Endocarditis infecciosa y

pericarditis constrictiva

Dr. Morales Alfaro, Amrico

Presentado por:
- Cortez Taipe, Manuel

Semestre 2017 - II
 Endocarditis

La endocarditis infecciosa (EI) es una infeccin del endocardio

predominantemente valvular, secundaria a la colonizacin por va
hematgena de microorganismos.
La EI es la enfermedad del corazn que exige la mxima
colaboracin multidisciplinaria.
Su incidencia sigue siendo baja en la infancia afecta a pacientes con
cardiopata congnita y va aumentando con la edad.
La mortalidad en los distintos pases vara entre 15 y 35%
 Endocarditis

2.-Lesin cardiaca
2.-Bacteriemia
predisponente

Dao endotelial

se exponen protenas de
la matriz extracelular

Se expone fibrina y Adherencia

plaquetas bacteriana y la
infeccin.
 Endocarditis: Clasificacin
A) Segn su ubicacin
A.1.- EI de vlvula nativa izquierda
- aguda(menos de 1 mes )
- subaguda(menos de 6 meses)
- crnica(mas de 6meses)
A.2.- EI de vlvula protsica (EVP) izquierda
A.3.- EI de vlvula derecha
A.4.- EI relacionada con dispositivos

B) Segn modo de adquisicin: - Nosocomial: hospitalizado por

EI asociada a la asistencia sanitaria mas de 48 hrs.
- No nosocomial: antes de las 48
EI adquirida en la comunidad
hrs.
EI asociada al uso de drogas IV:
 Endocarditis: Clnica

La forma clnica de presentacin puede ser aguda y subaguda.

Fiebre, el sntoma ms frecuente (90%)
Escalofros
Prdida de peso y apetito
Disnea.
Mialgias, artralgias
Los soplos cardacos (85%)
Cefalea, confusin, dficit neurolgico, coma
Rash cutneo
Fenmenos vasculares:
Fenmenos inmunolgicos:
Endocarditis: Clnica
Endocarditis: Diagnostico
Endocarditis: Diagnostico
 Endocarditis: Complicaciones

Insuficiencia cardiaca: es la mas frecuente, su presencia indica

ciruga.
Infeccin incontrolada: La ciruga debe tenerse en cuenta cuando
la fiebre y los hemocultivos positivos persisten por ms de 10 das .
Extensin perivalvular : formacin de abscesos, pseudoaneurismas
o fstulas
Embolias: por migracin de vegetaciones
Complicaciones neurolgicas
Aneurismas infecciosos
Insuficiencia renal aguda
 Endocarditis: Tratamiento
La mayor parte de los pacientes con EI en actividad necesitan ser tratados con
antibiticos y medidas de soporte.
Sin embargo, si surgen complicaciones o el tratamiento mdico no es eficaz se
debe recurrir al tratamiento quirrgico.
 Endocarditis: Tratamiento

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO

Insuficiencia cardaca sin respuesta adecuada al tratamiento mdico

Insuficiencia artica o mitral aguda grave severa u obstruccin
valvular con insuficiencia cardaca
Infeccin persistente con hemocultivos positivos en ausencia de otro
foco infeccioso extracardaco demostrable luego de 7 a 10 das de
teraputica antibitica adecuada.
Endocarditis fngica o por organismos multirresistentes
Endocarditis definida en pacientes con marcapasos o
cardiodesfibriladores
Embolia recurrente (> de 1 episodio) luego de adecuada teraputica
antibitica
 Endocarditis: Tratamiento

Tcnicas quirrgicas
El tratamiento quirrgico de eleccin para la EI de vlvula mitral nativa es
la reparacin o plastia valvular: En la intervencin, se cierran las
perforaciones de las valvas, bien de forma directa, bien con parches de
pericardio autgeno; se acortan las cuerdas tendinosas y se reparan los
msculos papilares.
Cuando la EI ha causado destruccin de la vlvula mitral, se utilizan
homoinjertos para sustituirla. Los homoinjertos mitrales se utilizan en
pacientes con funcionamiento ventricular izquierdo adecuado y dilatacin
leve del ventrculo izquierdo.
Los homoinjertos mitrales son de eleccin en la EI de vlvula protsica.
El tratamiento quirrgico convencional de la EI de la vlvula nativa artica:
Estos homoinjertos se implantan reemplazando la raz artica, con
reinsercin de las arterias coronarias, o como implantacin subcoronaria
valvular.
El tratamiento de eleccin para la EI de la vlvula tricspide es la
reparacin, o plastia
Pericarditis Constrictiva
 Pericarditis Constrictiva

Esta enfermedad se produce cuando la curacin de una

pericarditis fibrinosa aguda o de un derrame pericrdico crnico,
se sigue de la formacin de tejido de granulacin.

Se contrae gradualmente y forma una

Tejido de granulacin cicatriz que aprisiona al corazn

los volmenes de expulsin se

Alteracin del llenado de los
ventrculos
encuentran reducidos y las presiones
telediastolicas de ambos ventrculos y
las presiones medias en las aurculas,
venas pulmonares y vena sistmica se
encuentran elevadas
 Pericarditis Constrictiva:
Etiologa
ETIOLOGIA
Pericarditis Aguda viral.
Ciruga cardiaca.
Infeccin tuberculosa
Artritis reumatoide
Miscelnea: Traumatismos, histoplasmosis, neoplasias, sarcoidosis,
asbestosis, ERC.
 Pericarditis Constrictiva:
Clnica
Ingurgitacin yugular
Signo de kusmaul (la presin venosa no disminuye durante la
inspiracin)
Con frecuencia: debilidad, fatiga, molestias abdominales, aumento del
permetro abdominal, edema.
Aspecto de enfermo crnico, emaciacin, caquexia.
Pulso paradjico(la tercera parte de los pacientes)
Disnea de esfuerzo
La presin del pulso es normal o dbil.
Hepatomegalia
Ascitis es frecuente
ruidos cardiacos distantes
 Pericarditis Constrictiva: EKG y
Radiografa
EKG: complejo QRS de voltaje reducido y aplanamiento difuso o inversin de
las ondas T.
La radiografa de trax muestra silueta cardiaca de tamao normal o ligera
cardiomegalia, es mas comn la calcificacin pericrdica en la pericarditis
tuberculosa.
La RM y la TC son mas precisas para establecer o excluir la presencia de
engrosamiento pericrdico
Pericarditis Constrictiva:
Tratamiento
 Pericarditis Constrictiva:
Tratamiento
La reseccin pericrdica es el nico tratamiento definitivo para la
pericarditis constrictiva y debe ser lo mas completa posible.
Debe realizarse en estadios tempranos.
Preparacin preoperatoria: La restriccin diettica de sodio y los
diurticos son tiles.
Los beneficios derivados de la descorticacion cardiaca completa
aunque sean leves al principio, progresan a lo largo de muchos
meses.
El riesgo de la intervencin depende:
penetracin del proceso calcificante en el miocardio, gravedad de
la atrofia miocardica, estado general del paciente, alteracin renal o
heptica.
La mortalidad operatoria oscila entre 5y 10%
 Pericarditis Constrictiva:
Tratamiento
Esternotoma media: Mejor acceso a los lmites del
pericardio.
Toracotoma lateral: A travs del 5 EIC
Toracotoma anterolateral izquierda: En casos
relevantes de prevencin de infeccin
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
EP: MEDICINA HUMANA

DOCENTE: Dr. Amrico Morales

2017 - II
PRESENTADO POR:
TICONA CCAHUANTICO EDWAR
 HISTORIA
1916 Mc Lean : Heparina.
1934 De Bakey : Bomba de rodillos.
1937 Chargraff : Protamina.
1937 Gibbons : Idea de CEC
1950 Bigelow : Hipotermia.
1951 Clarence: 1 Cx corazn abierto con CEC6a (muere)
1953 Gibbons :Primera extracorprea ( cierre CIA 18a, con
xito).
1954 Lillehei : 1 cierre de CIV, Circulacin cruzada.

Fisiopatologa de la circulacin extracorprea. Francisco Javier Molina Mndez. Archivos de ciruga cardiaca Mxico. 2015
 BYPASS CARDIOPULMONAR, MQUINA CORAZN-
PULMN, DERIVACIN CARDIOPULMONAR
Tcnica que suple temporalmente
las fs de C y P. Shock controlado
que permite un manejo de la
funcin hemodinmica de acuerdo
OBJETIVO
Paradas y vacas de sangre las cavidades cardiacas,
a las necesidades mnimas del
sin dejar de perfundir el resto del organismo.
paciente
Derivar la circulacin del paciente a un oxigenador
fuera del cuerpo y bombearla de nuevo al sistema
arterial

Se lleva a cabo el PINZAMIENTO ARTICO (dejando

sin sangre las coronarias), luego se le infunde
CARDIOPLEJIA (parndolo en distole), y por ltimo
se mantiene en FRO ( as el metabolismo cardiaco).

Sustituyen las funciones del corazn por una BOMBA y

las del pulmn por un OXIGENADOR
 Flujo de sangre proporcionado por la maquina GC paciente (reposo)
O2 liberado por dicho flujo, sea suficiente para mantener la integridad de
Mayor las funciones basales de rganos y tejidos.
eficacia Diversos componentes del flujo sanguneo no sean alterados ni destruidos
durante el tiempo (maquina corazn-pulmn artificial)

FEMORAL

FILTRO

OXIGENADOR

RESERVORIO

burbujas O2 U sangre introducen

GR
1. Bomba

a. De rodillo: a base de rotaciones; consta 2

rodillos que giran 180 aspirado y la
cardioplejia.
Ventajas: fcil manejo, bajo costo, flujo no
pulstil; Inconveniente: puede producir hemlisis.

b. Centrifuga: dispone de un impulsor/rotador

con conos de plstico/pestaas.
Ventajas: menor porcentaje de microembolia
gaseosa (ms pequea) y hemlisis; sin
embargo; Inconveniente: mayor costo.
 2. Oxigenador
a. De membrana: son membranas permeables
(microporos), que actan como la membrana
alveolo-capilar, evita la interfase sangre-gas que
produce desnaturalizacin de protenas, mayor
tiempo de perfusin. Desventajas (reducido
intercambio de CO2, complejo y costoso). Se
adiciona CO2 (3%) alcalosis respiratoria.

b. Burbujas: permiten el contacto directo

sangre-gas; se utilizan sobre todo en la CEC
peditrica. Las burbujas se deshacen porque
se hace uso de silicona antiespumante que
liberan gas y se filtran este gas con la
eliminacin bacterial.
3. Reservorio de cardiotomia 4. Sistema de hipotermia
(intercambiador del calor)
Lugar al que pasa la sangre despus de la
cnula. Tiene un primer filtro donde hay
Controla la T del cuerpo calentando o
micro y macropartculas; permite aadir
enfriando la sangre (disminucin
frmacos, sangre y fluidos, adems de
riesgos), y tambin infunde
atrapar las burbujas. Se trata de un
cardioplejia
reservorio de aspiradores de campo.

La hipotermia reduce el consumo

de O2; los gases son mas
solubles en sangre fra (caliente:
burbujas). La temperatura nunca
debe subir por encima de los 42C
 5. Sistema de cardioplejia
Va a travs de la raz de aorta, 60-100mmHg (de arteria a
vena). Una vez vaciado, se inmoviliza (distole) y,
Antergrada
Permanezca sin sufrir los efectos de la isquemia durante un
plazo aproximado de 20-30 minutos.
Retrgrada
Seno coronario, 30-50mmHg (de vena a arteria) cnula en el
seno coronario.

Sangunea o cristaloide (uso en pediatra).

Caliente (37C) o fra (4C) se suele dar fra al principio y durante el
mantenimiento de la operacin; luego se va calentando para la re-perfusin.
Contina o discontnua/intermitente: (dosis de recuerdo cada 20 minutos).
De induccin/mantenimiento o de re-perfusin

K, G, THAM y glutamato; pH alcalino y Osm= 350mOsm/L.

 6. Cnulas

Constituidas por tubos de polimetano o

silicona. Pueden ser VENOSAS (bicava,
auricular simple o femoral) o ARTERIALES
(aorta ascendente :+F, femoral
(reintervenciones) o axilar (ciruga artica).

7. Tubos y
conexiones
 Normotermia 2,5 litros/m2/min. causar trauma sanguneo, hemlisis y
formacin de micrombolos.
TIPO DE Hipotermia
Moderada 1,2 litros/m2/min. c/10C que baja la temperatura
BOMBA corporal bajan un 50% las necesidades metablicas
(cuanto Parada
flujo?) Cardiorrespiratoria 8-10C, detiene el metabolismo

Luego atenderemos al flujo, que suele ser lineal o continuo, porque as se disminuye la hemlisis.
En ancianos el pulso puede ser pulstil por la esclerosis vascular (conseguimos mayor irrigacin).
Las presiones sanguneas deben estar entre 35 -80 mm de Hg.

< 35 mmHg riesgo de hipoxia con dao cerebral irreversible.

> 80 mmHg riesgo de hemorragias
1. PACIENTE (decbito dorsal) se hace una esternotoma media llegando al
mediastino (nio timo), profundizamos pericardio parietal y se hace una exposicin
del corazn.

2. HEPARINA (3mg/kg) y dosis mantenimiento (1mg/kg)/Hr. Los tiempos de coagulacin

(400600 mseg. Sulfato de protamina (2-3mg/Kg).

3. Colocamos las cnulas, para lo cual se realizan unas suturas en forma de bolsa de
tabaco, cnulas venosas una en la AD y si son dos en las dos venas cavas superior.

4. Al llegar al punto de bypass total, comienza a disminuir la temperatura corporal;

debemos saber que se corre el riesgo de que el corazn comience a fibrilar se coloca
una cnula en la aorta ascendente (clamp Ao art coronar), la cual inyectar por las
coronarias una solucin cardioplejia que consigue que el corazn se pare en distole.

5. Cuando la CEC se completa, se deja de ventilar al enfermo, porque no pasa sangre

por el pulmn. Lo normal es que se colapsen los pulmones, lo cual puede traer
complicaciones despus
6. Una vez que hay paro cardiaco se opera al paciente; disponemos de 120 -130 min de
isquemia
7. Despus de la ciruga, hay que deshacer todo lo que hemos hecho previamente:

Sacar el aire de las mismas cavidades al latir: embolias areas

Ir TC normotermia. Reperfusin: soluc cardioplejia, sin K (latir)

Se retira el clamp artico, con lo que la sangre va por la cnula anterior para prefundir las
coronarias ventrculos (sangre oxigenada) y empiezan a latir espontneamente.

Se va clampando poco a poco el circuito externo de CEC y resistencia (> pulmones

cambio de presiones: inicia la circulacin)

Va el funcionamiento de la CEC y se desconecta las cnulas (1 venosas)

Se coloca un marcapasos temporal: evitar bradiarritima y GC

Cierre parcial de pericardio con doble drenaje mediastnico. Sutura estrenal con hilos
metalicos. Cierre de planos superficiales.
Coronariopatia por obstruccin coronaria: Cirugia de By pass coronario

Valvulopatias: estenosis o insuficiencia aortica mitral o mixta

Aneurismas articos

Cirugias del arco artico

Trasplante pulmonar con mala tolerancia hemodinmica

Ciruga oncolgica pulmonar

Cardiopatias congnitas: CIA, CIV ventrculo nico, transposicin de grandes vasos,

dextrocardia, tetraloga de fallot, ductus arterioso persistente, estenosis de la
pulmonar, coartacin de aorta.
CARDIACO
Difcil de descifrar la disfuncin cardaca post-operacin y
lesin debido a CEC
Embolia (por aire masiva con rotura de la integridad del circuito)
Diseccin de la aorta descendente
Reperfusin isqumica: Edema miocrdico
Tiempos prolongados de la CEC: incremento de hemorragia y
coagulopatia.

PULMN
Edema pulmonar (activacin del complemento y
secuestro de neutrfilos)
La CEC reduce el efecto del surfactante natural
reduce la funcin pulmonar
Lesin pulmonar: reperfusin isqumica, cambios
en la permeabilidad capilar pulmonar
RIN
Hemodilucin, microembolia, catecol,
hipotermia alteran la fs Renal.

CEREBRO
rgano sensitivo expuesto a lesiones por CEC (flujo no
pulstil, micrombolos, prdida de autoregulacin cerebral).
Disfunciones cognitivas (cabeza de bomba), accidente
cerebrovascular, coma.
El riesgo aumenta con la edad (>60): Ateroesclerosis
artica proximal incrementa el riesgo
GASTROINTESTINAL
lceras ppticas (de estrs quirrgico)
Pancreatitis y ictericia leve
Gastroenteritis (de la respuesta inflamatoria
aumentada.)

PROBLEMA HEMOSTTICO:
Hemodilucin:
Activacin de la respuesta inflamatoria: dao miocrdico,
disfuncin renal y pulmonar y alteraciones neurolgicas. La sangre
entra en contacto con superficies extraas y se activan leucocitos y
sistema de complemento.
Coagulopatia: por activacin de la cascada de coagulacin, las
plaquetas generacin de Factor Xa y trombina dilucin de los
factores de coagulacin y las plaquetas.
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE: DR. AMRICO MORALES

ALUMNO:
ROSALES HUANE STEVE BRYAN

CUSCO - 2017
Las cardiopatas

la principal causa de muerte a nivel mundial

La ciruga cardiaca

soluciona la mayora de las patologas cardiacas

Dentro de los avances mdicos

La construccin de prtesis valvulares avanzadas

Las tcnicas de circulacin extracorpreas
Los avances en la proteccin del miocardio ante la isquemia
Las nuevas tcnicas de exploracin y diagnstico
Procedimientos Bypass Coronario

Reparacin o Sustitucin Valvular

Ciruga Antiarrtmica

Reparacin de Aneurismas

Revascularizacin Transmdica Con Laser

Marcapasos

Trasplante Cardiaco
 Corte y Bistures, tijeras, pinzas
diseccin titulares

Material para Porta-agujas, grapadoras

sutura quirrgicas

Material para Hemostatos, pinzas vasculares

hemostasia

Separadores o Mejora la exposicin de planos

titulares profundos
retractores

Pinzas de campo, frceps

Miscelnea titulares, puntas de aspiracin
 CORTE
Corte Fro Mangos Bistur
Corte Fro y Tijera Metzembaum Curva
Diseccin
(Tijeras)
Corte de Hilo y Tijera Mayo Recta
Material
Tijera Metzembaum Recta
Electro bistur
 TRACCIN
Pinzas de Diseccin: o Diseccin Adson con
Garra y sin Garra
o Diseccin con Garra y
sin Garra
o Diseccin Russ

Traccin de o Pinzas Allis

rganos y Tejidos:
o Pinzas Foester
 SEPARACIN

Separacin Separador de Senn-Miller

Superficial:
Separador de Farabeuf

Separacin Valva Maleable Ribbon

Profunda:
Valva Maleable Tuffier
Valva Maleable Haberer
Valva Deaver

Separacin Separador Abdominal Balfour

Abdominal:
Valva Balfour
Separacin Separador Esttico Weitlaner
Esttica:
Separador Esttico Beckmann
Adson
Hemostasia Delicada:
Pinzas de Hartmann Recta y Curva
Pinzas de Halsted Mosquito Recta y Curva

Hemostasia:
Pinzas de Kelly Curva y Recta
Pinzas de Crile Curva y Recta
Pinzas de Schnidt Curva y Recta
 :
1. Hemostasia Fuerte:
Pinzas de Rochester Curvas y Rectas

2. Hemostasia y Traccin:
Pinzas de Kocher Curvas y Rectas

3. Diseccin y Ligadura:
Pinzas de Baby Mixter
Pinzas Mixter
Pinzas Mixter Pasa - Hilos
Porta Agujas:
Porta Agujas Mayo Hegar

Pinzas para Campos:

Pinzas de Campo de Backhaus

Recipientes:
Rioneras y Recipientes
 TUFFIER COSTTOMO SELLORS LAMBOTTE

Separador automtico de LEGRA DE DOYEN DAVIDSON

FINOCHIETTO

Separar costillas en ciruga de trax Separar periostio en costillas Separar la escpula en

ciruga torcica
PULMN:

ALLISON DUVAL PRICE - TOMAS

PINZA JACKSON

Extraer cuerpos extraos

a travs de endoscopio
rgido de 2.5 mm
CLAMPS VASCULARES

Sujetar
vasos

DIEFFENBACH CASTAEDA DEBAKEY

Ocluir, sujetar
vena cava
durante
procedimientos
quirrgicos

COOLEY DERRA SATINSKY

DISECCION

ULTRALIVIANA PINZA POTTS SMITH, CON RECTA ANGULADA

DIENTES
 CORTE

METZEMBAUM NELSON
METZEMBAUM
PORTA-AGUJAS
PINZA YASARGIL
DEBAKEY SAROT
( EN BAYONETA)

Suturar en ciruga Aplicar clips quirrgicos

Suturar vasos en ciruga
vascular en ciruga vascular
DILATADORES
DILATADOR DE BAKEY

Dilatar Arterias
Coronarias

Dilatar arterias
SEPARACION

MORSE
MAMARIA
COOLEY
 VARIOS

SACA BOCADOS TUBBS

Auxiliar para la
PINZA DE TUBO anastomosis CRILE
vascular
Ocluir tubos de
circulacin
extracorprea
 Porta agujas
CASTROVIEJO
DIETHRICH /
HAGEMANN
ADSON ULTRALIVIANA

Suturar en
DILATADOR
microciruga
DEBAKEY
ESTERNOTOMIA

SIERRA
RECIPROCANTE

CORTAFRIO BAUMGARTNER

CUCHILLO
ESTERNAL DE
LEBSCHE
 BIOMATERIAL

combinacin de materiales
sintticos o naturales, los
cuales pueden ser usados para
sostener o reemplazar total o
parcialmente un rgano, un
tejido o la funcionalidad de
alguna estructura dentro del
organismo
Dispositivos y estructuras implantables, en los que se incluyen:

Corazn artificial

Dispositivos de soporte circulatorio

Prtesis valvulares cardacas

Injertos vasculares

Puentes cardiopulmonares
De origen biolgico incluyen:
Pericardio, vlvulas cardacas, arterias y venas
De derivados biolgicos:
Cubiertas de colgeno y heparina

Los materiales polimricos incluyen:

El politetrafluoretileno, polietileno tereftalate,
poliuretano polivinil cloride

Pueden ser usados en el sistema cardiovascular

como dispositivos temporales o permanentes
Los Implantes permanentes incluyen:
injertos vasculares, prtesis valvulares
Aleaciones de metales pero con recubrimiento de textiles
similares a los usados en injertos vasculares

Stents hbridos para tratamiento vascular

como el de uso artico
Hay dos opciones principales como sustitutos de vlvulas
cardacas, las prtesis artificiales o mecnicas y las
bioprtesis.
Los homoinjertos criopreservados son tambin usados
clnicamente, pero es menos acudido debido a su limitada
disponibilidad.

VALVULAS MECANICAS

VENTAJAS: DESVENTAJAS:
largo tiempo de la necesidad de terapia de
durabilidad anticoagulacin permanente
aceptable perfil problemas de sangrado por la
funcional anticoagulacin
funcionalidad diferente a la
de las vlvulas cardacas
naturales
 Biomateriales basados en tramas de colgeno vienen siendo empleados en
varias aplicaciones tal como en prtesis valvulares cardacas, reparos y
parches.
El material ms ampliamente estudiado en este sentido es el derivado de
pericardio bovino, porcino y equino.
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
ANTONIO ABAD DEL CUSCO

DOCENTE: Dr. Americo Morales Alfaro.

ALUMNO: Juan Pablo Meche Ccolqque
CDIGO: 120942.
CUSCO-PERU.
2017-II.
 37% de las muertes en pases
industrializados es debido a causas
cardiovasculares y atribuidas en forma
indirecta a la presencia de
Ateroesclerosis

La prevalencia de la arteriopata perifrica

(AP) oscila entre el 4,6% y el 29%.
Arteriopata perifrica oclusiva
crnica.
FACTORES DE RIESGO DE LA
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA

ISQUEMIA
IT/B< 0.5
CRITICA DE
LOS MMII
RIESGO RELATIVO DE DESARROLLAR
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
PREVALENCIA DE EAOC SEGUN EDAD
Cuadro clnico.
claudicacin intermitente(dolor que se
origina en un grupo muscular que
trabaja en condiciones deficitarias de
oxigenacin).

Dolor en reposo.

Lesiones troficas.
DIAGNSTICO.

Pilares
Exploracin
Anamnesis bsicos en
fsica
detallada el
minuciosa
diagnstico

Interrogar sobre antecedentes familiares y personales(ENFERMEDAD

VASCULAR).

Investigar sobre el dolor en los miembros inferiores (muslos, pantorrillas y

pies) adormecimiento o debilidad en las piernas, cambios de temperatura y
de color en la piel de piernas y pies y aparicin de lceras o lesiones de
apoyo.
EXAMEN FISICO. Nivel de evidencia
I
EXHAUSTIVA INSPECCIN de
la coloracin y temperatura
de la piel, caractersticas de
la misma (grosor, brillo),
presencia de vello, la forma y
consistencia de las uas y la
presencia de lesiones
trficas.

PALPACIN: Comprobaremos
la temperatura del miembro, la
atrofia muscular.
Presencia o no de los pulsos
perifricos (oclusin arterial
por encima del mismo).
Mtodos no invasivos:
Ultrasonografia doppler con ndice
tobillo/brazo:
cociente entre la presin
arterial sistlica medida en
la arteria tibial posterior y
la registrada en la arteria
humeral, obtenidas con
manguito adecuado y
sonda doppler.
Entre 0,5 y 0,9
claudicacin
<0,5 a obstruccin grave,
estadios III y IV de
Fontaine.
 Eco-doppler:
permite conocer la
morfologa del vaso, su
dimetro, las caractersticas
de la pared; as como la
presencia y direccin de
turbulencias del flujo
sanguneo.
Mtodos invasivos:
Angiografa convencional:
Constituye el patrn oro
diagnstico de esta
patologa, delimita la
localizacin y extensin
de las lesiones y valora el
lecho arterial distal; en la
fase previa a la ciruga.
Angiotomografa
Angioresonancia.
TRATAMIENTO.
Abandono del hbito tabquico:
Abandono del sedentarismo: el ejercicio fsico
programado, en especial las caminatas, genera
desarrollo de circulacin colateral, mejorando
las distancias recorridas y el tiempo sin dolor
(en individuos con claudicacin).
Tratamiento de la obesidad.
Control de la hiperlipemia: Alcanzar valores
de LDL colesterol de 100 mgr/ml y una
concentracin de triglicridos menor de 150
mgr/ml.
Control de la diabetes: el tratamiento radical
de la diabetes reduce el riesgo de fenmenos
microangiopticos y macroangiopticos.
Control de la hipertensin: se considera que
el riesgo de AP es el doble en los pacientes
hipertensos.
(nivel de evidencia IA)
Tratamiento farmacolgico.
(Estadios I y II)
Vasodilatador: drogas como la pentoxifilina y el naftidrofurilo
aportan algn beneficio en las distancias mximas caminadas sin
dolor, pero carecen de efecto sobre la evolucin de la enfermedad.
El cilostazol posee efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario,
y presenta un beneficio significativo en el alivio del dolor y en el
aumento de las distancias mximas recorridas.
Antiagregante: aspirina en dosis de entre 75 a 325 mg diarios tiene
un efecto antiagregante plaquetario que previene la aparicin de
eventos cardiovasculares y es til luego de llevar a cabo
procedimientos de revascularizacin. La ticlopidina es otro
antiagregante plaquetario potente pero presenta efectos colaterales
y secundarios hematolgicos (neutropenias) y hemorrgicos. El
clopidogrel es una alternativa muy eficaz en pacientes que
presentan contraindicaciones o intolerancia a la aspirina.
Tratamiento quirrgico y/o
endovascular.(Estadios III y IV).
TECNICAS QUIRURGICAS:
Tromboendarterectoma: consiste en extraer la placa de ateroma
de la luz del vaso afectado, generando para ello un plano de
clivaje, entre la adventicia y el plano externo de la capa media,
que nos permita despegar esta placa sin lastimar la arteria.
 Esta tcnica, ideada por Dos Santos en 1946, se utilizaba con
variado xito para tratar lesiones extensas, utilizndose anillos
de diseccin (strippers) y esptulas. En la actualidad est
reservada para lesiones segmentarias y es de gran utilidad en
las arterias cartidas. En algunas circunstancias se combina
con la realizacin de puentes arteriales.
By-pass o puente: consiste en saltear la zona obstruida, llevando
irrigacin a la zona isqumica distal a la obstruccin, utilizando
para dichos fines conductos autlogos, como las venas safenas
invertidas del propio paciente, o sintticos de materiales como
Dacrn, Polister o PTFE.
 Dichos conductos se
suturan, luego de
realizar una arteriotoma
por encima de la zona
ocluida y otra por debajo
de esta con hilos
sintticos delgados y
elsticos armados en una
sola pieza con agujas
atraumticas de
pequeo calibre
(Prolene, Monofilamento
de Propileno).
1. By-Pass fmoro-poplteo con vena safena "in situ "

2. By-Pass" con prtesis vascular.

3. By-Pass" fmoro-poplteo con vena safena invertida

4. By-Pass" fmoro-tibial con vena safena "in situ"

COMPLICACIONES
1. Obstruccin del bypass.
1. Obstruccin precoz del bypass.
2. Hiperplasia intimal.
2. Infeccin de bypass.
1. Gram positivos (Estafilococo aureus y Estafilococo epidermis)
3. Seudoaneurisma protsico por degeneracin.
CONCLUSIONES

Las operaciones ms frecuentes es el Bypass fmoro-poplteo

con vena safena in situ y en consecuencia los injertos ms
utilizados, la vena autloga seguida por la prtesis sinttica.
Las principales causas de muerte son el infarto del miocardio y
la sepsis.
La permeabilidad de la intervencin quirrgica a los 5 aos es
del 50%.
El tipo de operacin con mejores resultados es el Bypass
fmoro-poplteo con vena safena in situ.
ARTERIOPATAS PERIFRICAS
AGUDAS.
Isquemia aguda, es decir, el dficit o cese,
sbitoy grave, del aporte de sangre arterial a
una zona determinada

Al desbordarse las necesidades metablicas

de los tejidos, se pone en peligro la
viabilidad del miembro.

Su causa es la obliteracin arterial aguda.

El riesgo de perder el miembro depende de la gravedad de la isquemia y del

tiempo transcurrido antes de emprender el tratamiento de revascularizacin.
Etiologa-factores
predisponentes.
En la embolia arterial.
> proceden de patologas previas
cardacas, el 50% de fibrilacin
auricular como complicacin de una
valvulopata y la insuficiencia cardaca
congestiva.
Otras : vlvulas cardacas reumticas
o protsicas, los trombos cardacos
como consecuencia de un infarto de
miocardio y aneurisma de ventrculo
izquierdo, la embolia paradjica
venosa y los tumores cardacos, como
los mixomas de aurcula izquierda.
Los aneurismas de la aorta o de las
arterias perifricas tambin pueden
embolizar.
La trombosis in situ
En las arterias ateroesclerticas, o
bien en los aneurismas perifricos.
La trombosis aguda en arterias
normales es infrecuente, se da en
casos de estados procoagulantes
como la ingestin de
anticonceptivos (raro) y el lupus
eritematoso difuso con sndrome
antifosfolipdico, este ltimo
acompaado de vasculitis.
Podemos sospechar su diagnstico
ante un paciente de edad
avanzada, sin fuente embolgena,
con claudicacin intermitente
previa y con alteraciones crnicas
de piel y faneras.
 La diseccin. Los traumatismos arteriales.
Es decir la separacin de la Abiertos, con laceracin
ntima arterial, pura o de o seccin de la arteria.
aneurismas de aorta
torcica o abdominal, Cerrados, que producen
puede llegar hasta las contusin del vaso
arterias perifricas provocan isquemia
generando un cuadro de
aguda por lesin local de
oclusin e isquemia aguda.
la ntima.
La oclusin trombtica de
algn puente anterior, ya
sea realizado con vena o
injerto sinttico.
Cuadro clnico.

Inicia con un dolor

intenso, Se acompaa Luego aparece
Corto periodo de de frialdad y cianosis difusa o
intolerable,
prdromos:
referido va palidez en placas y por
paresia y frialdad
ascendiendo hacia cadavrica, ltimo lesiones
de la zona
el sitio donde anestesia y por GANGRENA
afectada.
reside la parlisis. SECA.
obliteracin.
Podemos intentar un esquema de clasificacin:
En un estadio I: el miembro se encuentra viable y hay
amenaza inmediata, sin alteraciones sensitivas o motoras y
presenta un flujo sanguneo detectable por seal doppler.
En un estadio II: un miembro amenazado en su viabilidad, la
isquemia provocar la prdida del mismo a no ser que se
restablezca sin demora el riego sanguneo.
-amenaza ligera (a).
-amenaza inmediata (b). dolor, dficit sensitivo y debilidad
muscular. No se detecta flujo sanguneo por doppler.
En el estadio III, la isquemia es irreversible y conduce a la
prdida de tejido, hay desaparicin de la sensibilidad, parlisis
y ausencia de flujo sanguneo arterial y venoso detectado por
doppler; exige la amputacin.
Diagnstico.

La anamnesis y la exploracin fsica, en general, suelen

establecer el diagnstico de isquemia aguda de las
extremidades

El tiempo disponible para su realizacin es escaso, y las

pruebas diagnsticas no deberan retrasar la adopcin
de tcnicas de revascularizacin urgente

La ecografa doppler y la angiografa con contraste sirve

paradeterminar el punto de la oclusin y nos sirve como
gua anatmica para larevascularizacin.
Tratamiento.
Paliativo. Slo mientras completamos el diagnstico y preparamos al paciente
para el tratamiento definitivo.

Administrar analgsicos para reducir el dolor.

Colocar la cama de tal modo que los pies queden por debajo de la altura del trax,
tratando de mejorar la perfusin aprovechando los efectos de la gravedad.

Reducir la presin en las zonas de apoyo como los talones, los malolos y cualquier
eminencia sea; mediante la colocacin de material blando (algodn, goma espuma)
en dichas zonas.

Mantener la habitacin caliente para evitar la vasoconstriccin por fro.

Farmacolgico. Administrar heparina IV, en dosis suficientes para
evitar la propagacin del trombo o una embolia recidivante.
Son poco utilizados, por riesgosos, poco efectivos y costosos los
trombolticos por va endovenosa.

La tromblisis intraarterial, dirigida con catter, es otra

posibilidad teraputica, ms especifica al inyectarse el
tromboltico sobre la oclusin.
Quirrgico.
LA EMBOLECTOMA O
TROMBECTOMA:
Es una tcnica que se
realiza con un catter-
baln (Fogarty), el que
se introduce en la
arteria proximalmente
a la oclusin y luego de
atravesar sta, se infla
y retira arrastrando los
cogulos.
DOCENTE: Dr. Amrico Morales Alfaro
ALUMNA: Yojana Gonzales Quispe 120706

NOVIEMBRE- 2017
SISTEMA LINFATICO
Dos grandes colectores:

El conducto torcico.
La gran vena linftica o conducto
linftico derecho.

LINFA
Lquido transparente formado por plasma
y linfocitos.
Coagula (mas lento que la sangre).
La abundante ingestin de grasa le da
un color lechoso que facilita su
identificacin.
CAPILARES LINFATICOS
Los capilares linfticos van a formar
una red en la cual va a penetrar el
plasma.

VASOS LINFATICOS
Los capilares linfticos se terminan en
canales llamados vasos linfticos.

Poseen vlvulas que van a ayudar a la

vuelta de la linfa hacia el corazn.
ORGANOS LINFOIDES
El timo.
El bazo.
El tejido linfoide difuso (en amgdalas,
placas de Peyer, etc).
 A) CABEZA Y CUELLO:
HAY GRUPOS
GANGLIONARES EN LAS
REGIONES: occipital,
mastoidea, paratiroidea,
submandibular y
submentoniana. La linfa
drena hacia estaciones
ganglionares del cuello.

El colector linftico ms importante de la cabeza y el cuello es el tronco yugular.

 B) EXTREMIDADES SUPERIORES:
Los ganglios axilares reciben casi
toda la linfa de la extremidad
superior, de las regiones deltoidea
y escapular y de la pared ante-
rolateral del trax. la linfa de la
glndula mamaria es tambin
drenada hacia los ganglios
axilares .

La linfa de los ganglios axilares confluye hacia el tronco subclavio.

c) TORAX:
En la pared torcica se describen
grupos ganglionares intercostales,
para-esternales, cadena mamaria
interna, y diafragmticos.

La linfa de la glndula mamaria drena

en gran parte hacia los ganglios
axilares, pero tambin lo hace hacia
las cadenas ganglionares para-
esternales.
D) ABDOMEN:
Pared anterior-------cadena mamaria
interna/ ganglios inguinales.

Los ganglios periarticos o lumbares

los que reciben mayor nmero de
afluentes.

Las vsceras abdominales vacan su

linfa hacia ganglios prximos . Sus
eferentes terminan en los grupos
periarticos o en los ganglios
mesentricos.
E) PELVIS:
Drenan hacia los grupos
ganglionares iliacos
(internos y externos) y
sacros.

Otros confluyen hacia los

ganglios iliacos comunes,
los cuales terminan
conectando con los ganglios
lumbares.

F) EXTREMIDADES INFERIORES:
La linfa termina en los ganglios inguinales, que reciben tambin afluentes
de los genitales externos y abdomen.
Desde los ganglios inguinales salen eferentes que siguen la
cadena ilaca externa.
TRONCOS LNFATICOS:

Son dos:
-Gran vena linftica.
-Canal torcico.
1) CONDUCTO TORCICO
Nace en la cisterna del quilo o cisterna de Pecquet.
Recoge la linfa de las tres cuartas partes del organismo: toda la mitad
infradiafragmtica y el lado izquierdo supradiafragmtico.
2) GRAN VENA LINFTICA
Colector linftico de 1-2 cm de longitud, que se forma por la
confluencia de los troncos yugular, subclavio y
broncomediastinico del lado derecho.

La desembocadura se
produce en la unin de
las venas yugular interna
y subclavia del lado
derecho.

Drena bsicamente, la
mitad derecha
supradiafragmtica del
organismo.
LINFEDEMA

Es el edema de la extremidad ocasionado:

Transporte linftico Genera Acumulacin de linfa

CLASIFICACIN La mayora no estaban asociados con
una condicin gentica reconocida.

Congnito

Linfedema Temprano: 94%,mujeres (10:1),

inicia en la infancia o la
adolescencia
Primario Tardo: 10%, inicio a mayor edad

Mas habitual que el primario

Linfedema Origina por obstruccin y ruptura

linfticas ( 1 diseccin de ganglios
axilares)
secundario Filariasis Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia timori
FACTORES DE RIESGO
Relacionados a la Relacionados a la
enfermedad de base evolucin posquirrgica

Neoplasia maligna: mama (17%),

sarcoma,melanoma Aumento IMC

Linfadectomia: cncer de mama,

Extensin de la ciruga
prstata, endometrio,cervical.

Radioterapia Ubicacin del tumor

Retraso de la cicatrizacin de
Infeccin:filariasis heridas.
Trastornos inflamatorios: artritis,
dermatitis, sarcoidosis y dermatosis Posoperatorio
CUADRO CLNICO
Inicio incidioso
Ipsilateral en zona de diseccin.
Bilateral: diseccin de ganglios plvicos
Dolor en miembro afectado.
Sensacin de pesadez
Hinchazon
Limita su capacidad para realizar
actividades
Afecta el dorso del pie y los dedos
En casos avanzados aparece
hiperqueratosis de la piel y hay fuga de
lquido desde las vesculas llenas de linfa
DIAGNOSTICO CLNICO
Anamnesis y la exploracin fsica
Se incrementa a lo largo del da y disminuye durante la
noche mientras el paciente permanece acostado.
Medicin de la extremidad: volumen y circunferencia
COMPLICACIONES
Una complicacin comn del linfedema es la celulitis
recurrente.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Ecografa dplex

Ayuda a diferenciar de la insuficiencia

venosa

Linfocentelleografa

Mas usado
Utiliza coloide de azufre con marca
radiactiva a nivel subdrmico

Linfangiografa

Cateterizacin linftica con pigmento.

Se visualizan con radiografas tradicionales
TRATAMIENTO
Reposo en
Compresin
Vendajes cama y Masaje de los
neumtica
compresivos elevacin de las conductos
externa en
extremidades linfticos
secuencia
inferiores

Drenaje
Evita la Uso durante
Primera manual
acumulacin la posicin
medida creado por
de lquido supina
Vodder

Menor
Presin:20- Afecta la Uso durante
incidencia
calidad de
40mmhg de 4 a 6 h al dia
vida
infecciones

Reducir el edema
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia

Por el riesgo de celulitis.

Daan los conductos linfticos y agravan el
edema.
Staphylococcus y Streptococcus (hemoltico ).
Se inicia ante signos o sntomas tempranos de
celulitis.
Penicilinas 500mg VO 4 veces al dia.
INTERVENCION QUIRURGICA
INDICACIONES
Lesiones primarias localizadas (microcystic and
macroscopic)
Falla del manejo medico.
Celulitis recurrente
Fuga de linfa dento de las cavidades o organos
Limitacin de la funcin.
Deformidad o desfiguracion.
Dolor
Disminucion de la calidad de vida (emocional y
social)
EVALUACIN PREOPERATORIA
Confirmacin de la
etiologa
Estadio del linfedema

Ultrasonido venoso
duplex
TECNICAS QUIRURGICAS

TECNICA REDUCTIVA
TECNICA FISIOLOGICA Se indican etapas avanzadas
Se utiliza en estadio temprano (en despus de la deposicin de grasa
las 2 primeras etapas). y fibrosis tisular (en las 2 ultimas
Mejora el transporte de fluidos etapas).
linfticos Extirpa el tejido fibroadiposo.
incluye procedimientos de Curativa en linfedema primario
derivacin linftica: localizado,

TIPOS TIPOS

Bypass linftico linfatico. Liposuccin

Bypass linfovenoso Excisin directa
Bypass linfaticosvenularea
CONTRAINDICACIONES PARA
LA TCNICA REDUCTIVA:
Linfangiosarcoma del brazo afectado
Heridas abiertas en el brazo linfedematoso
BENEFICIOS DE LA CIRUGA
DISMINUCIN DEL 30 AL 50% DEL VOLUMEN
(LINFEDEMA) INICIAL.
DISMINUCIN DE LA TASA DE INFECCIONES

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA
RETRASO DE LA CICATRIZACIN DE
LA HERIDA
FISTULA LINFTICA
INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO
 LINFADENECTOMIAS
Es un PQx q consiste en la diseccin y extirpacin de los ganglios linfticos de un rgano o territorio
del cuerpo, y se examinan para determinar si contienen cncer.

Neoplasias tienen la
Se realiza debido Disminuye la
capacidad de Mejora la
metastatizar por los recurrencia de
a q: supervivencia
vasos linfticos. cncer

PROCEDIMIENTO
Se extirpan algunos de Diseccin de
GENERAL los ganglios
Regional los ganglios linfticos en
TIPOS

Retiro linfticos
el rea del tumor.
cuidadoso de
los tejidos
Se extirpa la mayora o circundantes
Identificacin y
todos los ganglios (Ms, Vs, N)
Radical linfticos en el rea
aislamiento de
ganglios
tumoral linfticos
Incisin en piel y
capas subcutneas
 LINFADENECTOMIA AXILAR

Posteriormente Fisher propone el c de

Halsted (1894) consider el c de mama Sin embargo, se sigue considerando
mama como una enf sistmica,
como una enf locorregional y por tanto muy importante el estado de los
cambiando la idea de ciruga radical
la ciruga radical y linfadenectoma ganglios axilares para el pronstico y al
hacia una ciruga cada vez ms
axilar era el trat qx ms indicado. empleo de trat complementarios.
conservadora.

1. Clasificacin diagnstica y Si existe afectacin axilar, la supervivencia a El pronstico es IP al

teraputica del cncer de nmero de ganglios
linfadenectoma axilar

los 10 aos pasa del 76 al 48%.

mama. afectados
Objetivos de la

La afeccin axilar es indicacin de El estado de los ganglios axilares es el

2. Indicacin o no de quimioterapia complementaria en ca de marcador + importantes para decisiones
tratamientos complementarios. mama teraputicas + - agresivas.

3. Control de la enfermedad Proporciona un buen control de la enf a nivel axilar,

axilar. con 0.25-1.4% de recidivas

4. Dudosa influencia en el
aumento de la supervivencia.
LINFADENECTOMIA AXILAR
Complicaciones
1. Lesiones nerviosas, con aparicin de parestesias.
2. Linfedema crnico.
3. Infecciones del brazo.
4. Entorpecimiento en los movimientos del brazo.
Identificacin del
Ganglio Centinela (GC)
Linfogammagrafia preoperatotia
Obj: identificar los sitios de drenaje
y los GC a localizar durante la
ciruga.
Inyeccin de coloides marcados
con Tc 99 subdermicamente
sobre el tumor.
Obtencin de imgenes
estticas
Marcacin sobre la piel sobre
los sitios de drenaje
Linfadenectomia
selectiva
Saber qu pacientes van a requerir una
linfadenectoma completa axilar con un beneficio
claro y qu otros no.
Identificacin y seleccin de pacientes:
Tamao de tumor
Tipo histolgico Factores de riesgo de afectacin axilar
Grado de diferenciacin
Edad Deteccin de metstasis axilares por ultrasonido y
PAAF dirigida
Es el 1 ganglio en
recibir drenaje de un Localizacin del ganglio centinela
sitio tumoral.
Una vez localizado el ganglio:
Inyeccin decolorante Extirpacin
Inyeccin de azul de isosulfan Envo a anatoma patolgica intraoperatoriamente
en el tumor. Si es (+): vaciamiento axilar convencional.
Incisin axilar y localizacin del Si es (-): esperar estudio inmunohistoquimico. Si
ganglio q se tie de azul este si es + vaciamiento axilar convecional
LINFADENECTOMIA EN CANCER GASTRICO
Existen 16 grupos ganglionares pertinentes a la anatoma qx del estomago
Anatmicamente estos grupos ganglionares
corresponden a las siguientes reas:
Nivel 1: corresponde a los ganglios Existen tres tipos de linfadenectomas:
perigstricos.
- Grupo 1: cardial derecho
La limitada o D1 (extraccin de todos los
- Grupo 2: cardial izquierdo
ganglios linfticos perigstricos)
- Grupo 3: curvatura menor
La extendida o D2 (comprende la extirpacin
- Grupo 4: curvatura mayor
de todos los perigstricos y las ramas del
- Grupo 5: suprapilricos
tronco celaco)
- Grupo 6: infrapilricos
La superextendida o D3 (es la D2 ms la
Nivel 2: corresponde a los ganglios localizados
en los troncos arteriales principales del
linfadenectoma retroperitoneal, alrededor
estmago. de la aorta y la cava abdominal)
- Grupo 7: arteria coronaria estomquica o
gstrica
izq.
- Grupo 8: arteria heptica comn
- Grupo 9: tronco celaco
- Grupo 10: hilio esplnico
- Grupo 11: arteria esplnica
Nivel 3: corresponde a los ganglios alejados del
estmago.
- Grupo 12: ligamento hepatoduodenal
- Grupo 13: retropancreticos
- Grupo 14: arteria mesentrica superior
- Grupo 15: arteria clica media
- Grupo 16: paraaorticos
LINFADENECTOMIAS EN CNCER DE PULMON

Estadios IIIA: terapia

Tratamiento de eleccin en
etapas iniciales: quirrgico
Estadios clnicos I y II: Son
elegibles para la ciruga
coadyuvante
IIIB: tratamiento paliativo, en
casos excepcionales ciruga,
IV: tratamiento paliativo

Pacientes con capacidad

Ciruga oncolgica estndar: funcional limitada: reseccin
lobectoma ms sublobar para preservar
linfadenectoma mediastnica mayor cantidad de
parnquima pulmonar
LINFADENECTOMA MEDIASTNICA
ABREVIADA
Mediante esta tcnica se realiza la exresis de los ganglios de los
niveles mediastnicos correspondientes al drenaje del lbulo
donde se sita el tumor.

Se analizan por congelacin en el intraopoeratorio.

Si no existe afectacin mediastinica no se contina la exresis.
LINFADENECTOMA MEDIASTNICA
COMPLETA
En el lado derecho Lado izquierdo:
incluye: Ganglios de la
Ganglios paratraqueales ventana
ganglios subcarinales. aortopulmonar
Ganglios situados en la Ganglios subcarinales
vecindad del ligamento Ganglios del
pulmonar. ligamento pulmonar

Ninguno de los dos incluye mediastino anterior.

LINFADENECTOMA MEDIASTNICA
BILATERAL

Exresis en ambos hemitrax.

Se usa como va de abordaje la toracotoma
izquierda y esternotomia media.
Los detractores de estas tcnicas resaltan el
uso del muestreo ganglionar. Sobre el
ganglio centinela aun hay pocos estudios
que apoyen su uso.
 LINFADENECTOMIAS EN CNCER DE ESFAGO
Linfadenectomia en 2 campos

Linfadenectoma del mediastino inf,

abd sup y carinales sin reseccin
linfonodal del mediastino superior.
Standard

Extendida Linfadenectoma torcica standard +

reseccin linfonodal slo del lado
derecho del mediastino superior

Total
Linfadenectoma standard + reseccin
linfonodal bilateral del mediastino
superior.
LINFADENECTOMIAS EN CNCER DE ESFAGO

Linfadenectomia en 3 campos La tasa global de metstasis cervicales es 30%

Afectacin cervical
60% 1/3 sup
20% 1/3 med
12% 1/3 inf

Linfadenectomias total + linfadenectomia

cervical bilateral
Complicaciones de la diseccin en 3campos:
Mortalidad hospitalaria 4%
Complicaciones spticas 27%
Parlisis del larngeo recurrente 50%
Necrosis traqueal isqumica

Antes de la diseccion en 3 campos debe

realizar una biopsia de las cadenas
ganglionares del larngeo recurrente como un
predictor de compromisos cervical
LINFADENECTOMIAS EN CNCER DE COLON

Para asegurar una reseccin completa de los

ganglios se debe incluir el mesocolon desde
Ciruga: reseccin en la ligadura de su arteria en la base hasta el
bloque del tumor y su segmento a resecar (Hemicolectoma,
drenaje linftico Colectoma transversa, Sigmoidectoma)

Mnimo 12 ganglios

Epiclicos (por debajo de la serosa)

Paraclicos (sobre la arteria marginal)

GRUPOS
GANGLIONARES
Intermedios (siguen la irrigacin principal del segmento)

Principales (en la base de la arteria principal)

ANEURISMA DE AORTA Y
ANEURISMA DISECANTE
Dimetro 3 cm y en a.
descendente (2,5 cm en a.
torcica y 2 cm en a.
abdominal)
Funciones:
Conducto y amortiguador:
propied viscolsticas y
distensibilidad
Expuesta a presin pulstil
y a friccin, siendo proclive
a:
lesiones relacionadas con
traumatismos mecnicos
rotura: la tensin de su
pared est (Ley de
Laplace: tensin es
proporcional a la
presin por el radio)
 DEFINICION

Es una dilatacin patolgica de un segmento de la pared

artica, en ms de 2 veces su tamao normal (2 cm)

CLASIFICACIN

Por su localizacion
Torcico(25%): en aorta
descendente
Abdominal(75%): 3% >50 a y 5
veces + frecuente en varones
Por su estructura
-Verdadero: afecta a las 3 capas del vaso Por su forma
-Pseudoaneurisma: afecta a 2 capas (ntima y Fusiforme (huso)
media). La dilatacin se rodea solo x la Sacular (saco)
adventicia. Puede tener un cogulo en su
interior
 EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
Tabaco: 85%
En mujeres: Hipertensin arterial: 60%
menor incidencia de A. abdominales (4,5 vs 5,9% Colesterol srico elevado
en H)
mayor tasa de muertes ante la rotura > 215mg/dl = 60%

Las roturas drenan a: > 240mg/dl = 40%

- retroperitoneo: 85,3%
- peritoneo: 7,1%
- cava inferior o iliaca: 5,8%
- intestino: 1,8%

Riesgo de rotura a los 5 aos:

- A. Abdominal: dimetro < 5 cm= 1-2%
> 5 cm= 20-40%
- A .Torcica: dimetro < 4 cm= 2-3%
> 6 cm= 7%
FISIOPATOLOGIA

sistema integral de capas

fibromusculares organizadas con un
numero que es proporcional al radio
artico y a la tensin de su pared
Las infrarrenales: sometidas a un 60%
+ de tensin: mayor propensin a
desarrollar aneurisma en art,
infrarrenales
-Degenracin de la media=
debilitamiento de la pared artica=
aparicin de ANEURISMA
Incidencia:
 CLINICA
ANEURISMA TORCICO
-Suele ser asintomtico, produce sntomas por su crecimiento
-Dolor torcico: profundo, penetrante, intenso y constante.
Diferencial con IAM. Mejora con los cambios de posicin
-Por compresin sobre estructuras: tos,disnea,disfagia, disfona
-Insuficiencia valvular artica
-Sdr. Vena cava superior: edema en cuello o brazos.
-Signos de taponamiento cardaco: IY, roce pericrdico, pulso
paradjico, disminucin de rudos cardiacos, hipoTA, derrame
pericrdico
ANEURISMA ABDOMINAL
-Suelen ser asintomticos, siendo hallazgos casuales
-Con el aumento de tamao aparece el dolor, anunciando su rotura
 CLINICA
Al romperse aparece la trada:
- masa abdominal pulstil (90%)
-dolor lumbar (70%) o abdominal (60%)
-hipoTA (40%)

Asocindose: sncope (30%), vmitos (20%),

diaforesis, sensacin de fro, abdomen agudo,
-Presentaciones atpicas:
-obstruccin intestinal: secundaria a hematoma
-hernia inguinal irreductible
-sangrado gstrico o intestinal: fstulas aorto-
entricas
-isquemia visceral o de MMII: por
embolizaciones de trombos
-La ruptura suele ocasionar la muerte
 EXAMENES AUXILIARES
ANALTICA: suele ser
normal. Puede haber
leucocitosis con disminucin
de Hb y Htco en un 80%
RX: ensanchamiento artico
y mediastnico, desviacin
traqueal. En abdomen,
lesiones calcificadas (75%)
ECOGRAFIA: dignostico y
control evolutivo del
tamao. 95% sensibilidad
para la deteccin pero
poco para rotura
 EXAMENES AUXILIARES
TAC: alta sensibilidad y
especificidad.
Inconvenientes: traslado de
paciente inestable y uso de
contrastes I
RMN: alta sensibilidad y
especificidad.
Inconvenientes: traslado, T
de exploracin, prtesis,
gandolino (i. renal)
ARTERIOGRAFIA:
diagnstico definitivo. til
en aneurisma contenidos y
presentaciones inusuales.
Inconvenientes: traslado, T
exploracin, uso contraste I
 TRATAMIENTO

Medidas generales:
-Estabilizacin del paciente
-Control del dolor
-Disminuir la tensin en la pared del vaso
ANEURISMA ABDOMINAL
Depende de su tamao:>5 cm de dimetro la rotura es ms
probable, por lo que se recomienda IQx (injerto
sinttico),excepto contraindicacin por otra patologa. El ndice
de mortalidad para esta ciruga es del 2%.
La rotura o la amenaza de un aneurisma exige una IQ de
urgencia. El riesgo de muerte durante la IQx=50%. Si se
produce una Ins renal tras la IQx , la probabilidad de
supervivencia es escasa
TRATAMIENTO

ANEURISMA TORCICO

Si es >7,5 cm se practica IQx (injerto sinttico). En

el Sdr. Marfan, por > probabilidad de rotura se
aconseja reparar incluso los aneurismas ms
pequeos.
El riesgo de muerte durante la IQx =10-15%.
B-betabloqueantes: para reducir FC y TA y
disminuir as el riesgo de rotura.
 ABORDAJE RETROPERITONEAL

CIRUGIA INDICACIONES:
Abdomen hostil
Obesidad
Ascitis o Dilisis peritoneal
Aneurisma inflamatorio
Ectopia renal o rin en herradura
Aneurisma Yuxtarenal
CONTRAINDICACIONES:
Operacin retroperitoneal previa
TRATAMIENTO QUIRURGICO AAA Infrarenal roto
CIRUGIA ABIERTA Estenosis de arteria renal derecha
va transperitoneal
va retroperitoneal TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR CRITERIOS
Cuello proximal entre 1,5 y 2 cm
Cuello distal entre 1,5 y 2 cm
Adecuado calibre de arterias iliacas y
femorales
No tortuosidad de arterias iliacas
Circulacin del colon no dependiente de AMI
Angulo no mayor a 60 entre aorta suprarenal y
cuello proximal
 REPARACION CON CIRUGIA ABIERTA

REPARACIN CON
CIRUGA ABIERTA
Con la reparacin con
ciruga abierta, el cirujano
realiza un corte de gran
tamao, o incisin, en el
abdomen donde se
encuentra el aneurisma.
Posteriormente, el rea
daada por el aneurisma
se separa quirrgicamente
de la parte principal de la
aorta y se lo reemplaza
por un tubo sinttico
(conocido como injerto
artico), que se fija con
una sutura.
REPARACIN ENDOVASCULAR
Una alternativa menos invasiva
de la reparacin con ciruga
abierta es la reparacin de
aneurisma endovascular (EVAR)
utilizando un dispositivo especial
llamado endoprtesis
endovascular. La endoprtesis se
coloca dentro del rea daada
de la aorta para separar el
aneurisma del flujo sanguneo
normal. Est diseada para
fijarse sin abrir la aorta
quirrgicamente.
DISECCION DE AORTA
 DEFINICION
Es un desgarro (circunferencial o
transversal) primario de la ntima, con
diseccin secundaria entre la ntima y la
media, formndose una falsa luz
Se sule propagar distalmente, pro puede
hacerlo proximal. El flujo pulstil artico
puede generar un segundo desgarro al
final del trayecto, produciendo la
reentrada de sangre desde la falsa luz a
la verdadera
Localizaciones ms frecuentes:
pared lateral derecha de la aorta
ascendente (mayor friccin hidralica)
la aorta torcica descendente.
 CLASIFICACION

LOCALIZACIN
De Bakey:
-Tipo I: ascendente, cayado y descendente
-Tipo II: ascendente o cayado artico
-Tipo III: descendente distal a la subclavia
izq (III A en torcica y III B en abdominal)

De Stanford:
-Tipo A (Bakey I-II): afecta a la aorta
ascendente. Tt Qx
-Tipo B (Bakey III): no afecta a la aorta
ascendente. Tt mdico

TIEMPO DE EVOLUCIN
Aguda: evolucin menor de 2 semanas
Crnica: evolucin mayor de 2 semanas
 ETIOLOGIA

Se debe al DETERIORO DE LA PARED ARTERIAL,

sobre todo, por HTA (en >75% de disecciones
articas), pero tambin puede verse en:
Enf. hereditarias del tej. Conectivo: Marfan,
Ehlers- Danlos
Anomalas CV: coartacin , ductus
persistente, valv. artica
Arteriosclerosis
Necrosis qustica de la media
LES
Arteritis de cl gigantes, de Takayasu
Gestacin en el 3 T
Consumo de cocana
Lesiones traumticas torcicas y
abdominales
Yatrogenia en ciruga cardiovascular
 FISIOPATOLOGIA
Presentacin en enf arteriosclertica
por debilidad de la capa media
-Se produce por la combinacin de 3 factores:
-desgarro de la ntima
-cambios degenerativos de la media
-fuerza hemodinmica genreada por el flujo sanguneo

FISIOPATOLOGICAMENTE
-La diseccin de la ntima genera una falsa luz (con dbil pared ext) que
comprime la luz verdadera
-La pared adyacente al desgarro inicial es el lugar ms dbil
-Incidencia: 5-10/100.000 hab
-Sexo: H/M: 3/1
-Edad: 40-70 a (75%)
-El 50% de Diseccion en Mujeres < 40 aos: relacin con el embarazo
 CLINICA
DOLOR (90%): repentino, intenso y desgarrador
y que tpicamente se desplaza con la
propagacin de la diseccin. Segn la
localizacin:
- A. Ascendente= dolor torcico anterior
- Cayado= dolor en cuello y arco mandibular
- A.Descendente torcica= dolor interescapular
- A. Abdominal= dolor abdominal o lumbar

SISTEMA VEGETATIVO: sudor, mareo, nuseas,

vmitos y malestar

OTROS: ICC, alt neurolgicas (20%), sncope,

dolor abdominal, disnea (compresin
traqueal/bronquial), disfagia, Horner
(compresin ganglionar simptica), alt renal, alt
hemodinmica (hipoTA, hipovolemia, alt pulsos
perifricos, hipovolemia)
 EXPLORACION FISICA

Alteraciones de la presion arterial

-HTA: por aumento de renina por alt arterias renales
-HipoTA: hipovolemia por rotura(tipo A) o taponamient
Tomar TA en ambos brazos, ya que si se obstruye una de
las ramas de la aorta, puede haber disociacin de TA y
de pulso

Signos de IC: detectar signos de taponamiento cardaco

Signos de insuf artica: soplo diastlico, sobre todo en
tipo A
Signos neurolgicos: por obstruccin carotdea
(hemiplejia o hemianestesia)o por isquemia medular
(paraplejia)
Disminucin o ausencia de pulsos (65%): estn infludos
por la cifra de TA,por la existencia o no de reentrada y
por el flapping de la ntima
 EXAMENES AUXILIARES
ANALTICA: leucocitosis (60%),
anemia por secuestro de sangre
Si afectacin de art renal:
creat, BUN/urea. Si alt
coronaria: CK, troponinas
ECG: para hacer diagnostico
diferencial
RX TRAX: patolgica en el
70%, siendo inespecfica.

Signos de sospecha:
ensanchamiento mediastnico
disparidad del dimetro de a.
ascendente y descendente,
desviacin traqueal o
esofgica
doble densidad de la falsa luz
ECO TRANSESOFGICA: de
eleccin por ser diagnstica, ver
complicaciones y afectacin.
Muy til en el paciente crtico
TAC: limitaciones en el paciente
crtico
RMN: localiza punto de
sangrado , y si regurgitacin
artica
ARTERIOGRAFA: gold-
standard para el diagnstico.
Limtada por el contraste I.
Sensibilidad y TAC CONTRASTE
especificidad=95% Y ENDOSCOPIA
VIRTUAL
TRATAMIENTO

Debe ser lo ms PRECOZ posible, ante la simple sospecha, ya que

es vital la correccin de TA (TAS<120) y FC (60-80)

MEDIDAS GENERALES

Reposo absoluto
Monitorizacin ECG continua con acceso a desfibrilador
VVP y SG 5% de mantenimiento: 21 ml/h (7 gotas/min)
O2 si SatO< 90%, con mascara de alto flujo
Sondaje vesical: medicin horaria de diuresis
Medicin TA: horaria hasta estabilizacin del paciente
Analgesia: Cloruro mrfico IV a 2 mg/min (mx= 10 mg)
 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
correccin quirrgica, con reconstruccin de
la pared artica en :
Diseccin tipo A
Diseccin tipo B: si compromiso de rganos
vitales, riesgo inminente de rotura,
isquemia de MMII y en enf del colgeno
Rotura aneurismtica

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Control de HTA
Reduccin de la contractilidad cardaca con b-
bloqueantes o IECAs
Supervivencia a los 10 aos = 60%
TRATAMIENTO
Si persiste el dolor: infusin continua de mrfico de 40
mcg/min (4 amp en 250 SG5% a 15 ml/h=5 got/min)

MEDIDAS ESPECFICAS
LABETALOL IV : en monoterapia: B-bloqueante no cardioselectivo y
bloqueador alfa(accin alfa.adrenrgica). Dosis en bolo IV lento de 20
mg en 2, repiteiendo cada 10-15 min hasta control de TA, hasta 100
mg (1 amp). Si se precisa se puede iniciar perfusin en dosis inicial de
0,5-2 mg/min (2 amp en 200 SG5% a 36-144 ml/h=12-48 got/min),
hasta normalizacin de TA sin sobrepasar 300 mg
B-BLOQUEANTES IV : para reducir la contractilidad y la TA (para
disminuir la fuerza de desgarramiento), para alcanzar una FC=60. Se
puede administrar esmolol, propanolol o metoprolol.
TRATAMIENTO

ESMOLOL : 500 mcg/kg en bolo IV (35 mg para 70 kg= 3,5 ml de vial

de 100 mg). Despus perfusin a dosis de 50 mcg/kg/min (5 mg en 500
SG5%:63ml/h=21g/mi) durante 4

-Metoprolol (Seloken): 5 mgr/ 2 min (mx=15 mg)

-Propanolol (Sumial): 0,5-1 mg en bolo lento (<1mg/min) y repetir a los 2
min. Mantenimiento : 1-4mg/4-6h (Mx= 10 mg)

Se administran asociados a NITROPRUSIATO SDICO IV: para disminuir

la TAS a 120 mmHg o menos si se mantiene una adecuada perfusin
tisular. Dosis inicial de 1 mcg/kg/min (1 amp 50 mg en 250
SG5% a 21 ml/h=7gotas/min); se puede incrementar hasta 3
mcg/kg/min. PROTEGER DE LA LUZ.
 CONSIDERACIONES CLINICO
QUIRURGICAS DE HIDATIDOSIS
PULMONAR
DOCENTE: DR. AMERICO MORALES ALFARO
ALUMNO: LUZ NELIDA MORALES CONCHA
SEMESTRE ACADEMICO 2017-I
 La
equinococosis
qustica,
causada por
la fase
larvaria
de Echinococcu
s granulosus ,
es reconocida
Hospederocomo un
definitivoproblema
de de
mayorsalud pblica.
importancia
DEFINICION epidemiolgic
a, en el sur de
Amrica,El ser
es elhumano y los
perro, Canisanimales de
produccin son
familiaris.
hospederos
intermediarios,
quienes desarrollan
la forma qustica de
la enfermedad
principalmente en
hgado, pulmn y
en menor medida
en otros rganos.
 La hidatidosis en
humanos se
expresa luego de
un largo perodo
de latencia y
generalmente el
diagnstico se
produce cuando el
o los quistes tienen
un alto grado de
La necesidad dedesarrollo.
una
resolucin
quirrgica de estos
quistes hidatdicos
DEFINICION genera altos costos
para los sistemas de
salud de los pases
afectados.
Globalmente, la prdida
anual debida a la
hidatidosis humana
(tratamiento y prdida
de ingresos) se ha
estimado en US $ 200
millones.
 En la antigua Unin Sovitica y Europa Oriental, el
nmero de casos ha aumentado dramticamente en
los ltimos aos. En Amrica Latina es endmica
en mas de 100 pases.

Estudios realizados en el Per han

demostrado una alta prevalencia en las
zonas andinas centrales y meridionales.

EPIDEMIOLOGIA
Durante 1997-1999, la prevalencia en los
Andes centrales fue del 5,7% -9,3%
segn ultrasonografa, radiografa o
ambos y hasta 18,2% segn pruebas de
inmunotransferencia.
 DIAGNOSTICO DE LA HIDATIDOSIS HUMANA
La hidatidosis se presenta en el 90% de los casos en el hgado o pulmn, en una relacin 2/1 a
3/1, en pacientes con sntomas clnicos.

Quiste heptico Quiste hidatico

Dolor Tos
Masa palpable Hemoptisis o vmica
Antecedentes
Ictericia
epidemiolgicos Las complicaciones
Examen fsico
(lugar de origen, Diagnstico que
por pueden
Fiebre
contacto con
imgenes Pruebas
HIDATIDOSIS
perros, familiar
con diagnstico serolgicas producirse son la
de hidatidosis) rotura del quiste o su
infeccin.
 El control del
tratamiento y el
El mtodo de Se debe considerar cribado en
eleccin para el este examen- poblacin de
diagnstico es la ecografa para el riesgo para
ecografa, debido a diagnstico en deteccin de
su mayor pacientes portadores
especificidad y sintomticos y ASINTOMTICOS
sensibilidad. clasificarlos. ES EN
ASOCIACIN A
LA SEROLOGA.
DIAGNOSTICO SEROLGICO
SEROLOGIA EN EL SEROLOGIA EN EL
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

El diagnstico serolgico es para la deteccin de
anticuerpos circulantes. Actualmente se utilizan
mtodos de enzimoinmuno anlisis (ELISA) y Western
blot debido a su alta sensibilidad y especificidad.
ELISA se utiliza para cribado (deteccin de IgG) y
Western blot es la tcnica de confirmacin en
pacientes adultos (detecta IgG, IgM e IgA).
En el caso de los nios, Western blot presenta mayor
utilidad para el cribado por ser ms sensible en esta
poblacin.
La deteccin de IgE por ELISA permite hacer el
seguimiento en los controles postoperatorios a los 10
y 30 das y a los 3 y 6 meses.
Este examen normalmente se negativiza a los 30 das
post ciruga.
En el caso de pacientes bajo tratamiento mdico, se
propone realizar determinaciones cada 3-6 meses o
hasta que la IgE sea negativa.
 TRATAMIENTO DE LOS QUISTES HIDATDICOS
LOCALIZACIN HEPATICA
A todos los pacientes se les debe realizar, adems de la ecografa, unas radiologas de trax frontal y lateral,
antes de decidir la conducta a seguir. Para decidir el tratamiento se deben considerar 2 situaciones:
Pacientes sintomticos o con Portadores asintomticos de
quistes hidatdicos complicados. quistes hidatdicos.
a. En el caso de los pacientes b. En el caso de los portadores
sintomticos o con quistes hidatdicos asintomticos, la conducta a seguir
complicados (absceso, rotura a luego de la confirmacin del caso
cavidad abdominal, apertura a la se decidir teniendo en cuenta el
va biliar, trnsito toracoabdominal) tipo de quiste (clasificacin OMS) y
El tratamiento de eleccin es la su tamao.
ciruga, ya sea convencional o
laparoscpica segn el caso en
particular.
Siempre que sea posible se
efectuar quimioprofilaxis pre
operatoria con albendazol 10
mg/kg/da durante al menos 15
das.
Adems, se recomienda el uso de
albendazol en todos los casos
durante 3 ciclos en el
postoperatorio.
 TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. El tratamiento con
albendazol se realiza con 1. Puede asociarse a Previo al tratamiento
una dosis de 10 mg/kg de inhibidores H1 u farmacolgico y cada 30
peso/da. omeprazol mientras dure el das despus de iniciar
tratamiento. cada ciclo se realizar
2. Por 2 tomas diarias evaluacin con exmenes
luego del almuerzo y la 2. La dosis mxima diaria
cena (rico en grasas) de albendazol en los nios a cada paciente, los que
(de hasta 40 kg) es de 400 incluirn hemograma
3. Por 3 ciclos de 30 das mg y en los adultos es de completo, perfil heptico y
cada uno sin hasta 800 mg. creatinina.
interrupciones.
Los ciclos son continuados
sin interrupcin, excepto si No debe usarse el Los efectos adversos del
seda intolerancia y/o albendazol en caso de albendazol incluyen
alteracin de los exmenes embarazo o lactancia, disminucin de leucocitos o
de laboratorio. En estos epilepsia, hepatopata elevacin de
casos se interrumpe el crnica, hipersensibilidad a transaminasas y/o
tratamiento por 15 das y alguno de sus bilirrubina. Estas
se repiten los anlisis. Si se componentes y en nios alteraciones durante el
normalizan los valores menores de 2 aos por su tratamiento implican la
alterados, se reinicia el toxicidad suspensin del mismo.
tratamiento.
 Si aparecen
cambios
INVOLUTIVOS
del quiste, ya
sea en su
tamao o en
su
caracterstica, El seguimiento
y el paciente de estos casos
persiste debe
asintomtico, realizarse
se debe anualmente
SEGUIMIE continuar con hasta los 10
NTO controles aos
CLNICO Y ecogrficos postratamient
ECOGRFI cada 6 meses o, antes de
para evaluar dar el alta
CO su evolucin . definitiva.

La SI DESPUS DE
ecotomografa UN AO DE SEGUIMIENTO SEROLOGICO:
abdominal se FINALIZADO
repetir a los EL ELISA IgE: la determinacin en
3, 6 y 12 TRATAMIENT suero de esta inmunoglobulina
meses de O, el paciente permite el seguimiento posterior
iniciado el persiste al tratamiento. Solo es factible
tratamiento. asintomtico su uso cuando se presentan
y no hubo
ningn tipo de cantidades de anticuerpos
cambio detectables en la muestra.
ecogrfico del
quiste (< 5
cm), se
indicar
control
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Debe ser realizado cumpliendo con las premisas bsicas de ciruga
de la hidatidosis:
Erradicar el parsito
Evitar la recidiva
Disminuir la morbimortalidad
Puede realizarse ciruga convencional o laparoscpica
Localizacin abdominal no heptica: Se debe aplicar el mismo
criterio que para estos ltimos, siempre teniendo en cuenta las
caractersticas individuales de cada paciente.
Localizacin pulmonar: La ciruga convencional por toracotoma es
la va de abordaje de eleccin, en especial cuando los quistes estn
complicados. Se puede efectuar tratamiento con albendazol, a
similar dosis que en el hgado, en el caso de quistes pulmonares de
hasta
Otras 5localizaciones:
cm de dimetro.Para el caso de quistes en otras localizaciones el
paciente debe ser evaluado por el especialista del rgano afectado para
determinar la forma de tratamiento ms adecuada segn el caso clnico
individual.
 TRATAMIENTO QUIRRGICO EN PULMN
(QUISTE INTACTO)
Reseccin por enucleacin sin aspiracin con aguja:
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN PULMN
(QUISTE INTACTO)
Tratamiento de la cavidad residual
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN PULMN
(QUISTE INTACTO)
Reseccin + Aspiracin con aguja
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN PULMN
(QUISTE INTACTO)
Periquistectomia
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN PULMN
(QUISTE ROTO)
Y SI SON BILATERALES?
COMPLICACIONES
GRACIAS
EXPOSICION:

PRESENTADO POR:

PACORI CALLAAUPA INGRID LISBETH

CUSCO PERU
2017
Est entre las principales causas de muerte por cncer en el mundo

Anualmente se diagnostican 2 millones de casos nuevos

mueren 1.1 millones de individuos alrededor del mundo

Ca
factores genticos

dietarios

ambientales

Se diagnstica en una
etapa tarda, lo que
explica el pronstico
pobre
 Tumores de clula pequea (TCP): 20 %
Tumores de clula no pequea (TCNP): 75 %
1. Adenocarcinoma: 35 %
2. Escamocelular: 30%
3. Carcinoma de clula grande: 10 %
Otros tumores 5%: Tumor carcinoide, Linfoma pulmonar
,Carcinoma adenoide qustico, Carcinoma mucoepidermoide

drivers de mutacin en genes que codifican protenas

de sealizacin (regulan proliferacin celular y
supervivencia).
518 tipos Quinasas

Serina-treonina Quinasas de
Tirosin quinasas
quinasas lpidos

90 (56 como
receptores
transmenbrana)
 Prdida del Proliferacin
Alteraciones en control en el clonal de
determinados mecanismo de poblaciones
genes crecimiento celulares
celular anormales

Factores de crecimiento celular

Receptores de los F.C,
Dominante Protenas transductoras de seal
s Protenas nucleares de la
PROTOONCOGENE
S U ONCOGENES regulacin transcripcional.

recesivos o Su deleccin o mutacin permite el

supresores proceso de proliferacin tumoral.
 Diagnstico precoz

Deteccin de micrometstasis o de enfermedad residual tumoral

(estudios de p53 y K-ras en despus de un tratamiento
esputo y lavados
bronqioalveolares) Factores pronstico

Seleccin de tipos de quimioterapia

Nuevas "dianas" hacia las que dirigir los futuros tratamientos

 - Transduccin y proliferacin celular
- 30% adenocarcinomas
- 23% carcinomas de cel grandes - Regulan la
- 8% carcinomas epidermoides transcripcin
- Peor pronstico
Gen
- Sobreexpresion del gen
- Resistencia al cisplatino y radioterapia k-ras - 10% carcinomas no
microcticos
- 10-40% carcinomas
SRC MYC microcticos
A.Proton - 28% Ca tto (mal
cogenes pronostico)
- Codifica p60, tirotoxina quinasa
- Diferenciacin neuroendocrina
u
Oncog - Factor de crecimiento
nes epidrmico
c-ER- - Fases iniciales
Jun
B2 - 25% carcinomas no
microcticos
- Regula la transcripcin frente - Mal pronstico
a estmulos de crecimiento Bcl-2
- Inhibe la apoptosis
- Carcinoma
epidermoides (mejor
pronstico)
 GENES SUPRESORES
TUMORALES
Se pierde
Controlan
por 3
crecimiento y
mecanismo
divisin celular
s
Hipermetila
Mutaciones Deleciones cin del
gen
promotor
 P53
(cromosoma
17)
Regula la Cromosoma
transcripcin 3p
Regula Mutaciones Bloqueo
ciclo dominantes del ciclo gen del
celular (cooperan con celular receptor del
Se inactiva oncogen Ras) Fenotipo cido beta-
fase G1 p16
metast retinoico
Inhibir la fx de (cromosom
RB CM
60-90% MYC, RAS sico de gen raf-1
retinoblasto Caa 9)
10-30% 74% lneas (serina
ma (III y celulares pulmona quinasa)
CNM
r gen de la
IV) 77% C. de cel
pequeas tirosina
49% CNMP fosfatasa
gamma
50% de
adenocarcinomas 100% C. de
cel
20% C. pequeas
broncopulmonar
50% CNMP
 Se reactivan y dan lugar a clonas celulares neoplsicas
Genes
Survivin: inhibidor de la apoptosis
embrionarios
85 % CNMP

Sd paraneoplsicos
Diferenciacin Mayor quimiosensibilidad
neuroendocrina 75% C. cel pequeas
20-25% CNMP
- FC autocrino
- 31% C. cel pequeas
Pptido liberador - 6% CNMP
de gastrina (GRP) - Receptores G: angiotensina,
endotelina, Hiperplasia NE bronquial

FC epidrmico - 63% CNMP

(EGF) - Gen erb-B2 (p85): adenocarcinoma
Factores
de
crecimient FC insulina-like 1 - 95% C. cel pequeas
o (IGF-1) - 82% CNMP
- Proliferacin y diferenciacin de cel
FC transformante mesenquimales y epiteliales
beta - C. cel pequeas y CNMP
Producidos por el propio tumor o
por el cuerpo como respuesta a la
presencia de cncer

Niveles se modifican de acuerdo

con el volumen tumoral, as mismo
que refleje su crecimiento y/o
actividad

Utilidad:
Diagnstico.
Indicador pronstico.
Monitorizacin de la
evolucin.
Respuesta al tratamiento.
Deteccin precoz de
recidiva.
La determinacin de marcadores evaluacin integral de los
tumorales sricos es importante pacientes con cncer

E son muy
deteccin,
tiles en la
diagnstico,
pronstico, valoracin del
tratamiento y vigilancia de los
pacientes con diferentes
neoplasias

ya que los niveles sricos

nico sensible y
se modifican de
especifico: antgeno
acuerdo al curso clnico
prosttico
de la enfermedad.
especifico
 caracterizada
Las neoplasias son el GENOTIPICA
fundamentalmente
resultado de la transformacin
FENOTIPICA por la prdida del
de la clula normal
control del
crecimiento celular

Identificar
marcadores sustancias y
Por otra parte molculas producto
oncolgicos y enzimas, protenas,
del metabolismo
eptopes celular metabolitos u hormonas
especficos

Cualquier molcula que puede ser identificada con el

proceso de transformacin maligna, proliferacin,
indiferenciacin y metstasis de las clulas
neoplsicas puede, considerarse como marcador
tumoral
 El valor clnico de un MT
depende de su utilidad
clnica y de su especificidad
diagnstico FACTOR
y sensibilidad seguimiento
PRONSTIC
La medicin de los marcadores por si O
POR
solos no suficientes

Dx de Ca
QUE????????
El nivel de un M.T puede elevarse en
personas con condiciones
benignas.
El nivel de un MT no se eleva en las
etapas tempranas de la enfermedad

Muchos MT no son especficos a un tipo particular de

cncer.
De este modo, el marcador tumoral ideal sera aquel que:
no existe ningn
marcador tumoral
con dichas
Se determine fcilmente. caractersticas

Sea econmico.
Sensible y especfico al 100%.
sin embargo hay diversos
marcadores tumorales
sricos con sensibilidad y
especificidad lo
suficientemente altas
como para ser utilizados
Antgeno prosttico
especfico Fosfatasa cida Fosfatasa alcalina
Presente en Concentraciones Enzima con varias
concentraciones pequeas en la isoenzimas
bajas en la sangre sangre La fraccin sea es
de todos los utilizada como
Cncer testicular
varones adultos marcador tumoral:
Leucemia
Producido tanto metstasis sea
por las clulas Linfoma no Hodking
la fraccin global
normales como Trastornos no cancerosos
puede elevarse en
anormales de la como la enfermedad de la enfermedad de
prstata Paget.
Paget sea y en
Prostatitis.
Valor normal: Cncer de la prstata. hepatopata
HBP
4ng/ml
C. de Cuando la fraccin sea
prstata.
est por encima de 20 UI/L
existe una muy alta
probabilidad de cncer
prosttico metastsico a
hueso
 CA15-3 CA19-9
Tipos de cncer: Cncer de
Tipo de cncer: Cncer de mama, pncreas, cncer de vescula
ovario, pulmn y prostata biliar, cncer de conducto biliar y cncer
Tejido analizado: Sangre gstrico

Cmo se us: para seguir el curso del
tratamiento en las mujeres
diagnosticadas con cncer del mama
(forma avanzada).
Tambin hay incremento en colestasis
Tejido analizado: Sangre
Cmo se us: Para evaluar si el
tratamiento est funcionando

CA 27-29
Se encuentra en la sangre de la mayora de las
pacientes con cncer de mama.

Se usa para vigilar la posible recada en las mujeres

con cncer de mama en etapas II y III previamente
tratadas.

Tambin para cnceres del colon, estmago, rin,

pulmn, ovario, pncreas, tero e hgado.
 Alfa-fetoprotena
(AFP)
Tipos de cncer: Cncer de
hgado y tumores de clulas
germinativas
Tejido analizado: Sangre
Cmo se us: Para ayudar
a diagnosticar cncer de hgado
y vigilar la reaccin al tratamiento;
para evaluar el estadio,
el pronstico y la reaccin al
tratamiento de tumores de clulas
germinativas
Antigeno carcinoembrionario
Gonadotropina
corinica humana
Deteccin de coriocarcinoma
Tambin pueden indicar la presencia de cnceres
del testculo, ovario, hgado, estmago, pncreas y
del pulmn.
Se eleva en el embarazo y con el uso de
marihuana.
Tipos de cncer: Cncer colorrectal y
algunos otros cnceres
Tejido analizado: Sangre
Cmo se us: Para vigilar si los
tratamientos del cncer funcionan
bien o revisar si el cncer ha
regresado
Clulas tumorales circulantes de
origen epitelial (CELLSEARCH
)
Tipos de cncer: Cnceres metastticos
de seno, de prstata y colorrectal
Tejido analizado: Sangre
Cmo se us: Para dar forma a la toma
de decisiones mdicas y para evaluar el
pronstico
Enolasa neuronal especfica
(NSE)
Tipos de cncer: Cncer de pulmn de
pequeas y neuroblastoma
Tejido analizado: Sangre
Cmo se us: Para ayudar en el
diagnstico y evaluar la respuesta al
tratamiento
 Cncer
Cncer de
diferente al
clulas
de clulas
pequeas:
L: zonas centrales
pequeas:
Carcinoma de celulas
escamosas (epidermoide):
30%, relacin con tabaco -
Peor pronstico mejor pronstico.

Metstasis al Adenocarcinoma: 1
diagnstico. frecuencia (50%) pacientes
Ciruga no cambia no fumadores. Surge de
clulas mucoproductoras.
supervivencia.
Responden a QT con
Carcinoma de clulas
etopsido
Factores ydecisplatino.
riesgo: grandes: cualquier parte del
exposicin a arsnico, pulmn, pronstico malo y
asociado tabaquismo.
asbesto, radn,
hidrocarburos aromticos.
 ESTADO CLNICO

La clasificacin TNM
de los tumores
malignos describe la
extensin del
cncer en el cuerpo
de un paciente: T
describe al tumor
primario; N evala
los regionales
linfticos, y M
describe la
metstasis .
ESTADIFICACIN
 DIAGNSTICO
Para confirmar el diagnstico de sospecha y conocer la estirpe tumoral
disponemos de varias tcnicas:

a) Broncoscopia:
Tcnica de eleccin, necesaria en la prctica
Pacientes en los que se pretenda un tratamiento quirrgico,
proporciona:
Alto rendimiento diagnstico histolgico
b) Puncin aspiracin
Informacin til paracon aguda fina (PAAF) bajo control
el tratamiento.
de

radioscopia
Indicado:
o TAC:
tumores centrales con rpido
rentabilidad
Mtodo de diagnstico sencillo, y con diagnostica
mnimas
supera el 90%.
complicaciones
Alta sensibilidad y especificidad.
c) Citologa
Complicaciones ms frecuentes son: neumotrax, dolor
de esputo
torcico y hemoptisis.
Mtodo de diagnstico sencillo y no invasivo pero de
rentabilidad muy variable.
Reservado pacientes que rechazan o son incapaces de tolerar
otros procedimientos ms agresivos.
 DIAGNSTICO

PAAF o BIOPSIA : Biopsia quirrgica

Toracocentesis y/o (mediastinoscopia,
Lesiones metastsicas Biopsia pleural:
extratorcicas si son+ toracoscopia)
accesibles que el tumor Derrame pleural Cuando
primario. Tumor no se pueda excepcionalmente no
diagnosticar se alcance el
diagnstico

Linfadenectoma
mediastinal Videotoracoscopa asistida:
Asistida por video y Incisiones mnimas
Transcervical extendida Rpida recuperacin y menor
dolor
Indicada en efusin pleural,
extraccindendulos
pulmonares,compromiso
pulmonartumoral, realizacin
debiopsiaspulmonares,efusin
pericrdica.
MEDIASTINOSCOPA CERVICAL ANTERIOR
Explora los grupos mediastinales 4R, 4L y
grupo 7.
Ginsberg mejor la tcnica al introducir la
mediastinoscopa extendida, para abordar
los grupos 5 y 6.
La mediastinoscopia permite reevaluar y
hacer una reestadificacin del cncer
broncognico y determinar la presencia de
actividad mediastnica.
Es un patrn de referencia para evaluar el
estado de los ganglios linfticos.
Se recomienda tambin
para:
Biopsia de ganglios
mediastnicos < 1cm en la
Toracocentesis o positivos por
PET
Tumor primario central, Tumor
perifrico con invasin de la
pared torcica
Posible necesidad de
neumonectoma
 DIAGNSTICO
imagenologa
Tumores perifricos Tumores centrales
Aproximadamente el 40% Esta localizacin
de los casos, se resulta en un
encuentran ms all de involucro temprano de
bronquios segmentarios y las estructuras
en 30% el nico hallazgo adyacentes,
produciendo a la larga,
radiogrfico es una masa
colapso del pulmn
perifrica, la cual puede circundante o
ser de cualquier tamao, neumona obstructiva,
pero es raro que sea visto que se traducen en
en una radiografa una opacidad
convencional si es menor pulmonar
de un centmetro.
 MANIFESTACIONES RADIOLGICAS
.
Gammagrafa
Resonancia
Tomografa sea:
Magntica
Axial deteccin de
Nuclear (RMN):
Computarizada las metstasis
lesiones
(TAC): seas, presenta
adyacentes a la
gran
Deteccin pared torcica
disponibilidad,
temprana de y sulcus superior,
explora el
microndulos y ganglios
cuerpo entero
tumorales. mediastinales
en una sola
Ecosonografa y (40%)
prueba.
broncoscpica Tomografa de emisin de
transesofgica: positrones: aumento del
presencia de metabolismo de la glucosa del tejido
ganglios tumoral, evaluacin del estadio
mediastinales y clnico y la localizacin tumoral
si hay invasin somtica.
extranodal.
 TRATAMIENTO POR ESTADOS
Cncer Cncer de
pulmonar de pulmn de
clulas no clulas
pequeas pequeas
Indicacin quirrgica:
(CPCNP)
Enfermedad temprana buena
sobrevida y alta tasa de (CPCP)
micromdulos o ndulos
curacin con ciruga. solitarios sin evidencia de MT
Estadios I y II: ciruga ganglionar intrapulmonar, hiliar
o mediastinal.
Estadios IIIA: QT + RT + CIRUGA.
Estadio IIIB: TP y, algunos casos QT convencional:
ciruga. Metstasis ganglionar regional.
Estadio IV: TP con QT , RT o
combinacin Combinaciones de cisplatino,
Tratamiento: paliacin con lser, argn plasma, vincristina, doxorubicina y
radiofrecuencia, colocacin de stent
endobronquial, o manejo del dolor. RTetoposido.
Ciruga: ndulo pulmonar pequeo-
metstasis cerebral nica: ciruga
Complementaria primaria y
tumor primario y metstasis cerebral + ganglios regionales
RT holocraneal + QT Cerebral profilctica.
CRITERIOS DE OPERABILIDAD Y RESECABILIDAD

a) Se define operabilidad como la capacidad del

paciente para tolerar una ciruga de reseccin pulmonar
sin excesivo riesgo para su vida ni de secuelas invalidantes.

b) Se define resecabilidad como la cualidad que

expresa la posibilidad evaluada en el estudio prequirrgico
de que el tejido tumoral pueda ser extirpado en su
totalidad y con la obtencin de un beneficio pronstico
demostrado o muy probable.
 CRITERIOS DE INOPERABILIDAD:
Capacidad del paciente para tolerar una ciruga de reseccin pulmonar sin excesivo
2. Edad superior
riesgo para su vida ni de secuelas invalidantes. 3. Estado clnico
1. Edad superior a 70 y estadio
general igual o
a 80 aos y clnico superior a
inferior al 50% del
estadio superior II clnico
grado de
a I clnico o si fundamentalmen
actividad de la
precisa te, si el tumor es
escala de
reseccin mayor central y precisa
Karnofsky, no
de lobectoma de
reversible.
neumonectoma.
4. Enfermedad asociada severa e
5. Rechazo del
incontrolable, tales como enfermedad
paciente a la
que limite seriamente, y de forma
terapia
permanente o prolongada, las
quirrgica sola o
capacidades psico-fsicas ms bsicas del
combinada.
paciente.
6. PaCO2
superior a 45
mmHg 7. Capacidad
irreversible no vital menor del
secundaria a 45% irreversible.
alcalosis
metablica.
8. FEV1(volumen espirat
forzado) preoperatorio CRITERIOS DEpulmonar
9. Difusin INOPERABILIDAD:
real (DLCO) preoperatorio
postbroncodilatador menor del 40%,
menor de 1 litro, irreversible, excepto en
irreversible, excepto en presencia de
presencia de atelectasia completa
atelectasia completa de un pulmn.
de un pulmn.
10. Difusin pulmonar 11. Cardiopata grave e
(DLCO) predicho incontrolable ( ICC
postoperatorio menor arritmias o enfermedad
del 40%. valvular).
13. En pacientes en
incertidumbre ser
12. Estenosis carotdea desfavorable: edad > 65
igual o mayor del 70%, aos, lateralidad derecha,
reseccin superior a
o del 50% en pacientes lobectoma, comorbilidad
mayores de 75 aos, (EPOC, HTA, EVP, DM),
incontrolable. prdida de peso,
hipoalbuminemia y bajo
IMC.
 CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
La cualidad que expresa la posibilidad evaluada en el estudio prequirrgico de que el tejido
tumoral pueda ser extirpado en su totalidad y con la obtencin de un beneficio pronstico
demostrado o muy probable.

Afectacin
Invasin extensa de
neoplsica del
pared torcica, de
nervio recurrente
Derrame pleural trquea, de carina
demostrada por
tumoral. traqueal o de los 2
parlisis de cuerda
cm proximales del
vocal en
Invasin extensa del bronquio principal.
broncoscopia. Carcinoma
cuerpo vertebral,
broncogenico de
del foramen neural, Sndrome de vena
clulas pequeas
de los vasos cava superior.
con estadio mayor
subclavios o
de Ic.
sndrome de Horner. Metstasis a distancia
Metstasis en
ganglionares
adenopatas
(supraclaviculares,
mediastnicas
cervicales, etc), o
homolaterales y
viscerales (seas,
contralaterales.
hepticas, etc).
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Contraindica Contraindica
Indicaciones ciones ciones
absolutas relativas
Lobectomia Metstasis heptica Tumor de pancoast
anatmica: enferm o cerebral Invasin
en un solo lbulo Diseminacin a diafragmtica
Neumonectomia: ndulos linfticos Afectacin de
enf llega al supraclaviculares y lapared torcica
bronquio principal axilares Invasin pericardica
Las tcnicas de Afectacin del SNC
conservacin del y medula espinal
pulmn: conservar Diseminacin en
tejido sin todo el hemitorax
comprometer la Derrame pleural
operacin con citologa +
Toracotomia Parlisis del N
diagnostica recurrente larngeo
evidencia de
Incapacidad de
neoplasia
tolerar una ciruga
Cirugia amplia
citorreductora:
Sd de la VCS
eliminar tejido
Afectacin del
LOBECTO LOBECTOMA NEUMONE SEGMENTECT RESECCIN
POR CIRUGA CTOMA: OMA: BRONCOPL
MA: STICA
TORCCICA
ASISTIDA
Pacientes
L superior candidatos Tcnica de
Factible segura grandes masas
derecha escisin de
hiliares y alta tejido pulmonar.
L media Ligadura individual 3 probabilidad
Menos frecuente Presencia de
derecha: o 4 incisiones de metstasis
por presencia una lesin
suelen ser mediastnicas.
Neumonectom de infecciones, intrabronquial
bilobectomas Mejor supervivencia atelectasias y
a izquierda que se origina
L inferior postoperatoria. filtracin de aire
ms segura en el bronquio
derecha: la persistentes
Ventaja de
Paciente ideal: menos fuente o en un
ms simple preservar
L sup izq + Cncer de pulmn mortalidad bronquio lobar
riesgo en estadio 1. posoperatoria. parnquima con invasin
CI: Tumores T3 o T4, Neumonectom
afectacin pulmonar del bronquio
N3 o imposibilidad a derecha.
frnico y funcional
Opcin ms fuente.
de ventilacin Mayor
recurrente mortalidad apropiadas en
unipulmonar. pacientes con
L inferior Indicada para post operatoria
izquierda por compromiso de
pacientes ancianos. funcin
complicacione
s pulmonar.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
 Causado por carcinoma broncognico del surco
pulmonar superior.
Sndrome clsico: dolor
en el hombro, brazo y
mano, debilidad y atrofia
de la mano, sndrome de
Horner y erosin de la Radiografa de trax
primera costillas. frente y perfil : masa
SINDROME DE

TC de trax: Invasin
APICAL.
PANCOAST:

sea y compromiso
Exmenes
vertebral, metstasis
radiolgicos:
RNM: pulmonares y
Partes Blandas
hepticas.
invasin a plexo
Diagnstico: biopsia
braquial y ndulos
transtorcica con
aguja. RT linfticos.
+ reseccin
quirrgica en bloque
del pulmn, la pared
Tratamiento de
torcica del tronco
eleccin:
inferior del plexo
Supervivencia estadio braquial y las vrtebras
I 35% a 5 aos. despus de un mes.
Abordaje anterior
modificado de Dartvelle
que logra un excelente
acceso a lbulos
superiores, esternn,
costillas y vena cava,
 Dr. Morales Alfaro, Amrico

Presentado por: fray soto

Definicin

Grupo de entidades originadas en defectos del

crecimiento broncopulmonar durante los distintos
estadios evolutivos del pulmn.

Epidemiologa
- 8 y el 18% de todas las malformaciones congnitas
- Dx precoz: uso rutinario de la ecografa prenatal durante
el embarazo.
- 10% se identifican en el nacimiento, 14% a los 15 aos
de edad.
- Constituyen un hallazgo en una radiografa de trax.
- 2da causa ms frecuente de mortalidad precoz en
lactantes
EMBRIOLOGIA PULMONAR
 Desarrollo embriolgico pulmonar
6 etapas (4 primeras intratero y las ltimas 2 postnatales):
Perodo embrionario: 4 y la 7 sem
Perodo pseudoglandular: final de la 5 hasta la 17 sem
Perodo canalicular: entre 17 y 26 sem
Perodo sacular: comienza el desarrollo alveolar 26 sem
Perodo alveolar: aparecen septos secundarios
Maduracin microvascular: doble capa capilar de los
septos alveolares inmaduros se reduce a una sola capa
capilar.

Etiologa

Alteraciones de los factores de interferencia con el desarrollo

crecimiento, receptores celulares, normal de los pulmones

neuropptidos, hormonas maternas durante los periodos

o fetales y otras sustancias. embrionario

MALFORMACIONES PULMONARES CONGENITAS
Diagnosticadas en la infancia
Repercusin en la funcin pulmonar en la edad
adulta
Origen:
Esbozo broncopulmonar
6 arco artico
Patogenia desconocida
2% del total de autopsias de neonatos y nios
Clasificacin
Va area
Vascular
Sndromes complejos
Pulmonares
MALFORMACIONES PULMONARES CONGENITAS
Clasificacin
Va area
Traqueales
Agenesia o aplasia traqueal
Estenosis traqueales
Bronquios traqueales
Traqueobroncomegalia
Fstula traqueo-esofgica
Bronquiales
Atresia bronquial
Divertculos trqueo-bronquiales
(bronquio cardiaco accesorio)
Estenosis bronquiales
congnitas
MALFORMACIONES PULMONARES CONGENITAS
Clasificacin
Vasculares
Arteriales
Ausencia de la arteria pulmonar principal
Tronco arterioso persistente
Interrupcin proximal de las arterias pulmonares
Nacimiento anmalo de la arteria pulmonar izquierda en el
lado derecho
Estenosis arteriales pulmonares
Venosas
Obstruccin congnita de las venas pulmonares
Varices pulmonares congnitas
Drenaje venoso pulmonar anmalo
Combinadas
Malformacin arterio-venosa
MALFORMACIONES PULMONARES CONGENITAS

Clasificacin
Sndromes complejos
Sndrome de la Cimitarra
Drenaje venoso anmalo de venas pulmonares
derechas a la vena cava inferior
Hipoplasia del lbulo inferior derecho del pulmn y de
la arteria pulmonar derecha con una anatoma
traqueobronquial anmala
Irrigacin sistmica arterial anmala del lbulo
inferior derecho directamente desde la aorta o de sus
ramas principales;
Dextroposicin cardaca.
MALFORMACIONES PULMONARES CONGENITAS

Clasificacin
Pulmonares
Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar
Secuestro pulmonar:
Intralobar
Extralobar
Quistes broncognicos:
Pulmonares
Mediastnicos
Bronquiectasia congnita
Malformacin adenomatoidequstica
Hiperinsuflacin lobular neonatal
 1. Agenesia Aplasia pulmonar

Agenesia: Ausencia completa de uno o ambos Aplasia: Carina y bronquio principal

pulmones sin rastros de irrigacin vascular ni de rudimentarios, con ausencia de tejido
formacin de bronquios o de parnquima pulmonar. pulmonar y vasos.

1. Epidemiologa
Incidencia 0.0034-0.0097%. 3. Diagnstico
La mortalidad es del 33% durante el primer ao
de vida y del 50% en los primeros 5 aos. - Radiografa de trax
- Tcnicas de eleccin: Angio-TC y la angio-
Si un paciente sobrevive los primeros 5 aos de vida, se puede resonancia magntica torcicas
esperar una vida normal sin mayores complicaciones.

2. Clnica

Periodo neonatal: dificultad respiratoria,

asimetra torcica y desviacin de tonos
cardiacos.
Infecciones respiratorias recurrentes en la
infancia.
Anomalas asociadas: cardiovasculares o
vertebrales
 Aplasia pulmonar derecha. A) En la TAC hay ocupacin del corazn en hemitrax
derecho por aplasia pulmonar derecha. B) Prtesis rellena de suero fisiolgico en
hemitrax derecho para recolocar estructuras mediastnicas en lnea media.

4. Tratamiento
Sintomticos: Colocacin de una prtesis rellena de silicona y/o
Conservador y suero (utilizadas en expansiones tisulares) en el hemitrax sin
sintomtico. pulmn para recolocar las estructuras torcicas en su lugar
natural
 2. Hipoplasia pulmonar

Presencia de todos los componentes pulmonares pero

inadecuadamente desarrollados, con un tamao
inferior al normal.

1. Epidemiologa 2. Clnica

Incidencia desconocida Dificultad respiratoria neonatal o en

la primera infancia
Se relaciona con rotura prematura
de membranas, displasia renal, Asociacin a otras anomalas
enfermedades neuromusculares
Hipoplasia unilateral: Asimetra
fetales, oligohidramnios.
torcica.
Mortalidad de 71-95% cuando se
Hipoplasia grave bilateral: caja
asocia a otras patologas
torcica reducida de tamao, de
forma acampanada con
ensanchamiento a nivel
3. Diagnstico diafragmtico
 A) Radiografa de trax con densidad en
todo el hemitrax derecho con imagen de
cimitarra en borde cardaco derecho y
herniacin hacia la derecha de pulmn
izquierdo. B) Angiografa-TAC con pulmn
derecho disminuido de tamao que se une
por la base al pulmn izquierdo (pulmn en
herradura).

4. Tratamiento

Hipoplasia pulmonar unilateral: compatible con crecimiento, desarrollo y supervivencia normal.

Complicaciones a largo plazo: tolerancia reducida al ejercicio, infecciones recurrentes y
escoliosis.
Tratamiento quirrgico: Malformaciones asociadas
El pulmn hipoplsico no debe ser extirpado por que puede recuperar funcionalidad
 3. Blebs o bullas subpleurales

Colecciones subpleurales de aire que se

desarrollan en la capa basal de la pleura visceral.

1. Caractersticas 2. Etiopatogenia 4. Clnica 3. Ubicacin

Se produce por ruptura de los Sintomticos o

Origen congnito:
asintomticos.
jvenes, de habito alvolos y el aire contenido en
astnico ellos es el que diseca la finas
Su ruptura ocasiona capas fibrosas de la pleura y
neumotrax se acumula hasta formar las
espontneo. burbujas o vesculas.

5. Diagnstico
6. Tratamiento

Procedimiento de eleccin: Utilizacin de

endo stapler (instrumento lineal de sutura y
corte de aplicacin endoscpica)
 4. Quise broncognico

Formacin qustica unilocular, redondeada de

entre 2 y 10 cm en relacin con el rbol
traqueobronquial.
1. Caractersticas
2. Etiologa 3. Clnica
nico, morfologa ovoide.
Localizacin mediastino (85%), en la carina Yemacin anormal Variable (tamao y de la posicin
No tienen comunicacin con va area. o supernumeraria del quiste)
del intestino
Epitelio pseudoestratificado ciliado con Compresin trqueo-bronquial o
primitivo.
contenido mucoide
esofgica
Contener: glndulas bronquiales, musculo liso
Rara vez se infectan.
y cartlago.
Hemorragia o perforacin
Tipos: broncgeno, esofgico, gstrico,
entrico, formas combinadas gastroentricas
y pancreticos.

4. Diagnstico
 Diagnosticados: ciruga
5. Tratamiento Evitar complicaciones: compresin, ruptura, infeccin, fistulizacin,hemorragia, malignizacin.
Complicados o muy adheridos a las estructuras vecinas: la toracotoma.
Seguimiento en reseccin quirrgica parcial por recidiva.
 5. Pulmn poliqustico o
saculado
Anomala congnita que consiste en la
formacin de quistes areos intrapulmonares.

1. Caractersticas 2. Clnica 3. Complicaciones

Mltiples en nmero variable, agrupados. Asintomticos Neumotrax espontneo

Afecta todo un lbulo, todo un pulmn, y ms Hemoptisis, tos y disnea Infecciones.
raramente a ambos pulmones. Sobreinfeccin: fiebre, expectoracin
Reduccin en su volumen por esclerosis mucopurulenta, dolor torcico.

Radiografa: Signo de
4. Diagnstico Nido de golodrina
Broncografa
Tomografa

5. Tratamiento
Quirrgico (a veces puede incluir grandes
segmentos incluso todo el pulmn).
Tratamiento de las complicaciones.
 ENFISEMA LOBAR CONGNITO (ELC)
sobredistensin de uno o ms lbulos pulmonares .
Incidencia 1:20.000 a 1:30.000 nacimientos .
Las causas principales son :
-la deficiencia del desarrollo del cartlago bronquial
-la obstruccin bronquial de tipo valvular .
-idioptica

CLINICA:
Dificultad respiratoria
El recin nacido presenta tos,
taquipnea, tiraje subcostal, asimetra
torcica ,hipersonoridad pulmonar y
disminucin del murmullo vesicular,
estertores roncos, sibilantes ,cianosis.
 DIAGNOSTICO

En las RX de torax se observa

hiperinsuflacin del lbulo con menor
trama pulmonar y desplazamiento del
mediastino con atelectasia del lbulo
remanente.
La TAC .
La endoscopia .
perodo prenatal Dx con ecografa.

El diagnstico diferencial :
neumotrax,
Neumatoceles TRATAMIENTO
hipoplasia pulmonar
con el enfisema adquirido.
- Lobectoma quirrgica
- tratamiento expectante
- Mejora al ao de edad
 SECUESTRO PULMONAR

Zona de parnquima pulmonar perfundida

por la circulacin sistmica.
75% Aorta abdominal
Aorta torcica, intercostales, subclavias
o mamarias internas.
Tejido pulmonar no tiene comunicacin
bronquial, es displsico, no funcionante.

Clasificacin:
Intralobar: 73%.
Dentro del parnquima pulmonar
normal.
Extralobar: 24%
Diagnstico:
Asintomticos.
Rx trax: consolidacin o masa.
Neumonas recurrentes.
Hemoptisis.
Diagnstico prenatal por ECO

TRATAMIENTO

-Intralobar: Lobectoma.
-Extralobar: Secuestrectoma.
-Embolizacin de los vasos anmalos para reducir el sangrado
intraoperatorio y para controlar hemoptisis masiva.
MALFORMACIN ADENOIDE QUSTICA
Masa de tejido pulmonar con crecimiento desorganizado de
estructuras tubulares tipo bronquiolo terminal.
Incidencia:1 en 25.000 y 1 en 35.000
Clnica. Insuficiencia respiratoria o neumonas de repeticin.
Diagnostico diferencial .
secuestro broncopulmonar
quistes broncongnicos
enfisema lobar congnito
Diagnstico:
Anatoma Patolgica.
Rx trax: imagen en queso de
gruyere.
TAC

Tratamiento:
Lobectoma precoz.
Asintomticos: Ciruga
-Infecciones de repeticin.
-Posibilidad de asociacin a
adenocarcinoma.
Linfangiectasia pulmonar
Dilatacin linftica pulmonar subpleural,
interlobar, peribronquial.
Etiologa :
- Primaria (alteracin en la regresin de
canales linfticos
- Secundaria (alt. Cardiovasculares )
- Clnica.
- Prenatal : Hidrops
- Postnatal : IR grave+ HTPP +
Quilotrax
- Mortalidad alta. Mejora tras avances
del manejo ventilatorio.
FISTULA ARTERIOVENOSA PULMONAR CONGENITA
Clnica : DIAGNOSTICO.
no suelen dar sntomas hasta que el - Rx de trax
paciente no alcanza la vida adulta. - hallazgos en TC consisten en:
- Arteriografia pulmonar ,gold estandar
Son ms frecuentes en mujeres y en el
sndrome de Rendu-Osler-Weber.
Los sntomas suelen ser insuficiencia
respiratoria crnica, cianosis, intolerancia al
ejercicio, hemoptisis y hemotrax.

Tratamiento

Embolizacin percutnea
Solo ciruga (la lobectoma,
segmentectoma y reseccin o
ligadura quirrgica )para aquellos
que no resulte la embolizacion .
 El Sndrome de Cimitarra
1. Drenaje venoso anmalo de venas pulmonares derechas a
la vena cava inferior:
2. hipoplasia del lbulo inferior derecho del pulmn y de la
arteria pulmonar derecha
3. irrigacin sistmica arterial anmala del lbulo inferior
derecho directamente desde la aorta o de sus ramas
principales DIAGNOSTICO :
4. Dextroposicin cardaca. -Rx
-TAC y RNM
CLINICA -Ecocardiografia

1) Forma infantil: se manifiesta TRATAMIENTO

antes del ao de vida. sntomas de -Controles periodicos
insuficiencia cardaca disnea, tener mal -cateterismo
progreso de peso y sudoracin
-Ciruga
excesiva. Cianosis y neumonas a
repeticin.
2) Forma adulta: nios mayores de
1 ao, jvenes o adultos.
Habitualmente se encuentran
asintomticos.
HERNIAS DIAFRAGMTICAS

BRYAN VILLACA LAURA

CIRUGIA DE TORAX
 HERNIA DIAFRAGMTICA
DEFINICION
ANATOMIA NORMAL TRES ORIFICIOS:
HIATO ESOFAGICO (esofago, vago)
HIATO AORTICO (apertura entre cavidad torcica
y abdominal, transito de aorta, v. cigos y conducto
torcico)
VENA CAVA

CUALQUIER PROMINENCIA DE LOS ORGANOS

ABDOMINALES EN LA CAVIDAD TORACICA, DEBIDO A
DISTENCIAON ANORMAL DE LOS ORIFICIOS DEL
DIAFRAGMA, POR LOS CUALES SE ESTABLECE LA
HERNIA, FAVORECIDA POR LA PRESION NEGATIVA
INTRATORACICAY LA PRESION POSITIVAABDOMINAL.
CLASIFICACIN

CONGENITAS ADQUIRIDAS

TRAUMATICA
S
DESLIZAMIENTO VERDADERAS
PARAESOFAGICA TRAUMATICA
HERNIA HIATAL
MIXTA S PLEURALES

DE HIATO DE MORGAG I
DE HIATO DE K
BOCHDALE
 HERNIA HIATAL
DEFINICION:

PROTUSION DE LA PORCION
SUPERIOR DEL ESTOMAGO, EN
UNA PORCION VARIABLE,
ATRAVEZ DEL CONDUCTO
ESOFAGICO

la unin
CLASIFICACION Gastroesofgic
a se observa
por encima

EXISTE: Permite que la cpula gstrica

incremento de tamao del canal muscular se desplace hacia arriba.
del hiato
Laxitud de la membrana frenoesofgica
HERNIA HIATAL PARAESOFGICA O ROTATORIA
Porcin del estomago
que se desliza
Una porcin del estomago se desliza a travs del
Unin esofagogastrica hiato esofgico de manera paralela o adyacente al
en posicin normal esfago y se extiende por arriba de la unin
esofagogastrica, que permanece en su ubicacin y
posicin normal
 Edad Obesidad Embarazad
avanzada as Tos persistente

Aumenta la presin
intraabdominal
Uso de fajas
Estreimiento
SINTOMATOLOGA DE HERNIA HIATAL
* La sintomatologa
Pirosis Regurgitacin suele aparecer como
85% Dolor ERGE
retroesternal
70%

Disfagia

Producida por el contacto del

contenido gstrico con
mucosa esofagica
COMPLICACIONES

MENOS COMUNES

Esofagitis
Ulcera esofgica HEMORRAGIA
DIGESTIVAALTA
Estenosis del esfago PERFORACION DE
secundario a fibrosis UNA ULCERA
reparativa del proceso ESOFAGICA
inflamatorio
Ulcera del saco
herniario
 DIAGNOSTICO

HALLASGOS
SE CONFIRMA CON RADIOLOGICOS
CLINICO

Reconocimiento de la
HALLAZGOS ENDOSCPICOS unin esofgica
DX DIFERENCIAL
Positivo si:
Se encuentra 2 a 3cm de la
impresin diafragmtica
Si durante ala inspiracin
profunda se observa una
formacin en saco entre la
unin esofagodiafragmatica y
el hiato diafragmtico
POR LA PRESENCIA DE
DOLOR RETROESTERNAL
INFARTO AL MIOCARDIO
DISECCION DE LAAORTA
EMBOLISMO PULMONAR MASIVO
MEDIASTINITIS AGUDA
NEUMOTORAX AGUDO
ESPONTANEO
TRATAMEINTO QUIRURGICO

indicaciones QX > complicaciones

como sangrado infarto y perforacin

VIAS DE ACCESO trasabdominal

transtoraxixa

Funduplicatura de nissen por laparotoma,

toracotoma o laparoscopia> buen control
del reflujo
HERNIA DE MORGANI

DEFECTO CONGENITO QUE OCURRE POR DEFECTO RETROESTERNAL, A NIVEL DE LA UNION

DE LAS INSERCIONES DEL DIAFRAGMA , CON ELAPENDICE XIFOIDES Y EL 7 CARTILAGO
COSTAL
LA HERNIA ESTA RECUBIERTA POR PLEURA Y PERITONEO

GENERALMENTE TIENDEN A SUCEDER EN EL LADO DERECHO(90%) , COMO RESULTADO

DEL AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL. El contenido herniario suele ser grasa
mesentrica
 GENERALMENTE SON
ASINTOMATICAS

PUEDE HABER:

DISNEA DOLOR TORACICO

TOS
DIAGNOSTICO
IMAGENOLOGIA HALLASGOS EL SACO HERNIARIO SE
RADIOLOGICO PRESENTA CON UNA MASA
SEPRESENTAN MASAS NE EL S DENSA, REDONDIADA, QUE
ANGULO CARDIOFRENICO. SE VE ANTERIORMENTE EN
HALLASGOS
LA REGION DELANGULO
TOMOGRAFICO PRESENCIA DE GRASA Y COSTOFRENICO DERECHO
S HIGADO, A TRAVES DE LA
UNION DIAFRAGMATICAAL
ESTERNON.
 Al igual que en las de Bochdalek, el abordaje puede ser
abdominal o torcico. Tambin se pueden utilizar la
toracoscopia y laparoscopia. Una vez localizada la hernia, que
suele ir envuelta en un saco herniario, se realiza la apertura
del saco y la reduccin de su contenido.
Cuando se utiliza la va abdominal, se puede dejar el saco
herniario debido a la dificultad de su exresis por
adherencias firmes.
Por va torcica se realiza la reseccin del saco y la reparacin
del defecto diafragmtico. Si es preciso utilizar colgajos
musculares, los ms usados son los del transverso del
abdomen.
HERNIA DE BOCHDALEK

DEFINICION: El contenido herniario ms frecuente es epipln (92%) y colon

(58%).
Defecto posterolateral, en la
capsula izquierda, hay una severa
alteracin de la respiracin como
es hipoplasia pulmonar severa por
la compresin de los pulmones en
desarrollo por las viseras SINTOMAS Y SIGNOS
herniarias. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE
Sucede a travs del hiato ABDOMEN EXCABADO
pleuroperitoneal RUIDOS PERISTALTICOS DISMINUIDOS EN
ABDOMEN Y PRESENTES EN TORAX
Se deben a una falla en el
TORAX ASIMETRICO
cierre del canal pleuroperitoneal
(9-10 semanas de gestacin). DISNEA
Por lo que se dice que son DOLOR TORACICO
comunes en los recin nacidos VOMITOS
 DIAGNOSTICO

IMAGENOLOGIA

TA C Identificacin mejor de la
estructuras herniadas.
Se puede observar contenido graso y
presencia de estomago y de colon en la
cavidad torcica.
en la rx. muestra mltiples
radiolucencias en el interior del
HALLAZGOS DE RESONANCIA MAGNETICA hemitorax como consecuencia de
la herniacin de asas.
Se puede demostrar presencia de
Puede observar herniacin
colon, estomago o asas
del rin y asas del IG,
intestinales en la cavidad torcica.
hacia la cavidad torcica
 Este tipo de hernia constituye una emergencia que
requiere inmediato manejo inicial e inmediata
correccin quirrgica

Intubacin orotraqueal
Manejo Inicial Incomprensin
Nasogstrica
Vasodilatadores

TRATAMIENTO QUIRRGICO Se realiza despus de estabilizar lo mas

posible el estado de metablico y
cardiorrespiratorio
Reduccin contenido, extirpacin saco(saco
pleuroperitoneal), cierre del defecto
Cierre con malla:
Colocacin de una malla permite el cierre sin tensin.
HERNIATRAUMTICA

DEFINICION: Tipo de hernia que ocurre en la ruptura diafragmtica, la cual

se asocia a grandes traumatismos del trax inferior o abdomen
superior.
Puede haber entrada inmediata del contenido abdominal al trax con
hemorragia o signos de estrangulacin.

ETIOPATOGENIA

Presin pleuroperitoneal normal fuerza externa sobre el trax o la pared abdominal

flucta entre +7 y +20 cm de agua pueden elevar hasta +150 o +200 Cm
CLASIFICACION a) Fase Aguda, cuando se detectan en las primeras dos semanas de
ocurrido el traumatismo
b) Fase crnica o latente, cuando se detectan despus de transcurridas
dos semanas desde el traumatismo y
c) Fase catastrfica, donde se hacen evidentes las complicaciones
secundarias como obstruccin, perforacin o estrangulamiento de los
rganos herniados (con mortalidades de hasta el 50%).
La importancia de clasificar cronolgicamente las hernias diafragmticas
radica en el tipo de abordaje quirrgico y la tcnica de reparacin. La
American Association for the Surgery of Trauma (AAST), clasifica las
lesiones diafragmticas como se explica en la Tabla:
 SINTOMATOLOGIA

AFLICION RESPIRATORIA INTENSA Perdida de la continuidad diafragmtica

HIPOVENTILACION Debido a trauma de la pared torcica, fractura de

costillas

DISMINUCION DE LA DISTENCION PULMONAR Debido a la presencia de liquido pleural y por

presencia de rganos abdominales en la pared
torcica

DOLOR TORACICO Resultante de la contusin torcica y abdominal

DIAGNOSTICO
REALIZAR RADIOGRAFIA DE TORAX

SE PUEDE OBSERVAR SILUETA

DIAFRAGMATICA INCOMPLETA.
OBTENER ASAS DEL INTESTINO DELGADO
DATOS LLENAS DE GAS DEL LADO
DE TORACICO DEL DIAFRAGMA
HISTORIA
TOMOGRAFIA

LA TC PUEDE MOSTRAR LA
RUPTURA DEL DIAFRAGMA, Y LA
HERNIACION DE ESTOMAGO
DE COLON CAVIDAD TORACICA,
ES EL METODO DE
DIAGNOSTICO MAS CERTERO
 TRATAMIENTO GENERAL DE HERNIAS DIAFRAGMATICA S

MEDICO OBJETIVOS
PROCINETICOS:
PROPICIAR EL METROCLOPRAMIDA, CISAPRIDA
VACIAMIENTO
ALGILINATOS, SUCRALFATO
INHIBIR ELACIDO
-BLOQUEACDORES H2( famotidina,
EVITAR LOS FACTORES QUE nizatidina)
REDUSCAN LA PRESION DE
ESFINTER ESOFAGICO ANTICOLINERGICOS
INFERIOR O AUMENTEN LA ANOVULATORIOS
PRESION INTRAABDOMINAL ANTI HISTAMINICOS
-CUANDO EL TRATAMIENTO MEDICO NO CONTROLA LOS
INDICACIONES RECESSION DEL SACO H.
SINTOMAS
-CUANDO LOS SINTOMAS RECURREN TEMPRANAMENTE
CIRUGIA LUEGO DE SUSPENDER EL TRATAMIENTO SUTURA Y DRENAJE
-SI SURGEN ALGUNAS COMPLICACIONES: TORACICO SIN
HEMORRAGIAS O COMPICACIONES ASPIRACION
-HERNIAS DE GRAN VOLUMEN YA QUE EXISTE EL RIESGO DE ----
CONTINUA
ISQUEMIA EN LA ZONA HERNIADA.
 La laparoscopia en decbito supino no permite una exploracin adecuada de las
cpulas, que quedan enmascaradas por las vsceras que se encuentran en el trax.
La laparoscopia con el paciente rotado o lateralizado, se recomend inicialmente para
las esplenectomas, proporciona una visin adecuada de las cpulas diafragmticas.
En el lado izquierdo, facilita la reduccin de las vsceras ascendidas y, en el derecho, el
desenclavamiento del hgado por efecto de la gravedad.
Permite Una exploracin de la cavidad torcica despus de introducir la ptica en la
ruptura diafragmtica y, a continuacin, una exploracin completa del abdomen. Se
puede realizar una conversin inmediata por va subcostal. La va laparoscpica tambin
puede emplearse para las lesiones derechas recientes. Lesiones diafragmticas no
complicadas, se pueden reparar por va laparoscpica. Esto se puede hacer ya sea con
grapas, o con la sutura laparoscpica. Esto requiere experiencia quirrgica, pero en las
manos adecuadas puede ser muy eficaz
 DEFECTO DEL NERVIO FRENICO

DEFINICION: ES AQUELLA PATOLOGIA , DONDE EL NERVIO FRENICO O SUS RAICES

PUEDEN VERSE AFECTADOS POR COMPRESION O
DESTRUCCION DE ESTE, OCACIONANDO PARALISIS DEL DIAFRAGMA,
LA CUAL PUEDE SER BILATERAL O UNITERAL.

ETIOPATOGENIA
DIAGNOSTICO

RADIOLOGICO

3 SIGNOS CARDINALES

ELEVACION DE UN HEMIDIAFRAGMA
POR ENCIMA DEL RANGO NORMAL.
MOVIMIENTO DISMINUIDO O AUSENTE
PARADOJICO DURANTE LA
RESPIRACION
BAMBOLEO DEL MEDIASTINO DURANTE
LA RESPIRACION
 COLOCACION DE
VENTILACION MECANICA MARCAPASOS

TRATAMIENTO MAS ADECUADO PUEDE UNA SER

DURANTE TODO O PARTE DEL ALTERNATIVA VIABLE
DIA