Nombre:_______________________________ Edad:_______
Fecha de evaluacin:_____________________
5. Intelectual (cognitivo) 0 1 2 3 4
Dificultad para concentrarse, mala memoria.
6. Estado de nimo deprimido. Prdida de
inters, insatisfaccin en las diversiones, 0 1 2 3 4
depresin, despertar prematuro, cambios de
humor durante el da.
ANSIEDAD PSIQUICA
ANSIEDAD SOMTICA
PUNTUACIN TOTAL