugar social do fisioterapeuta
brasileiro. Fisioterapia e Pesquisa, v.16, p.83-7, 2009.
ALMEIDA, E. P. Uso do territrio brasileiro e os servios de sade no perodo
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Geografia Humana) Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas,
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SOBRE O LIVRO
Formato: 14 x 21 cm
Mancha: 23,7 x 42,5 paicas
Tipologia: Horley Old Style 10,5/14
Papel: Offset 75 g/m2 (miolo)
Carto Supremo 250 g/m2 (capa)
1a edio: 2015

EQUIPE DE REALIZAO
Coordenao Geral
Marcos Keith Takahashi

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A Geografia da sade procura, a partir da identificao de lugares e
situaes de risco e do planejamento territorial de aes, desenvolver ati-
vidades de preveno e promoo da sade. Um de seus compromissos
primordiais no Brasil contribuir para a consolidao da poltica nacional
de sade (SUS) e a reduo das desigualdades sociais. O interesse por
esse campo tem como base a renovao da Epidemiologia, que busca ca-
racterizar os determinantes sociais e ambientais dos problemas de sade,
compreendendo o territrio como estratgia de ao, e regionalizar o
sistema e os servios e aes de sade.
Este livro foi planejado para o crescente nmero de estudantes bra-
sileiros de graduao em Geografia interessados no tema da sade, mas
tambm se destina aos profissionais da rea que identificam essa subdis-
ciplina como uma alternativa para enriquecer a abordagem social e am-
biental dos problemas de sade. Com base nessas preocupaes, h um
destaque para os objetivos centrais no incio de cada captulo, assim como
os principais temas e conceitos nele tratados. Ao trmino dos captulos,
apresenta-se um tema geral para debate e sugestes de leitura.

Raul Borges Guimares formado em Geografia pela Pontifcia Universidade Catlica (PUC) de So
Paulo, e possui mestrado e doutorado em Geografia da Sade pela Faculdade de Filosofia, Letras e
Cincias Humanas da Universidade de So Paulo (USP). Professor do Departamento de Geografia
da Faculdade de Cincias e Tecnologia da Unesp desde 1990, teve a oportunidade de aprofundar os
estudos de poltica de sade no ps-doutoramento no Centro de Pesquisas de Planejamento Urbano
e Cidades Saudveis da University of West of England (Bristol, Reino Unido). Criou o Laboratrio de
Biogeografia e Geografia da Sade da Unesp, campus de Presidente Prudente, para o desenvolvimento
de estudos de sade ambiental e desenvolvimento regional. Defendeu sua tese de livre-docncia em
2008, quando realizou um programa de ps-doutoramento no Departamento de Sade Ambiental da
Faculdade de Sade Pblica da USP.